副高级职称考试神经外科试题案例题
2012-07-19 16:50 【大中小】【我要纠错】
副高级职称考试神经外科试题案例题
【神经外科—副高题】
病历摘要患者男性，56岁。记忆力减退半年，逐渐出现痴呆症状，如注意力不易集中、表情淡漠、大小便失禁。1年前有蛛网膜下腔出血病史。入院检查：神志清楚，反应迟钝。脑神经正常，眼底无视乳头水肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，未引出病理反
射。
第1问该患者最有可能的诊断是
A．脑脓肿
B．脑梗塞
C．脑积水
D．脑出血
E．早老性痴呆
F．帕金森病
正确答案：C
答案解读：正常压力脑积水是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。多数病人症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。病人没有明显头痛，但有行为改变、癫癎或帕金森病。近期记忆丧失是最明显的特点，病人常表现呆滞，自发性或主动性活动下降，谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱，对家庭不关心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。病人中年男性，有蛛网下腔出血病史，表现为记忆力减退和大小便失禁。因此最有可能的诊断为：正常压力
性脑积水。
第2问该患者目前应该做的检查为
A．SPECT
B．脑脊液常规、生化检查
C．脑血管造影
D．腰椎穿刺测压
E．脑PET
F．头颅CT、MRI
正确答案：B D F
答案解读：最常见的检查包括：腰穿测压，脑脊液压力通常不高于180mmH2O，脑脊液常规和生化检验，在无颅内其他病变时，脑脊液的糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内。腰穿放液后，如症状改善可提示分流有效。影像学检查：头颅CT 检查是正常颅压脑积水检查的重要手段，它可确定脑室扩大和皮质萎缩的程度及引起脑积水的病因，同时，也是观察术后分流效果及并发症的最简单、最快捷的检查手段。典型的CT 扫描表现为脑室扩大而皮质萎缩不明显。头颅MRI 影像可从矢状位、冠状位和轴位全方位观察较小的颅内病变，并优于CT，同时通过MRI 可观察脑脊液的动力学变化，对脑积水进行评价。脑室周围T1 加权像低信号改变可表明脑积水呈进展趋势。脑PET检查对了解脑组织代谢情况有较大帮助，对诊断颅内肿瘤意义更大。脑血管造影对该病人的临床意义不大，故不主张进行此项检
查。
提示该患者头颅CT提示脑室系统（包括第四脑室)明显扩大，腰穿脑脊液压力
200mmH2O，脑脊液常规、生化均同正常范围。
第3问该患者的诊断及其最佳处理应该为
A．脑积水，继续观察
B．脑积水，行脑室外引流
C．正常压力脑积水，行脑室外引流
D．正常压力脑积水，继续观察
E．脑积水，行脑室-腹腔分流
F．正常压力脑积水，行脑室-腹腔分流
正确答案：E
提示患者在全麻下行脑室-腹腔分流后，症状改善。但出院1个月后患者出现持续发
热，并且又出现痴呆症状和大小便失禁。
第4问此时，患者可能发生
A．脑积水
B．感冒
C．分流管感染
D．分流管腹腔端包裹
E．分流管堵塞
F．分流管脑室端包裹
正确答案：A C D E F
提示患者在全麻下行脑室-腹腔分流后，症状改善。但出院1个月后患者出现持续发
热，并且又出现痴呆症状和大小便失禁。
第5问此时正确的处理为
A．立即更换分流管，重新做分流
B．行脑室-心房分流
C．应用敏感抗生素治疗，确认感染控制后再次行脑室-腹腔分流或脑室-心房分流
D．拔除分流管
E．腰椎穿刺，脑脊液常规、培养加药敏试验
F．行抗感染治疗
正确答案：C D E F
脑积水的护理 一、术前护理 1、护理评估 （1）评估患者头痛、呕吐情况，有无视力障碍。 （2）评估患者的心理状况及对手术的认知程度。 2、护理措施 （1）向患者和家属介绍手术的目的、方式和注意事项，消除紧张情绪。 （2）观察患者的病情，当患者出现头痛、呕吐时，要认真做好记录并处理。 （3）积极作好术前准备，如备皮、更衣等。 （4）脑室外引流者，引流袋应高于脑室基线，防止脑脊液引流过度或引流不够。 3、健康指导要点 （1）颅内压增高的患者，应给予流质或半流质饮食，少量多餐，防止呕吐、误吸引起窒息。 （2）小儿患者应顺从其饮食习惯，尽量避免饮食时哭闹。 4、注意事项 （1）备皮范围包括头部、颈部、胸部及腹部的皮肤，做好皮肤的清洁卫生。 （2）应注意腹部皮肤有无感染、疖、痈等。
