维持性腹膜透析（腹透）共识
前言
腹膜透析是终末期肾衰竭患者的一种成功的肾脏替代治疗方法，它为终末期肾衰竭患者的生存提供可能。为使腹膜透析治疗更合理、更规范，更经济，以提高患者的生存率和生活质量，有必要建立以循证医学为基础的临床实践指南或共识。国外的K/DOQI腹透指南，即是根据循证医学的要求，在收集大量文献的基础上，由专家们筛选、整理、讨论而形成的，对腹透临床具有很好的指导意义。
但在我国，直接引用这些指南也还存在一些问题：第一，指南是根据国外的资料而来，是否适合我国的国情？第二，这些指南公布以来，近年来又出现了不少重要的研究，从而对一些问题的看法又有了新的认识。第三，在腹膜透析中，还有一些重要的问题由于难以进行大规模、随机对照的高质量研究，从而缺乏指南，需要先形成一些共识来加以规范。
为此，由全国肾脏病界组成的专家小组，在2005年7月召开了第一次会议，讨论并制定了这一《维持性腹膜透析共识》，以供大家在实践中参考。
一、患者的选择：
大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析，也应有选择腹透的权利。但为了保证腹透的疗效，在选择透析方式时应考虑一些社会、生理和心理上可能影响腹透效果的因素。对于腹腔严重粘连、严重腹壁缺陷、严重呼吸系统疾病或腰椎疾病等患者一般不适宜腹透。
二、时机的选择：
1.早期转诊：
应在普内科、全科医师及心内科、内分泌科、风湿科等专科医师中宣传肾脏科相关知识，诸如慢性肾脏疾病（CKD）分期分层。一旦确诊CKD，应有肾脏科医师协同参与治疗方案的制订，以延缓肾脏疾病的进展。一旦进入CKDIV期，做好肾替代治疗准备以改善透析后的生存率。
2.适时透析(healthy start)：
一般当患者残肾功能下降至Krt/V<2.0 （相当于Ccr<9-14ml/min.1.73m2）可考虑开始肾脏
替代治疗。但若患者无明显尿毒症症状与体征，又无营养不良表现（如体重及血清白蛋白水平稳定或升高、SGA评分为良好）时，可暂不透析。推荐Krt/V在1.5~1.7时可考虑开始腹透。糖尿病肾病患者结合临床，可适当更早开始透析。
三、植管
１．导管选择：长期透析留置导管选用双克夫Tenchoff管，较为常用的是直管。末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时的疼痛和导管漂移等。
２．导管植入的质量与手术技术密切相关。手术医师应该富有经验，认真负责，注意植入时的每一个细节，以最大限度减少导管相关的并发症。
３．植入导管要点
１）切口应选在旁正中，以耻骨联合作为标记，不强调脐下二横指。
２）荷包应结扎在深克夫下，深克夫最佳位置应置于腹直肌鞘中，而不应放在腹腔中。
３）浅克夫应置于深皮下，距出口2cm。
４）出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下(或水平)。但应用直管时注意不要过度弯曲以免增加漂管的发生。
５）腹透管腹腔段应置于脏层腹膜和壁层腹膜之间, 末端置于真骨盆中。
４．手术方式
1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。
2）腹腔镜手术法可以直视导管的位置，但需要特定的仪器，不推荐作为常规手术。
３）穿刺法由于无法直接看到腹膜，手术并发症多，尤其不适合肥胖的患者，建议不采用。５．植管后休整期
1）为提高导管的长期生存，尽可能在植管后二周才开始透析。
2）如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（<1500ml）间歇性透析。
3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。
６．术后护理
1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。
2）在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。换药时应由受过培训的专业人员严格按照无菌要求操作。
3）一旦出口完全愈合，应每天检查出口，并使用杀菌肥皂或洗必泰等清洁剂。
四、出口和隧道感染
１．出口感染的诊断：
出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长符合出口感染的诊断。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。
２．出口感染的治疗：
１）首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素有效。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。
２）金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并常需联合用药。
３）加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1-2次。
３. 出口感染的预防：
1）最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌。每次换液前注意手的清洗。
2）莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。
４．隧道感染的诊断
1）隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。
2）隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，以及早明确是否有隧道感染。
５．隧道感染的治疗
１）对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。
２）通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗２周无效者应及早拔管。
６．出口感染和隧道感染的预后
１）预后，与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。
２）出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。
五、腹膜炎
１．腹膜炎的诊断：具备以下三项中的二项：
１）腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热；
２）腹透流出液中WBC计数>100/ml，中性粒细胞>50%；
３）腹透流出液中培养有病原微生物的生长。
２．腹膜炎的预防
1）腹膜炎仍然是腹透患者最常见的并发症之一，不仅增加住院率及死亡率，而且会损伤腹膜，导致技术失败，故应尽力预防腹膜炎的发生。
２）最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。
３）腹膜炎与患者年龄、肥胖、原发病、包括机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。应加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。
４）每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少一次，并及时寻找及去除可能纠正的影响因素。
５）植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。推荐术前一小时及术后12小时内静脉注射1克第一代头孢菌素。
３．腹膜炎的治疗
１）在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养。不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。
