小脑后下动脉动脉瘤的手术入路
Surgical approach to posterior inferior cerebellar artery aneurysms
摘要
Abstract
背景：远外侧入路是用于夹闭小脑后下动脉（PICA）动脉瘤的标准化入路。基于动脉瘤形态、位置、破裂状态、小脑肿胀和手术医生偏好的不同，可以采用不同的入路变型处理动脉瘤。
Background The far-lateral is a standardised approach to clip aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery (PICA). Different variants can be adopted to manage aneurysms that differ in morphology, topography, ruptured status, cerebellar swelling and surgeon preference.
方法：作者划分出5种范式入路，旨在处理近端未破裂型、近端破裂且需后颅窝减压（PFD）型、近端破裂但无需PFD型、远端未破裂型、远端破裂型等不同类型的动脉瘤。
Method We distinguished five paradigmatic approaches aimed to manage aneurysms that are: proximal unruptured; proximal ruptured requiring posterior fossa decompression (PFD); proximal ruptured not requiring PFD; distal unruptured; distal ruptured.
结论：在PICA动脉瘤手术中，术前计划对于实施有效与安全的操作程序、确保充分的PFD和处理动脉瘤前的最佳近端阻断至关重要。
Conclusions Preoperative planning in the setting of PICA aneurysm surgery is of paramount importance to perform an effective and safe procedure, to ensure an adequate PFD and optimal proximal control before aneurysm manipulation.
关键词：小脑后下动脉动脉瘤，PICA动脉瘤，远外侧入路，曲棍球棒切口，夹闭
Keywords Posterior inferior cerebellar artery aneurysm . PICA aneurysms . Far lateral approach . Hockey-stick . Clipping
手术相关解剖学
Relevant surgical anatomy
依据小脑后下动脉（PICA）与后组颅神经（LCNs）、延髓和小脑的关系，将其分为5段（图1）：P1段（延髓前段）位于椎-基底动脉交界处，贴近延髓腹侧面，毗邻舌下神经根；P2段（延髓外侧段）走行于橄榄与LCNs之间；P3段（扁桃体延髓段）亦即尾侧袢，首先向下走行至同侧小脑扁桃体下极，然后反折向上至两侧扁桃体之间的小脑溪；P4段（膜髓帆扁桃体段）亦即起自扁桃体延伸至扁桃体延髓裂的血管袢；P5段（皮质段）由终支组成。
The posterior inferior cerebellar artery (PICA) is divided into five segments (Fig. 1), depending on their relationship with lower cranial nerves (LCNs), medulla and cerebellum. The P1 segment (anterior medullary) is located at the vertebra-basilar junction, surfacing on the ventral medulla, close to the hypoglossal rootlets; P2 (lateral medullary) goes from the olive to the LCNs; P3 (tonsillo-medullary) corresponds to the caudal loop, which descends to the inferior pole of the homolateral tonsil and then ascends to the inter-tonsils space; P4 (telovelo-tonsillar) corresponds to the loop extended from the tonsil toward the tonsillo-medullary fissure; P5 (cortical segment) consists of the terminal branches.
图1：PICA解剖及其与周围重要神经结构（脑干、后组颅神经、
小脑扁桃体和小脑半球）关系示意图。PICA分段如图所示：P1——延髓前段，始自VA交界处，紧邻延髓腹侧面及舌下神经根；P2——延髓外侧段，自橄榄延伸至后组颅神经根；P3——扁桃体延髓段，首先环绕小脑扁桃体下极，进而反折向上至小脑溪的特征性血管袢；P4——膜髓帆扁桃体段，亦即颅袢，首先走行至第四脑室顶，然后反折向下至扁桃体延髓裂；P5——皮质段，由供应小脑蚓部和小脑半球表面的终支组成。
Fig.1 Illustrative representation of PICA anatomy and its relationship with the surrounding eloquent neuronal structures (brainstem, lower cranial nerves, cerebellar tonsils and hemispheres). PICA segments are illustrated as: P1—anterior medullary segment beginning at the VA junction, surfacing the ventral part of the medulla and hypoglossal rootlets; P2—lateral medullary segment, extending from the olive to the lower cranial nerves rootlets; P3—tonsillo-medullary segment surrounding with its characteristic loop the inferior pole of the cerebellar tonsil up to the inter-tonsils cistern; P4—telo-velo-tonsillar segment, which designates a cranial loop toward the roof of the fourth ventricle and then downwards to the tonsillo-medullary fissure; P5—cortical segment, consisting of terminal branches supplying the vermian and hemispheric surfaces
技术描述
Description of the technique
体位
Positioning
患者取公园长凳卧位，上肩向下倾斜约30°，头部转向床面约45°，将乳突置于术野最高点。
The patient lies in a park-bench fashion, with the upper shoulder flexed down about 30° and the head turned towards the bed-floor about 45° so as to have the mastoid as the highest point of the surgical field.
硬膜外操作步骤
Extradural stage
牵开皮肌瓣后，辨认5处骨性标记：枕骨大孔，相当于骨窗下缘；寰椎后弓，必须切除以扩大硬膜切口；乳突尖，用以定位颈静脉球；枕髁，需要磨除以扩大通往延髓前间隙的通道；患侧横突的动脉沟，有助于识别椎动脉（VA）走行路径。
Once the skin-muscle flap is retracted, five bone landmarks are identified: the foramen magnum, representing the inferior edge of craniotomy; posterior arch of C1, which has to be removed to widen dural opening; mastoid tip, which localises the jugular bulb; occipital condyle, which needs to be drilled to allow a larger corridor to the anterior medullary space; sulcus arteriosus on the omolateral transverse process, useful to recognise the course of the vertebral artery (VA).
标记得以确认以后，起自下项线止于枕骨大孔下缘行枕下开颅，并切除寰椎后弓。为避免颅颈交界区（CVJ）失稳和舌下神经管损伤，仅磨除约1/3的枕髁。
Once the landmarks are identified, the posterior arch of C1 is removed and a suboccipital craniotomy is performed, starting from the inferior nuchal line and extended to the lower border of the foramen magnum. We remove about one-third of the occipital condyle to avoidcranio-vertebral junction (CVJ) instability and lesions to the hypoglossal canal.
硬膜下操作步骤
Intradural dissection
平行于枕骨大孔行硬膜横行切口，经枕大池释放脑脊液（CSF），使得小脑松弛，且平行于乙状窦弧形延展直至C2椎板上方。进行蛛网膜下腔解剖，显露桥脑小脑角神经血管结构，如VA、副神经和齿状韧带。切断齿状韧带，以增大延髓活动度。
A dural linear incision parallel to the foramen magnum allows draining cerebrospinal fluid (CSF) from the cisterna magna to provide cerebellar relaxation and extended in a curvilinear fashion, parallel to the sigmoid sinus, up to the C2 lamina. A subarachnoid dissection is performed to visualise the neurovascular structures of the cerebello-pontine angle, such as the VA, spinal accessory nerve and dentate ligament, which is sectioned to allow mobilisation of the medulla.
适应症
Indications
远外侧入路适宜处理诸如PICA动脉瘤等位于枕骨大孔腹外侧区域的病变。该入路可以依据所累及的PICA分段、破裂状态、动脉瘤解剖前需要获得载瘤动脉近端阻断、小脑肿胀需行后颅窝减压等情况进行相应的调整。一般来说，动脉瘤越是位于PICA远端，则对远外侧入路的需求越小。事实上，对于累及PICA P3或P4段的动脉瘤，偏向于动脉瘤一侧的枕下中线入路即可实现小脑扁桃体和PICA远端的良好显露。根据这些原则，作者将其划分为5种范式入路：
The far lateral approach allows managing lesions located on the ventro-lateral aspect of the foramen magnum, such as PICA aneurysms. Surgical variants of this approach can be tailored depending on PICA segment involved, ruptured status, need to
obtain proximal control before the aneurysm dissection or posterior fossa decompression in case of cerebellar swelling. In general, the more distal the aneurysm the less a far lateral approach is necessary. In fact, in cases of aneurysms involving the third or fourth PICA segments, a midline suboccipital approach, lateralised on the aneurysm side, provide a good exposition of cerebellar tonsils and distal PICA. According to this principle, we distinguished five paradigmatic approaches:
近端未破裂动脉瘤
Proximal unruptured aneurysms
通常，“舒缓S形”切口、小骨窗开颅和枕髁部分切除（小于1/3）即可。采用该入路时手术野常深在，但是可以提供CVJ和PICA始自VA起点的充分显露（图2）。
A “lazy S” incision, with a small craniotomy and a partial condilectomy (less than one-third) is generally adequate. Through this approach, the surgical field is usually deep, but it permits a sufficient exposition the CVJ and PICA origin from the VA (Fig. 2).
