目录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食内容、各种卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
医嘱内容的书写顺序
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
处方书写
中医病历书写规范
病历（门诊、住院病历格式、书写要求）
医案
病例讨论（作用、结构、要求和例文）
病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）
医学毕业论文的书写
常见格式
毕业论文意义、写作要求和特点
病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文
医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文
调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文
医嘱书写规则
医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射
用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
4．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10．医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求：
1．处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2．药品名称按新版药典为准。
3．一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方
签分中成药、西药、中草药三种。
4．药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。
5．剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。
6．无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。
7．处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。
临床护理
一般疾病护理常规
第一节内科急症的一般护理常规
1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。
2、对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦
虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。
3、保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。
每日定时空气消毒。
4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。体温在37
﹒5℃以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。
5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二
便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。
6、建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按
正规要求执行，做好记录，注明执行时间。
8、随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物
的量、色、味和性质，做好记录。
9、根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，
防止发生意外。
10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本
（如呕吐物、尿液等）送检。
11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。
13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报
告。
14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术
室。
15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。
16、做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预
防并发症。
17、出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。
第二节内科一般护理常规
1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者（及陪送
家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。
3、根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健
知识有一定了解，以积极配合。
4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关
过敏史，做好记录。并通知医师。
5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体温正常日后，
改为每日次。若体温37﹒5℃以上者，改为每日4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数次，每周测量体重1次，或者遵医嘱执行。
6、需要书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
9、重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护
记录，并床头交接班。
10、经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面
的护理问题，及时实施相应护理措施。
11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突
变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。
12、按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。
13、按照医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、
药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。
14、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒
处理。
15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。
第三节儿科一般护理常规
1、病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质
调节病室温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪
护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。
3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护
理和保健知识有一定了解，以极配合。
4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，（3岁以内酌情免测脉搏、
呼吸、血压）观察舌象、脉象，向家长询问患儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。
5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3日，若体温37﹒5℃以
上者，改为每日测4次；体温39℃以上者，每1～4小时测体温1次；体温正常日后，改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。
6、每周测体重1次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