２） 经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。各单位也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第一代头孢菌素，阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。
３）待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。
４）用药途径：
（１）腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。
（２）如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。（３）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗１-２袋。
５）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。
６）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。
７）疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右; 金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周。８）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。
４．拔管及处理：
1）导管相关感染：
（1） 对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管。
（2） 拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。
（3） 拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。
２）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。
六、营养不良：
1．营养不良的评价：推荐综合评估。
1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A）：Alb和Pre-A是经典的且仍然是临床应用较多的营养评估指标，它们能预示患者的临床预后。Alb<35g/L或Pre-A<30mg/dl，应注意存在营养不良。由于Alb和Pre-A为急性负时相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。
2）蛋白分解率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）：根据饮食回顾推算DPI的传统方法，需要营养师配合，否则可靠性和精确性较差。在氮平衡为零或轻度正氮平衡的患者中，可通过计算每日氮的排出量（如PCR）推算DPI。一般建议DPI或NPCR（以体重校正的PCR，附表）达1.2g/kg/d，有主张可以低于此值，但应严密观察。
3）主观综合性营养评估法（SGA）：是一种通过询问病史并简单体检后，判断营养状态的主观评估方法。它简便、有效、经济、无创伤，且在营养评估中与其他实验室指标有相当高的一致性，值得推广。特别是CANUSA研究中，经修正改良后的四项七分模式（四项：体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量；七分：1~2分严重营养不良，3-5分轻重度营养不良，6~7分营养正常）SGA更具有预测价值（附表）。
4）人体测量：除了传统意义上的体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径等测定，双能量X线吸收法（DEXA）、生物电阻抗分析（BIA）等新型测定具有精确性高的特点。
2．营养不良的防治原则：
1) 透析剂量：在尚未达到透析充分性的患者，增加透析剂量不仅使溶质清除增加，同时有利
于水分清除和营养指标改善（详见充分性章节）。
１） 预防腹膜炎发生：腹膜炎时，大量蛋白质和氨基酸从透析液中丢失，尤其是反复多次腹膜炎可影响患者的营养状态。规范的腹透操作能减少腹膜炎的发生。
２） 残余肾肾功能的保护：即使处于很低的水平，残余肾肾功能仍与营养状态和死亡率有关。３） 营养治疗：包括肠内外营养治疗，对营养状态的改善可能有帮助。
４） 抗炎症治疗：炎症是引起ESRD患者营养不良的主要原因之一。抗炎症治疗包括使用生物相容性良好的透析液及一些可能的抗炎症药物，如：ARB、ACEI、PPAR-γ激动剂和他汀类降脂药等，但这些药物的疗效尚需更多的证据证实。
七、容量负荷过多：
腹透患者容量过多常见，且是影响患者生存率的一个重要原因，应加以重视。
1．容量负荷过多的评定步骤：
1）水负荷过多：可通过临床表现及影像学检查，如水肿、高血压、超滤量、尿量、胸片及心脏彩超等评估。人体成分分析如BIA，DEXA等测定人体水负荷精确可靠。
2）是否存在可逆性因素：是否饮水、摄盐过多？透析液留置时间与糖浓度应用是否合适？是否存在腹透管的机械性问题等。
3）是否存在一些不可逆因素：如是否伴有明显残余肾功能减退，是否存在超滤衰竭？(后者可通过改良PET帮助鉴别, 见附表)。
2．容量负荷过多的治疗：
1）水钠摄入的控制：水分的摄入主要以维持目标体重为目标，通过尿量加腹透超滤量再加上非显性失水来估计。另外，钠摄入过多增加患者容量负荷，应予以控制。为此，要加强对患者饮水和钠摄入限制的宣教，改善依从性。
2）利尿剂的使用：大剂量的袢利尿剂（速尿 250-1000mg/日）对肾功能恢复虽无作用，但可以使尿量有明显增加。目前尚无口服大剂量袢利尿剂毒副作用的报道。
3）高渗透析液的使用: 使用高糖透析液（2.5%， 4.25%腹透液）后，腹腔中的渗透压升高，超滤量也随之增加。由于含高葡萄糖的透析液可损伤腹膜，故建议结合临床情况，权衡使用。4）留腹时间、交换次数的改变：腹透液交换次数的增加可相对缩短腹透液留腹的时间从而增加超滤量，而在同样透析剂量下留腹时间的增加有助于对钠的清除。因此，应根据患者钠或水分的清除具体情况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增加交换次数。
3.容量负荷过多的预防：
1）保护残余肾功能：由于透析开始后，残余肾对溶质清除和体液平衡仍起着至关重要的作用，因此应重视对透析患者残余肾功能的保护。尽量避免使用肾毒性药物如氨基糖甙类、非甾体类消炎镇痛药和造影剂等；而ACEI、ARB类药物在腹透患者中有保护残余肾功能作用的报道。2）保护腹膜：腹膜炎对腹膜的结构与功能有损害，因此有效防治腹膜炎是保护腹膜的有力措施。使用生物相容性更好的透析液能保护腹膜免受高糖、高GDP、低pH及含乳酸等非生物相容性因子的影响。在透析方案制定中应尽可能避免不必要的使用高糖透析液（如4.25%）。3）高血糖的控制：水分的滤出取决于血液与腹腔中糖的梯度差，因此糖尿病患者控制高血糖对超滤相当重要。
4）水钠摄入的控制：加强对患者饮水和钠摄入限制的宣教，改善依从性。
八、腹膜透析的充分性
透析是否充分与患者的生存率直接相关。而充分透析是给患者一个足够的、适当的剂量，既保证患者生存率又尽可能减少其过多的暴露于非生物相容性透析液的害处。
１．评估和标准：
1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。
2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等
3）营养状况：血清白蛋白≥35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等
4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱
