图注：1 交感干、2 左肺、3 食管、4 胸主动脉、5 心包、6 胃、7 胃短动脉、8 左肾上腺、9 脾动脉、10 脾、11 左肾、12 输尿管、13 降结肠、14 右肺、15 肋间后动脉、16 奇静脉、17 支气管支、18 右主支气管、19 右肺动脉、20 迷走神经、21 膈、22 腹主动脉、23 肝、24 下腔静脉，25 右肾
上腺、26 右肾动脉、27 右肾
图注：1 交感干、2 左肺、3 食管、4 胸主动脉、5 心包、6 胃、7 左肾上腺、8 胃短动脉、9 脾动脉、10 脾、11 左肾、12 输尿管、13 降结肠、14 右肺、15 肋间后动脉、16 奇静脉、17 支气管支、18 右主支气管、19 迷走神经、20 右肺动脉、21 右肺静脉、22 下腔静脉、23 肝静脉口，24 膈、
25 肝、26 腹主动脉、27 右肾上腺、28 右肾、29 右肾动脉
图注：1胸锁乳突肌、2 三角肌、3 头静脉、4 胸大肌、5 前锯肌、6 腹外斜肌、7 外侧皮支、8 腹直肌鞘前层、9 胸腹壁静脉、10 旋髂浅静脉、11 腹壁浅静脉，
图注：1胸锁乳突肌、2 头静脉、3 胸大肌、4 腋动、静脉、5 胸小肌、6 腹直肌鞘前层、7 腱划、8 腹横肌、9 腹内斜肌、10 半月线、11 髂腹下神经、12 股静脉、13 臂丛、14 前锯肌、15 腹外斜肌、16 腹直肌、17 腹直肌鞘后层、18 腹壁上动、静脉、19 第10肋间神经、20 腹壁下动、静脉，21
腹横筋膜、22髂腹肌沟神经、23锥状肌、24 弓状线、25白线
图注：1 肝、2 肝圆韧带、3 横结肠、4 盲肠、5 胃、6 大网膜、7 回肠，
图注：1 横结肠、2 回肠、3 升结肠、4 盲肠、5 大网膜、6 空肠、7 乙状结肠、8 膀胱，
图注：1 大网膜、2 胃网膜右动、静脉、3 胆总管、4 胆囊管、5 肝右叶、6 胆囊、7 方叶、8 肝圆韧带、9 肝总管、10 右支、11 左支、12 肝固有动脉、13 肝左叶、14 尾状叶、15 胃左动、静脉、16 脾、17 胃网膜左动、静脉、18 胃、19 脾动脉、20 胃后动脉、21 胃短动脉、22 胰，23 肠系膜下静脉、24 睾丸动、静脉、25 肠系膜上动脉、26 肠系膜上静脉
图注：1十二指肠、2胰十二指肠上前动脉、3胰十二指肠上后动脉、4 胃十二指肠动脉、5胆总管、6胆囊动脉、7肝固有动脉、8肝、9肝总动脉、10 胃左动脉、11 脾动、静脉、12 脾、13 胰尾动脉、14 胰大动脉、15 胰、16 胰支、17空肠动、静脉、18 肠系膜上动脉、19胰十二指肠下动脉前支，20 胰管、21 右肾、22 胆囊、23 肝门静脉、24 肝镰状韧带、
25 肾静脉、26 睾丸静脉、27 肠系膜下静脉、28 腹主动脉、29 肠系膜上静脉、30 下腔静脉
图注：1十二指肠、2胰十二指肠上前动脉、3胰十二指肠上后动脉、4 胃十二指肠动脉、5胆总管、6胆囊动脉、7肝固有动脉、8肝、9肝总动脉、10 胃左动脉、11 脾动、静脉、12 脾、13 胰尾动脉、14 胰大动脉、15 胰、16 胰支、17空肠动、静脉、18 肠系膜上动脉、19胰十二指肠下动脉前支，20 胰管、21 右肾、22 胆囊、23 肝门静脉、24 肝镰状韧带、
25 肾静脉、26 睾丸静脉、27 肠系膜下静脉、28 腹主动脉、29 肠系膜上静脉、30 下腔静脉
图注：1 大网膜、2 胃网膜右动、静脉、3 胆总管、4 胆囊管、5 肝右叶、6 胆囊、7 方叶、8 肝圆韧带、9 肝总管、10 右支、11 左支、12 肝固有动脉、13 肝左叶、14 尾状叶、15 胃左动、静脉、16 脾、17 胃网膜左动、静脉、18 胃、19 脾动脉、20 胃后动脉、21 胃短动脉、22 胰，23 肠系膜下静脉、24 睾丸动、静脉、25 肠系膜上动脉、26 肠系膜上静脉
图注：1 右后叶上段、2 右后叶下段、3 右前叶、4 左内叶、5 左外叶下段、6 左外叶上段、7 尾状叶左段、8 尾状叶右