二、术后护理 1、护理评估 （1）了解麻醉方式、手术方式和术中情况。 （2）观察患者的生命体征、意识及瞳孔的变化和肢体活动情况，如出现头痛加重、视力障碍、烦燥不安应立即通知医生处理。 2、护理措施 （1）体位：抬高床头 15-30 度，以利于引流，脑室外引流的患者取平卧位。 （2）做好分流管护理：适当挤压阀门，保持引流通畅。 （3）保持切口敷料干燥，如有渗血渗液，及时更换，更换时注意检查局部有无感染。 （4）并发症的观察及护理 ①感染：保持切口敷料及床单位的清洁，注意观察体温的变化。若体温＞40℃且呈持续性，应做脑脊液培养及尿培养。 ②低颅压综合症：表现为头疼、头晕、恶心。应让患者平卧，逐渐适应。严重者给予静脉补液。 ③分流管堵塞：婴幼儿表现为前囟饱满，张力增高，易激惹，四肢肌张力增高；成人常有头疼头晕，恶心呕吐等症状。应及时发现异常，告知医生，配合处理。 3、健康指导要点 （1）麻醉清醒后可进流质饮食，少数患者胃肠道对脑脊液刺激反应强烈时
脑积水的诊治进展 蛛网膜下腔出血（SAH）约占全部脑卒中的5-10%，其最常见的原因为颅内动脉瘤破裂。脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血常见并发症之一，Bagely在1928年首先对此并发症进行了报道。脑积水可导致SAH 患者明显的神经功能损害，加速病情进展甚至导致死亡。了解SAH后脑积水的临床特点，可以早期诊断、早期治疗，从而提高对动脉瘤性SAH后脑积水的诊治水平，改善病人预后。 流行病学 SAH后脑积水发生率约为20-70%，发病率差异可能与发病后影像学检查的时机、次数及病例选择有关。部分无症状的脑积水早期可自行缓解而被漏诊。根据脑积水发生的时间可分为急性脑积水和慢性脑积水两种，SAH后2周内发生为急性型，2周后发生为慢性型。急性脑积水的发生率约为20-30%，慢性脑积水的发生率约6-67%不等。 发病机制 动脉瘤破裂导致SAH，在多种因素作用下，可发生急性或慢性脑积水。急性脑积水主要原因考虑为动脉瘤破裂后大量血块聚集、压迫、堵塞四脑室、导水管及导水管开口、室间孔等处，或血液覆盖阻塞蛛网膜颗粒，共同影响脑脊液循环。急性脑积水并不都发展成慢性脑积水，约30%的急性脑积水发展成慢性脑积水。慢性脑积水的发病机制尚未完全明确，目前认为蛛网膜下腔出血后的红细胞分解产物（特别是含铁血黄素、胆红素）刺激一起蛛网膜纤维化和粘连导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍是SAH后慢性脑积水的主要形成机制。 SAH后脑积水发生的相关因素
SAH后脑积水是多因素共同作用的结果，关于其危险因素，目前争论较多，但下面几个因素对SAH后脑积水形成影响较确切，了解SAH后脑积水的高危因素对于早期诊断、早期干预和改善预后有重要意义。 影响SAH后脑积水的因素主要包括：年龄、高血压、Hunt-Hess分级和Fisher分级、SAH 的次数、脑室内积血及脑池积血、动脉瘤的部位。文献报道年龄大于60岁易并发脑积水，可能有老年人脑萎缩出血后易弥散、老年人多伴高血压及其脑脊液吸收能力减弱有关。Graff 等研究表明高血压病史及动脉瘤术前、术后高血压对SAH后脑积水的发生有明显相关性；Hunt-Hess分级与脑积水发生率基本平行，I-II 级发生率为9.2%,III-IV级则高达32.8%。Fisher分级直接反映SAH的量及分布，分布越广则脑积水的发生率也越高，但IV级病人脑内出血并不增加脑积水的发生率；反复SAH可导致更为严重的脑脊液循环通路梗阻和慢性蛛网膜下腔纤维化，有学者研究证实首次出血脑积水发生率18.1%，多次出血则增至39.1%，脑积水的发生率随出血次数而增加；脑室内积血及脑池积血常堵塞中脑导水管开口、四脑室出口及基底池，影响CSF的正常循环，因而是公认的导致早期急性脑积水形成的主要因素；脑积水在后循环动脉瘤SAH发生率最高，其次为前交通动脉瘤，二者出血后出血量大且不易被清除，同时由于易破入三脑室和侧脑室，导致较高Fisher分级也是其原因之一。 临床表现 急性脑积水多见于Hunt-Hess分级III级以上或多次出血者，其临床表现无特异性，为急性颅内压增高症状和意识障碍，具体表现包括剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍和眼球运动障碍等，但并非所有患者都会出现，意识障碍最有意义，尤其对于1-2天逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、光反射消失而脑干反射相对完整者。因而，急性脑积水与SAH间症状难以鉴别，影像学资料具有重要的诊断价值。