图2：图示位于VA交界处的近端未破裂动脉瘤（a）。这一类型的动脉瘤可以经由“舒缓S形”切口（b）和枕髁部分切除的远外侧入路显露小脑延髓侧池下部（c）。较之其他入路，该入路对于相关解剖结构的显露较为有限，但是仍能在夹闭动脉瘤前实现VA近端阻断以及PICA起点和后组颅神经的显露（d，e），因此完全满足PICA-VA交界处未破裂动脉瘤的手术需要。VA：椎动脉，An：动脉瘤，Ⅺ：副神经，Ⅻ：舌下神经
Fig. 2 Example of proximal unruptured aneurysms located at the VA junction (a). These aneurysms are managed through a far
lateral approach with a “lazy S” incision (b), and partial condilectomy that allows exposition of the lower part of the lateral perimedullary cistern (c). This approach offers a less extended exposure of the relevant anatomy compared with other approaches, but it is sufficient for unruptured aneurysm located close to PICA-VA junction, since it allows to achieve proximal control on VA, and to visualise the PICA origin and lower cranial nerves before clipping (d, e). VA vertebral artery, An aneurysm, XI eleventh cranial nerve, XII twelfth cranial nerve
近端破裂动脉瘤，需枕下减压
Proximal ruptured aneurysms requiring suboccipital decompression
对于小脑肿胀的病例，首选曲棍球棒切口跨中线开颅，以实现后颅窝减压（PFD）。经枕大池释放CSF后，平行于乙状窦弧形切开硬膜直至C2椎板。进而，游离VA以便行近端阻断。由此，PICA于其与VA交界处得以显露，然后将其游离至动脉瘤发端。
In case of cerebellar swelling, a hockey-stick incision with a craniectomy extended beyond the midline is preferred to obtain a posterior fossa decompression (PFD). After CSF release from the cisterna magna, the dura is opened in a curvilinear fashion, parallel to the sigmoid sinus, until the C2 lamina. Hence, the VA is prepared to allow the proximal control. Thus, PICA is visualised at its junction with the VA, and dissected until the aneurysm origin.
近端破裂动脉瘤，无需枕下减压
Proximal ruptured aneurysm not requiring suboccipital decompression
对于局限性出血的病例，“舒缓S形”切口仍可满足于破裂近端动脉瘤的处理。然而，针对这些病例，作者建议向后方延伸肌肉游离范围，同时跨中线扩大骨窗，以打开枕大池进行CSF释放（图3）。
In case of limited bleeding, a “lazy S” incision is still sufficient to manage ruptured proximal aneurysms. However, in these cases we recommend to extend posteriorly the muscular dissection and to widen the craniotomy beyond the midline in order to have access to the cisterna magna and obtain CSF drainage (Fig. 3).
图3：图示无需枕下减压的近端破裂动脉瘤。所选病例患局限性蛛网膜下腔出血，无小脑肿胀（a）。动脉瘤位于PICA近端分段（b），可以经由“舒缓S形”切口（c）和枕髁部分切除的远外侧入路予以显露。该入路提供了在夹闭动脉瘤前进行VA近端阻断和辨识小脑延髓侧池内相关结构（d）的足够空间（e，f）。Tc：临时阻断夹，VA：椎动脉，An：动脉瘤，BS：脑干，Ⅻ：舌下神经
Fig. 3 Example of proximal ruptured aneurysm that not require suboccipital decompression. Selected cases, with limited subarachnoid haemorrhage and absence of cerebellar swelling (a) and aneurysm originating from the proximal segment of the PICA (b) can be approached though a far lateral approach with a “lazy S” incision (c) and partial condilectomy, which gives sufficient space to allow proximal control on the VA and identification of the relevant structures in the lateral perimedullary cistern (d) before clipping (e, f). Tc temporary clip, VA vertebral artery, An aneurysm, BS brainstem, XII twelfth cranial nerve
远端未破裂动脉瘤
Distal unruptured aneurysms
对于这些病例，中线入路通常可以提供良好的动脉瘤显露，并且能够实现紧邻动脉瘤的近端阻断。患者取“Concorde”卧位，头部略转向对侧。
In these cases, a midline approach usually provides a good exposition of the aneurysm and allows a proximal control directly close to the aneurysm. The patient is positioned in “Concorde” fashion with the head slightly rotated to the contralateral side.
远端破裂动脉瘤
Distal ruptured aneurysms
对于这些病例，位于PICA起点的近端阻断和充分的动脉瘤远端显露是非常必要的。事实上，脑池内的凝血块给蛛网膜剥离、CSF释放和动脉瘤显露制造了困难。另外，在PICA起点对其进行阻断的可能性，使得临时夹闭更加容易，解剖动脉瘤也更加安全。作者建议行曲棍球棒切口、大骨窗开颅和枕髁部分切除（图4）。
In these cases, both a proximal control at the PICA origin and a sufficient distal exposition of the aneurysm is mandatory. In fact, the clots in the cisternal space make difficult arachnoid dissection, CSF release and aneurysm exposition, and the possibility to manage the PICA at its origin can allow an easier temporary clipping and a safer aneurysm dissection. A hockey-stick approach with a large craniectomy and apartial condilectomy is suggested (Fig. 4).
图4：图示远端破裂动脉瘤。该病例动脉瘤位于PICA远端近中线处（a，b），因此在手术中既需显露PICA起点以实现近端阻断，又需显露动脉远端分段以显露动脉瘤。为实现这一目标，需行起自中线延伸至乳突尖的曲棍球棒切口（c），以便在动脉瘤夹闭前实施大骨窗枕
下开颅及枕髁部分切除（d-f）。该入路可跨越中线，而且保证了后颅窝减压。An：动脉瘤，CM：枕大池
Fig. 4 Example of distal ruptured aneurysm. In case of aneurysms originating from the distal PICA close to the midline (a, b), it is necessary to have both exposition of the PICA origin in order to achieve proximal control and the distal arterial segment in order to expose the aneurysm. For such a purpose, an hockey-stick incision (c), extending from midline to mastoid tip, allows a wide suboccipital craniectomy, along with partial condilectomy, before aneurysm clipping (d–f). Such an approach, extended over the midline, also warrants posterior cranial fossade compression An aneurysm, CM cisterna magna
局限性
Limitations
主要局限性与获得足够大骨窗的必要性、磨除乳突骨和枕髁、存在于手术通道的LCNs相关。
The main limitations are related to the necessity to obtain a sufficiently large bone window, drilling the mastoid bone and the occipital condyle, and to the presence of the LCNs along the surgical corridor.
如何避免并发症
How to avoid complications
确实可靠的近端阻断和谨慎的动脉瘤解剖以防再次破裂是十分必要的。足够大骨窗的开颅以显露枕大池并释放CSF，对于避免小脑肿胀是必需的。
Securing a proximal control is mandatory as well as a careful
aneurysm dissection to prevent re-rupture. A sufficiently large craniectomy to expose the cisterna magna and drain CSF is required to avoid cerebellar swelling.