段，
图注：1 右后叶上段、2 右后叶下段、3 右前叶、4 左内叶、5 左外叶下段、6 左外叶上段、7 尾状叶左段、8 尾状叶右
段，
图注：1右肾、2十二指肠、3肝总动脉、4肝固有动脉、5胆囊动脉、6胆囊淋巴结、7肝、8右支、9左支、10胃右动脉、11胃左动脉、12脾动脉、13脾、14左肾静脉、15左肾、16肠系膜下静脉、17左睾丸静脉、18腹主动脉、19下腔静脉、20肠系膜上动脉、21右后叶下段支、22右后叶支、，23右后叶上段支、24右前叶支、25尾状叶支、26横部、27角部、28左外叶上段支、29矢状部、30左外叶下段支、31囊部、32肝门静脉、33胆囊、34肝右叶、35肝中间静脉、36肝左叶、
37肝左叶、38肝左静脉、39镰状韧带、40胰
图注：1 胸锁乳突肌、2 锁骨、3 胸大肌、4 胸小肌、5 左肺上叶、6 肋、7 肋间肌、8 乳房、9 左肺下叶、10 膈、11 胃、12 肝圆韧带、13 降结肠、14 空肠、15 乙状结肠、16 髂骨、17 髂肌、18 髂外动脉、19 股骨头、20 耻骨支、21 耻骨联合、22 股动脉、23 右肺上叶、24 右肺中叶，25 右肺下叶、26 肝、27 胆囊、28 十二指肠、29 胰、30 横结肠系膜、31 升结肠、32 盲肠、33 回肠、34 阔筋膜张肌、35 膀胱、36 耻骨肌、37 长收肌、38 短收肌、39 股直肌、40 第9肋、41 第10
肋软骨、42 左心室、43 肺动脉干、44 右心室
图注：1 肱二头肌长头腱、2 肱骨头、3 食管、4 腋动脉 5 腋静脉、6 左肺上叶、7 左肺上叶、8 左肺下叶、9 肋膈隐窝、10 肝左叶、11 胃、12 腹主动脉、13 脾、14 胰、15 降结肠、16 腹外斜肌、17 腹内斜肌、18 髂骨、19 髂肌、20 臀小肌、21 臀中肌、22 股骨头、23 闭孔内肌、，24闭孔外肌、25股外侧肌、26短收肌、27颈椎椎间盘、28气管、29肺动脉、30右肺上叶、31右肺下叶、32右心房、33下腔静脉、34肝、35第9肋、36肋胸膜、37腰小肌、38十二指肠降部、39第2腰椎体、40升结肠、41腰大肌、42髂外静脉、43髂外动脉、44回肠、45膀胱、46子宫颈、47阴道
图注：1 胸骨柄、2 胸大肌、3 胸小肌、4 左肺上叶、5 肋、6 肋间肌、7 乳房、8 左肺下叶、9 肋胸膜、10 胸膜腔、11 膈、12 肋膈隐窝、13 腹横肌、14 腹内斜肌、15 腹外斜肌、16 空肠、17 腹直肌、18 锁骨、19 右肺中叶、20 心包、21 右心室、22 右肺下叶、23 肝右叶、24 胆囊、，25 肝圆韧带、26 胃、27 升结肠、28 大网膜、29 右肺上叶
图注：1 脊髓、2 冈上肌、3 前锯肌、4 肩胛骨、5 肩胛下肌、6 左肺上叶、7 背阔肌、8 左肺下叶、9 胸主动脉、10 肋、11 肋间肌、12 胃、13 膈、14 脾、15 左肾、16 降结肠、17 腰大肌、18 髂骨、19 骶骨、20 骶髂关节、21 臀中肌、22 臀大肌、23 卵巢、24 臀小肌、25 闭孔内肌，26 闭孔外肌、27 右肺上叶、28 右肺下叶、29 第9胸椎体、30 肝、31 第2腰椎体、32 右肾、33 直肠、
34 回肠、35 子宫、36 膀胱
图注：1锁骨下静脉、2胸小肌、3三角肌、4左肺上叶、5肺动脉干、6升主动脉、7左肺下叶、8左心室、9心包、10前锯肌、11膈、12胃、13脾、14胰、15空肠、16降结肠、17腹外斜肌、18腹内斜肌、19髂骨、20腰大肌、21臀小肌、22髂肌、23股骨头、24闭孔内肌、25闭孔外肌、26髂腰肌、27耻骨肌，28短收肌、29股薄肌、30颈内静脉、31锁骨下静脉、32左头臂静脉、33左肺上叶、34右肺中叶、35右心房36右肺下叶37肋38肋间肌39胸膜腔40肋胸膜41胆囊42下腔静脉43结肠右曲44升结肠、45腹主动脉46肠系膜47盲肠48髂外动脉49回肠50膀胱51股外侧肌52股直肌53
