监督备案号：
建设工程终止施工安全监督申请书
（安监机构）：
我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。
建设单位：（公章）
年月日
监督机构签收人：联系电话：
注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号：
建设工程施工结束证明
（安监机构）：
由我单位建设的工程，由
负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
建设单位意见：
项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：
年月日
施工单位意见
项目经理（签字）：施工单位（盖章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：
年月日
注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；
2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手
续所用，不作为其它用途的凭证。
建设工程终止施工安全监督告知书
监督备案号：
编号：
（建设单位）：
根据你单位提交的《终止施工安全监督申请书》，你单位建设的（工程名称）自本告知书下发之日起，我单位终止对（工程名称）的施工安全监督。
（监督机构盖章）
年月日建设单位签收人：联系电话：
注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
建设工程项目安全生产标准化自评报告
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。
项目自评报告材料主要包括：
（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；
（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
（四）项目发生生产安全责任事故情况；
（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。
二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。
2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。
三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
项目安全生产标准化考评结果告知书
监督备案号：
编号：
（施工单位）：
你单位施工的（工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果评定为：优良□
合格□
不合格□。
对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关申诉材料。
（监督机构盖章）
年月日
施工单位签收人：联系电话：
注：1、建筑施工项目具有下列情形之一的，安全生产标准化评定为不合格：（一）未按规定开展项目自评工作的；
（二）发生生产安全责任事故的；
（三）项目存在安全隐患在一年内受到住房城乡建设主管部门2次及以上停工整改的；
（四）住房城乡建设主管部门规定的其他情形；
（五）项目竣工验收时建筑施工企业未提交项目自评材料的。
2、本告知书一式二份，安监机构、施工单位各一份。