《》《》《》《》《》《》有限责任公司 职业病危害告知书 根据《职业病防治法》第三十三条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时，应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容： （一）所在工作岗位，可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施： 所在部门及岗 位名称 职业病危 害因素职业禁忌症可能导致的 职业病危害 职业病防护措施 生产车间打包口操作工/投料 口操作工/筒仓卸货操作工粉尘 1、活动性肺结核 2、慢性阻塞性肺病 3、慢性间接性肺病 4、伴肺功能损害 的疾病 尘肺病 除尘装置 防尘口罩 车间打包口操 作工/控制室操作工噪声 1、各种原因引起永久性感音神经性 听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz 中任一频率的纯音气导听阈>25dBHL） 2、中度以上传导性耳聋 3、双耳高频（3000Hz、4000Hz和 6000Hz）平均听阈≧40dB 4、Ⅱ期和Ⅲ期高血压 5、器质性心脏病 职业性噪声 聋 改进生产工艺消 除噪声发生根源 做好设备维护 佩戴防护用具 耳塞等 车间/其他操作 工高温 1、Ⅱ期和Ⅲ期高血压、2活动性消化 性溃疡、3慢性肾炎、4为控制的甲亢、 中暑 隔热、通风降温 个人防护、发放
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查，一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。 （三）乙方自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和岗位操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间、离岗等职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与从事的职业相关健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。 （四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。 （五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。 （六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。 甲方（签章）：乙方（签字）： 年月日年月日
整改通知书 项目部： 我公司于年月日对你项目部施工现场进行了安全生产状况检查，经检查存在以下违反建筑业有关法律法规的行为和安全隐患： 现根据中华人民共和国建设部令第13号第十一条之规定，责令你项目部对以上违规行为和安全隐患立即予以整改，整改情况经过项目部自查，并于年月日前将整改情况以书面形式报我公司安监科。 项目经理：检查人员： 项目安全员： 浙江中达建设集团股份有限公司 年月日
停工通知书 项目部： 我公司于年月日对你项目部施工现场进行了安全生产状况检查，经检查存在以下严重违反建筑业有关法律法规的行为和较大安全隐患： 现根据中华人民共和国建设部令第13号第十一条之规定，责令你项目部对以上违规行为和安全隐患立即予以停工整改，整改情况经过项目部自查，并于年月日前将整改情况以书面形式报我公司安监科。 项目经理：检查人员： 项目安全员： 浙江中达建设集团股份有限公司 年月日
罚款通知书 项目部： 我公司于年月日对你项目部施工现场进行了安全生产状况复查，针对年月日检查中所指出的违反建筑业有关法律法规的行为和安全隐患，你项目部整改不力（未整改），特此处以元罚款，并对以下违反建筑业有关法律法规的行为和安全隐患加以整改： 整改情况经过项目部自查，并于年月日前将整改情况以书面形式报我公司安监科。 项目经理：检查人员： 项目安全员： 浙江中达建设集团股份有限公司 年月日
浙江中达建设集团宁波公司 安全生产检查整改回执 根据你科于年月日整改通知书收悉，现已按通知内容全面整改完成，请你科复查。 报告工地： 年月日
浙江中达建设集团（安全资料）整改通知书 项目部：编号：公司安监科于年月日对你项目部安全资料进行检查，经检查存在以下问题： 台帐之一（制度管理）： 台帐之二（责任与目标管理）： 台帐之三（施工组织设计）： 台帐之四（安全技术交底）： 台帐之五（安全检查）： 台帐之六（安全教育）： 台帐之七（班组活动记录）： 台帐之八（工伤事故）： 台帐之九（安全日记）： 台帐之十（施工许可证明及证件）： 台帐之十一（文明施工）： 台帐之十二（分项验收）： 其它： 以上问题必须于年月日前整改完毕，并报公司安监科复查，如果整改不力（未整改）罚款元。由于，罚款元。 项目经理：检查人员： 项目资料员：浙江中达建设集团股份有限公司 年月日