9、危重患儿制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。
10、经常巡视，及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的
问题，及时实施相应的护理措施。
11、严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、
皮肤、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。
12、按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患儿执行。
13、按医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、
药性而定。婴幼儿的煎药液50～100ml为宜，采用少量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反应。
14、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的消毒处理，预防院内交叉感染。
15、做好卫生宣教和出院健康指导，并征求意见。
第四节妇科一般护理常规
1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环
境和有关制度，介绍主观医师、护士。
3、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，连续3日；体温在37℃
以上的者，每日测量4次；体温达39℃以上及危重患者，每4小时测量1次，待体温正常3日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便1次，每周测体重、血压各一次。
4、按医嘱进行分级护理。
5、24小时内留取三大常规标本送检。
6、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好
相应护理。
7、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、
月经周期、阴道排除物及其流出量等情况，若发现病情异常，立即报告医生。
并配合处理。
8、腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告
医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。
9、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日
应予会阴部清洁消毒1～2次。
10、按医嘱给予相应食物，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱
前，暂禁食。
11、加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。
12、按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。
13、有传染者，执行传染病隔离常规。
14、做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传
和指导。注意结合实际、通俗宜懂。
第五节外科一般护理常规
1、室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪护家属）
介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。
3、根据患者的情况，做有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保
健知识有一定的了解，以积极配合。
4、即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问
有无过敏史，做好记录。并通知医师。
5、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以
上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3日后，改为每日1次。手术患者每日测体温3次，连续3日。每日记录二便次数。
6、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间、血小板
记数。配合医生做好各项检查。
7、按医嘱执行分级护理。
8、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。
9、危重及大手术患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。
10、经常巡视，及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的
护理问题，认真实施相应护理措施。
11、按医嘱给予饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，
暂不给予任何食物。
12、除特殊要求处理的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅，
若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时处理。
13、各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气
味等。
14、按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药
性而定，注意服药后效果和反应。
15、急性腹痛患者，诊断不明显时，禁用止痛剂或热敷。
16、严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。
17、手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。
18、做好出院康复指导，并征求意见。
第六节肛肠科一般护理常规
1、室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪
护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。
3、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有
无过敏史，做好记录。并通知医师。
4、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以
上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便次数1次。
5、按医嘱执行分级护理。
6、24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检，并测定出凝血时间及血小
板记数。
7、危、重及大手术的患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。
8、经常巡视，及时了解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，
实施相应的护理措施。需手术的患者，要做好术前准备和术后护理及指导。
9、严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、
排便规律及其性状等变化，若发现病情突变，可先行应急处理，立即报告医师，并积极配合抢救。
10、按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。
11、按医嘱准确给药，解释和观察服药后的效果和反应。
12、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位
的终末消毒。
13、做好卫生宣教和出院指导，并征求意见。
第七节皮肤科一般护理常规
1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者（及陪
护家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。
3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37﹒5℃以
上者改为每日4次，体温在39℃以上者改为每4小时1次。体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便次数1次，入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。