5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/L2，iPTH 150-200pg/ml范围内。
6）用1.73m2体表面积矫正后的每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周Kt/V测定（计算方法见附录），代表了小分子溶质的清除。它是腹膜清除率及残肾清除率的总和。总Kt/V推荐在1.5~1.7/周以上，总Ccr在40~50L/wk/1.73m2以上，对于达不到者，视病人经济情况密切观察病情变化。２．检查频率推荐(在条件许可時)：
1）透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次，包括总Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标。
2）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾Kt/V和Ccr，以便及时调整透析处方，直到残肾Kt/V<0.1。
附录：
1．NPCR的计算（Randerson, Peritoneal dialysis. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1981: 180-91. ）
PCR(g/d)=10.76(尿素氮生成率+1.46)
尿素氮生成率(g/d)=（Vd×DUN+Vu×UUN）/t
Vd：24小时腹透液引流总量；DUN：腹透液中尿素氮的浓度；Vu：24小时尿量；DUN：尿中尿素氮的浓度; t: 标本收集时间
NPCR（g/kg/d）=PCR/ideal Body Weight
Ideal body weight（kg）=height(cm)-105
2．SGA评分参考（JASN1996;7:198）
改良SGA (CANUSA study)
说明：SGA评分中，体重变化和体检尤其重要。除了实际体重，体重呈稳定或上升趋势的，应视为营养良好的表现。
3．改良PET（Kidney Int 1995; 48:866；Perit Dial Int 1997; 17:144）
1）完全放出前一夜留腹的腹透液。
2）卧位注入4.25% 透析液2.0 L. 每注入400ml患者需翻身（腹透液注入腹腔时患者应不断翻动身体以使腹膜与透析液充分接触）。腹透液注入结束，纪录时间为0点。
4）在0、4小时留取腹透液样本测定尿素氮、肌酐和葡萄糖；1小时留取腹透液样本测定钠；2小时留取血样（尿素氮、肌酐、钠、葡萄糖测定）
说明：若4小时后超滤量低于400毫升被认为是超滤衰竭。 D/Pcr<0.5为低转运, >0.81为高转运； 0.5-0.81为平均转运
4. Kt/V计算：
总Kt/V=残肾Kt/V+腹膜Kt/V
残肾Kt/V=（女性）
（男性）或）体重（）小时尿量（）血清尿素值（）小时尿尿素值（55.06.0724//24×××Kg L L mmol L mmol
腹膜Kt/V=（女性）
（男性）或）体重（）小时腹透液排出量（）血清尿素值（）透析液尿素值（55.06.0724//×××Kg L L mmol L mmol
5. 肌酐清除率(Ccr)计算：
总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr
残肾Ccr(L/周)=2
7//7//××+××）尿量（）血尿素值（）尿尿素值（）尿量（）血肌酐值（）尿肌酐值（L L mmol L mmol L L mmol L mmol 腹膜Ccr (L/周) =724//××）（小时腹透液排出液总量）
血肌酐值（）透析液肌酐值（L L mmol L mmol 体表面积校正的Ccr （L/周/1.73m 2）=)
(BSA 73m .1/22m BSA L 患者周）总肌酐清除率（× 6. 体表面积计算：
DuBois and DuBois 法： BSA （m 2）=71.84×体重(Kg)0.425×身高(cm)0.725
Gehan and George 法： BSA （m 2）=0.0235×体重(Kg)0.51456×身高(cm)0.42246
附：中华医学会肾脏病分会“腹透共识”专家制订小组专家组成员名单（排名不分先后）：谌贻璞 北京中日友好医院
陈香美 北京解放军第301医院
汪 涛 北京大学附属第一医院
李学旺 北京协和医院
刘文虎 北京友谊医院
钱家麒 上海交通大学附属仁济医院
林爱武 上海交通大学附属仁济医院
姚 强 上海交通大学附属仁济医院
陈 楠 上海交通大学附属瑞金医院
朱 萍 上海交通大学附属瑞金医院
顾 勇 上海复旦大学医学院附属华山医院
梅长林 上海长征医院
余学清 广州中山大学附属第一医院
刘志红 南京军区总医院
俞雨生 南京军区总医院
黄颂敏 四川华西医科大学附属第一医院
王力宁 中国医科大学附属第一医院
刘伏友 湖南中南大学湘雅二医院
彭佑铭 湖南中南大学湘雅二医院
邹作君 山东省青岛市立医院
余炳治 湖北省武汉市第一人民医院
张欣洲 广东省深圳市第一人民医院
鲁 盈 浙江省杭州市中医医院
血液透析与腹膜透析治疗老年人终末期肾病的效果比较 发表时间：2019-11-07T09:50:26.467Z 来源：《医药前沿》2019年27期作者：郑彬 [导读] 终末期肾病近年来发病率逐年升高，该病属于各种慢性肾病的终末阶段，该病患者早期症状不显著。 （建德市第一人民医院浙江建德 311600） 【摘要】目的：探讨分析老年人终末期肾病应用血液透析与腹膜透析治疗的临床效果。方法：本次70例老年终末期肾病患者给予随机方式分组，对照组进行血液透析治疗，观察组进行腹膜透析治疗，对比其疗效与不良反应。结果：观察组的临床疗效优于对照组，而不良反应少于对照组，差异性显著（P＜0.05）。结论：终末期肾病的老年患者采用腹膜透析可改善其病症。 【关键词】终末期肾病；腹膜透析；血液透析；临床效果 【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）27-0073-01 终末期肾病近年来发病率逐年升高，该病属于各种慢性肾病的终末阶段，该病患者早期症状不显著，但随着病情发展会降低肾脏功能，机体内蓄积大量毒素，甚至是导致尿毒症等。终末期肾病症状表现为酸碱失衡、水电解质紊乱、消化道出血、皮肤瘙痒、恶心呕吐、水肿等[1]，可加重病情，降低生活质量，如没有及时治疗可威胁生命安全。本文中对我院收治的70例终末期肾病患者进行血液透析与腹膜透析治疗，结果如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本次对我院2017年1月－2019年1月收治的70例老年终末期肾病患者，随机分为对照组男21例，女14例，年龄在49～70岁，平均年龄为（52.8±3.9）岁，观察组男22例，女13例，年龄在50～72岁，平均年龄为（53.6±4.1）岁，纳入标准：符合临床对终末期肾病的诊断标准，症状有恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，自愿进行本次调查；排除标准：存在意识模糊、表达功能障碍、治疗依从性差的患者。两组患者一般资料之间差异性不显著，P＞0.05，可进行组间对比。 1.2 方法 对照组进行血液透析，选择血液透析机，透析液为碳酸氢盐、反渗水，透析流量为500ml/min，为患者建立动静脉内瘘作为透析通道，血流量为200～250ml，按照3次/周透析，透析时间4h/次。观察组进行腹膜透析治疗，给患者持续性腹膜透析，透析液流量为2000ml/次，透析次数为3次/d，交换处理透析液。每周进行腹膜透析5～6次，同时给患者补充叶酸、活性维生素D以及钙剂等，观察其血压、血糖情况，如有异常及时给予处理。 1.3 评价指标 临床疗效评价标准：显效是透析后症状消失，各项指标得到纠正；好转是透析后症状基本改善，各项指标基本得到改善；无效是透析后症状没有改变，各项指标没有变化甚至恶化。总有效率为显效率加上好转率。对两组患者的临床不良反应进行观察和记录。 