子宫颈54阴道55肋膈隐窝
图注：1 斜方肌、2 肩胛冈、3 肩胛提肌、4 冈下肌、5 颈半棘肌、6 肩胛下肌、7 肋间肌、8 第6肋、9 肩胛骨下角、10 背阔肌、11 前锯肌、12 腹内斜肌、13 腹横肌、14 腹外斜肌、15 冈上肌、16 小圆肌、17 大圆肌、18 肋、19 第6胸椎横突、20 第6胸椎椎弓板、21 壁胸膜、22 膈，23 肝、
24 第12胸椎棘突、25 竖脊肌、26 肋间后动、静脉
图注：1 肩胛骨、2 冈上肌、3 前锯肌、4 冈下肌、5 肩胛下肌、6 肋胸膜、7 背阔肌、8 第7肋、9 肋间肌、10 左肺下叶、11 膈、12 脾、13 左肾、14 腹内斜肌、15 发腹外斜肌、16 腰方肌、17 腰大肌、18 髂骨、19 骶髂关节、20 臀中肌、21 臀大肌、22 梨状肌、23 上、下孖肌、，24 闭孔内肌、25 坐骨、26 股方肌、27 中、后斜角肌、28 头长肌与颈长肌、29 脊髓、30 第8胸椎体 31 右肺下叶、32 肝、33 肋膈隐窝、34 第1腰椎椎弓根、35 右肾、36 马尾、37 骶骨、38 乙状结肠、
39 回肠、40 了宫、41 直肠
图注：1 交感干、2 左肺、3 食管、4 胸主动脉、5 心包、6 胃、7 胃短动脉、8 左肾上腺、9 脾动脉、10 脾、11 左肾、12 输尿管、13 降结肠、14 右肺、15 肋间后动脉、16 奇静脉、17 支气管支、18 右主支气管、19 右肺动脉、20 迷走神经、21 膈、22 腹主动脉、23 肝、24 下腔静脉，25 右肾 上腺、26 右肾动脉、27 右肾
图注：1 交感干、2 左肺、3 食管、4 胸主动脉、5 心包、6 胃、7 左肾上腺、8 胃短动脉、9 脾动脉、10 脾、11 左肾、12 输尿管、13 降结肠、14 右肺、15 肋间后动脉、16 奇静脉、17 支气管支、18 右主支气管、19 迷走神经、20 右肺动脉、21 右肺静脉、22 下腔静脉、23 肝静脉口，24 膈、 25 肝、26 腹主动脉、27 右肾上腺、28 右肾、29 右肾动脉
图注：1胸锁乳突肌、2 三角肌、3 头静脉、4 胸大肌、5 前锯肌、6 腹外斜肌、7 外侧皮支、8 腹直肌鞘前层、9 胸腹壁静脉、10 旋髂浅静脉、11 腹壁浅静脉，
图注：1胸锁乳突肌、2 头静脉、3 胸大肌、4 腋动、静脉、5 胸小肌、6 腹直肌鞘前层、7 腱划、8 腹横肌、9 腹内斜肌、10 半月线、11 髂腹下神经、12 股静脉、13 臂丛、14 前锯肌、15 腹外斜肌、16 腹直肌、17 腹直肌鞘后层、18 腹壁上动、静脉、19 第10肋间神经、20 腹壁下动、静脉，21 腹横筋膜、22髂腹肌沟神经、23锥状肌、24 弓状线、25白线
图注：1 肝、2 肝圆韧带、3 横结肠、4 盲肠、5 胃、6 大网膜、7 回肠，
侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除--腹部血管解剖与手术方式 西安第四军医大学西京医院肝胆外科 【前言】 任何学科都有其自身的历史包袱。自19世纪末，一批欧美优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科 手术的标准。近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的 肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。 【侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状】 腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主，而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素。