4、按医嘱执行分级护理。
5、24小时内留取三大常规（血、尿、便）标本送检。
6、经常巡视病房，及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面
的护理问题，实施相应的护理措施。
7、注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度，询问病症的诱因、时间，
做好相应的护理措施。
8、严密观察患者的神志、面色、生命体征，舌象、脉象等变化。
9、按医嘱准确给药，并可根据证型不同，选择适宜的用药时间、温度与方法，
解释、观察服药后的效果与反应。
10、根据病情，护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时，
应注意避风寒，防止感冒。注意观察药后有无过敏、疼痛或吸收中毒等现象的发生。如发现异常应及时报告医师。
11、保持床铺清洁、平整，衣被宜柔软。严重皮损者，直接接触皮肤的床单、
被套等，须经过消毒后方可使用；继发感染者，应按烧伤患者的护理，床上用品每天更换并灭菌。
12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮肤引起感染。
13、遵医嘱给予相应的饮食，掌握饮食的宜忌，并指导患者执行。
14、严格执行消毒隔离制度，做好床单位的终末消毒处理，预防交叉感染。
对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。
15、做好出院指导和卫生宣教，并征求意见。
第八节喉科一般护理常规
1、患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主
管医师护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2、病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症的性质适当调
节温湿度。
3、新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃
以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，待体温
恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
4、按医嘱进行分级护理。
5、24小时内留取三大常规标本送验。
6、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，
做好相应护理。
7、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的
颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者，应严密观察
呼吸。若发现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。
8、按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
9、按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型的不同，在服药的时间温度
方法上应遵循中药服药原则。观察用药后效果和反应，做好记录。
10、手术患者，做好手术前准备与手术后的护理工作。
11、严格执行消毒隔离制度，防止发生交叉感染。
12、定期做好卫生宣教和出院指导。
第九节骨伤科一般护理常规
1、保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病症性质适当
调节温、湿度。
2、接到患者入院通知后，应立即根据病情的需要选择并准备好病床，
护送患者至指定床位，并协助摆好正确体位。危重患者应立即转送
ICU病房。
3、详细介绍病区环境，有关规章制度：如查房、探视、作息制度等，
介绍主管医师和护士，协助患者尽快适应新的环境。
4、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37
﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，或遵医嘱。待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便
1次。
5、密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化，若
有异常及时报告医师，并积极配合抢救。
6、经常巡视病房，及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等
方面的护理问题，实施相应的护理。
7、根据患者的情志变化和反应，进行相应的情志护理，帮助患者尽
快适应新的角色，处于接受治疗的最佳状态。
8、按医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者配合执行。
9、进行牵引、外固定的患者，执行相应护理；手术患者按骨伤科手
术护理常规护理。
10、按医嘱指导患者正确使用外治或内服药，并观察用药效果及反
应，做好记录。
11、根据病情，指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼，使患者
及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等。
12、住院期间要对患者进行健康宣教。患者出院时做好出院指导。
第十节眼科一般护理常规
1、者入院后，送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关
制度，介绍主管的医师、护士。
2、室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗，避免强光
直射患眼及烟尘刺激，根据病症性质调节相宜的温、湿度。
3、促患者注意休息，知道并协助其安排好生活，做到起居有常。
眼睛应成分休息，忌看电视，少阅报纸，尤其应避免在强光下
阅读。必要时外出佩戴有色眼睛保护。
4、入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37
﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1
次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1
次。
5、医嘱进行分级护理。
6、24小时内，留取三大常规标本送验。
7、常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等
情况，做好相应护理。
8、医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
9、切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的
变化，若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
10、格执行医嘱，准确按时滴用眼药。内服药应该根据证型的
不同，在服药的时间、温度、方法上各有所异，观察用药的效
果和反应，做好记录。
11、术患者，做好手术前准备与手术后护理。
12、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
13、做好卫生宣教和出院指导。
第十一节耳、鼻、咽喉科护理常规
耳科一般护理常规
一、患者入院后送至指定的床位，向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、
脉搏、呼吸、血压、体重，并通知主管医师。
二、嘱患者注意休息，病室内经常保持整洁、安静、空气流通，降低噪声，
根据病症性质调节相应的温、湿度。
三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以
上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内，留取三大常规标本送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，
做好相应护理。
七、密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象，耳部内外红、肿、热、痛的
程度和耳道分泌物色、质、量、味，以及听力障碍，耳鸣等症状的变化，并做好记录。若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