1.4 统计学方法 数据采用SPSS１９.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 观察组总有效率高于对照组，P＜0.05，差异显著；观察组发生腹膜感染1例，不良反应发生率为2.9%，对照组发生腹膜感染3例，心律失常1例，低蛋白血症2例，不良反应发生率为17.1%，差异显著，P＜0.05。见表。 3.讨论 终末期肾病在临床上是肾脏病变的一个主要类型，属于慢性肾病发展为末期的一个阶段。该病早期症状较为隐匿[2]，随着病情发展会降低肾脏功能以及肾脏过滤作用，使机体内积聚大量毒素，可导致尿毒症等疾病。若该病患者出现尿毒症会损伤其他器官功能，使其处于衰竭状态，威胁其生命健康。因此，临床上选择科学性的治疗方式对终末期肾病患者展开治疗研究，一般为血液透析，可将机体内毒素进行良好的清除，但需要建立体外循环，尽量不影响残余肾功能以及心脑血管反应等。随着透析技术的不断发展，腹膜透析在临床上得到广泛性的应用，治疗中无需建立体外循环[3]，治疗期间不影响患者的血流动力状况，维持治疗前后机体内环境的稳定，对残余肾功能损伤较小，可显著改善其水电解质紊乱情况，但腹膜透析的机体溶质的清除率较低，不能完全过滤，可引起神经功能障碍。因此，相比于血液透析，腹膜透析对终末期肾病患者进行治疗，可缓解其病情，减轻疼痛程度。本文中对我院收治的70例终末期肾病老年患者进行治疗，结果显示，观察组的临床疗效优于对照组，P＜0.05，差异性显著；观察组不良反应腹膜感染的1例，发生率为2.9%，对照组不良反应腹膜感染3例，心律失常1例，低蛋白血症2例，发生率为17.1%，差异性显著，P＜0.05。证明腹膜透析治疗终末期肾病患者可有助于疾病的改变，使患者身心逐渐恢复正常。 综上所述，终末期肾病的老年患者采用腹膜透析可改善其病症，促进各个指征的改善，降低腹膜感染、低蛋白血症以及心律失常等不良反应的发生率，提高对患者的治疗效果。 【参考文献】 [1]夏敏,张萍,盛凯翔，等.老年终末期肾病患者血液透析和腹膜透析的预后分析[J].中华肾脏病杂志,2016,32(8):584-591. [2]赵静瑜,吴际,王乃平，等.腹膜透析联合血液透析对老年终末期肾病患者心功能的影响[J].中国老年学杂志,2018,38(7):1648-1650. [3]曾海鸥,陈圳炜,罗敏虹，等.血液透析与腹膜透析对非糖尿病终末期肾病患者胰岛素抵抗及冠状动脉钙化的影响[J].中国中西医结合肾
一.概念 腹膜透析(peritoneal dialysis)是将配制好的透析液灌入腹腔,利用腹膜的弥散和超滤作用,将体内蓄积的代谢废物排出以维持水、电解质和酸碱平衡的疗法。此法已用于临床40年之久,与血液透析比较具有操作简单,勿需特殊设备,易于家庭开展,且对患者血液动力学影响小,可适用于老年、有心血管疾病者。 二.透析原理 腹膜是一种具有半渗透性的生物膜。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微血管。它们的基膜通透性很强。允许分子量15000物质通过基膜;大分子物质能从毛细血管和微血管逸出,而不能从外面进入血内。腹膜透析时腹膜血管和透析液之间可透过物质,依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动,而水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧,间歇不断地更换透析液可使代谢废物及时地清除,血中缺乏的物质得以补充,并达到纠正水、电解质、酸碱失调的目的。浓度差越大则弥散速度越快。腹膜对某物质廓清的速度与腹膜两侧物质浓度梯度及分子量大小有关。分子量越小,越易被清除,次序为水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等。调整葡萄糖浓度可增减透析液的渗透压,使用高渗透析液可增加超滤作用。 三.影响透析能的因素 成人腹膜面积为2.2m2,较两侧肾小球毛细血管表面积1.5m2或一般工人肾透析面积大。且透析液的温度、容量、流速、接触面积、停留时间、附加剂、腹膜本身的病变等,均可影响透析效能。一般透析液温度保持在37℃,停留时间需根据不同病例体内聚积溶质的种类和程度而调整。一般主张留置1小时为宜。病情平稳,可留置90~120分钟 四.适应症
1)急性肾功能衰竭2)慢性肾功能衰竭3)急性药物或毒物中毒等。 腹膜透析对于上述情况下,同时合并出血倾向,严重心功能衰竭,老年人心功能不全等血透禁忌者尤为适用。 五.禁忌症 1)近期腹部手术有腹腔引流2)高度肠梗阻或结肠造瘘、粪瘘者3)膈疝4)局限性腹膜炎及广泛腹膜粘连5)腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变性质不清者6)严重肺部病变伴呼吸困难7)妊娠。 六.透析管植入 植管部位可选正中部位,选脐与耻骨联合连线的1/3处;也可选旁切口。一般多选中切口。对于急性肾功能衰竭或中等只需短期透析者,可用穿刺法置管。而慢性肾功能衰竭需维持透析时,则需以手术方法置管。腹透管应送入膀胱直肠凹陷内,此时患者诉有便意,即认为位置正确。为防止感染和漏液,可用Tenckhoff管,并穿过皮下脂肪层内长10cm遂道。 七.透析液的配制原则 依透析液内电解质成分和浓度与正常血浆浓度相近和透析液的渗透压必须高于血浆渗透压为原则,根据病情行之有效当加入药物(葡萄糖、抗生素、肝素等)。 八.透析时操作及透析方法.注意事项 腹透分为间断透析(IPD)、连续性透析(CCPD)和持续性的不卧床式透析(CAPD)。间断透析为白天透析,液间休息,每次保留15~60分钟。连续性透析以腹透机24小时连续透析,而不卧床式透析则每4~6小时透析一组。
份护理腹膜透析相关试 题及答案 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
腹膜透析相关试题 一选择 1、腹膜透析最严重的并发症是。（b ） a腹膜透析管堵塞。b腹膜炎。c腹痛。d，出口处感染。 2、腹膜透析换液操作要求紫外线灯的照射时间为。（b ） a每天一次，一次30分钟。b每天两次，每次30分钟。 c每天两次，每次40分钟。d每天一次，每次40分钟。 3、腹透灌液或排液速度缓慢可能原因是( abcde ) a、管路是否扭曲 b、管路中是否有气泡 c、管路或出液中是否有纤维蛋白 d、灌液袋是否高于腹部排液袋是否低于腹部 e、体位不当或便秘 4、腹透液的加热方法有（abc ） a、微波炉加热 b、电热毯加热 c、温箱加热 d、湿热加热 二、填空 1、腹透液在体内通过弥散和渗透的作用使过量的水分和毒素通过腹膜进入透析液中，然后通过交换透析液使过量的水分和毒素排放到体外。 2、腹膜透析中使用的双联系统接头、连接短管接头、碘伏帽内部是必须保持无菌状态的。如果你不小心碰到无菌部位，则必须丢弃该物品！ 3、腹透液温度控制在37℃左右，过冷易致寒战、腹痛等不适，过热易致腹痛、全身发热感及无菌腹膜炎。 4、腹腔引流液主要是观察透析液的颜色和性质。异常的引流液有粉红色的引流液、浑浊的引流液、含有蛋白凝块的引流液。 三、判断题。 1、进行腹膜透析换液操作时应关闭门窗，天气，热是可以使用空调。（错） 2、停电时可以使用热水浸泡加热腹透液。（错） 3、透析液中含有葡萄糖，因此糖尿病患者不能进行腹膜透析。（错） 4、腹膜透析患者发生便秘时，可能会引起腹膜炎。（对） 5、腹透管路或出液中有纤维蛋白，应轻压灌液袋或将管路在手指上绕三圈用力挤压，自行处理就行。（错） 四、简答题 1、简述腹膜透析患者发生腹膜炎时的症状及处理方法。 答：症状：可见透析液浑浊，腹痛，伴或不伴发热， 处理：1、立即打电话给血液透析中心，咨询医务人员，如怀疑腹膜炎则必须回医院处理；2、保留混浊的透析液，回医院化验，不应随意丢弃；3、加强换液，增加透析组数，缩短保留时间，加大透析液肝素用量及抗菌素用量；4、出现全身症状是，只要全身使用抗菌素。 2、导管出口处感染有什么征象？ 答：1、导管出口处周围发红。2、肿胀。3、触摸时会疼痛。4、导管出口处有脓性分泌物 3、肾脏的功能： 答：1、维持体内水、电解质和酸碱的平衡2、排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质3、调节血压4、促进红细胞的生成5、促进维生素D的活化