对侵犯腹腔主要血管肿瘤,受累血管的恰当处理与否，是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键。国内多数医院都将侵犯腹腔主要血管的肿瘤列为手术的禁忌症，此类手术难度大，切 除率低，总体上预后差。那么：局部侵犯严重是否意味着无法根治切除？局部侵犯重要血管就一定有远处转移？有没有更好的解决办法？ 一、近年国外进展 血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，以国外为主的一些外科学者 在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了 良好的治疗效果。 侵犯血管的胃癌根治性切除：进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)， 联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%【1】[a1]。 侵犯血管的胆囊癌根治性切除：侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率，2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案【2】[a2]。 侵犯血管的胰头癌根治性切除：侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉 切除重建，3年生存率19.9%，5年生存率6.6%【3】[a3]。 侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除：局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除(直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉)联合尾骨切除，5年生存率达42%【4】[a4]。 侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除：36例侵犯下腔静脉肿瘤(胆囊癌、肾癌、肝癌，腹 膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除(不修复),平均生存时间3.5年。其中一例右肾癌伴 下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年【5】[a5]。 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除：理论基础？临床应用？ 二、腹部血管解剖与手术方式的关系 必须回答两个问题：a腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复，什么样的血管 可以结扎切断？b被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建？ 1.手术损伤必须修复的动脉：腹主动脉，髂总动脉、髂外动脉、肾动脉；肠系膜上动 脉起始部损伤应当修复，2、3级分支以下者可以结扎，小肠血管弓相互交通可以为远端供血。 2.可切断结扎的动脉：腹腔干及分支--侧支循环良好时腹腔干可以结扎，肝总动脉可以结扎，胃十二指肠动脉可以结扎，脾动脉可以结扎。 肝总动脉结扎后肝脏血供 ①肠系膜上动脉→胰十二指肠动脉弓→胃十二指肠动脉→肝固有动脉②胃左动脉→胃小弯 血管弓→胃右动脉→肝固有动脉 ③胃网膜左动脉→胃网膜右动脉→胃十二指肠动脉→肝固有动脉 脾动脉结扎后脾脏血供