八、按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确给药。内服药应该证型不同，在服药的时间、温度、方法上
应各有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。
十、手术患者，做好手术准备与手术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、做好卫生宣教和出院指导。
鼻科一般护理
一、患者入院后送至指定的床位，向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、
脉搏、呼吸、血压、体重，并通知主管医师。
二、病室内经常保持整洁、安静、空气流通，降低噪声，根据病症性质调节
相应的温、湿度。
三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以
上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内，留取三大常规标本送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，
做好相应护理。
七、严密观察患者的神志、面色、舌象、脉象、头痛的性质、部位，以及鼻
液的色、质、量、味的变化和鼻腔出血、破溃、嗅觉等情况。
八、按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确给药。内服药应该证型不同，在服药的时间、温度、方法上
应各有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。
十、手术患者，做好手术准备与手术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、做好卫生宣教和出院指导。
喉科一般护理常规
一、患者入院后，送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度，介绍主管的医师、护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
二、病室内环境保持整洁、安静、空气新鲜，根据病症性质调节相宜的温、湿度。
三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，每日测4次；体温达39℃以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内，留取三大常规标本送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。
七、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象，注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓性分泌物。有呼吸困难这，应严密观察呼吸。若发现
病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。
八、按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确给药。内服药应该证型不同，在服药的时间、温度、方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。
十、手术患者，做好手术准备与手术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、做好卫生宣教和出院指导。
口腔科一般护理常规
1、环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症性质，适当调节湿、
温度。
2、患者入院后送至指定床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，请患
者积极配合，介绍主管医师、护士。并测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重1次。
3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次、连续3日，体温在37﹒5℃
以上者,每日测4次,体温在39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次,每日记录二便1次.
4、按医嘱进行分级护理.
5、24小时内留取三大常规标本送验.
6、经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做
好相应护理。
7、仔细观察患者的口腔黏膜、舌体、牙龈有无红、肿、热、痛、出血、溃
疡、脓肿、牙齿有无松动、脱落，以及舌象、脉象、二便等情况，若有发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
8、按医嘱给予相应的饮食，注意饮食宜忌。
9、按医嘱准确给药。内服药应根据证型不同，在服药的时间、温度、方法
上应各有所别。观察用药后效果和反应，做好记录。
10、按医嘱认真做好口腔护理。
11、手术患者，做好手术前准备与术后护理。
12、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
13、患者出院前，测体重1次。
14、定期做好卫生宣教和出院指导。
第十二节针灸科一般护理常规
一、患者入院后送至指定床位，对年老、中风、行动不便的患者，应
尽量提供方便的床位。并向患者介绍病区环境和有关规章制度。测体
温、脉搏、呼吸、血压、体重并通知医师。
二、病室应保持清洁、安静、空气流通。根据病症调节相应的温、湿
度，治疗护理操作时，用屏风遮挡患者。
三、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次、连续3日，体温在
37﹒5℃以上者,每日测4次,体温在39℃以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次,每日记录二便1次.每周测体重一次。
四、按医嘱给予分级护理。
五、24小时内留取三大常规送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等
情况，并做好相应的护理。
七、密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象、皮肤、出汗、二便、
体温、呼吸等变化。若发现异常或者是病情突变，可先行应急处理后，立即报告医师。并配合处理。
八、按医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌。
九、针刺护理
1.针灸前做好准备和解释工作，交代施术中的感觉和注意事项，
消除患者的紧张心理。并使其体位舒适，做好保暖和体位固定的
护理。
2.严格执行操作规程，注意观察患者的神色变化、效果和反应，
如出现晕针、折针和弯针等现象，立即报告医师、并及时采取相
应的措施。
3.严格掌握针刺禁忌症和禁忌部位，如皮肤有感染、溃疡、斑痕、
皮疹处，肿瘤部位，有出血倾向及高度水肿者；胸背腰部不宜深
刺等。
4.针后协助患者穿好衣服，安置舒适体位，并做好记录。
5.严格执行查对制度和术后修针和针具清洁消毒工作。
十、灸法护理
1、严格掌握禁忌症，凡实证、热证、阴虚发热证，及面部大血管和
黏膜附近，孕妇胸腹部和腰骶部均不宜灸。
2、施灸时严密观察艾条燃烧情况，防止艾火灼伤皮肤、衣服，如有
发生，应立即采取相应措施。
3、灸后局部起泡，小者无须处理，大者可用无菌注射器抽取泡内液
体并以消毒纱布覆盖，防止感染。
4、施灸后，患者切忌当风，宜保暖，协助患者穿好衣服，记录施灸
腧穴、壮数、留针时间，以及有无反应等情况并签名。
十一、遵医嘱按时准确给药，根据病证性质，在服药时间、温度、方法上应有所区别，服药后观察效果和反应，做好记录。
十二、指导及协助患者进行肢体功能锻炼。
十三、各种病证的护理，可参照各科相应病证护理常规。
十四、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
十五、做好卫生宣教和出院指导。
第十三节肿瘤科护理常规
一、患者入院后,按病情轻重及不同病症分别送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主管医师、护士。测体温、脉搏、呼吸、血压、脉象、舌象、体重等，通知相关医师。
二、病室内保持清洁、安静、空气流通，根据病症特点调节适宜的温湿度。
三、新患者入院后，每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日；体温在37.5℃以上者每日测4次；体温39℃以上者每4小时测体温一次。体温恢复正常3日后改为每日一次。每日记录二便一次，每周测体重一次。
