朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）
第一章总则
第一条、为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条、本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。
第三条、朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及
签订服务协议等工作。
第二章资格条件和申报程序
第四条、具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请为医疗保险参保人员提供医疗服务：
(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；
(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；
(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。
第五条、定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报医保中心。
第六条、医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师，并将其纳入医保服务医师信息管理库。
第七条、定点医疗机构应及时到医保中心办理执业医师新增、注销或信息变更的业务，具体实施细则详见附件。
第八条、未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第三章医保服务医师培训和签订医保服务协议
第九条、医保经办机构与定点医疗机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。
第十条、朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师库的人员进行培训，并与定点医疗机构和医保服务医师分别签订医保服务协议同时颁发医保服务医师资格证。
第十一条、医保经办机构与取得医保服务资质的医师应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，医保服务医师应当自觉履行职责。
第四章医保服务医师的管理
第十二条、对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。
1.出现以下情况的扣3分：
（1）同一日院内重复开药或重复检查；
（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；
（3）单次开药超说明书用量；
（4）超适应证用药；
（5）出院不按规定剂量配药。
2.出现以下情况的扣4分：
（1）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；
（2）提供过度服务；
（3）治疗和收费项目及数量不一致。
3.出现以下情况的扣6分：
（1）自费药比例长期较高；
（2）次均费用长期较高；
（3）总费用长期较高；
（4）门诊或住院次均费用超考核指标。
4.出现以下情况的扣12分：
（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；
（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；
（3）伪造诊疗记录；
（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；
（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；
（6）办理虚假住院；
（7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；
（8）允许非医保服务医师用自己名义开处方；
（9）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。第十三条、违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计
并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医
保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在
朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告
三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。
第十四条、对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。
第十五条、年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的
报送市医保中心取消医保定点资格。
第五章医保服务医师工作的监管
第十六条、医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总费用，以及各医师违规情况。
第十七条、对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医师进行重点监控。
第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。
第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。
第六章告知和申诉
第二十条、医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知
第二十一条、允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。
第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。
第七章监督机制
第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。
第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。
第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实
施奖励。并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。
第二十六条、加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。
第八章奖励机制
第二十七条、建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定
点医疗机构给予加分奖励。
第二十八条、建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。
第二十九条、建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。
巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险医保医师服务 协 议 书 二○一五年度
附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议 甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师： 第一章总则 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。 第二条基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。 第二章登记备案 第三条实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应
当符合下列基本条件： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册； （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权； （三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查； （四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则； （五）未发生过医疗事故； （六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为； （八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 第四条医保医师申请程序： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。 （二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请
最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。 （五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
2015年延边州基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务协议（部分条款） 总则及基本制度 一、医疗服务的对象包括： 1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人； 2.城镇居民参保人员； 3.异地就医参保人员。 二、医疗服务范围分别为： 1.普通疾病门（急）诊医疗服务； 2.专科疾病门（急）诊医疗服 务；3.特殊疾病门诊医疗服务；4.住院医疗服务；5.专科住院医疗服务；6.统筹区外医院转诊转院初审；7.省内异地就医人员医疗服务；8.门诊慢(特)病医疗服务。 三、参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度 （住院参保患者填写身份核实记录单）,对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。 四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参 保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。 五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、 住院费用结算清单和住院日费用清单, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。 六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应 事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除