较为广泛的入路范围可能是造成脑脊液漏、假性脑膜膨出和感染的原因；但是另一方面，较小范围的入路可能存在更高的神经血管结构损伤的风险。因此，手术通常需要在神经电生理监测下实施，并且通过水密性硬膜缝合以及严密对合肌肉和筋膜层防止脑脊液漏。另外，为避免CVJ失稳，磨除枕髁不应超过50%。
A wider approach may predispose to CSF fistula, pseudomeningocele and infections; but on the other hand, a smaller approach may have higher risk of injury to the neurovascular structures. Accordingly, surgery should be always performed under neurophysiological monitoring, CSF leakage prevented through a watertight dura closure, and muscle and fascial planes carefully approximated. Finally, a condyle drilling of more than 50% should be avoided in order to avoid CVJ instability.
围手术期特别注意事项
Specific perioperative considerations
根据Drake标准，PICA动脉瘤能够以近端（距PICA起点1cm范围之内）与远端为界进行分类。恶心、呕吐和后枕部头痛是出血最常见的症状；后组颅神经功能障碍和基底部孔道阻塞所致的脑积水有时候可能在发病之初即已存在。需要依据动脉瘤的位置、破裂状态、出血量和需要颅后窝减压等制定不同的术前计划，在处理动脉瘤之前实现近端阻断通常也是非常必要的。
According to Drake’s criteria, PICA aneurysms can be classified in terms of proximal (within 1 cm from the PICA origin) and distal. Nausea, vomiting and headache at the occiput are the
most common presenting symptoms of bleeding; sometimes, lower cranial nerve deficitsmay be present at onset, as well as hydrocephalus due to obstruction of the basal foramina. A different preoperative planning is necessary according to aneurysm location, ruptured status, amount of bleeding and need for posterior fossa decompression. Obtaining proximal control is always mandatory before aneurysm manipulation.
关于手术潜在风险需告知患者的具体内容
Specific information to give to the patient about surgery and potential risks
动脉瘤破裂患者常为临床急症。对于择期手术的未破裂动脉瘤病例，应重点告知患者损伤后组颅神经、残存颈部疼痛、CSF漏和偶发CVJ失稳等风险。
Patients with ruptured aneurysm often represent clinical emergencies. In case of elective procedures on unruptured ones, patients should be mainly informed about risk of injury to the lower cranial nerves, residual cervical pain, CSF fistula and rare occurrence of CVJ instability.
关键点
Key points
手术入路可以依据动脉瘤的局部解剖、破裂状态和手术医生的经验而有所不同。相关骨性标记和神经血管结构的知识非常重要。
Surgical approach varies according to aneurysm topography, ruptured status and experience of the surgeon. Knowledge of osseous landmarks and neuro-vascular structures is mandatory.
基于动脉瘤特征和对颅后窝减压的需求进行精准的术前计划是必
要的。
An accurate preoperative planning according to aneurysm features and need for posterior fossa decompression is required.
近端动脉瘤患者需经远外侧入路显露，而远端动脉瘤可行枕下正中开颅。近端动脉瘤患者应取公园长凳卧位，头部转向床面45°，以获取钝角，从而实现较好的尾头方向观。
Patients with proximal aneurysms are exposed through a far lateral approach; distal aneurysms through a median sub-occipital craniotomy. Patients with proximal aneurysms are positioned in parkbench with the head turned 45° towards the bed-floor to obtain an obtuse angle allowing abetter caudo-cranial view.
“舒缓S形”切口是未破裂近端动脉瘤和无需PFD近端破裂动脉瘤的首选。
A “lazy S” incision is preferred for unruptured proximal aneurysm and for proximal ruptured ones which do not require a PFD.
曲棍球棒切口是远端破裂动脉瘤和需PFD近端动脉瘤的首选。
A hockey-stick flap is preferred for distal ruptured aneurysms and for proximal ones requiring PFD.
枕髁部分切除（不超过1/3）通常足以显露近端动脉瘤。
Partial condilectomy (no more than one-third) is usually enough to reach proximal aneurysms.
水密性硬膜缝合对于避免脑脊液漏至关重要。
A watertight dural closure is of paramount importance to avoid CSF leakage.
在处理动脉瘤之前确实可靠的近端阻断通常是十分必要的。
Securing the proximal control before aneurysm manipulation is always mandatory.
符合道德标准
Compliance with ethical standards
利益冲突：无。
Conflicts of interest None.
患者知情同意：手术时均已获得来自本研究所有个人参与者的知情同意。患者的辨识信息均未在文章中列出。
Informed patient consent Informed consent was obtained at the time of surgery from all individual participants included in the study. Identifying information about patients is not included in the article.