脑积水护理常规
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脑积水护理常规 相关知识点脑积水定义 是由于脑脊液的产生和吸收之间失去平衡所致的脑室系统和(或）蛛网膜下腔扩大而积聚大量脑脊液。通常 是由于脑脊液循环通道上的阻塞，使脑脊液不能达到其吸收部位或吸收部位发生障碍,极为罕见的是由于脉 络丛乳头状瘤等所引起的脑脊液分泌过多。 病因 1.脉络丛乳头状瘤：是脑脊液分泌过多的主要因素; 2.脑膜炎； 3.单纯性脑脊液分泌过多病理因素至今尚不完全清楚，故有人称之为“分泌过多性脑积水”或“浆液性脑 积水”； 4.侧脑室受阻； 5.室间孔受阻； 6.第三脑室受阻； 7.中脑导水管受阻； 8.第四脑室受阻; 9.第四脑室出口受阻; 10.蛛网膜下腔受阻;
11.静脉窦受阻，较少见。 检查方法 1.Ｘ线头颅摄片可见颅骨变薄，骨缝增宽。较大儿童可见颅缝分离、脑回压迹增多。 2.脑室造影经前囱穿刺注入造影剂Amｉpａquｅ10ml。也可注入30－50ml空气，但必须与脑脊液等 量交换。体质弱者应慎用。通过脑室造影可知脑室扩大的程度及皮质厚度,阻塞的部位及原因。 3.放射性核素检查将放射性碘标记血清白蛋白注入脑室后，行放射性核素扫描，观察脑室系统阻塞的部 位及脑室大小。若标记物可通过脑室系统,且聚集于脑表面,但比正常时间延长，表明脑室系统不全阻塞。 若不聚集于脑表面,则表明脑室系统或蛛网膜下腔阻塞。 4.脑超声波检查优点是简单易行。可提示双侧侧脑室对称性扩大。 5.CT检查具有迅速、安全、无痛等优点。不但可立即确诊，还可知道阻塞的部位及阻塞的原因、脑室扩 大的程度及皮质的厚度。 6.磁共振检查是目前最理想的诊断方法。除具有CＴ检查的一切优点和功能外，还可观看颅内一切结构的 清晰图像，使一些脑积水的病因和病理状态一目了然。 治疗方法（一）手术治疗为主： ①、减少脑脊液分泌的手术:内镜下脉络丛电灼术
脑积水诊疗指南 【病史及体格检查】 1．婴儿脑积水： （1）婴儿出生后数周内或数月内头围进行性增大。 （2）吐奶，精神不振，抬头困难。 （3）前囟扩大，骨缝增宽，叩诊破壶音（Macewen征）。 （4）落日眼，头皮静脉扩张。 （5）可有抽搐发作、眼球震颤、共济失调、四肢肌张力增高或轻瘫等症状。 （6）少有视乳头水肿。 （7）出生时母亲年龄偏大。 （8）可合并脑脊膜膨出。 2．儿童脑积水： （1）婴幼儿或较大儿童进行性加重的头痛、呕吐或视乳头水肿。 （2）骨缝可能闭合，头围增大不明显，但脑室系统明显扩大。 （3）常为不完全性梗阻性脑积水。 （4）晚期可有智能减退。 （5）可有颅内出血、炎症等病史。 （6）可有双眼外展不全等颅神经损害的体征。 3．成人脑积水： （1）高颅压性脑积水。 （2）由肿瘤、炎症或出血导致导水管梗阻或粘连所致。常有颅
高压及智能下降等表现及颅神经受损征。 4．正常颅压脑积水： 由于蛛网膜下腔出血、外伤、炎症或开颅术后发生。脑室系统扩大，但颅内压不高，病人主要表现为智能障碍、步态蹒跚和尿便失禁三主征。 【辅助检查】 1．腰穿、测压及CSF生化常规。 2．颅骨平片、SPECT、CT或MRI，注意有无后颅窝肿瘤。 【诊断】 依据病史、体格检查及CT或MRI所见作出诊断。 【治疗原则】 根椐脑积水的不同病因和类型选择相应的治疗方法。 1．手术治疗：本病以手术治疗为主： （1）解除脑脊液循环通路梗阻的病因。 （2）减少脑脊液形成。 （3）脑脊液通路改道。 2．药物治疗：目的在于暂时减少脑脊液的分泌或增加机体水份的排出。可应用抑制脑脊液分泌的药物（如醋氮酰胺）以及利尿剂或脱水药等。 【治疗结果及疗效标准】 非占位性病变引起的脑积水，分流术后数年内维持良好效果者约为50%～70%，维持远期效果者则较少。所以，分流术后，病人须定