腹膜透析相关试题 一选择 1、腹膜透析最严重的并发症是。（b ） a腹膜透析管堵塞。b腹膜炎。c腹痛。d，出口处感染。 2、腹膜透析换液操作要求紫外线灯的照射时间为。（b ） a每天一次，一次30分钟。b每天两次，每次30分钟。 c每天两次，每次40分钟。d每天一次，每次40分钟。 3、腹透灌液或排液速度缓慢可能原因是( abcde ) a、管路是否扭曲 b、管路中是否有气泡 c、管路或出液中是否有纤维蛋白 d、灌液袋是否高于腹部排液袋是否低于腹部 e、体位不当或便秘 4、腹透液的加热方法有（abc ） a、微波炉加热 b、电热毯加热 c、温箱加热 d、湿热加热 二、填空 1、腹透液在体内通过弥散和渗透的作用使过量的水分和毒素通过腹膜进入透析液中，然后通过交换透析液使过量的水分和毒素排放到体外。 2、腹膜透析中使用的双联系统接头、连接短管接头、碘伏帽内部是必须保持无菌状态的。如果你不小心碰到无菌部位，则必须丢弃该物品！ 3、腹透液温度控制在37℃左右，过冷易致寒战、腹痛等不适，过热易致腹痛、全身发热感及无菌腹膜炎。 4、腹腔引流液主要是观察透析液的颜色和性质。异常的引流液有粉红色的引流液、浑浊的引流液、含有蛋白凝块的引流液。 三、判断题。 1、进行腹膜透析换液操作时应关闭门窗，天气，热是可以使用空调。（错） 2、停电时可以使用热水浸泡加热腹透液。（错） 3、透析液中含有葡萄糖，因此糖尿病患者不能进行腹膜透析。（错） 4、腹膜透析患者发生便秘时，可能会引起腹膜炎。（对） 5、腹透管路或出液中有纤维蛋白，应轻压灌液袋或将管路在手指上绕三圈用力挤压，自行处理就行。（错） 四、简答题 1、简述腹膜透析患者发生腹膜炎时的症状及处理方法。 答：症状：可见透析液浑浊，腹痛，伴或不伴发热， 处理：1、立即打电话给血液透析中心，咨询医务人员，如怀疑腹膜炎则必须回医院处理；2、保留混浊的透析液，回医院化验，不应随意丢弃；3、加强换液，增加透析组数，缩短保留时间，加大透析液肝素用量及抗菌素用量；4、出现全身症状是，只要全身使用抗菌素。 2、导管出口处感染有什么征象？ 答：1、导管出口处周围发红。2、肿胀。3、触摸时会疼痛。4、导管出口处有脓性分泌物 3、肾脏的功能： 答：1、维持体内水、电解质和酸碱的平衡2、排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质3、调节血压4、促进红细胞的生成5、促进维生素D的活化 4、腹膜炎的症状和体征：
浙江省医疗机构腹膜透析的基本标准 (试行) 一、腹膜透析室(中心)建立及资格认定 ( (一)开展腹膜透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。 (二)如新建腹膜透析室(中心)应向县或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后经县级或县级以上卫生行政部门审批后开业。 二、腹膜透析中心结构布局 (一)腹膜透析中心的功能分区及设施要求 腹膜透析中心一般应包括以下基本功能分区，但其规模及设施可因病人量、医院设备条件而异。 1.医生/护士办公区：必须配备电脑和网络设备，安装有腹膜透析管理数据 库，能满足定期上报要求。 2.培训区：必须配备电视机、电脑或录像机、白板、教学挂图、教具等培训 设施。 3.手术区：手术在医院手术室或中心专用手术室进行(急诊抢救手术除外)，用于病人植管、拔管及特殊操作等。 4.治疗区：用于病人换液、出口处护理。必须配备：恒温箱、弹簧秤/婴儿秤(称量透析液用)、体重秤、输液架(悬挂腹透液)、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床、急救设备(心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车等可与病房可用)。 5.污物处理区：用于处理废弃透析液，必须配备：有盖式污物桶、洗手池，废弃液必须统一排放到医院的污水处理系统。 6.储藏区：用于存放腹透病历资料、腹透液及消耗品等。 (二)腹膜透析专用手术室要求 1.手术室为限制区，管理同医院常规手术室。 2.腹膜透析置管手术包必须包括腹膜透析置管专用器械，如：隧道针、导丝 等。手术器械消毒应按医院相关消毒要求进行。 3.腹膜透析置管医生必须严格执行手术消毒灭菌规范，更换标准手术衣，才 能手术。
血液透析的优点 ◆快速有效地清除废物和水份 ◆由医疗人员在透析中心执行 ◆家中不必准备透析用品 ◆与其它病人或医护人员间的接触较为频繁，便于进行病情交流 血液透析的缺点 ◆每周需前往洗肾中心2～3次，且须配合医疗院所的透析时间表； ◆每次治疗都须扎针； ◆透析治疗中及治疗后，可能会有抽筋、头晕、恶心等不适及透析后的疲倦感； ◆两次透析之间，体内会累积大量毒素和水份； ◆由于是间歇性的清除体内废物及水份，饮食限制较为严格； ◆透析当中，体内水份及血压变化大，长期下来较不利于心肺血管系统； ◆每次治疗均有血液流失，贫血情形较严重； ◆共享洗肾机，有可能交互感染乙型、丙型肝炎、艾滋病等 （三）腹膜透析适应证及禁忌证 腹膜透析时机及适应证：据美国USRDS数据显示，从1995-2000年，美国透析开始时机从GFR7ml/min逐步增至8.5ml/min。而在中国，常常在GFR＜5ml/min才开始腹膜透析。但腹膜透析时机太晚会导致严重肾性贫血，蛋白能量营养不良，难以逆转的心血管疾病，继发性甲旁亢和肾性骨病，同时可合并严重的心、脑、消化道病变，使患者生存质量下降，长期生存率低。所以，多数学者主张适当早期透析。腹膜透析指征如下：DOQI指南建议，对Ccr≤10ml／min的慢性肾功能不全者，若无明显禁忌证，皆可进行腹膜透析。对有以下情况者更适合腹膜透析：(1)大于65岁的老年人；（2）原有心脑血管疾病或心血管不稳定者；（3）糖尿病患者；（4）儿童患者；（5）反复造屡失败者；（6）明显出血倾向者。其次，随着腹膜透析研究的进展，其越来越广泛的运用于急性肾功能衰竭、各种中毒性疾病、急慢性肝功能衰竭、容量负荷过多以及急性胰腺炎的治疗。 腹膜透析禁忌证：分为绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症：（1）腹膜功能丧失；（2）反复发作的慢性腹膜炎；（3）广泛腹壁损害；（4）无自理能力且无合适助手；（5）无法纠正的机械缺陷。相对禁忌症：（1）新鲜的腹膜异物；（2）腹腔脓
腹膜透析管理系统主要流程 一、新病人基本资料登记 1.门诊或住院病人新入 2.血透系统转入 二、建立腹膜透析病历、内容包括: 1.腹膜透析病历首页; 2.术前评估; 3.手术记录; 4.腹膜透析导管出口情况; 5.腹膜透析处方执行情况 6.透析处方调整记录; 7.腹膜透析随访(电话)记录; 8.腹膜透析家访记录; 9.实验室辅助检查; 10.用药情况及腹膜平衡试验; 11.透析充分性与残余肾功能记录; 12.营养状况评估(ＳGＡ); 13.生活质量评估; 14.腹膜炎记录; 15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。 注:对腹膜透析病历信息进行网络登记,将患者基本信息与随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。 三、透前疾病状态得评估 １。对患者得原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体与酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估,明确诊断。鉴别就是急性还就是慢性肾衰竭。