原文出处：La Pira B, Sturiale CL, Della Pepa GM, et al. Surgical approach to posterior inferior cerebellar artery aneurysms. Acta Neurochir (Wien), 2018; 160(2): 295-299.
治疗颅内破裂或未破裂动脉瘤的锁孔入路 自国际蛛网膜下腔出血动脉瘤诊疗试验（ISAT）和巴洛破裂动脉瘤诊疗临床试验（BRAT）的研究结果发表以来，世界范围内微创开颅夹闭动脉瘤的手术量明显下降；血管内介入栓塞治疗动脉瘤呈逐年递增趋势。然而，动脉瘤开颅夹闭的闭塞率比血管内介入治疗高，因此仍然有很多国家以此作为动脉瘤的治疗选择。巴西保罗·尼迈耶国家脑科研究所神经外科的Daniel D. Cavalcanti等通过改良经蝶骨小型骨窗，即锁孔入路夹闭颅内动脉瘤，达到暴露最小和对脑组织的牵拉损伤最轻的效果。结果发表于2017年6月的《World Neurosurgery》上。 作者回顾性分析2013年10月至2016年5月在该医疗中心治疗的动脉瘤患者数据。作者单位采用蝶骨锁孔入路处理前循环和小脑上动脉破裂或未破裂动脉瘤已逐步取代传统的翼点入路。手术过程要点如下：将患者头部抬高30度，3钉头架固定；依据术前DSA或CTA 显示动脉瘤瘤颈位置调整头部至最佳体位。仅在切口区域备皮，皮肤切口通常始于颧额缝后2指宽、耳廓顶部上方1cm处，在发际线内，呈弧线向前上方止于从外眦向上垂直线的交点，作长约6-7cm的皮肤切口。皮肤切口及开颅骨瓣部位和大小应依据动脉瘤的特点进行个性化设计。切开颞肌和筋膜时，避免使用电刀造成肌肉和筋膜萎缩。颅骨钻孔后，使用铣刀形成小型豆形的围绕蝶骨嵴外端的骨瓣，骨窗范围为硬膜打开后即可见外侧裂（图1、2、3）。 图1. 锁孔蝶骨入路治疗颅内动脉瘤手术切口示意图。 图2. 患者，男，67岁，以癫痫发作入院，颅脑MRI提示圆形占位大型动脉瘤，行蝶骨锁孔入路治疗。A.DSA示为MCA动脉瘤，瘤
手术入路 一、手术入路选择的原则： 1.路径最短，创伤最小； 2.避开重要功能区； 3.美观； 4.手术医师的个人经验。 二、手术入路各论 Ⅰ、冠切开颅额下入路： 1.暴露范围外侧到外侧裂，内侧到对侧视神经和颈内动脉。同侧的眶顶、嗅沟、 蝶骨平台、鞍结节以及视交叉池和终板池显露良好。 2.适应症：A：前颅窝病变（前颅窝底和嗅沟脑膜瘤）；B：鞍区病变（垂体瘤、 鞍结节脑膜瘤、鞍内颅咽管瘤）；C：前循环动脉瘤；D：前颅窝底脑脊液漏的修补；E：视神经管减压：F：额叶胶质瘤。 3.手术切口起自一侧耳屏前方的发际前缘到对侧耳屏前方的发际前缘，两侧对 称，呈蝴蝶状。 Ⅱ、翼点入路： 1.主要是鞍旁和鞍上的病变或鞍上向外侧生长到前、中颅窝以及生长的鞍上病 变更适应于翼点入路。如：A：视交叉池及鞍上池的肿瘤，视神经及视交叉的肿瘤；B：颈内动脉及其分支的动脉瘤，基底动脉分叉处及其上部分支动脉瘤； C：眼眶上部、后部和外侧部肿瘤；D：蝶骨嵴及前床突周围的脑膜瘤；E：额颞叶脑内病变；F：上斜坡的肿瘤和桥中脑腹侧的暴露。 2.切口：始于颧弓上缘，耳屏前0.5-1cm处，止点是向后横过颞区，弯曲向上， 经顶结节前或后方，弯向前达额部发际与中线交点处。 3.鞍区四个解剖间隙：第Ⅰ间隙即两侧视神经和鞍结节构成视交叉前间隙；第 Ⅱ间隙即视神经与颈内动脉构成视神经外侧间隙；第Ⅲ间隙为颈内动脉和动眼神经之间的间隙；第Ⅳ间隙位于终板池内。 Ⅲ、颞枕入路： 1.适应症：A：颞叶脑内病变；B：中桥脑腹侧病变；C：横跨岩尖中后颅窝颅 底的病变，岩斜区脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、中上斜坡脊索瘤、小脑幕切迹脑膜瘤等；D：海绵窦后外侧病变；E：癫痫颞叶及海马的切除。 2.手术切口：颞枕马蹄形切口，围绕耳廓上方，切口前端起自颧弓中点，后缘 终点达横窦中外1/3交界处。 Ⅳ、乙状窦后入路（CPA开颅）： 1.桥小脑角区：上达小脑幕，下与小脑延髓池相连，内侧界是脑桥前外侧面， 外侧界是岩锥后面，后界是小脑半球。 2.适应症：CPA区的听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样囊肿。 3.手术切口：常用枕下直切口或“S”形切口，乳突后缘内侧 1.5～2.0cm，切 口上端起自横窦上1-1.5cm，向下止于发际，长约5-9cm，切口下端略偏向内侧。 Ⅴ、远外侧入路： 1．适应症：A：肿瘤性病变：位于颈1～2脊髓腹侧、枕骨大孔前方、下斜坡者。硬膜内病变如脑脊膜瘤、神经鞘瘤、胆脂瘤等;硬膜外者如脊索瘤、软骨肉瘤、骨软骨瘤、颈静脉球瘤等；B：血管性病变:延髓、高位颈髓
小脑后下动脉动脉瘤的手术入路 Surgical approach to posterior inferior cerebellar artery aneurysms 摘要 Abstract 背景：远外侧入路是用于夹闭小脑后下动脉（PICA）动脉瘤的标准化入路。基于动脉瘤形态、位置、破裂状态、小脑肿胀和手术医生偏好的不同，可以采用不同的入路变型处理动脉瘤。 Background The far-lateral is a standardised approach to clip aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery (PICA). Different variants can be adopted to manage aneurysms that differ in morphology, topography, ruptured status, cerebellar swelling and surgeon preference. 方法：作者划分出5种范式入路，旨在处理近端未破裂型、近端破裂且需后颅窝减压（PFD）型、近端破裂但无需PFD型、远端未破裂型、远端破裂型等不同类型的动脉瘤。 Method We distinguished five paradigmatic approaches aimed to manage aneurysms that are: proximal unruptured; proximal ruptured requiring posterior fossa decompression (PFD); proximal ruptured not requiring PFD; distal unruptured; distal ruptured. 结论：在PICA动脉瘤手术中，术前计划对于实施有效与安全的操作程序、确保充分的PFD和处理动脉瘤前的最佳近端阻断至关重要。 Conclusions Preoperative planning in the setting of PICA aneurysm surgery is of paramount importance to perform an effective and safe procedure, to ensure an adequate PFD and optimal proximal control before aneurysm manipulation.
小脑幕下肿瘤切除术 The document was finally revised on 2021
小脑幕下肿瘤切除术 1.适应证：为小脑半球和蚓部神经胶质瘤、星形细胞瘤和髓母细胞瘤及第四脑室肿瘤。 2.麻醉方式：全身麻醉 3.手术体位：侧卧位、坐位 4.手术切口：枕下开颅，正中直切口 5.手术用物：①包类：脑外器械包、消毒包、手术衣、剖腹单、显微器械、脑电钻。 ②物品类：电刀、双极电凝、吸引器、手术刀片（11号、23号）、头皮夹、骨蜡、丝线（1、4、7号）、注射器（50ml）、引流管（16号、18号）、明胶海绵、双氧水、脑棉片、显微镜、显微镜保护套、脑护肤巾（45cm×45cm）、0/1可吸收线、0/2可吸收线、敷贴③特殊用物：脑外科头架、后颅窝撑开器、后颅窝咬骨钳、蛇形拉钩、银夹 6、备注：①患者平躺于凝胶软垫上，行静脉穿刺于上肢加延长管固定在输液架上，上脑外头架于龙门架上，将床缓慢升高调至头高脚低位 ②手术床背板每升起15°时，注意监护患者各项指标的变化，一般摆放体位致患者完全坐起需要20min，使患者有逐渐适应的过程。 ③将床尾抬高跟床面成30° ④将宽约束带系于肋缘下方，缚好腹带后勉强可伸进4个手指后固定床两 侧，将肘部放于棉裤腿的插手架上成90°，并用约束带固定 ⑤术前应用弹性绷带（4/6卷）缠绕患者双下肢，弹性绷带松紧度要适宜，以手术中足尖部皮肤氧饱和度95%～97%为宜 ⑥枕下开颅下方要达到颈部部，皮肤准备必须包括全头部、颈项部和双肩 部。 ⑦坐位的病人，最好在术后仍保持坐位至少一天，以免病人平卧太快使颅内 压和颅内动脉压升高，导致手术后颅内血肿和发生脑水肿。