第3节脑积水 脑积水（hydrocephalus）是脑室和脑池（蛛网膜下腔）内脑脊液总量增多，颅内压力增高，继而引起脑室扩张及脑池、脑沟、脑裂等处的蛛网膜下腔增宽。儿童由于颅缝尚未闭合，脑积水必然会引起头围增加。 （一）分类 脑积水根据发病机制不同分为：①非交通性或梗阻性脑积水，脑室内液体因梗阻不能进入蛛网膜下腔。②交通性脑积水是发生在蛛网膜下腔即脑室外的梗阻或回流障碍，也包括蛛网膜颗粒吸收回流脑脊液障碍。③分泌亢进性脑积水，原因是脑脊液分泌过多，这种类型相当少，是否应看作一种单独的类型，尚有不同的看法。病因是各种各样的：梗阻性脑积水的原因常是先天畸形如导水管狭窄，小脑扁桃体疝（Arnold-Chiari畸形），第四脑室囊肿（Dandy-Woalker综合征）和其它脊椎闭合不全，但也可继发于其它占位性囊肿和肿瘤。胎儿子宫内的感染如弓形体、风疹、巨细胞病毒等感染以及围产期颅内出血也能引起脑积水。交通性脑积水的病因是脑膜炎引起的粘连或外伤性蛛网膜下腔和硬膜下出血。分泌亢进引起的脑积水发生于脉络丛乳头状瘤。 （二）临床症状 头颅异常增大，增长迅速。前囟宽大。额骨前突，前颅凹颅底向下移位。眼球向下倾斜（落日征），患儿精神及体格发育迟缓，肌肉痉挛，偶有抽搐。 （三）CT表现 1．梗阻性脑积水正常第三脑室横径6mm,第四脑室前后径15mm;两侧室最大横径与同一水平颅腔横径之比小于22％～32％（evans指数），脑积水时大于40％，脑室明显扩张，变为圆钝。借助脑室扩张的分布类型确定阻塞部位。单侧或双侧室间孔梗阻导致单侧或双侧侧脑室扩张，而三、四脑室正常。导水管狭窄是先天性脑积水最常见的原因，表现双侧脑室及三脑室扩张，而四脑室正常，偶尔或导水管近端也扩张。四脑室中孔和侧孔（Magendie and Luschka）阻塞，引起所有脑室（包括四脑室）扩张。 2．交通性脑积水CT显示脑室呈球形扩张，程度较轻，第四脑室扩张程度最小。基底池往往扩张，两侧半球也能见到因为脑脊液蓄积引起的脑沟增宽。交通性脑积水有时难以与脑萎缩鉴别。鉴别困难的病例可以在短期后随访复查以除外进行性（亦即活动性）脑积水。 3．活动性（active）脑积水脑室体积进行性增加与所谓静止性（static）或代偿性脑积水不同。活动性脑积水临床症状显著，CT随访检查有进展。较早的CT片上有下列表现：①脑室周围密度减低晕：脑脊液经长期压迫损伤的室管膜进入周围实质，在脑室周围形成带状密度减低区，尤以额角和颞角显著，脑室轮廓由于水肿而变得模糊。②枕角扩张显著，原因是脑白质比较脑神经核团更易受水肿的损害，额角、侧室体部近基底神经节而枕角周围是白质，故枕角扩张显著。另一些作者认为枕部头颅骨生长较快。 4．经治疗的脑积水置入导管可引流侧室脑脊液至右心或腹膜腔。CT可以显示导管尖的位置，但正确的位置并不一定指示正常的功能。如引流好，脑室体积明显减小，数日或数月后脑结构也逐渐恢复正常。这种脑组织体积迅速增加可能是由于引流后原先被压迫伸长的神经纤维重新排列的缘故。引流后往往后遗脑萎缩，脑池、脑沟增宽。CT还可显示由引流引起的合并症：①单侧或双侧硬膜下水瘤：偶尔见于外科引流术后，CT显示贴近颅骨的镰刀状或带状脑脊液密度病变。②硬膜下血肿：如硬膜下水瘤体积过大，导致静脉过度牵引以
脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 国家重点专科脑积水（正常压力脑积水）协作组制定的“脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案”作为诊断标准（2010年）。 （1）神识呆滞，表情淡漠。 （2）足废不能用，行走不稳。 （3）小便淋漓不尽，甚至便溺不知。 （4）慢性或亚急性起病，多有明确病因如有蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑蛛网膜炎或脑膜炎等。 2.西医诊断标准 特发性正常压力脑积水诊断标准：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定《中国脑积水规范化治疗专家共识》。 继发性正常压力脑积水诊断标准:根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断标准。 （1）起病年龄≥60岁，缓慢起病并逐渐加重，有时症状可波动性加重或缓解 （2）临床表现： ①步态障碍，发生率为94.2～100％。典型的三联征为步幅小、抬腿困难和步距宽，走路缓慢且不稳，有时会跌倒，尤其在起身站起或转向时更明显。引流一定量的脑脊液后，步态改善的特征性表现为步幅的增大及转向时所需步数的减少，其他方面则无明显改善。 ②认知功能障碍，发生率为69～98％。轻度患者可有额叶相关功能如注意力、思维反应速度、语言流利程度、执行能力和记忆力的障碍。在记忆障碍方面，回忆记忆障碍要比识别记忆障碍相对严重。重度患者可表现为全部认知功能的障碍。少数者也可有行动笨拙及书写困难的表现。分流术后言语记忆和思维反应速度障碍的改善较明显。 ③排尿功能障碍，发生率为54.0～76.7％。患者膀胱内压力测定时，显示膀胱机能亢进。 ④其他临床表现包括也可见上肢运动功能减退，表现为抓物上抬时因指尖抓力的减退而导致抓起动作缓慢。CSF引流测试可使上举动作得到改善。 ⑤其他神经系统表现有运动迟缓、运动技能减退、过伸强直、眉心反射、撅
脑积水病人的术后护理与健康指导 2月份业务学习** 脑积水时神经外科的常见病，一般通过脑室腹腔分流手术进行治疗，脑室腹腔分流术因其操作简便，分流效果确切在临床上应用最广。但脑室分流术仍存在一定的并发症。如果手术后护理得当，可预防和减少手术并发症的发生，对手术效果有着重要的影响。 一、手术方式 按分流管远端在腹腔内安放位置的不同将手术分为4种： 1、经右下腹麦氏切口放入直肠膀胱陷窝； 2、分流管远端置于肝隔面； 3、分流管远端从腹正中置入腹腔； 4、分流管远端置于小网膜囊。 二、护理措施 1、术前护理 （1）心理护理 脑积水病人病程长，并常伴有偏瘫、视力下降等症状，形成严重的心理障碍，对手术普遍存在恐惧心理，担心手术的治疗效果。我们应耐心的对病人做好心理疏导工作，帮助建立战胜疾病的信心，使病人了解手术的意义、方法、疾病的转归和手术后恢复过程中的注意事项，明白该手术成功的典型病例，使病人和家属对手术有充分的心理准备，消除顾虑及紧张情绪，积极主动配合各项治疗和护理。 （2）增加营养 脑积水病人术前大多有头痛、呕吐现象，故在护理过程中应注意观察其营养的状况，如有软弱无力、脱水等症状，根据检查的结果，加强营养，
术前给予病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食，或遵医嘱给予静脉补充营养药物和电解质，增强机体的抵抗力，矫正电解质的紊乱，以提高手术耐受能力。 （3）术前准备 术前查血常规、出凝血的时间、肝肾功能、心电图、胸片以了解全身各脏器的功能；脑CT和MRI检查了解脑室扩大的程度，判断脑积水的病因。腰椎穿刺测定颅内压作为选择不同规格分流管的标准。术前1天按开颅常规剃头，彻底清洁头部，备皮范围包括头部、颈部、胸部及腹部的皮肤，并注意脐部的清洁。配合医生做好头皮切口，分流管皮下隧道的皮肤标记。术前8～10小时禁食水，术前晚给予镇静剂以保证睡眠。术前30分钟静脉给予抗生素。 2、术后护理 （1）体位 全身麻醉未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道的通畅，以防呕吐误吸，全身麻醉清醒后床头抬高15～30°以利引流，减轻脑水肿的反应。 （2）病情观察 术后应严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，及时记录在护理记录单上，如病人出现头痛、呕吐、恶心、视力障碍及烦躁不安等症状，应立即通知医生，静脉快速滴注20%的甘露醇250毫升，密切观察意识状态的改变，警惕颅内血肿及脑疝的发生。 （3）保持分流管的通畅 生命体征稳定后抬高床头15～20厘米以利于头部静脉回流，术后2天可适时按压分流泵以保持分流管的通畅。如果病人出现意识障碍、血压升高、一侧的瞳孔进行性扩大、恶心呕吐，应立即CT检查，以排除颅内血
脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 （1）头围超过正常2个标准差； （2）囟门扩大，逾期不闭，紧张饱满或颅缝分裂； （3）眼球下旋如落日状，或震颤，或斜视； （4）智能低下，语言迟缓； （5）运动发育异常，或有肢体运动功能障碍； （6）头痛、呕吐、眩晕或抽搐，而难以用其它疾病解释者； （7）影像学检查证实有脑积水者。 凡具有上述（1）～（6）之1项及（7）项者，即可诊断为本病。 （二）证候诊断 1．水瘀互结，壅塞脑窍证：头胀、头痛，痛有定处，固定不移，昼轻夜重，日久可见视力减退，甚或失明，可伴有四肢抽搐，或为外伤、创伤、出血等病因所致，舌暗有瘀斑，脉涩弦或沉滑。 2．脾虚水泛，脑窍不通证：头痛、头胀、抬头无力，视力减退，甚或失明，双下肢活动不灵。精神倦怠，舌淡，体庞大，苔白滑，脉濡滑。 3．脾肾亏损，瘀阻脑窍证：头痛如裹，头沉，肢体乏力，善忘，或痴呆、反应迟钝、语音不清，视物模糊、耳聋等症，甚有个性改变。食欲不振，大便稀溏。舌淡，苔少薄白微腻，脉弱。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1．水瘀互结，壅塞脑窍证 治法：化瘀利水，通络开窍。 推荐方药：通窍活血汤合五苓散加减。丹参、红花、桃仁、赤芍、川芎、全蝎、生地、麝香、茯苓、猪苓、白术、泽泻、葱白、生姜、甘草等。 2．脾虚水泛，脑窍不通证 治法：健脾利水，芳香开窍。 推荐方药：苓桂术甘汤合五苓散加减。茯苓、猪苓、桂枝、白术、泽泻、生黄芪、车前草、生甘草等。 3．脾肾亏损，瘀阻脑窍证 治法：健脾补肾，化瘀开窍。 推荐方药：金匮肾气汤合真武汤加减。制附子、肉桂、丹参、枸杞、茯苓、
脑积水护理 脑积水是脑脊液生成过多或循环障碍，而致脑脊液在脑室系统或蛛网膜下腔内瘀积，而使脑室扩大。治疗脑积水最佳方式就是手术，故对脑积水患者的科学护理非常重要。 脑积水交流群：249950843。 一、术前护理： 1.心理护理： 由于病人对疾病缺乏了解，对手术有恐惧恐惧感，因此，应主动与患者交谈，解释疾病的性质及危害性，手术的必要性，向患者介绍手术医生情况，让病人对医生充满信任感，减轻恐惧及疑虑，使其身心处于最佳状态下接受手术。 2.术前准备 术前8－10小时禁食，患者及其家属遵守医嘱。对呕吐严重患者补充各种营养，保证患者每日入量，防止发生脱水、电解质失衡，必要时遵医嘱给予适量的镇吐剂。 二、术后护理： 1.环境舒适 室温保持在18～21℃，湿度55%为宜，定时通风换气，保持病房空气流通，为病员提供一个安静、整洁、舒适、安全的治疗康复环境。 2.切口护理： 注意观察切口渗血情况，切口敷料浸湿及时更换敷料，适当给以抗生素预防感染。观察周围皮肤，如有溃疡或脑脊液外漏，及时报告医生进行处理。 3.留置尿管护理： 膀胱冲洗，每周更换尿管一次。 4.防褥疮护理： 每2小时翻身一次，并保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁，每天床上擦浴一次。患者术后应绝对卧床休息，逐渐给予半卧位，避免过早下床活动。对安置分流管的患者，告之患者和家属不可自行按压分流泵，防止反复按压造成或加重低颅压。 5.加强营养： 给以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，清醒病人鼓励进食，昏迷病人术后72h给插胃管鼻饲，以增加机体抵抗力，每周更换胃管一次，并做好口腔护理。 6.观察患者： 颅内压增高时严密观察生命体征变化，特别是意识、瞳孔的变化，有无脑疝发生及颅内高压三联症（头痛、呕吐、视乳头水肿）做好特护记录，记出入量。 7.预防并发症： 颅内压增高时避免搬动，头下垫以软枕头偏向一侧并抬高15～30°，及时吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，昏迷时注意保护角膜。 三、日常生活饮食护理 1.补充足量脂肪 不饱和脂肪酸是脑细胞构成的主要原料，脑重的50%～60%是脂肪(不饱和脂肪酸)，其中主要是亚油酸、亚麻油酸和花生四烯酸等3种脂肪酸，尤其是前2种是构成脑细胞的重要成分。