外）。 七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。 就医服务管理： 一、应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部X光照相。 三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。 四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将CT、MRI、彩超作为入院常规检查项目。 五、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不过度用药和重复用药。 六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医保医师服务协议 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
巴音郭楞蒙古自治州基本 医疗保险医保医师服务 协 议 书 二○一五年度
附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议 甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师： 第一章总则 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。 第二条基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。 第二章登记备案 第三条实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应当符合下列基本条件：
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册； （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权； （三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查； （四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则； （五）未发生过医疗事故； （六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为； （八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 第四条医保医师申请程序： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。 （二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，参加巴州社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法
郑州市基本医疗保险定点医疗机构 医保医师管理暂行办法（摘录） 第四章考核与管理 第十三条市社保局建立医保医师动态管理机制，对医保医师服务行为进行考核，考核实行积分制。 第十四条医保医师每年度初始积分为12分，根据本年度考核查实的违规情形扣分，扣分分值记录在考核年度，不跨年度累积。 市社保局将扣分情况以书面形式通知定点医疗机构，由定点医疗机构告知违规医保医师。在考核年度内扣分达6分及以上的，除进行培训考核外，给予以下处理：扣分累计6至8分者，暂停医保处方权3个月；扣分累计9至11分者，暂停医保处方权6个月；扣分累计12分者，取消医保医师资格。暂停期限可跨年度执行。 违反《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，造成医保基金流失并受到法律制裁的，取消医保医师资格。 第十五条出现下列情形之一的，扣除当年全部积分。 （一）串通他人办理虚假住院、冒名住院、编造医疗文书或采取其他手段骗取医疗保险基金； （二）为参保人员提供虚假证明材料，虚开医药费用票据，骗取医疗保险基金；（三）严重侵害参保人员权益，被举报查实； （四）存在其他严重违规行为。 第十六条出现下列情形之一的，每例扣2分。 （一）隐匿、销毁或恶意涂改医疗文书等资料； （二）推诿或拒收参保人员； （三）未严格核实，将不属于医疗保险基金支付范围的情况（如应由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担或第三人负担的医疗费用等）纳入支付范围。 第十七条出现下列情形之一的，每例扣1分。 （一）门（急）诊、出入院病历记录等不真实、不完整、不规范； （二）允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院；（三）未认真核实参保人员身份，导致冒名住院； （四）超标准用药； （五）医疗收费存在套项目收费、分解收费、超标准收费； （六）违反诊疗常规或用药规范治疗；
医疗保险医师管理办法 根据天津市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，结合本院的实际情况，特制定本管理办法。 1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。 2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 3. 门诊开药必须遵守以下规范： （1）急性疾病不超过3天量。 （2）慢性疾病不超过7天量。 （3）行动不便者不超过两周量。慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。 （4）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期 服用的同一类药物，不超过30天的药量。 4.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。 5.坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。
6.严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 7.医保病历记录及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。8.专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 9.对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。每月对医保违规处方进行公示；对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。 10.进一步完善HIS系统，保证数据上传及时、准确。加强与医保中心的沟通，发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。
上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具
体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构 医保服务医师管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。 第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。 第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。 第二章资格条件和申报程序 第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。 (一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师； (二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； (三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。 第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。 第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。
第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训 第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。 第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。 第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。 第四章医保服务医师的管理 第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。 1.出现以下情况的扣2分： （1）同一日院内重复开药或重复检查； （2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数； 2.出现以下情况的扣3分： （1）非病情需要，单次开药超说明书用量； （2）超适应证用药； （3）出院带药超出规定量。 3.出现以下情况的扣4分： （1）当月内出现同院提前开药次数较多的； （2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务； （3）提供过度服务； （4）治疗和收费项目及数量不一致。 4.出现以下情况的扣6分： （1）自费药比例长期较高； （2）次均费用长期较高。 5.出现以下情况的扣12分：
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本 (试行） 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订 2014年月
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、 〔1〕 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、 科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 (二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下义务： (一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 (二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 (三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 *第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。 第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