离岗职业健康体检告知书三篇 篇一：离岗职业健康体检告知书 被告知人：XXX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX 所属部门：XXXX 岗位：XXXX 告知单位：XXXX有限公司（以下简称：XX公司） 告知时间：XXXX年X月X日 在岗期间接触的职业危害：XXX、XXX、XXX XXX同志，根据《职业病防治法》“第三十六条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。”的相关要求，鉴于您在XX年XX月XX日擅自离岗，缺席由公司组织的离岗职业健康检查，现向您告知以下信息： 1、“职业健康体检”是法律赋于每一位劳动者的权利，其目的是为了保护劳动者的合法权益，请您珍惜、配合； 2、XX公司履行法律法规规定的义务，现通知您前往省级以上人民政府卫生行政部门批准的具备“职业健康检查机构”资质的单位进行离岗职业健康体检(对于无法判定体检单位是否具备资质的，可来电咨询，公司将为您提供能力范围内的参考意见)； 3、体检项目由体检机构根据受检者接触职业病危害因素种类而定；
4、XX公司承担必须的离岗职业健康体检费用； 5、请您于接到本告知书XX个工作日内，将《离岗职业健康体检报告》原件（请自留复印件）、有效的费用凭证、本人有效银行帐户资料（开户行、帐号等）寄往以下地址： 寄出后请于法定上班时间与本单位联系，联系人：联系电话： （以下无正文） 特此告知！ 告知单位（盖章）：XX有限公司 XXXX年X月X日 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－（请在虚线上盖章） 离岗职业健康体检告知书存根联 被告知人：身份证号码： 收件地址：（要求员工入职时亲自填写寄件地址） 所属部门：岗位： 擅自离岗时间：告知时间（寄出时间）： 在岗期间接触的职业危害： 告知方式：邮政挂号信、邮政快递 告知单位经办人（签章）：
安全检查隐患通知书 在日常的生产过程或社会活动中，由于人的因素，物的变化以及环境的影响等会产生各种各样的问题、缺陷、故障、苗头、隐患等不安全因素，如果不发现、不查找、不消除，会打扰和影响生产过程或社会活动的正常进行。下面橙子给大家带来安全检查隐患通知书，供大家参考! 安全检查隐患通知书范文一 会计金融系关于安全隐患排查 为了进一步加强我系的安全防范力度，提高安全防范措施，所以特此下达关于安全隐患排查的通知，通知内容如下： 1、安全：经过排查，教室窗户有损坏现象等，给我系的安全工作带来一定的隐患。 2、消防安全：对我系的消防设施灭火器进行检查，并试用，正常。 3、用电安全：宿舍进行数字化控制，进行宿舍限电，禁用大功率电器，以检查了学校用电线路，防漏电现象以及电路老化造成安全隐患，经筛查已进行整改。 4、交通安全：我系一直以来都重视交通安全教育、宣传，并出了宣传栏、墙板报等，开展“安全、环保”一系列主题活动。 5、校园安保：聘请教官，加强学生宿舍管理，并在校园内加强巡视，预防校园暴力伤害事件。
6、食品安全：建立食品卫生安全规章制度，加强学生的食品卫生安全教育，开展食品卫生、防治常见疾病的讲座，加强学校食堂的管理与监控，严防食品卫生安全事故的发生，本学期已整改食堂建设。 7、防溺水等安全教育落实情况，我系对此进行全面安全教育，各班举行安全教育教育班会，加强学生安全防范意识，预防溺水、拥挤踩踏等事故。 8、财产安全：发现最近有物品失窃现象，教室窗户有损坏现象，请同学们不要将贵重物品放置教室，贵重物品要尽量随身携带。 安全检查隐患通知书范文二 _________： 经检查，你校(园)存在： ___________________________________________________________ ________________________________________________ 安全隐患，限于年月日前整改到位，并将整改结果报中心校，以备验收。检查人签字：________ 学校(幼儿园)负责人签字：________ 里村中心校 年月日 安全检查隐患通知书范文三 各年级组、科室： 20xx年3月1日，太和一中安全领导小组对我校重点部位进行
老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联----------------- 老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 民族性别婚否患者姓名 籍贯：日（以身份证为准）年月出生 驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证 证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1
入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书 住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名： 与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名： 第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别： 住址： 委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因 、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或
委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查