外部性脑积水与脑发育迟缓， 脑萎缩及硬膜下积液的鉴别诊断 一、外部性脑积水的影像学主要表现 1、额叶或额顶叶蛛网膜下腔增宽，间隙≥5mm，大脑半球后半部间隙不宽。 2、前纵裂池间隙增宽大于7mm，后纵裂池不宽。 3、大脑外侧裂池增宽大于7mm。 4、鞍上池稍大。 5、额区或额顶区脑沟部分增宽，但增深不显著，边缘呈“花瓣状”；大脑后半部及小脑脑沟不增宽。大脑半球前部犹如“水中漂浮的核桃”状。 6、脑室不大或轻度扩大。通常脑脊液聚集首先发生在额顶叶前蛛网膜下腔，其次为前纵裂池、大脑外侧裂池及鞍上池，最后引起脑室扩大。 诊断依据是：1、前囟未闭的婴儿及头颅增大。2、脑前半部脑外积液增多，脑实质无病变。 3、2岁以后，脑外积液自然吸收。 二、鉴别诊断 1、外部性脑积水与脑萎缩鉴别：后者头围较小，常有智力低下及运动障碍。半球间隙不增宽或前后均增宽，脑沟深宽呈“城垛状”而不是“花瓣状”，脑皮质较薄，脑室扩大较明显。2岁以后脑沟仍深宽，脑脊液未吸收。颅骨额骨较小或变尖使额部颅腔变小。脑萎缩除见大脑脑沟的普遍增宽加深外，尚有脑室系统明显扩大，当有半球间裂增宽时，表现为整个间裂增宽。局限性脑萎缩时可有局部脑沟宽深，邻近脑室扩张。脑萎缩时脑室与颅脑横径之比大于正常，而外部性脑积水则正常。值得注意的是：部分外部性脑积水患者可合并脑萎缩，单纯外部性脑积水患者智力发育一般正常；而合并脑萎缩时，临床表现常有不同程度的痴呆和运动发育滞后，部分患者还伴有偏瘫、肌张力增高、癫痫等症状，所以在鉴别外部性脑积水与脑萎缩、或二者合并发生时应密切结合临床。 2、外部性脑积水与脑发育迟缓鉴别：脑发育迟缓时，常表现为脑灰白质比例失常，在MR 检查时，表现为脑灰白质的信号异常改变，髓鞘化延期等，并且脑发育迟缓常同时合并多种其他神经系统畸形。 3、外部性脑积水与硬膜下积液鉴别：后者常为单侧发生，若为双侧常两侧不对称，CT扫描颅骨内板低密度区呈“新月形”，内侧缘较平坦、光整，邻近脑沟变平浅，受压的脑回变平内移，脑沟相互聚拢而不是加深增宽，一般不伴有基底池的扩大及前纵裂的增宽，无脑室的扩大。常伴有脑内实质密度改变。在鉴别诊断困难时进行增强扫描检查，硬膜下积液时蛛网膜的血管影与颅骨内板分开，而外部性脑积水时血管影与颅骨内板相邻。
脑积水的鉴别诊断方法 脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍，而致脑脊液量过多压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。常伴有精神衰退或痴呆的症状。由于脑部对于人体的重要性，检查脑积水往往需要谨慎。 脑积水诊断方法 1.CT：可以显示脑室的大小、皮质萎缩的程度及相关的病变。在常压性脑积水中,脑室明显扩大,同时出现脑沟加深,但两者不成比例,而以脑室扩大更明显。在有些病人,脑室周围低密度是重要的表现。 2.MRI：脑实质内可见由腔隙性梗死引起的轻微信号改变。特别是可以区分流动的脑脊液和静止的脑脊液,多数可见到大脑导水管通畅。脑室扩大而蛛网膜下腔容积正常,高压性脑积水则脑室扩大而蛛网膜下腔消失。 3.同位素脑池扫描：通过腰穿,将放射性核素注入蛛网膜下腔,分别于4、24、48和72小时进行脑扫描。正常情况下,同位素在脑凸面流动而不进入脑室,48小时后大脑表面的同位素完全消失。在原发性正常压力脑积水者,同位素进入脑室内并滞留达72小时,而脑凸面无积聚;或同位素进入脑室,也积聚在脑凸面。 4.腰穿：侧卧位脑脊液压力常低于1.76kPa(180mmH 2 0),脑脊液细胞数、生化指标正常。腰穿后病人症状和体征常暂时改善。 5.持续颅内压描记：持续监测颅内压48～72小时,可发现两种压力变化情况。一种为压力基本稳定、波动很小,平均颅内压在正常范围内;另一种可见颅内压有阵发性升高,呈锯齿形高波或高原波,约占测压时间的10%左右,其余时间的颅内压也常处于正常的上界或轻度升高。临床上以后一种分流手术效果较好。 6.脑血流量测定：PET或SPECT检查可发现常压性脑积水病人的脑血流量较正常人明显减少,经分流手术后脑血流量则有所增加。但也有作者认为这种改变不完全可靠,有待进一步研究。 7.腰椎穿刺脑脊液灌注试验：腰穿成功后,腰穿针接上三通管。管的另两头分别接上测压仪和注射器,通过注射器向蛛网膜下腔注入生理盐水,速度约每分钟1.5ml,观察压力仪的变化。正常时压力的上升每分钟不超出0.196kPa(20mmH 2 0),而在常压性脑积水时,其压力的上升高于此值。 脑积水须与以下疾病相鉴别
脑积水护理常规 相关知识点脑积水定义是由于脑脊液的产生和吸收之间失去平衡所致的脑室系统和（或）蛛网膜下腔扩大而积聚大量脑脊液。通常是由于脑脊液循环通道上的阻塞，使脑脊液不能达到其吸收部位或吸收部位发生障碍，极为罕见的是由于脉 络丛乳头状瘤等所引起的脑脊液分泌过多。 病因 1.脉络丛乳头状瘤：是脑脊液分泌过多的主要因素； 2.脑膜炎； 3.单纯性脑脊液分泌过多病理因素至今尚不完全清楚，故有人称之为“分泌过多性脑积水”或“浆液性脑 积水”； 4.侧脑室受阻； 5.室间孔受阻； 6.第三脑室受阻； 7.中脑导水管受阻； 8.第四脑室受阻； 9.第四脑室出口受阻；