四、患者应注意休息。肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动，防止意志消沉，促进病情稳定，保持良好心态；晚期重症患者应窝床休息，并按医嘱执行分级护理。
五、24小时内留取三大常规标本送检。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠、心理状态等情况，做好相应护理。
七、注意调摄精神，避免各种恶性刺激，严格遵守保护性医疗制。重视患者精神情况变化，增强患者对情感的自我控制及调节能力。可以通过分散、移情、暗示、疏导等方法，消除患者的恐惧、紧张心理和颓丧、怨恨的情绪，增强信心，积极配合治疗及护理。
b)对早期轻症患者宜养神宁志，组织有益健康的娱乐活动，指导练气功、太极拳、户外散步等，消除恐惧、紧张不安心理。
c)晚期重症患者，应关心、体贴，给予安慰和帮助，尽量减轻患者痛苦，以利稳定情绪。
八、切观察患者的神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处理后，立即报告医师。
九、根据不同的病情、病期几治疗方法等具体情况，按医嘱给予不同饮食。严格饮食宜忌，忌肥甘厚腻、煎炸、辛辣、烟酒。鼓励患者多进滋阴、补血、益气、具有扶正作用的食物。
十、遵医嘱准确给药，并观察药后效果及反应。
十一、临证施护；疼痛、出血，参照痛证、血证常规护理。
十二、严格执行消毒隔离制度及操作规程，以防止交叉感染。
十三、认真做好卫生宣传和康复指导。
一、特级护理
i.原则：病情危重，随时需要抢救的患者。
ii.适应症：
15、严重的脏腑功能衰竭、各种原因引起的神昏、脱证、厥证等危重患者。
16、特殊复杂或新开展的大手术。
17、严重外伤、大面积烧伤的患者。
iii.护理要求：
1、除患者突然发生病情变化外，必须在抢救室或监护室有特护人员或监护
室护士护理。
2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压；保持呼吸道及
各种导管的通畅；准确记录24小时出入量。
3、备齐急救器械、药品随时准备抢救。用物定期更换、消毒，严格执行无
菌操作。
4、建立危重患者特护记录单，必要时设“中医整体护理病历”，及时准确填
写各项护理记录。
5、做好基础护理，患者及床单位做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、
手足、皮肤、会阴、床单位清洁；无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。
预防并发症。
6、对神志清醒的患者做好情志护理，消除紧张、恐惧心理，取得患者对医
护人员的信任，树立治愈的信心。
体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。
一、体温单规格、内容要求：
1、眉栏：
⑴用蓝钢笔准确填写下列各项，手术日期用红钢笔填写。
⑵年龄：要填写具体岁数，不足一岁者填写月数。
⑶病室：根据具体情况填写，分别有病室号及床号者应填写全称。如402
—18,无病室号者只填写床号即可。
⑷日期：第一日应填写年、月、日，其余只填写日。如新月份，新年度
开始时，应填写月、日或年、月、日。
⑸住院日数：入院当日为第一日连续填写至出院。
⑹手术日数：手术当日应用红钢笔填写“手术”字样，手术次日为手术
后第一日，依次填写至两周。如住院期间遇到第2次手术，应在手术当日写“手术Ⅱ”字样, “手术Ⅱ”次日为第1日,依次写至2周。
2、在40℃以上的相应时间格内用红钢笔（或印章）纵行填写入院、转科、
分娩、死亡的具体时间及出院、外出检查治疗（不填写具体时间）。填写于顶格开始，不要超过，40℃横线。转科应由转入科室纵行填写。
如：转入—10时5分。
3、体温曲线绘制
⑴按实际测量记录，并以蓝铅笔（或印章）绘制。腋温以蓝“×”表示，
口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示，2次体温之间以蓝线相连。
⑵物理降温半小时后加试体温，以红“○”表示，并用红虚线与物理降
温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。
⑶新入院、发热、手术后、重症患者的体温、脉搏、呼吸每日测量次数，
按各科护理常规执行。
⑷按常规或医嘱每日测试体温，患者因外出检查要在当日内补测体温，
若外出超过24小时以上没有补测者，在相应时间格内用红钢笔纵行填写
“外出检查”字样，前后体温不加连线。
⑸体温不升，应在35℃横线下相应时间格内用红钢笔纵行填写“体温不
升”字样。不升前后的体温标志不加连线。
4、脉搏曲线绘制
⑴脉搏用红铅笔“●”表示（或印章），相邻两次脉率以红线相连。
脉率和体温相遇时，在体温标记外画红圈表示。如腋温、脉率相遇，
以红“○”内加蓝“×”表示。
⑵当脉率和心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表
示，并分别连线。当脉率和心率一致后，则不划心率，继续绘制脉率
曲线。脉率与心率一致后两曲线之间用红线填满。
5、呼吸用蓝钢笔记录，相邻两次呼吸次数应上、下错开填写在呼吸的相
应格内。
6、体温单34℃以下各项一律用蓝笔填写(蓝铅笔或蓝钢笔)。
⑴大便次数:记录24小时内次数,入院第2日开始填写,以后每日填写1次。
“O∕E”表示灌肠一次后无大便排出; “1∕E”表示灌肠一次后大便
一次;“※”表示大便失禁。
⑵尿量：根据医嘱需要记录24小时出入量或单纯记录24小时尿量者，
可在本栏目相应格内填写，并以“ml”为单位，“※”表示小便失禁。
⑶总入量：填写每24小时液体输入总量，记出入量者应将24小时各入
量项目综合的总入量填写于该栏目的相应格内。
⑷总出量：将24小时各出量项目综合的总出量填写于该栏目的相应格内。
⑸血压：采取分数式“收缩压∕舒张压”用蓝笔填写在相应栏内。填写
次数按各科常规要求测试。
⑹体重：用kg表示体重单位，病情危重或卧床不能测试者应填写“卧床”
或“免测”二字。
⑺空格：根据需要填写下列各项：呕吐量、各种引流量（胃肠减压、T
型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹围等项目。
⑻页数：用蓝钢笔填写阿拉伯数字。
分级护理
一级护理
病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者；②各种原因所致的急性失血及
内出血者；③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者；④特殊复杂手术及大手术后；⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者；⑥子痫、惊厥患者；⑦特殊治疗期；⑧早产儿、婴幼儿。
护理要求①严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要；②尽量减少会客及谈话；③擦浴每周1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔护理2~3次/日；④密切观察特殊药物治疗效果及反应；
⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日；⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动；⑦每15~30分钟巡视一次；⑧病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时内一切工作，并订出特别护理计划；⑨作好心理护理，使患者乐于接受治疗。
二级护理
病情根据①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者；②慢性病或年老体弱不宜过多活动者；③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；④轻型先兆子痫及产妇；⑤低能、智力缺陷儿童。
护理要求①保持卧床休息，患者可在室内自学成才动；②在生活上给予必要协助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或协助擦澡；④每1~2小时巡视一次；⑤协助功能锻炼，开展疾病的保健宣传咨询工作。
三级护理
病情根据①一般手术前检查、准备阶段；②各种疾病及手术恢复期；③轻症慢性患者；④正常孕妇。
护理要求①各项生活自理；②每周洗澡1~2次；③进行一般卫生、防病宣传及康复指导；④每日巡视至少2~3次。
2．一般新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次/日，连续7天，无异常者1次/日，产妇待产和产后按常规进行。
3．根据病情和医嘱测定呼吸。
4．入院时测体重一次，以后每周一次。
5．入院后次晨留大小便标本，送作常规检验。
6．有病情变化，应立即报告医师，以便及时作出处理。