曲阜晨光化工有限公司 包装岗位职业病危害告知书 根据《职业病防治法》第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容： （一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施 危害因素职业禁忌证健康危害 防护 措施 粉尘1、活动性肺结 核病 2、慢性阻塞性 肺病 3、慢性间质性 肺病 4、伴肺功能 损害的疾病 生产性粉尘主要引起呼吸系统的损害，作业工人在生产 环境中长期接触不同种类的粉尘可引起不同类型的尘肺 病。矽尘能导致的是矽肺病。尘肺病是一种以肺组织弥漫 性纤维化为主的全身性疾病，主要是以肺部纤维化改变为 主，随着尘肺病病情的进一步发展还可以导致一些并发症 的出现，如心脏等其他脏器的损害。 除尘 装置、 防尘 口罩 噪声1、各种原因引 起永久性感音 神经性听力损 失 2、中度以上传 导性耳聋 长期接触噪声可发生进行性的感音性听觉损伤。此外， 生产性噪声对某些接触者的神经系统、心血管系统、内分 泌系统及免疫系统、生殖系统和消化系统也会产生一定的 损害。 耳塞、 工程 措施
3、双耳高频 4、Ⅱ期和Ⅲ期高血压 5、器质性心脏病 甲醇(1)视网膜及视 神经病 (2)中枢神经系 统器质性疾病 对中枢神经系统有麻醉作用；对视神经和视网膜有特殊 选择作用，引起病变；可致代射性酸中毒。 工程 控制、 劳动 防护 用品 乙醇严重的变应性 皮肤病，或手 及前臂等暴露 部位有湿疹， 严重皲裂等慢 性皮肤病患者 不宜接触可诱 发或加剧该病 的致病物质。 皮肤长期接触可引起干燥、脱屑、皲裂和皮炎。 工程 控制、 劳动 防护 用品（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的 要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需
鼓楼医院集团安庆石化医院 肠镜检查告知书 患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 根据病情，由您的经治医师申请，需行肠镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视 检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。 结肠镜检查肠道准备：结肠镜诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。由于肠道准备过程较为复杂,请认真阅读，并遵嘱执行。 1、检查前三天少渣半流质饮食。 2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）；晚餐后3-4小时番泻叶10-15 克泡水约400毫升饮。 3、检查前6小时采用以下两种方法中的一种清洁肠道并完成口服： 方法一：和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/包）全部溶解于2000-3000ml 温开水中，2小时内服完，排便基本呈清水即可。 方法二：20%甘露醇250ml（1瓶），接着服温开水500ml以上。排便基本呈 清水即可。 方法三：硫酸镁30-50ｇ稀释后一次性服用，同时饮水约1000-1500ml，由于镁盐有引起肠黏膜炎症反应和溃疡的风险，有造成黏膜形态改变的可能性，故 不推荐确诊以及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者亦不宜使用。 4、一般服清肠液后1小时左右大便呈清水样，即达到肠镜要求，如未达标准， 为肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。 相关注意事项： 1、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。 2、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。 3、有血液系统疾病、服用抗血小板或抗凝药物如阿司匹林、华法林、氯吡格 雷者请在检查前告知检查医生。 4、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻 醉知情同意书。 一般情况下肠镜检查是安全的，但仍有极少数患者有发生以下并发症的可能： 1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂； 2、腹胀和腹痛； 3、各种感染； 4、心脑血管意外； 5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍； 6、麻醉药物过敏； 7、不能完成结肠镜检查；8、其他难以预料的意外情况。 患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。