颅内动脉瘤诊疗常规 一、定义：脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大,按病因可分为先天性,细菌性, 外伤性,肿瘤性和动脉硬化性,其中先天性占绝大多数. 二、诊断要点 1．主要症状与体征 2．蛛网膜下腔出血 三、急性珠网膜下腔出血的诊疗 1. 主管医生应及时向家属交待病人在住院期间随时可能出现动脉瘤再次破裂出 血而死亡 2. 治疗主要是镇静(安定等),止血(6-氨基乙酸等),脱水,激素,防便秘(果导,番泄叶),同时预防性给予抗癫痫药物,及钙离子拮抗剂(尼莫地平等) 3.高血压者应用 降压药,测生命体征 四、主要的辅助检查 1.血常规,血型,凝血项 2. 血生化全套,肝功能,乙肝五项,丙肝,胸透或胸片,心电图(急诊病人床旁检查) 3.CT或MRI及MRA 4.全脑血管造影(术前,术后共2次,同时请家属签字) 五、手术适应征对无明显手术禁忌征的病人均可手术治疗 六、家属工作 1. 向家属交待病人疾病的诊断和发展的后果,再出血的危险,并请家属签字 2.向家属交待目前该种疾病的治疗方法及适合该病人的治疗方法 3.交待手术治疗的危险,手术中和手术后可能出现的情况, 手术后可能出现的合 并症和后遗症,及手术后对病人生活和工作的影响 七、手术方式: 1．对前循环和后循环(大脑后动脉和基底动脉)的动脉瘤一般采用额或/和颞开颅, 经侧裂或纵裂暴露夹闭 2.对小脑后下动脉动脉瘤和椎动脉动脉瘤一般采取后颅凹开颅 八、围手术期处理
1.手术前30分钟应用抗生素(如罗氏芬),激素(地塞米松,10mg) 2.手术前30分钟应用抗癫痫药物. 如德巴金800mg 静推 3.手术后当日泵入抗癫痫药物防止癫痫发作, 德巴金1mg/Kg/h 4.手术后注意及控制血压的增高 5. 防止脑血管痉挛及脑梗塞,可应用尼莫地平, 低分子右旋糖酐及复方丹参等解 痉活血,用药7-10天 6.其它同神经外科手术后的处理 7.手术后5-7天均应复查脑血管造影 九、出院处理: 1.一般出院后休息1-3月 2.三个月后于我院门诊复查,必要时随时就诊 3.出院带药 (1)抗癫痫药物: 同住院用法和用量,一般带药量3个月①对手术前无癫痫发作的患者,可不给药或具体酌情给药,药量3个月, 然后在3-4个月内逐渐减量至停药. ②对手术前有癫痫发作的患者,要术后用药6-12月, 如无癫痫发作可在3-4个月内逐渐减量至停药;如手术后出现癫痫发作,则应重新开始用药,必要时 监测血药浓度来指导用药 (2)其它药物: 神经营养药物,如维生素B1,维生素B12,脑复康等 颅内动脉瘤外科治疗进展 一、病因学在颅内动脉瘤中，以囊性动脉瘤最为多见，其发生、扩大和破裂的机制是近年来研究的热点之一。囊性动脉瘤的先天性或中膜缺损理论认为颅内动脉分叉处的中膜缺损是先天性的，是动脉瘤形成的基础。但是，研究发现无论是动脉瘤病人还是正常人的颅内动脉分叉部中膜缺损均占80%；无论是自然存在的还是用探针损伤造成中膜缺损，其动脉壁的内弹力膜均能承受高达 600mmHg的腔内压；动脉瘤动物模型的研究证实，动脉瘤的早期变化并非发生于Willis环分叉顶端的中膜缺损处，因此国外文献已很少提及“先天性动脉瘤”
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦后入路 编译：王协锋，江苏省人民医院。 审校：刘诤，宁夏医科大学总医院，神经外科，副主任医师、硕导。 引言和背景 可供选择的教程 · 颞下岩前入路 · 远外侧经髁入路 · 经迷路入路 · 经耳蜗入路 · 乙状窦前入路 · 中、后颅窝联合入路 目的 · 桥小脑角区及所含的第V、VII、VIII、IX、X和XI颅神经的显露 · 小脑上动脉、椎动脉、小脑前下及后下动脉的显露 · 岩骨后部、岩斜区及斜坡区域的显露 优势 · 该入路提供了到达桥小脑角三角及外侧斜坡的最直接路径。 · 该入路可以根据需要向上或向下延伸以暴露幕上或者颅颈交界区域。 适应症 · 进入桥脑小脑角池。 · 进入颅神经V、VI、IX、X、XI区域治疗三叉神经痛，面肌痉挛和舌咽神经痛。 · 切除位于桥小脑角区（如听神经瘤）、岩骨、岩斜区、下斜坡和枕大孔区的肿瘤。 · 处理小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉和椎动脉动脉瘤。 禁忌症 · 该入路不适合处理位于内听道前内侧的病变
· 患者因其他医学原因无法耐受长时间的手术 · 手术部位存在感染 · 对侧后组颅神经麻痹（视具体情况而定） 手术细节、术前规划和特殊设备 · 影像学研究、计算机断层扫描（CT）（薄层）、磁共振成像（MRI）以确定肿瘤的位置、大小和相邻结构之间的关系，例如脑干和包裹的动脉。 · 可以考虑术前栓塞，特别是较为广泛的脑膜瘤。 · 术中影像引导可能有助于选择病例。 · 术中监测，如诱发电位，尤其是面神经监测和脑干听觉诱发电位具有辅助作用。 · 气管导管加装保护装置防止扭曲。 · 多普勒检测空气栓塞。 · 手术器械包括高速磨钻、枪状双极电凝、显微手术器械和显微镜。 · 如果发生脑脊液漏可行腰椎置管引流。 · 术前后术后48小时可预防性使用抗生素。 · 如果骨性气房被打开，可使用脂肪移植。 专家建议 · 磨钻磨除的范围应止于内淋巴囊（关键骨性标志）。 · 在天幕附近操作时，应避免损伤第IV颅神经。可以通过不断观察天幕两侧或者采用棉片孤立该颅神经来实现。 · 小脑上面的引流静脉可以早期电凝，以防止后期意外性出血造成麻烦。 · 当颅神经和肿瘤黏连严重时，需考虑是否选择次全切除肿瘤以完整保留颅神经，术后加以放疗。 关键步骤 患者取3/4俯卧位、斜仰位或侧卧位，头部向病变对侧旋转。注意颈部的位置（过度旋转扭曲）以避免颈静脉受压从而影响静脉回流。 于乳突内侧1-2cm做过星点的垂直切口。在60-80%的患者中，星点为乙状窦和横窦交界的骨性标志。可使用神经导航来精确定位交
脑动脉瘤介入手术治疗指南（患者版） 什么是颅内（脑）动脉瘤？ 颅内（脑）动脉瘤是动脉壁的异常膨胀，是一种将血液输送到大脑的血管。动脉瘤是像一个小囊及被局部化，这意味着它被限制在一个小的区域，在动脉内。在大脑中，与将血液运回心脏的静脉的低压相比，这些血管在高压下将血液运至大脑。由于动脉壁无力而产生类似气球的瘤体。 动脉瘤可以扩大和压缩头部内部的正常结构（向其施加压力）。它们还会破裂，使血液在高压下从血管逸出，进入大脑周围的含液空间，甚至直接进入大脑组织。这可能会导致突然的剧烈头痛-通常但并非总是如此，人们称其为“我所经历的最严重的头痛”。与这种头痛有关的可能是颈部僵硬和呕吐。对光的敏感度也很高（正常日光会伤害眼睛），因此脑动脉瘤漏出或破裂的人可能更喜欢在黑暗的房间里。较不常见的是，动脉瘤可能会压在头部内部的神经上，有时会引起双眼。 如果由于其他原因对头部进行磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）扫描，也可能会意外发现未泄漏，破裂或引起任何其他问题的动脉瘤。 脑动脉瘤的治疗分为两个部分：血管造影和血管内线圈置入。这些过程将在下面详细说明。 如何准备颅内动脉瘤的介入放射治疗？ 动脉瘤破裂或渗漏后，可将其视为紧急程序，或尚未破裂或渗漏时，可将其视为选择性或非紧急程序。如果它们尚未泄漏或破裂，要对其进行处理是为了防止以后发生这种情况。破裂是一种严重的并发症，因为每4个人中就有1个人患有脑动脉瘤破裂而死亡。 可以通过血管内线圈治疗来治疗动脉瘤–通过动脉内的导管（一根细塑料管）将一个或多个小线圈放置在动脉瘤内，或在动脉瘤外部放置夹子。这是在外科手术中进行的，该外科手术需要去除颅骨的一部分，以使神经外科医生能够到达大脑深处的动脉瘤。