2. 评估患者就是否适宜腹膜透析治疗,评估患者得尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中 毒程度、电解质情况。 ３. 明确就是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析、 四、置管手术风险得评估 1.心功能 2。皮肤感染 3.腹腔空间与有效腹膜面积 ４.可能影响腹膜透析得疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等。 ５、心理与精神评估 五、其她因素评估(能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况就是否适合做腹膜透析、) 六、腹膜透析处方制定 初始处方得制定具体制定及调整流程图:
１、初始透析处方得制定依据 主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。 ①临床状态;根据患者得意愿与生活方式确定透析模式(CAＰD 或APD),根据患者容量状态决定透析液得葡萄糖浓度。 ②体表面积:一般来说,体表面积大得患者需要较大得透析剂量、 ③残余肾功能:残余肾功能较好得患者可考虑从较低得透析剂量开始,或者适当缩短透析液得留腹时间、在随访中必须加强残余肾功能得监测,及时调整透析处方。 根据残余肾功能,提供参考得初始透析剂量: ⑴肾小球滤过率(GFR)〉２ｍl/mｉn: CＡPD:2、0 L×2～４次/d ＣCPD:2、０Ｌ×4 次(８～１0 h/ 夜间)+ 0 ~2、0 L/ 日间 ⑵肾小球滤过率(ＧFR)≤２ml/mｉn: CAPD:2。0 L×3～５次/ｄ CCPD:２.0 L×4 次(8～１０ｈ/ 夜间)＋２、0L×１～2 次／日间 2。初始透析处方得制定内容包括: 透析模式: (CＡPD／ＡPD/ ＩPＤ)根据病情选择; 透析液得葡萄糖浓度: (1。５％、2、5%与 4.25%三种)尽可能采用低浓度; 每次交换量: CAPD 每次交换量为2L 交换次数与留腹时间:ＣＡＰD 治疗方案中,一般白天交换3 ～５次,每次留腹时间为 4 ～６h;夜间交换１次,每次留腹时间为１0 ～１2 h。 24h透析液总量:CAＰD 透析剂量为每天6～10 L。 七、腹膜透析处方调整 (一) 腹膜透析处方调整得目标: 肾脏与腹膜得小分子溶质清除率目标值就是每周Kｔ/V≥1。7。 (二)腹膜透析处方调整得依据 1.腹膜转运特性
血液透析与腹膜透析的区别 一、透析原理： 血液透析就是在人体外建立一个血管通路，将血液导入透析机，将血液中的废物和毒素去除后，再输回体内。相当于用透析机充当了“人工肾”。透析机所采用的基本原理为“弥散现象”，即血液在透析机中流动时，血液中的电解质、微量元素可以通过半渗透膜回到患者体内，而较大的白蛋白分子和尿素分子则无法通过，从而将废物从血液中提取出来。 腹膜透析基本原理：即在人体腹部插管，用人体的腹膜充当半渗透膜，将透析液注入人体，在体内循环，再从腹透导管流出，带出血液循环所产生的“垃圾”。 二、方便程度： 血液透析：根据肌酐和尿量多少，每周必须前往医院治疗2—3次不等，医生建议每周3次，每次4—5个小时，必须到医院，必须有血液透析机。 腹膜透析：每天更换2-4次透析液，分别为早上起床后，中午，下班后，睡觉前，如果患者身体素质较好，可照常上班，不用前往医院，可在家自己动手，不依赖血液透析机。 三、疗效可靠程度： 血液透析：血液透析发展时间较长，技术非常成熟，安全性较有保障，疗效可靠，见效快。每次降肌酐可达30%左右。 腹膜透析：不需要体外循环，更接近生理性的物质交换，每天24小时
均可进行治疗，血液中的“垃圾”可以得到持续性的清除，血液生化指标相对稳定，可显著改善尿毒症病人的症状，是伴有严重心血管疾病、脑血管疾病、以及老年患者首选的透析方式。 四、缺点： 血液透析：占用患者大量时间，每周需多次前往医院，花费较大;医院各类病人混杂，存在一定的交叉感染几率;没有血液透析机的地方无法开展治疗。 腹膜透析：疗效见效相对缓慢，而且有赖于患者自身的腹膜健康状况，每天都需要换液，常见并发症为感染。 简单的来讲：血液透析见效快，方法简便，但是依赖血液透析机，而且浪费时间，麻烦，一旦进行血透，每个月至少去8次医院。而腹膜透析可以保留残余肾功能。需要一次性投入，简便易行，治疗更为人性化，不用天天以医院为家，治疗效果同样优异，很多因并发症不能进行血透的患者也可用腹膜透析。
腹膜透析中心管理规程 一、腹膜透析中心环境标准 1．操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境： （1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。 （2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。 2．应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 5．污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。 6．储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。 二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定
（一）医师 根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。 1．腹膜透析中心的专职医师 （1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。 （2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。 （3）了解APD 透析处方的设定和调整。 （4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。 2．负责腹膜透析置管的医师 经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。 3．腹膜透析中心的负责医师 （1）符合腹膜透析专职医师的资质要求。 （2）具备中级以上专业技术职称。 （3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。 （4）熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。 （二）护士 腹膜透析中心护士由专职护士和负责护师组成。 1．专职护士
腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤。 什么是腹膜清除率，它受哪些因素的影响? 腹膜清除率是指腹膜每分钟清除的某种溶质的血浆容量，是衡量腹膜效能的重要指标之一。 影响腹膜清除率的因素有以下几方面：①透析液流量及停留时间：溶质的弥散速度受浓度梯度的影响，透析液的流量加快，浓度梯度就增大，自然溶质的清除就增加，对平衡较快的小分子物质更是如此。这就意味着适当增加透析液流量可提高小分子溶质的清除率。大分子溶质的转运则与透析液的停留时间有关，在一定限度内，停留时间越长，清除率越高。②透析液温度：透析液温度太低，会令腹膜的血管收缩，减低透析效能。将透析液加温，溶质弥散速度加快，血管扩张后血流量增加，可使溶质清除效率增加。③血管活性药物，许多血管活性药通过改变腹膜微循环功能而影响腹膜清除率，血管扩张剂可扩张血管，增加灌注毛细血管的数量，又能直接影响其通透性，提高溶质的清除率。缩血管剂通过使腹膜的毛细血管收缩而降低清除率。④透析液的分布：透析液进出腹腔能改变透析液的分布，进而影响透析液与腹膜的接触面积。如增加透析液入量，使肠系膜皱襞间隙充分与透析液接触，则不仅可以提高小分子溶质的清除率，大分子溶质的清除也会增加，但也有增加蛋白质丢失的缺点。 腹膜透析的适应症有哪些? 