****医院住院知情告知书 先生/女士： 您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生存质量为根本，医护并重，兼顾康复，入住期间全程陪护的专业颐养服务，现将入住期间具体情况进行如下告知： 一、医院基本情况及提供的服务内容 （一）医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构，设有医疗、护理等专业科室，能够提供专业医疗和护理服务，并根据服务需要专门设立了营养科，为入住人员科学配餐; （二）医院为新入住人员免费进行全面健康体检，做出健康评估或身体状况评估，建立入住人员基本健康档案，并以此做护理等级标准（护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整）。 （三）医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务（三级医师查房制度，基本护理工作等），定期为入住人员进行健康教育知识宣教，根据个人身体状况制定生活行为方案，科学膳食，合理运动，为入住人员做好疾病三级预防。同时为有基础疾病的入住人员制定合理治疗方案。 （四）入住期间每周两次清洗更换被服，随时保持入住人员衣物整洁，入住房间定期消毒。根据入住人员健康状况及护理级别定期巡视，房间内均配有中央呼叫系统，随叫随到。 （五）入住人员因身体原因出现基础疾病加重或出现其他疾病需住院治疗时，在本人和监护人的配合下根据患病情况转入住院病房或转院治疗。 二、入住人员和监护人义务及责任 （一）入住时提供入住人员的真实姓名，不得冒名顶替。 （二）入住人员及监护人应如实全面的提供入住人员既往病史，如有意隐瞒入住人员既往病史，所发生的一切后果，均有入住人员及其监护人
按病种收费知情告知书 和同意书 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
×××医院 按病种收付费知情告知书 患者： 您好！您的诊断为：。为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。现就相关事项告知如下： 一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。 二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。 三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。 五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。 上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。 患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。 患方签字：与患者关系：签字日期：年月日 医务人员签字：签字日期：年月日
职业危害岗位告知书 先生/女士： 一、根据《中华人民共和国职业病防治法》第四条之规定，我院已为放射岗位创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境，并采取有效的职业卫生保护措施。 二、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十条之规定，我院将在放射工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施等如实告知您。 三、您所在区域岗位,存在职业病危害因素,如防护不当，该职业危害因素可能对您的身体造成一定程度的损害。可能导致的健康危害如下：电离辐射可引起放射病，短时间内接受照射，可引起机体的急性损伤;长时间接受可引起慢性放射性损伤，如皮肤损伤、造血障碍，白细胞减少、生育力受损等；还可以致癌和引起胎儿的死亡和畸形。 四、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十一条之规定，对您进行上岗前和在岗期间的职业安全卫生培训，指导您正确掌握放射线防护相关知识。 五、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条之规定，医院将安排您进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知您。体检报告由医院保存，您有权对本资料复印。职业健康检查费用由医院承担。
六、体检符合从业要求方可从事本岗位工作；在岗期间如出现身体原因不符合从业职业要求时，将调离该岗位。 七、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，您有义务履行以下规定： 1.遵守医院制定的本岗位职业卫生操作规程和制度； 2.使用职业病防护设备和个人职业病防护用品； 3.参加职业卫生知识培训； 4.参加职业病健康体检； 5.发现职业病危害隐患及时报告单位； 6.增强自我保护意识，积极配合医院避免职业病的发生； 7.离职时按照规定参加离职职业健康体检。 八、本告知一式两份，双方各执一份。 以上内容本人确认收到并同意。 用人单位：（盖章） 法定代表人： 本人签字： 告知书签订日期：年月日
拒绝基本公共卫生服务辅助检查知情告知书精 编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