颅内动脉瘤介入治疗临床路径 一、颅内动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅内动脉瘤（ICD－I67.104）。 （二）诊断依据。 根据《Interventional Neuroradiology》（科学出版社），《王忠诚神经外科学》第2版（人民卫生出版社），结合《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 颅内动脉瘤的主要症状与脑动脉瘤破裂或压迫周围神 经有关，所以急性蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的临床症状。颅内动脉瘤的诊断主要靠详细的病史、临床症状、体格检查及各项辅助检查。 一般性诊断 1、临床特点 （1）破裂动脉瘤： 颅内动脉瘤是由于局部异常血管改变引起的脑血管瘤 样凸起，其症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、血管痉挛和栓塞引起。 ①出血症状：突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光、烦躁不安，随后有短暂的或持续的意识丧失，清醒时有各种神经功能障碍和脑膜刺激征。
②局灶症状：本症状与动脉瘤所处位置及大小有关，如后交通动脉瘤可压迫动眼神经引起同侧动眼神经麻痹的症状；基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑后动脉近端动脉瘤压迫引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ麻痹及桥脑症状。 ③缺血症状：SAH后血管痉挛产生缺血症状；巨大动脉瘤内血栓脱落引起缺血症状。 （2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。 2.辅助检查： （1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面： ①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水； ②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿； ③梗塞； ④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素； ⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤； ⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置。 （2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
小脑后下动脉动脉瘤健康宣教 小脑后下动脉动脉瘤是脑动脉瘤中较常见的一种类型。它通常指的是 在小脑后下动脉及其分支上形成的动脉瘤，常常会引起头痛、眩晕、恶心 和呕吐等症状。如果动脉瘤破裂，还可能引发脑出血，造成严重的后果。 因此，对小脑后下动脉动脉瘤进行健康宣教十分重要。 首先，了解动脉瘤的危害和预防是非常必要的。动脉瘤是血管壁的膨出，这种膨出会使血管脆弱，容易破裂。如果发生动脉瘤破裂，会导致脑 出血，造成严重的后果，甚至危及生命。预防小脑后下动脉动脉瘤破裂的 方法包括控制高血压、戒烟限酒、减轻精神压力、合理饮食、适量运动等。此外，定期进行体检、听从医生的建议，如有需要，及时进行手术治疗或 药物治疗也是非常重要的。 其次，了解小脑后下动脉动脉瘤的症状和诊断方法也是非常重要的。 小脑后下动脉动脉瘤的症状主要表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐等。当动 脉瘤破裂时，还可能出现剧烈的头痛、意识丧失、抽搐等症状，甚至导致 昏迷和死亡。诊断小脑后下动脉动脉瘤主要通过头颅CT或MRI等影像学 检查，结合临床症状和体征来确定诊断。 再次，了解小脑后下动脉动脉瘤的治疗方法也是非常重要的。对于未 破裂的小脑后下动脉动脉瘤，可以通过药物治疗、手术治疗或经导管介入 治疗来进行干预。药物治疗主要是通过服用药物来控制动脉瘤的生长和破 裂的风险。手术治疗主要是通过手术切除或修复动脉瘤来预防破裂。经导 管介入治疗是通过导管将金属线圈等物质置入动脉瘤中，以阻塞血流来达 到治疗的目的。
最后，加强对小脑后下动脉动脉瘤的宣传和普及也是非常重要的。通过组织健康讲座、发布宣传材料、开展义诊活动等方式，向公众普及动脉瘤的知识，提高大众对小脑后下动脉动脉瘤认识和预防意识。此外，还可以利用互联网、社交媒体等渠道，发布相关文章和视频，让更多的人了解小脑后下动脉动脉瘤的危害和预防方法。 总之，针对小脑后下动脉动脉瘤的健康宣教应该以预防为主，科学合理的预防措施和方法能够帮助人们降低患病的风险。此外，加强对小脑后下动脉动脉瘤的症状、诊断和治疗方法的宣传，可以帮助人们及时了解和识别该疾病，从而采取适当的治疗措施，降低疾病的危害。
大脑中动脉动脉瘤临床路径 （2019年版） 一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情为未破裂动脉瘤或者破裂动脉瘤Hunt&Hess1～3级患者。 行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术 （ICD-9-CM-3:39.51）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现
（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水; （2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。 2.辅助检查 （1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;③梗死;④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤;⑥部
手术技巧：改良远外侧入路开颅夹闭后循环动脉瘤 椎基底动脉结合处、椎动脉、小脑后下动脉动脉瘤非常少见，占颅内动脉瘤不到 1%。尽管血管内介入已经相当成熟，但这些动脉瘤的治疗仍具有一定的挑战性，回顾历史文献，可以看出显微手术治疗这些动脉瘤成功率达85%。因此对于这些位置的动脉瘤，显微手术夹闭仍不失为可选的手术方案。 近期，美国路易斯安那州立大学神经外科 Nanda 博士等，在前人远外侧手术入路的基础上进行改良，用于治疗后循环动脉瘤，取得了满意的效果，结果发表在了 World Neurosurgery 杂志上。 改良远外侧入路手术步骤 全麻满意后，患者取侧卧位，用 Mayfield 头架固定头部，标记耳后乳突至颈2 下缘的「S」型切口（根据术者经验，该切口相比C 型或直切口暴露范围更大，可有效暴露枕下及髁旁术区，缩短手术时间）。
图 1 患者的体位；头部侧屈，展开寰枕间隙，标记「S」型切口 翻开肌肉层后，暴露枕下三角和枕动脉；辨认枕下三角深部的C1 神经后根、椎动脉、枕下静脉丛。 图2 翻开肌肉后，暴露枕骨和枕大孔；黑色虚线表示骨瓣的范围；白色三角表示枕下三角 椎动脉从C2 横突孔出来后走形在C2 神经节前支的腹侧，进入C1 椎动脉沟；解剖头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌，可以看到椎动脉进入硬脑膜内；此时可以安全地切开寰枕筋膜，打开硬脑膜。
枕下颅骨切除范围需扩大至枕骨大孔，磨除 C1 后弓，注意不要牵拉椎动脉使其移位。如果不能确定椎动脉的走形，可以借助术中Doppler 确定。 根据以往的经验，该技术下没必要磨除枕髁。打开硬脑膜后，经小脑延髓池释放脑脊液，切断齿状韧带可使神经结构有效回缩，从而增加手术操作空间。 图3 夹闭小脑后下动脉瘤；避免过度操作后组颅神经；PICA，小脑后下动脉 使用直动脉瘤夹夹闭囊状动脉瘤，开窗动脉瘤夹沿着动脉的长轴夹闭梭形动脉瘤，然后使用吲哚青绿血管内造影，确认载瘤动脉通畅，动脉瘤夹闭完全。之后严密缝合硬脑膜，如果乳突气房开放，取自体脂肪筋膜封闭。 主要研究结果
颈内动脉狭窄伴大脑中动脉闭塞合并小脑后下动脉起始部动脉瘤一期介入治疗报道及文献复习 徐剑峰;曾令勇;刘阳;吴贵强;谢晓东;王朝华;张昌伟 【期刊名称】《重庆医学》 【年(卷),期】2016(045)035 【总页数】2页(P5039-5040) 【作者】徐剑峰;曾令勇;刘阳;吴贵强;谢晓东;王朝华;张昌伟 【作者单位】四川省绵阳市第三人民医院神经外科 621000;四川省绵阳市第三人民医院神经外科 621000;四川省绵阳市第三人民医院神经外科 621000;四川省绵阳市第三人民医院神经外科 621000;四川大学华西医院神经外科,成都610041;四川大学华西医院神经外科,成都610041;四川大学华西医院神经外科,成都610041【正文语种】中文 【中图分类】R743.3;R651 颈动脉狭窄及颅内动脉瘤是临床较为常见的两类脑血管疾病，大多数患者为单一发病，同时罹患两种疾病者较为少见。颈动脉狭窄属于缺血病变，而动脉瘤属于出血性疾病，当二者同时存在时，治疗存在一定的矛盾与难度，可有多种治疗策略。现将四川省绵阳市第三人民医院神经外科诊治的1例该类病例报道如下，并结合相关文献对其临床治疗策略进行讨论。 1.1 一般资料患者女，68岁5个月，因“头晕1+年”入院。既往有高血压病史20余年，规律服用降压药物及拜阿司匹林，有短暂性脑缺血发作(TIA)病史，否认