10.蛛网膜下腔受阻； 11.静脉窦受阻，较少见。 检查方法 1.X线头颅摄片可见颅骨变薄，骨缝增宽。较大儿童可见颅缝分离、脑回压迹增多。 2.脑室造影经前囱穿刺注入造影剂Amipaque10ml。也可注入30-50ml空气，但必须和脑脊液等量交换。 体质弱者应慎用。通过脑室造影可知脑室扩大的程度及皮质厚度，阻塞的部位及原因。 3.放射性核素检查将放射性碘标记血清白蛋白注入脑室后，行放射性核素扫描，观察脑室系统阻塞的部 位及脑室大小。若标记物可通过脑室系统，且聚集于脑表面，但比正常时间延长，表明脑室系统不全阻 塞。若不聚集于脑表面，则表明脑室系统或蛛网膜下腔阻塞。 4.脑超声波检查优点是简单易行。可提示双侧侧脑室对称性扩大。 5.CT检查具有迅速、安全、无痛等优点。不但可立即确诊，还可知道阻塞的部位及阻塞的原因、脑室扩 大的程度及皮质的厚度。 6.磁共振检查是目前最理想的诊断方法。除具有CT检查的一切优点和功能外，还可观看颅内一切结构的 清晰图像，使一些脑积水的病因和病理状态一目了然。 治疗方法（一）手术治疗为主：
第十六节脑积水护理常规 脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。其原因大多是脑脊液循环通路某些部位阻塞所致，而分泌过多者则较少见。多发生在两岁之内的婴儿，可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑脊液在脑表面的吸收受阻而言;非交通性是指脑室系统内的脑脊液循环阻塞。 一、评估要点 （一）术前评估 1.评估病人首发症状 询问病人是否出现头痛、呕吐。询问头痛的部位、特点，如脑积水造成小脑突入枕大孔，可出现夜间痛醒、全头持续性剧痛，颈部疼痛。是否出现肢体共济失调等小脑功能障碍的表现。小儿是否出现易激惹、拒食，持续高调短促的异常哭泣 2.评估意识、瞳孔、生命体征 3.评估神经系统损害 （1）观察成年病人有无视力视野障碍及视盘水肿，运动功能障碍等神经系统损害表现。（2）婴儿有无骨缝增宽、前囟饱满、头皮变薄、头皮静脉清晰可见并有怒张 (3)小儿是否存在以下肢为主的肢体痉挛性瘫痪，轻者可表现双足跟紧张，足下垂，严重时剪刀步态 4.询问相关病史 5.辅查:可见脑室扩大 （二）术后评估 1.手术类型和麻醉方式 2.身体状况：①生命体征，意识②切口及引流管状况③疼痛状况④肢体功能 3.心理状况 二、护理问题 （一）术前 1.疼痛 2.有外伤危险 3.焦虑 4.潜在并发症颅内压增高
（二）术后 1.疼痛 2.腹胀 3.有窒息的危险 4.体温过高 5.潜在并发症感染、脏器穿孔、颅内压增高 三、护理措施 （一）术前护理 1.心理护理：耐心倾听病人的主诉，并向病人解释出现头痛、呕吐的原因；与 病人交流时语言尽量简洁、使用非医学术语，使病人能理解和接受详细解释诊断、检查、治疗的过程，使病人能配合治疗护理 2.饮食：颅内压增高的病人，应给以流质或半流质饮食，指导少量多餐，以防 呕吐误吸引起窒息，小儿病人顺从其饮食习惯，尽量避免小儿进食时哭闹3.观察神志瞳孔，生命体征并记录，如有呕吐记录呕吐特点，时间，呕吐物性 质、颜色、数量 4.抬高床头减轻头痛 5.遵医嘱按时、按量、准确的给予脱水剂，并观察药物疗效和副作用 6.手术前准备：检查腹部皮肤有无感染、术前1天备皮 （二）术后护理 1.心理护理：向病人及家长讲述手术的过程，放置引流管的必要性，为其提供 确切的疾病信息，减轻其焦虑 2.饮食：麻醉清醒、肛门排气后方可进食流质饮食，腹胀应禁食至肠鸣音恢复 后方可进食，早期避免进食缠气食物，必要时腹部湿热敷刺激肠蠕动。如无腹泻、腹胀等不良反应可逐渐过渡到普食 3.体位：抬高床头20～30度。脑室外引流的保持平卧 4.观察神志瞳孔，生命体征并记录，如有呕吐记录呕吐特点，时间，呕吐物性 质、颜色、数量 5.管道护理：观察并记录引流液的颜色、性质、量；维持引流管的高度，指导 病人不要坐起或大幅度的翻身；意识障碍的患者给予适当约束，防止引流管脱出；严格无菌操作，每日更换无菌引流袋， 6.潜在并发症： （1）感染：保持室内空气的新鲜，尽量减少探视人员；密切监测体温；指导病