陇西县实施国家基本公共卫生服务项目 健康体检知情同意告知书 亲爱的居民朋友，您好： 实施国家基本公共卫生服务项目是党和政府实施的一项惠民政策，是由财政提供经费保障，由基层医疗卫生机构实施，让广大城乡居民免费享受基本卫生服务的又一项惠民工程，是落实“预防为主，普及健康”卫生方针的大事。 您作为，应该免费享受一年一次的健康体检，除常规物理检查之外，还应享受血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、心电图及腹部B超等辅助检查。如您在体检时由于各种原因不能接受全部或部分检查项目，请在此知情告知书上签字。 感谢您在百忙之中给予的积极配合和大力支持！祝愿您身体健康、阖家幸福！ 不能接受检查的项 目：。 不能接受原 因：。 本人或家属人签字：体检医生签字：年月日 陇西县实施国家基本公共卫生服务项目 健康体检知情同意告知书 亲爱的居民朋友，您好： 实施国家基本公共卫生服务项目是党和政府实施的一项惠民政策，是由财政提供经费保障，由基层医疗卫生机构实施，让广大城乡居民免费享受基本卫生服务的又一项惠民工程，是落实“预防为主，普及健康”卫生方针的大事。
您作为，应该免费享受一年一次的健康体检，除常规物理检查之外，还应享受血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、心电图及腹部B超等辅助检查。如您在体检时由于各种原因不能接受全部或部分检查项目，请在此知情告知书上签字。 感谢您在百忙之中给予的积极配合和大力支持！祝愿您身体健康、阖家幸福！ 不能接受检查的项 目：。 不能接受原 因：。 本人或家属人签字：体检医生签字：年月日
合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容： 1、所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施： 2、甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。 3、乙方应自觉遵守甲方的职业卫生经管制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。 4、当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。 5、甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。 6、职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。 甲方（签章）：乙方（签字）： 年月日年月日
合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容： 1、所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施： 2、甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。 3、乙方应自觉遵守甲方的职业卫生经管制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。 4、当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。 5、甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。 6、职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。 甲方（签章）：乙方（签字）： 年月日年月日 职业病危害告知书(10.2-1)
固安特大桥架子队： 你队施工作业人员在项目部组织的职业健康岗前体检中，存在不适合从事现有工作岗位的人员，具体名单如下：宋庆卫、宋桂文、侯凯升、杨永光、赵连才、谢鹏鸣、张金刚、邹仁文、李振波、孙晓光 根据《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，现要求你队立即对以上人员的工作岗位进行调整或劝其离岗。请于接到本通知三日内，将调整或离岗详细情况，上报项目部安环部。 中铁十九局集团有限公司 京雄城际铁路四标项目部安环部 2018年12月20 日
固安东站架子队： 你队施工作业人员在项目部组织的职业健康岗前体检中，存在不适合从事现有工作岗位的人员，具体名单如下：白海燕、崔海元、欧阳俊 根据《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，现要求你队立即对以上人员的工作岗位进行调整或劝其离岗。请于接到本通知三日内，将调整或离岗详细情况，上报项目部安环部。 中铁十九局集团有限公司 京雄城际铁路四标项目部安环部 2018年12月20 日