脑出血病史。头颅CT血管造影(CTA)检查提示：左侧大脑中动脉于起始处闭塞， 左侧椎动脉远端见动脉瘤形成。入院查体血压(BP)：192/111 mm Hg。神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大形圆，直径3 mm，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力肌 张力正常，病理征阴性。入院后行脑血管造影显示：左侧小脑后下动脉起始部囊状动脉瘤，直径约5 mm，形态不规则；左侧颈内动脉起始部狭窄，左侧大脑中动 脉闭塞。 1.2 治疗患者平日长期口服拜阿司匹林治疗，术前3 d加用氯吡格雷口服。入院后，在全身麻醉下行左侧颈内动脉支架置入术及左侧小脑后下动脉起始部动脉瘤介入栓塞术。股动脉穿刺成功后，安置8F鞘，肝素化，8F Envoy(Cordis，美国)指引导管在导丝导引下置于左侧颈总动脉近端，使用栓子保护装置(Angioguard RX，5.0 mm)后，置入自膨式支架(Precise，7 mm×30 mm)，覆盖狭窄部位，造影显示狭窄改善明显。更换6F Envoy(Cordis，美国)指引导管，在导丝导引下置于左 侧椎动脉C3水平，再将Excelsior-SL10微导管在Synchro14微导丝的导引下置入动脉瘤腔内，造影证实后，先后送入4枚弹簧圈(Orbit，4 mm×8 cm、2.5 mm×4.5 cm、2 mm×4 cm、2 mm×3 cm)(Codman,美国)，造影显示动脉瘤填塞满意，同侧小脑后下动脉充盈良好。术毕，拔出动脉鞘，Perclose ProGlide血管缝合器(Abbott，美国)缝合股动脉。患者介入治疗前后影像学改变，见图1。1.3 疗效麻醉复苏后患者神志清醒，格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)15分，无神经 系统功能障碍。术后继续给予低分子肝素抗凝3 d后改为口服氯吡格雷75 mg(每日1次)及拜阿司匹林100 mg(每日1次)双抗治疗。 本例患者经脑血管造影证实为左侧颈内动脉狭窄伴大脑中动脉闭塞，合并有同侧小脑后下动脉起始部动脉瘤。结合病史，患者颅内动脉瘤考虑为未破裂动脉瘤，位于后循环，动脉瘤直径约5 mm，形态不规则，按照专家共识[1-2]，属于有治疗指 征的未破裂动脉瘤。患者有高血压、TIA病史及头晕症状，伴有大脑中动脉闭塞，
心外科微弹簧圈栓塞脑动脉瘤操作步骤 心外科微弹簧圈栓塞脑动脉瘤是一种介入性手术，用于治疗脑动脉瘤。下面将介绍该手术的操作步骤。 1. 患者准备 在手术开始前，患者需要进行全面的评估，包括身体检查、实验室检查和影像学检查。主要的影像学检查包括脑血管造影，以确定动脉瘤的位置、大小和形态。 2. 术前准备 手术室内准备工作要做好，包括准备所需的器械和药物。对患者进行清洁消毒，给予局麻或全麻。 3. 切口 在脑动脉瘤的位置进行局部麻醉，然后在相应的动脉位置进行皮肤切口。切口通常位于大腿内侧、手腕或锁骨上方的动脉。 4. 穿刺导管插入 在切口位置进行动脉穿刺，然后插入导管。通过逐渐放入导丝和导管，将其导入到脑动脉瘤所在的血管。 5. 影像引导 在导管插入之后，医生会使用X光或MRI进行影像引导。通过将造影剂注入到导管中，可以清晰地看到血管和动脉瘤的位置。 6. 弹簧圈栓塞
在导管引导下，医生会将微弹簧圈导入到脑动脉瘤内。微弹簧圈类似于细小的弹簧，可以占据动脉瘤内的空间，阻止血液进入动脉瘤。 7. 处理并观察 在将微弹簧圈导入到动脉瘤后，医生会观察动脉瘤是否完全被填塞。如果需要，医生会再次插入微弹簧圈，直到动脉瘤完全被填塞。 8. 结束手术 在动脉瘤被填塞后，医生会将导管从患者体内取出，并在穿刺处进行止血处理。然后，对手术部位进行清洁，覆盖敷料。 9. 恢复观察 手术结束后，患者被转移到恢复室。在恢复期间，患者会接受密切监测，并进行必要的药物治疗和护理。 10. 定期复诊 手术结束后，患者需要定期复诊。医生会进行定期的影像学检查，以确保动脉瘤没有再次出现或增大。 虽然心外科微弹簧圈栓塞脑动脉瘤是一种相对安全的手术，但仍然存在一些风险，包括导管插入部位出血、血栓形成和脑梗塞等。因此，在手术前，医生需要对患者的病情进行全面评估，并与患者详细沟通，解释手术的利与弊。 虽然以上是一种简化版的操作步骤，但请注意，实际操作的过
小脑后下动脉的解剖与临床 【摘要】小脑后下动脉(PICA)是椎基底动脉在颅内的重要分支,主要供应延髓背外侧、小脑半球后下部等重要结构,当其损伤或有血栓形成时,会产生一系列较严重的临床症状,因此在后颅窝手术时必须注意保护;此外,因其本身解剖走形上的特点,在颅内动脉造影时也有着重要的诊断意义。本文就PICA的解剖与相关临床意义综述如下。 【关键词】小脑后下动脉;显微解剖;临床 小脑后下动脉(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)主要是由椎动脉发出(据报道欧洲人PICA由椎动脉发出约占70%~90%[1],日本人为79%,中国人与其结果相近为80%[2]),为椎动脉在颅内段的最大分支,左右各一。多数起至椎动脉的中1/3,约相当于延髓橄榄中或下1/3水平,距椎基汇合点约1.2~2cm(Lister报道距椎基汇合点为16~17mm[3]);其次为椎动脉下1/3和上1/3。同时,PICA起源的变异较多,较常见的有发自基底动脉(10%)、与同侧小脑前下动脉(AICA)共干(6%)、由AICA发出(约2%)[4]或由对侧PICA发出(6.8%)。另见国
外报道,约5%~20%的PICA为硬膜外起源,即由椎动脉颅外段发出[5,6],国内尚未见类似报道。此外,基底动脉起源的PICA须注意与高度发育的AICA相区别,一般分布至小脑下蚓的为AICA。因为当一侧PICA缺失时,其供血范围可以由同侧AICA代替,下蚓部可由对侧PICA供应[7]。 1 走形 PICA的行程较为迂曲,PICA在下橄榄体附近由椎动脉发出后,根据其行程与周围毗邻解剖的关系,目前大多数学者认为可分为五段[8]:(1)延髓前段从起点到橄榄最隆凸部的垂线即延髓前面和外侧面的分界线为止。如动脉起自延髓外侧面的椎动脉则无此段。(2)延髓侧段从橄榄最隆凸部至舌咽、迷走、副神经根起始处平面,此段走形不一,或上升,或下降。(3)扁桃体延髓段从副神经平面,沿扁桃体下行,终于扁桃体内面中高处,常形成一下袢。(4)帆扁桃体段此段较复杂,动脉在小脑延髓裂内沿扁桃体内侧面向第四脑室顶上升,继转而向下,到达小脑下面即下蚓、扁桃体和半球之间的出口处,此段形成凸向上方的弯曲一上襻。(5)皮层段从内为下蚓和扁桃体,外为半球之间的沟处开始,于此分叉为蚓支和半球支,在扁桃体上外缘向外辐射到下蚓部和半球。在小脑后下动脉的行程中又分出许多分支血管。Lewis等[9]根据是否存在脑干穿支动脉,将小脑后下动脉1、2段归为近侧段,此段多有脑干穿支动脉,第3段为过渡段,可能有穿支动脉,第4、5段为远侧段,该段没有穿支血管。这种分段方法更为实用,是术中判断牺牲小脑后下动脉是否会引起严重的功能障碍的关键。清楚地认识小脑后下动脉的解剖关系是了解该部位动脉瘤特点并设计手术入路的基础。