7．患者亲友带来的食品等，须经护理人员检查后方可给予（主要对糖尿病患者严格）。
特别护理
系指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。
按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容要求如下：（1）凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。
（2）一切治疗、护理都要记录时间和签名。
（3）病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。
（4）排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量，应记录于出水量栏内，并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。
（5）病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应，详细观察病情变化经经过等。
（6）特别护理记录所记出入量，每日总结两次。下午6时总结12小时出入量，用蓝铅笔画两条横线，将出入量记录于线内；早6时总结24小时出入量，用红铅笔画两条线，将出入量记录线内。
（7）凡在一个班上连续输液，下班时给液量未输完者，为了使入液量准确，应向接班者交待实际入液量及继续给液量。
（8）输液开始应注明时间，并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完，需接第二瓶时，则将输完的液体量记录于实际入液量栏内，再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时，则按实际入液量记录。
内科护理常规
同一般疾病护理常规。
神经内科护理常规
同一般疾病护理常规。
特殊护理
（一）高热护理
1．按一般疾病护理常规。
2．补充液体，鼓励患者多饮开水，或静脉输液，每日液体摄入量至少3000毫升，必要时记出入量。
3．体温在39℃以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温32~34℃，或乙醇擦浴、亦可针刺降温，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按医嘱给予药物降温，服药后30分钟应测体温观察热型。
4．观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。
5．高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部，注意呼吸。
6．注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均尖漱口，如见口唇干燥，应涂以液状石蜡或稀甘油。
7．保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。
8．保持室内空气新鲜，但不可使患者受凉，防止感冒。
9．未确认前如怀疑为急性传染病，可进行床边隔离。
10．注意大小便性质及量，并留送检验。
（二）昏迷护理
1．按一般疾病护理常规
2．密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时测血压，血压下降时应15~30分钟测一次并记录，测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。
3．预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应采用保护带，以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳镊出，定期修剪指甲，以防抓伤。
4．预防肺炎。患者平卧时，头宜偏向一侧，口中有分泌物或呕吐物，应及时吸出，并注意2~3小时翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或给予吸痰。注意保暖，避免受凉。
5．预防口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭，应每日早晨及饭后，用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时，涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔内。
6．预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时，易产生角膜炎，应涂以金霉素或四环素眼膏，加盖消毒湿纱布，经常保持湿润及清洁。
7．皮肤护理预防褥疮。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，应及时擦洗干净，并更换，可用酒精、滑石粉按摩皮肤，受压部位加用气垫，要求干燥及平整。
8．预防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用针灸或按摩进行排尿，无效时可导尿或留置导尿管（详见瘫痪护理）。
9．保持大便通畅，防止便秘。3天未排大便者，可按医嘱给缓泻剂或开塞露。
10．给予高营养饮食。不能进食者，按医嘱给予管饲饮食。
11．对长期昏迷者，应预防肢体萎缩，畸形和关节强直，每日可进行按摩和协助被动活动，以促进功能恢复。
12．每班护理应详细记录病情及出入量，并床旁交接班。
（三）瘫痪护理
1．按一般疾病护理常规。
2．预防坠积性肺炎及肺内感染。注意每2~3小时翻身及叩背一次，协助排痰，鼓励咳嗽及深呼吸，保持呼吸道通畅，气管切开者按气管切开护理。
3．预防泌尿道感染。
（1）定时清洗外阴、肛门。
（2）对排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压；病情允许时协助患者早期下床活动，促使排空膀胱残余尿。
（3）尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱潮式引流。
（4）长期留置导尿管者，每日可用无菌盐水或1：1000新洁尔灭溶液冲洗膀胱一次，每日更换无菌引流管及贮尿瓶。
（5）定期送尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时洗用有效抗生素，鼓励患者多饮开水。
4．预防肠胀气及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致肠胀气的食物。便秘时按医嘱给予缓泻剂或2~3日灌肠一次，亦可用针刺治疗，腹部按摩，必要时掏出大便。
5．预防跌伤、烫伤、冻伤。偏瘫伴神志不清时注意加床栏；应用热水袋时水温不可>50℃，外加布套，不能直接接触皮肤，并经常更换部位；若作热敷、灸疗、理疗或拨火罐时均应注意防止烫伤；天冷时，肢体应注意保暖。
6．预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。因瘫痪肢体失去知觉，应注意保持功能位置；防止足下垂，可用护足架呀枕头支撑足掌。每日按摩肢体1~2次，并作被动运动，当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期进行上肢及躯干功能锻炼。离床时，给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。
7．预防褥疮，见褥疮护理。
（四）褥疮护理
1．预防褥疮。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代，动作轻柔，严禁推、拖、拉等粗鲁动作，防止擦破皮肤。
2．老年、体弱、长期卧床、瘫痪不能自动翻身的患者，应定时更换体位，每2~3小时翻身一次，用热湿毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位每日2次。消瘦明显者可用酒精或湿水进行按摩。并应垫海绵垫或棉垫，软枕、气圈免受压。
3．皮肤干燥、脱屑者，可涂少量润滑剂，以免干裂出血。
4．注意水肿及肥胖患者，不宜用气圈而用软枕或软垫，因局部压力重影响血液循环及汗液蒸发而刺激皮肤。肢体有浮肿者，可垫软枕于腿下，以抬高肢体促使血液循环改善，预防褥疮的发生。
5．患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持床铺清洁、干燥，及时更换衣服及被单。应保持床褥柔软、平整无折。
褥疮的处理①发现局部红肿、硬结时，定时翻身更换体位，可用气圈、棉圈防止受压，增加按摩次数，用50%硫酸镁溶液或酒精湿敷或按摩，促进血液循环，红肿、硬结吸收及消散；②如有水疱时，在无菌操作下，用注射器抽出水疱内渗液后，涂1%在胆紫或1%新霉素，再敷无菌纱布予以固定；③皮肤破