职业健康检查结果告知书（单位留存） 员工年月日，依据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条规定，我单位组织了（□上岗前、□在岗期间、□离岗时）职业健康检查，经医院按照《职业健康监护技术规范》标准，对你进行了相关项目健康检查，有关职业健康检查情况告知你如下： 1、□“未见职业病异常” 2、□“异常”：主要表现， 详情请查看体检表。 被检查人签字：（摁手印）告知人： 中铁十九局集团有限公司 京雄城际铁路四标项目部安环部 年月日 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --- -- -- 职业健康检查结果告知书（个人留存） 员工年月日，依据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条规定，我单位组织了（□上岗前、□在岗期间、□离岗时）职业健康检查，经医院按照《职业健康监护技术规范》标准，对你进行了相关项目健康检查，有关职业健康检查情况告知你如下： 1、□“未见职业病异常” 2、□“异常”：主要表现， 详情请查看体检表。 告知人： 中铁十九局集团有限公司 京雄城际铁路四标项目部安环部 年月日
芜湖市妇幼保健院 拒绝或放弃医学检查告知书 姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4．原有的医疗花费失去应有的作用。 5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
职业病危害告知书 ________先生/女士： 根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位与劳动者订立劳动合同时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。若您在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，公司将重新告知并请您签订。 您所在区域的岗位，存在职业病危害因素。如防护不当，该职业病危害因素可能对您的身体造成的损害。在本岗位，公司已按照国家有关规定，对职业病危害因素采用了职业病防护设施，并对您提供合适的个人防护用品。 根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条的规定，我公司将您进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促您遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导您正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品。 根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条的规定，我公司将按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织您的上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知您。职业健康检查费用由本公司承担。 根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条的规定，一旦您患上职业病，本公司将按照《工伤保险条例》的相关规定执行。 根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，您有义务履行以下规定：学习和掌握相关的职业卫生知识，增强职业病防范意识，遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，正确使用、维护职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品，发现职业病危害事故隐患应当及时报告。 若因您不恰当履行前款规定的义务导致本人或者他人损害并进而导致公司承担任何支付和补偿责任的，公司将有权按该费用的50％追究您的个人责任。 用人单位盖章本人签字（确认收到并同意） 年月日年月日
《告知书》 告知书范本（一）： 风险告知书 _______（被告知人）： 施工中使用挖掘机存在诸多危险，现对挖掘机司机风险告知如下： 1、作业前应进行检查，确认一切齐全完好，大臂和铲斗运动范围内无障碍物和其他人员，鸣笛示警后方可作业。 2、作业时，务必待机身停稳后再挖土，铲斗未离开作业面时，不得作回转行走等动作，机身回转或铲斗承载时不得起落吊臂。 3、挖掘机驾室内外露传动部分，务必安装防护罩。 4、正铲作业时，作业面应不超过本机性能规定的最大开挖高度和深度，在拉铲或反铲作业时，挖掘机履带或轮胎与作业面边缘距离不得小于1.5m。 5、挖掘机在平地上作业，应用制动器将履带(或轮胎)刹住、楔牢。 6、挖掘机适用于在粘土、沙砾土、泥炭岩等土壤的铲挖作业，对爆破掘松后的重岩石内铲挖作业时，只允许用正铲，岩石料径应小于斗口宽的1/2，禁止用挖掘机的任何部位去破碎石块、冻土等。 7、取土、卸土不得有障碍物，在挖掘时任何人不得在铲斗作业回转半径范围内停留，装车作业时，应待运输车辆停稳后进行，铲斗应尽量放低，并不得砸撞车辆，严禁车箱内有人，严禁铲斗从汽车驾驶室顶上越过，卸土时铲斗应尽量放低，但不得撞击汽车任何部位。 8、行走时臂杆应与履带平行，并制动回转机构，铲斗离地面宜为1m。行走坡度不得超过机械允许最大坡度，下坡用慢速行驶，严禁空挡滑行。转弯不应过急，透过松软地时应进行铺垫加固。 9、挖掘机回转制动时，应使用回转制动器，不得用转向离合器反转制动，满载时，禁或履带及其他机件，不得放松提升钢丝绳。 10、电动的单斗挖掘机务必接地良好，油压传动的臂杆的油路和油缸确认完好。 11、使用挖掘机拆除构筑物时，操作人员应分析构筑物倒塌方向，在挖掘机驾驶室与被拆除构筑物之间留有构筑物倒塌的空间。