濮阳市社会医疗保险定点医疗机构医保医师 服务协议管理实施意见 为完善社会医疗保险定点医疗机构管理，根据《濮阳市人民政府关于印发〈濮阳市城镇职工基本医疗保险试行办法〉的通知》(濮政〔2000〕32号)、《濮阳市人民政府关于印发〈濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(濮政〔2008〕47号)有关精神，现就社会医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作提出如下意见： 一、指导思想 通过建立定点医疗机构医保医师服务协议管理制度，进一步规范定点医疗机构医保医师医疗行为，建立定点医疗机构医保医师自我规范，自我约束的机制，保障参保人员的基本医疗，构建和谐的医、保、患关系。 二、医保医师职责 医保医师是指定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。其主要职责是： （一）熟悉社会医疗保险政策规定，熟练掌握社会医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。
（三）认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。 （五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和普通门诊、重症慢性病、门诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。 三、申请条件 具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请成为医保医师，为参保人员提供医疗服务： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格； （二）能自觉遵守社会医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查； （三）近两年在为参保对象提供医疗服务时，没有违规现象。 （四）参加统一组织的社会医疗保险政策法规及相关知识考试，成绩合格。
定点医疗机构医保医师管理办法_制度办 法 为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。
（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。 （二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。 （三）市级统筹前确认的市本级医疗保险定点机构向市医疗保险经办机构直接报送。其他定点医疗机构按所在行政区域分别报送，各县区汇总后报市医疗保险经办机构。
系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。
第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下： （一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。 （二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其
事项名称：申请基本医疗保险定点医疗机构 事项依据：《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号） 办理对象及范围：辖区内营利性和非营利性医疗机构 办理条件： 一、符合本市区域医疗机构设置规划； 二、符合医疗机构评审标准； 三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。 1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规； 2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度； 3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。 四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。 五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。 1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室； 2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求； 3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表； 4、执行医疗保险的医疗费用结算办法； 5、参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。 七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。 提供材料： 1、定点医疗机构申请报告。 2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。 4、医疗机构评审的合格材料及复印件。 5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。 6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。 7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。 办理程序 符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。 办理时限：30个工作日 办理结果状态：材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。 办理部门名称：医疗保险管理科318室
河南省医保医师服务协议 甲方： 乙方： 为切实维护参保人员的合法权益，有效规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，明确甲乙双方的权利义务，根据《河南省人力资源和社会保障厅河南省卫生和计划生育委员会关于印发河南省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》、《河南省医保医师协议管理实施细则》等文件精神，双方就医疗保险医疗服务相关事宜达成以下协议： 第一条甲乙双方应严格遵守国家、省以及本统筹区基本医疗保险各项政策规定。 第二条甲乙双方应利用各自的工作平台，向参保人员宣传基本医疗保险政策，敦促参保人员自觉遵守医疗保险有关规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。 第三条甲方应根据医疗保险有关规定，及时向乙方提供医疗保险政策、文件和相关规定，并对乙方进行宣传、培训。 第四条乙方应参加甲方组织的各种医疗保险业务培训。 第五条甲方应建立医疗保险协议医师诚信档案库，及时录入乙方的相关信息和诚信记录。 第六条乙方应向甲方提供正确的医疗保险协议医师相关信息，由甲方录入信息系统；甲方应按规定程序及时将医保医师服务编码告知乙方，乙方应妥善保管。 第七条乙方应为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务；在费用结算时按甲方要求上传医保医师服务编码等相关信息供甲方校验。 第八条甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分累计考核制度。具体扣分办法和扣分处理按相关文件规定执行。 第九条甲乙双方如需解除本协议的，须提前15个工作日通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，乙方应妥善安置。 第十条甲方与乙方签订本协议，甲方应做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核等工作。 第十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订附加协议，效力与本协议相同。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 第十二条本协议有效期与甲方定点服务协议一致，自年月 日至年月日止。乙方在协议有效期内没有被解除协议情形且本人未提出解除协议申请的，本协议期满自动延签下一个协议周期。
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行 办法 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。 第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格： 一综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院； 二中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院所； 三综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； 四诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； 五专科疾病防治院所、站； 六经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 第五条定点医疗机构应具备以下条件： 一符合区域医疗机构设置规划； 二符合医疗机构评审标准； 三遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
四严格执行国家、省自治区、直辖市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格； 五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。 第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料： 一执业许可证副本； 二大型医疗仪器设备清单； 三上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等，以及可承担医疗保险服务的能力； 四符合医疗机构评审标准的证明材料； 五药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 六由劳动保障行政部门规定的其他材料。 第七条劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。 审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。 第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。 第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。 除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择３至５家不同层次的医疗机构，其中至少应包括ｌ至２家基层医疗机构包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 第十条参保人员对选定的定点医疗机构，可在１年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。