. 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记
2017最新病历书写规 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规，一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 （一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 （二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 （三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 （四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 （五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。 （六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。 （八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、
病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、
电子病历书写规范 55433 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。
第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。
。 病历首页填写要求 我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 一、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择） 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 2、第次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 2、性别 3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍：中国 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克× 6、出生地指患者出生时所在地点； 7、籍贯指患者祖居地或原籍； 8、现住地址指患者来院前近期的常住地址； 9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；
10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！ 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理员 5.工人 6.农民 7.学生 8.现役军人 9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人 12.退（离）休人员 13. 其他 15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 （1）本院急诊、门诊诊疗后入院; （2）其他医疗机构诊治后转诊入院; （3）其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。 17、转科科别 （1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。 18、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
电子病例书写规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
关于印发《》的通知 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室 2017年2月15日 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临
床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《》、《》、《》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管 等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《（2013年版》、《》、《》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
病案首页书写管理制度 为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度： 一、部门职责 （一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患 者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患 者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本 信息一但录入未经医务科审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。 （二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身 份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果 属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三 无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡 24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医 疗信息，按规定审签，归入出院病历。 （三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。
（四）信息科：负责有关的技术支持。 （五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内 送到临床科室。 二、病历首页书写质量规定 （一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。 （三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。 （四）没有的在空白处填写：“—”横杠。 （五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知 ? 国卫办医发〔2017〕8号 ? 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:?为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。? 国家卫生计生委办公厅? 国家中医药管理局办公室? 2０17年2月1５日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 ? 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工
作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、?第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。?第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、?第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。?第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。 ?第二章电子病历得基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: （一）具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工 作; （二）建立、健全电子病历使用得相关制度与规程; (三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;?(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。