腹膜透析的适应症有： (1)急性肾功能衰竭：在确立ARF诊断2～3天内，出现下列情况之一时，应予透析：①有明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经精神症状；②有明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；③血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg／dl)，血肌酐≥530.4mmol／L(6mg／dl)；④严重的电解质紊乱，如血钾≥6.5mmol／L。 (2)慢性肾功能衰竭：①尿毒症：当Ccr≤10mL／min，或Scr≥707.2umol／L(8mg／dl)，并伴有下列情况之一者明显的尿毒症症状(如恶心、呕吐)；b．明显的水钠潴留(高度浮肿、高血容量性心力衰竭或高血压)；c．严重的电解质紊乱(如血钾≥6.5mmol／L)：d．严重的代谢性酸中毒(C02-CP≤6.74mmol/L)。②肾移植前后。③几种特殊情况的CRF；a．糖尿病肾病；b．儿童患者； c.老年患者。 (3)急性药物和毒物中毒，腹膜透析能清除具有下列性质的药物和毒物：①可透析性：分子量小于5000道尔顿；②以非结合形式存在于血液中。腹透与血透和血液灌流相比，治疗中毒的作用较弱，在无上述两种设备时，可试用。 (4)其他；水电解质紊乱、酸碱平衡失调、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肝性昏迷、牛皮癣等。 腹膜透析的禁忌症有哪些? 绝对禁忌症：①各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；②腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者。相对禁忌症：①腹部手术3天内，如伤口未愈合，腹透时切口漏液；②腹膜内有局限性炎症病灶，腹透可使炎症扩散；③晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤，由于腹腔容积减小，腹透效果不理想； ④腹腔内血管性疾病，如多发性血管炎、严重动脉硬化、硬皮病等，均会降低透析效能；⑤严重呼吸功能不全，入液量过大，会加重呼吸功能不全，如作腹透入液量宜少；⑥长期蛋白质和热量摄入不足者，不宜长期的慢性腹透，因腹透每日丧失蛋白超过6g。 如何选择腹膜透析管插管的切口部位? 切口位置有三种可供选择：①脐下正中切口；②麦氏点切口，③反麦氏点切口。如病人以前做过
腹膜透析中心（室）建设基本标准 （草案） 一、腹膜透析中心（室）功能和设置条件 腹膜透析中心（室）是医疗单位开展腹膜透析的场所，主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹膜平衡试验的实施。设置腹膜透析中心（室）需具备以下条件： （一）我省行政区域内二级及二级以上医疗机构可申请设立。 （二）必须具备符合资质的医护人员。 （三）结构、布局和功能区域符合标准。 （三）要建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度要包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。 （四）开展腹膜透析的医疗机构必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X线片等基本实验室检验与辅助检查条件。 （五）开展儿童腹膜透析的医疗机构要具备儿科诊疗目录，并在儿科医师的参与和协助下开展工作。 二、腹膜透析中心（室）结构布局
（一）医师、护士办公区 办公区为医护人员处理日常医疗文书，登记和上报各种腹膜透析相关数据，讨论医疗问题和业务学习的区域，必须配备电脑和网络设备，安装腹膜透析病例信息登记系统。 （二）接诊区 接诊区为接待初次诊疗或定期随访的腹膜透析患者的区域。医师为患者确定或调整腹膜透析处方，开具药品处方和化验单等，配备血压计、体重秤等基本医疗措施。实行患者实名制管理，执行腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度。 （三）培训区 培训区为患者接受培训和健康知识宣传教育的区域。必须配备电视机、电脑或录放机等多媒体设施以及教学挂图、教具等培训设施。 （四）操作治疗区 操作治疗区是用于腹膜透析患者换液、样本采集以及出口护理的区域。应配备恒温箱、弹簧秤、婴儿秤（称量透析液用）、体重秤、输液架（悬挂腹膜透析液）、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床，以及供养装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置、抢救车（内含抢救必备物品及药品）和基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。 1、操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。
第一章腹膜透析中心管理规程 一、腹膜透析中心环境标准 1．操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境： （1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。 （2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。 2．应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。5．污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。 6．储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。
二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定 （一）医师 根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。 1．腹膜透析中心的专职医师 （1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。 （2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。 （3）了解APD 透析处方的设定和调整。 （4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。 2．负责腹膜透析置管的医师 经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。 3．腹膜透析中心的负责医师 （1）符合腹膜透析专职医师的资质要求。 （2）具备中级以上专业技术职称。 （3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。 （4）熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。 （二）护士 腹膜透析中心护士由专职护士和负责护师组成。
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腹膜透析管理系统主要流 程 Prepared on 22 November 2020
腹膜透析管理系统主要流程 一、新病人基本资料登记 1.门诊或住院病人新入 2.血透系统转入 二、建立腹膜透析病历。内容包括： 1.腹膜透析病历首页； 2.术前评估； 3.手术记录； 4.腹膜透析导管出口情况； 5.腹膜透析处方执行情况 6.透析处方调整记录； 7.腹膜透析随访（电话）记录； 8.腹膜透析家访记录； 9.实验室辅助检查； 10.用药情况及腹膜平衡试验； 11.透析充分性和残余肾功能记录； 12.营养状况评估（SGA）；