小脑下后动脉：是椎动脉的最大分支，其近侧部有恒定的一个大襻曲，襻曲全部是凸向外。这种襻曲的局部位置正在桥小脑角的范围，手术时应注意。通常从平橄榄下端附近从椎动脉发出，经9-11神经根丝之前，向后上方行。至绳状体附近，发出脉络膜支后，再弯向后下达扁桃体内侧面中部分为内外两个二级分支。内侧支即下蚓动脉，在正中线附近分为前后两支，前支细小，后支粗大。沿蚓垂，蚓锥的侧面向后达蚓叶，蚓结节。有时达山坡下缘与上蚓动脉形成明显粗大的动脉吻合。外侧支：较大，在扁桃体内侧面先向后，再转向前外，在扁桃体外侧缘分为数支，斜向后外，远达水平裂，末梢至下半月叶与小脑上动脉吻合。小脑下后动脉分布于扁桃体内侧面，下外侧面后部，二腹叶等的内侧部及下半月叶，还发支从下内侧面及后面穿至齿状核。以分布至下蚓部的为小脑下后动脉，未分布至下蚓部的为小脑下前动脉。小脑下后动脉还发支至延髓，供应下橄榄核以后和面神经核以外的区域。 迷路动脉：细长，多从下前动脉发出。伴听神经入内听道，居面，听神经间，分蜗支与前庭支入内耳。动脉血液减少时，可以引起恶心，呕吐及眩晕等平衡障碍，如同时伴失听，提示为椎基动脉系统的疾病。 脑桥动脉：为基底动脉两侧及后面发出的动脉，一般左右侧各有4-5支，沿脑桥前面向外侧行，有些在前外侧面穿入，有些在后外侧穿入。从基底动脉后壁近脑面发出的许多细小的小动脉，从基底动脉沟缘穿入脑实质内，上端及下端还有一引起细支，分别入脚间窝，延髓脑桥沟内，分别命名为脑桥前内侧动脉，脑桥前外侧动脉，脑桥外侧动脉和脑桥后动脉。前内侧动脉和前外侧动脉属于旁正中动脉，脑桥外侧动脉属于短环旋动脉，脑桥后动脉属于长环旋动脉。 小脑下前动脉：从基底动脉下1/3段发出的最多。向后外斜行，横过面听神经的前面/后面/穿过两神经根之间，达绒球外上方弯向下内，形成一个凸向外的襻。最后分为内侧支和外侧支。分布于小脑下
【中国声音】复杂小脑后下动脉瘤的显微手术治疗策略——基 于DSA和VW-MRI影像的判断 第一作者：杨紫潇，宋剑平通讯作者：朱巍指导作者：周良辅作者单位：复旦大学附属华山医院神经外科华山医院神经外科朱巍、宋剑平教授团队2019年首次揭示脑动脉瘤瘤壁高分辨磁共振显像（HRVWI）可间接预测脑动脉瘤的组织病理学特征，提示动脉瘤壁强化与瘤壁炎症反应相关，进一步提出动脉瘤瘤壁局部强化可能代表瘤壁的粥样硬化及钙化形成，为手术治疗预案的制定提供帮助，并发表于《Stroke》*上。近期研究团队发表在《Stroke and Vascular Neurology》**的手术技巧，进一步提出高分辨磁共振（HRVWI）提示的动脉瘤瘤壁增强情况结合动脉瘤血管构筑形态，可辅助小脑后下动脉（PICA）动脉瘤显微手术策略制定，个体化手术方案设计的显微外科手术可使患者获得满意预后。 **[REF: Zixiao Yang#, Jianping Song#, Kai Quan, Peiliang Li, Qingzhu An, Yuan shi, Peixi Liu, Guo Yu, Yanlong Tian, Liangfu Zhou, Wei Zhu. Microsurgical treatment of posterior inferior cerebellar aneurysms based on angioarchitecture supplemented by high-resolution vessel wall MRI: a case series report. Stroke and vascular neurology. 2022 Apr 6;svn-2021-001115. doi: 10.1136/svn-2021-001115.] PMID: 35387894 *[REF: Kai Quan#, Jianping Song#, Zixiao Yang#, Dongdong Wang, Qingzhu An, Lei Huang, Peixi Liu, Peiliang Li, Yanlong Tian, Liangfu Zhou, Wei Zhu. Validation of Wall Enhancement as a New Imaging Biomarker of Unruptured Cerebral Aneurysm. [J]. Stroke, 2019 Jun;50(6):1570-1573. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.024195. Epub 2019 Apr 30.] PMID: 31035900 研究目的
累及小脑后下动脉椎动脉夹层动脉瘤的治疗进展 椎动脉夹层（vertebralarterydissecting，VAD）是指各种原因导致的病理性夹层发生在椎动脉内膜和中膜之间或者中膜与外膜之间，血液经破口进入到动脉壁，导致动脉管腔狭窄或动脉瘤样扩张。VAD是后循环缺血和出血的重要病因之一。VAD约占45岁以下缺血卒中患者的20%。 椎动脉夹层动脉瘤致蛛网膜下腔出血患者占全部蛛网膜下腔出血患者的3%。破裂的椎动脉夹层动脉瘤往往预后不良，据文献报道其再出血率可高达71.4%，再出血患者死亡率约46.7%。所以，椎动脉夹层动脉瘤的早期治疗对于患者的预后是至关重要的。 小脑后下动脉（posteriorinferiorcerebellarartery，PICA）是椎动脉的重要分支，其近端发出供应延髓的穿支血管，远端发出供应小脑半球的分支血管，PICA闭塞可以造成延髓及小脑半球的缺血或梗死，甚至导致患者死亡。因此，累及到PICA的椎动脉夹层动脉瘤治疗起来极具有挑战性。其治疗的核心是维持PICA的正常血液供应，尽可能孤立或致密栓塞夹层动脉瘤，预防其复发和破裂出血。 1.流行病学 椎动脉夹层动脉瘤约占颅内夹层动脉瘤的28%，约占颅内动脉瘤的3.2%，年发病率1.0～1.5/10万，可发生在任何年龄段，发病无明显性别差异。 2.临床表现
累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤的起病方式主要有3种。 ①蛛网膜下腔出血：VDA累及血管中膜和外膜时，在持续血流冲击或者壁间血肿的压迫下动脉壁向外突出，外膜破裂后形成蛛网膜下腔出血，患者可以表现为突发性剧烈头痛、呕吐甚至进行性加重的意识障碍。 ②TIA或者脑梗塞：可能是由于局部血栓形成后栓子脱落，也有可能是受夹层动脉瘤影响导致椎基底动脉或者PICA缺血。临床可表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、感觉障碍、共济失调、Horner综合征、吞咽困难等延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）。 ③占位效应：夹层动脉瘤在血流的冲击下体积逐渐增大压迫周围组织，引起头痛或者脑干受压的症状。 3.影像学表现 椎动脉夹层动脉瘤的诊断方法多样： ①头颅CT平扫可以显示蛛网膜下腔出血或脑室内出血，夹层动脉瘤较大时也可在脑干前方见到外径增大及新月形的椎动脉。 ②MRI平扫对椎动脉夹层动脉瘤的诊断特异性较高，T1加权成像可以显示动脉真腔、增厚动脉壁及壁间血肿，T2加权成像可以显示内膜瓣，其中内膜瓣是诊断夹层动脉瘤的直接证据。高分辨MRI 可以通过增强序列来显示动脉壁的重塑过程，对其稳定性进行评估，以达到指导治疗和评估预后的作用。 ③数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）为诊断累及PICA椎动脉夹层动脉瘤的金标准，典型的影像学为载瘤动脉
后交通动脉瘤手术技巧--TheNeurosurgicalAtlas系列 Figure 1 Walter Dandy，动脉瘤手术的先驱，图示说明如何暴露和控制术中动脉瘤破裂并且用银夹夹闭后交通动脉瘤瘤颈，动脉瘤随后被切除。 起源于颈内动脉后壁的脉络膜前动脉（AChA）和后交通动脉（PCoA）动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤（占所有动脉瘤的35%）。
后交通动脉瘤大约占破裂动脉瘤的四分之一。除了蛛网膜下腔出血以外，后交通动脉瘤的患者常表现为动眼神经压迫症状，偶尔表现为脑栓塞症状。自发无痛的动眼神经麻痹首先被认为是后交通动脉瘤所致。 后交通动脉瘤也可能出现自发性沿小脑幕到凸面的硬膜下血肿。那样的硬膜下血肿常表现出脑疝前期的占位效应症状，需要急诊手术清除血肿。 本章将描述后交通动脉瘤夹闭的手术技巧。关于脉络膜前动脉动脉瘤的手术技术在其他章节描述。 手术指征 当前后交通动脉瘤的治疗方法包括临床观察、血管内治疗、显微外科夹闭。小型未破裂动脉瘤或者高龄患者（>75岁）更大的未破裂动脉瘤，患有潜在影响生存的其他疾病的患者可以选择临床观察。 ISUIA 2（The Second International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms）把后交通动脉瘤分组在破裂风险高的后循环动脉瘤，小于7mm PCoA动脉瘤5年以上的破裂风险是2.5%，大于7mm的动脉瘤破裂风险显著增加。但是，对该研究持质疑批评的人认为，后交通动脉瘤破裂的风险和可被安全观察的前循环小动脉瘤是一致的。 预期寿命长的后交通动脉瘤患者比前循环其他小型动脉瘤应该更积极的选择介入手术。那些选择观察的动脉瘤观察期间如果体积增大或出现动眼神经麻痹，应该重新考虑介入手术。