职业健康检查结果告知书三篇 篇一：职业健康检查结果告知书 同志： 您于20XX年8月23日参加了“省县人民医院”的职业健康检查，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》（国家安监总局第23号令）的规定，现将检查结果、“结论及处理意见”如实向你告知（见附《20XX年度体检结果一览表》）。若有异常项目，请您按照“体检结果一览表”上的要求，及时到医院进行复查，以确保您的身体健康。 被告知人签字：
篇二：职业健康检查结果报告书 职业健康体检结果告知书（正本） □岗中体检告知□离岗体检告知■复检告知□监护告知 编号：（2016）第 001 号 _ 同志 根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条及公司《职业安全管理制度》，您所在公司_ __从事_ _工作，该场所存在_噪音、其他粉尘、乙醇___ 职业危害因素，长期接触该超标的职业危害因素可能会导致_噪声聋、尘肺_等_ 职业性疾病，公司已为您配备了_耳塞、防毒口罩、滤毒盒口罩、橡胶手套_劳动防护用品来预防职业危害因素对您的伤害。公司按法定要求于_2016_年_07_月 _31日依法( □安排您职业病健康体检（岗中）体检■安排您职业病健康体检（岗中）体检复检□离岗体检 )，根据法律规定，依法告知您体检结果: □体检/复检/离岗结果正常（复检的可回原岗、离岗体检的可办理离职手续）■体检有异常（以下内容告知） 体检/复检报告结论：左耳2Khz 32db；右耳2khz 32db 双耳语频听阈位移 公司为您解读以上内容，您出现了_电测听左耳2khz 32db 右耳2khz 32db 左耳3khz 34db 右耳3khz 39db____检测值__32db___,国家标准为__≤20db____ 为健康值，您可能因工作场所的 _噪音__职业病危害因素伤害，该异常不代表您已罹患疾病。 属于离岗体检的，根据法律规定，因离岗体检不合格公司依法不能与您解除劳动合同关系，不得为你办理离职手续。
富顺新区医院 拒绝转院告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？ 根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果： 1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。 我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
衡水天润化工科技有限公司天润【安】字第0501号 关于开展生产安全检查的通知 为进一步全面贯彻落实安全生产工作部署，确保实现安全生产工作目标，安全科决定对生产区各车间、部门进行一次生产安全检查，具体工作如下： 1 检查时间：自2016年5月26日至2016年6月9日止，为期15天； 2 检查内容： （1）各生产车间、部门、施工现场，是否存在有“三违”现象，各种作业证、安全防护设施（如安全带、绝缘鞋、手套等）使用情况；检查发现违章一次，处以当事人现金罚款50元，连带车间责任人（管理责任)50元/人/次； （2）生产工作人员禁止做与生产工作无关的事；检查发现一次，处以当事人现金罚款10元，连带班长（直接管理责任)20元/人/次、车间主任（管理责任)20元/人/次； （3）车间内、外（安全责任区）的消防器材、设施是否合格、完好，如有过期或损坏现象，应立即申请更换或维修。现场检查发现不合格设施（或被挪用、丢失）一次，处以责任人现金罚款30元； （4）安全标志、安全设施是否到位，安全防护用品应集中整齐存放；生产现场不能摆放鞋子、衣帽等个人物品；生产现场应保持干净、整洁，无烟头、无积水、无油渍、无跑冒滴漏，检查发现脏、乱、差、跑、冒、滴、漏一次，给予岗位责任人现金处罚10元，连带班长（直接管理责任)20元/人/次、车间主任（管理责任）20元/人/次； （5）对所有职工进行安全知识测验，对于测试不合格者，对其班长进行安全通报。屡次不合格者，考核当事人与其班长当月工资； （6）对各车间《交接班记录》的检查：书写不清楚，生产、安全情况不明了，交、接人员无签字，生产进程、安全运行不清不楚等情况，发现一次，处以当事人现金罚款10元/次，处以班长（直接管理责任)15元/人/次，处以车间主任（管理责任)20元/人/次。 （7）对于各种危化品容器（如储罐、物料桶、气瓶等）进行安全防护设施检查，对于缺少防护设施的容器，责令当事人下次改进；如不予理睬或不改进，处以当事人现金罚款10元/件/次，处以责任人（管理责任)20元/件/次。 （8）生产区内严禁烟火，禁止玩手机，禁止使用非生产电器，禁止电话聊天，禁止扎堆闲话，禁止追逐嬉闹、禁止争吵斗殴、禁止寻衅滋事、禁止脱岗串岗、禁止非工操作、禁止损公肥私、禁止主观臆断、禁止违反制度、禁止不服从管理，对于违反制度或纪律者，视情节给予当事人现金罚款20～50元/次（累加倍增），处以其班长20～50元/人/次，处以其车间主任20～50元/人/次。 望各车间、部门在接到通知后提高重视，及时开展自查自纠工作，并对检查结果进行记录备案，积极、认真配合安全工作。