13.生活质量评估； 14.腹膜炎记录； 15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。 注：对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。 三、透前疾病状态的评估 1. 对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营 养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。鉴别是急性还是慢性肾衰竭。 2. 评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、 贫血、酸中毒程度、电解质情况。 3. 明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透 析。 四、置管手术风险的评估 1．心功能 2．皮肤感染 3．腹腔空间和有效腹膜面积 4．可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等。 5．心理和精神评估
五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。） 六、腹膜透析处方制定 初始处方的制定具体制定及调整流程图： 1. 初始透析处方的制定依据 主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。 ①临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或 APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。 ②体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。 ③残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者适当缩短透析液的留腹时间。在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方。 根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量： ⑴肾小球滤过率（GFR）＞ 2 ml/min： CAPD： L×2 ～ 4 次 /d CCPD： L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 0 ～ L/ 日间 ⑵肾小球滤过率（GFR）≤ 2 ml/min： CAPD： L×3 ～ 5 次 /d CCPD： L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ L×1 ～ 2 次 / 日间 2. 初始透析处方的制定内容包括: 透析模式: （CAPD/ APD/ IPD）根据病情选择； 透析液的葡萄糖浓度: （％、％和％三种）尽可能采用低浓度；
腹膜透析（PD）中心规范化的管理 北京大学第一医院肾内科腹透中心王兰 腹膜透析是一种符合我国国情即简便，无需特殊仪器设备，心血管稳定性好，又符合人的生理的一种治疗终末期肾脏病（ESRD）的有效方法，腹透（PD），特别是持续性不卧床腹膜透析(CAPD)，具有价格相对低廉、节省资源、操作简便、病人可在家自行透析等优点，是尿毒症患者一种有效的治疗方式。我国人口众多，随着我国尿毒症病人的持续增长，开展此项治疗符合国情，这种治疗方法将在我国具有广阔的发展前景。 筹建PD中心 ?对腹透中心做了详细的规划 ?借鉴国际先进的PD中心的管理经验 ?建立中心文化：理想、使命、目标 ?制定医护人员及病人的管理计划等 ?购建了腹膜透析中心的质量管理及评估体系 中心建立的过程 ?愿景的产生 ?团队组建和建设——责任的分工 ?中心管理构架的形成 ?制度、常规与路径的建立 ?病人管理及随访诊疗计划的制定 ?管理的方法与策略 ?持续的质量改进 PD中心人员组成与管理 ?专家1人：主管PD中心科研及中心的全面发展 ?医生2人：负责PD手术、出门诊及治疗质量的把关与改进 ?ＰＤ护士多名：管理、责任、营养、科研。责任护士与病人比例为1：30-50 ?研究生多名：参与中心科研及临床工作 ?培训进修医生和进修护士各多名：参与中心临床工作 由经验丰富的医生和护士组成的专业小组及多学科团队人员组成的治疗小组，工作人员定岗定位，各行其责，团结协作。 PD中心的管理构架 ?人员的管理 强调护士的作用，教育的理念的改变，发挥管理的效能。 ?病人的管理 病人档案的建立，门诊病人的随访制度，与病人建立密切的合作伙伴关系，教育病人掌握自我管理，加强病人培训与教育，随着糖尿病病人的猛增，加强糖尿病病人的管理尤为重要，病人饮食的管理在透析病人管理中极其重要，还有促进透析病人的康复及社会回归，提高病人的治疗质量和生活质量也是我们现今的工作重点和目标。
发布: 2010-09-27 16:33 | 来源:肾病公益协会网 | 编辑:admin | 透析有血透和腹透之分，他们虽然同属于透析治疗，但是血透和腹透的区别是很大的，他们不仅治疗费用、适合的病情不同，在本质上也有很大的区别。下面我们就来介绍一下血透和腹透的区别： 血透和腹透原理上的区别：腹透是利用患者的腹膜作为清除毒素和水分的工具。医生用手术把一条30厘米左右的腹透管插入患者腹腔内，缝合切口即可进行透析。每天把1.5～2升透析液缓慢地灌入腹腔内，并让其在腹腔内停留4小时，使尽可能多的代谢废物和水分进入透析液内，然后再通过同一管道引出体外。这一过程每天要进行4次。血透是将患者的血液通过管道引到透析器即“人工肾”内进行清洗，把血液内的毒素和多余水分清除掉，然后再把血液回输到患者体内，循环往复达到清除体内部分毒素的目的。这一过程每次需要4～5小时，每周需要透析2～3次。 血透和腹透利弊：腹透还能最大限度地保存“残存”肾功能，让患者保持一定尿量，可放心地喝水。腹透清除毒素及水分比血透平稳、起伏小更易被患者耐受，而且不需要体外血液循环，还能避免穿刺的痛苦和由静脉穿刺带来的并发症，避免由血管内瘘而引起和加重的心衰。特别适用于低血压、低血容量，有心血管疾患的病人，又因不用肝素还适用于有出血倾向的患者，许多不能做血透的患者可做腹透。当然，腹透一旦不能无菌操作易发生感染引起腹膜炎，还有腹透会导致大量蛋白质流失，需要控制好蛋白质的摄入量。 血透虽然能迅速清除体内的毒素和水分，但也有致命的弱点。所用人工材料多，费用高，感染机会多。血透时必须用抗凝血剂，有出血倾向或有活动性出血时不能做血透，患有严重心脏病或特别虚弱的老年人有风险。做血透时需要有动静脉瘘来引出和回流血液，如果患者血管细小或血管脆性大、有炎症时就难以找到足够血流量的血管，则无法做透析。透析过程中还常常发生难以预测的并发症如心跳骤停、心肌梗死、脑血管意外、内出血等。 血透和腹透价格上的区别：如果从价格上看，血透比腹透贵15%。腹透比血透还有一个优点是，患者本人或家属经过训练后可自行在家操作，许多患者可以进行家务、短途旅行，甚至参加工作。专家强调，在终末期肾脏出现尿毒症临床表现时，透析治疗首选腹透，不能做腹透者再考虑血透，如果先做血透，后感觉不适，想做腹透的话，条件就不允许了。所以，患者还是要根据自身情况选择透析方法。 由上面关于血透和腹透区别的介绍，我们看到了，不管是腹透还是血透，都存在一些缺点，尤其是都会引发并发症这一共同的缺点。那么治疗尿毒症有没有其他方法呢？ 中医治疗尿毒症，发展到现在，又有了新的突破。中国名医论坛专家带领的专家组，通过多年的临床实践研制成功的“云火活肾”疗法，是一种纯中医的特色疗法，是一种不同于透析和换肾的最新疗法。 中医云火活肾疗法根据祖国医学“内病外治”的原理，以“火”为运载工具，以“导引推拿”为方法，以“皮肤、汗腺、穴位、毛细血管”为路线，将中药的有效成分渗透到肾脏，从而激活肾单位，使硬化萎缩的肾小球恢复正常的生理功能，从而使肾脏得到康复。临床实践表明，