第一章我国医疗改革的发展历程
第一节我国医疗改革的发展背景与历程新中国医疗改革的辉煌历程
新中国医疗改革经历了翻天覆地的大变革，萌发了中国医疗事业的春天，从摸索到成熟发展，中国人的平均寿命由刚建国时的35岁，大幅提高到了72岁，甩掉了“东亚病夫”的头衔，成为昂首屹立于体育、健康事业的强国。
伴随着新中国成立60周年，中国医疗事业的发展也迎来了辉煌的成就，回顾中国医疗事业的发展，在改革创新中迈着前进的步伐。农村和城镇的医疗改革创造了一个个惊人的成就，医疗技术、服务水平和基础设施都取得了巨大的成就，而新中国真正意义上的医疗改革是从三中全会开始了创新发展的主旋律，中国医疗保障制度在计划经济向市场经济转变过程中也发生了重大的转变，医疗改革经历了三个阶段的风雨历程。
摸索阶段：十一届三中全会至1998年医疗保障改革试点
这时期部分地方开始了对新的职工保障制度的摸索，出现医疗费用定额包干、对超支部分按一定比例报销等。1984年4月28日，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出要积极慎重地改革公费医疗制度，开始了政府对传统公费医疗改革探索的新阶段。同时地方政府也开始积极探索新的医疗改革发展道路。1985年11月河北石家庄地区在六个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点；1985年对医院发展来说是医疗改革元年，扩大医院自主权。1987年5月北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”。
1989年，卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》对具体的13种自费项目进行了说明。同年3月，国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》，在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点，同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。
1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九扛市进行了医疗改革试点，即著名的“两江试点”。
从1978年开始农村医疗事业逐渐发展，至1996年，农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17．1％，覆盖率为9．6％，主要集中在经济比较发达的沿海省市。
这一时期涉及58个医疗改革试点城市，参加医疗改革的职工达401．7万人，此时出现了综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险等医疗保险，有利地促进了医疗事业的飞速发展。
完善阶段：1998年—2003年城镇医疗保障制度的确立和发展
1998年是城镇医疗改革的转折点，城镇确立了医疗保险制度。1998年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求1999年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，中国城镇职工医疗保险制度的建立进人了全面发展阶段。中国城镇基本医疗保险制度的建立，是中国医疗改革的转折为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十分重要的作用。
从1999年后，医疗保险制度全面完善发展，受益人群范围也不断扩大。1999年，国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》，并规定国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保
险墓金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助；1999年劳动和社会保障部做出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，该方案引导铁路系统职工由原来的劳保医疗制度向社会医疗保险转变。
此时期医疗救助体系全面开展，同时补充医疗保险，出现了商业保险等模式，医疗改革取得很大的突破。
成熟阶段：2003年以后新农村合作医疗的全面发展和城镇居民医疗保险制度试点
2002年10月]9日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年3月1日，新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行，规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”，农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。
从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元补助资金。2006年1月10日开始国家提出扩大新型农村合作医疗改革试点。2006年全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40％左右；2007年扩大到60％左右；2008年在全国基本推行。同时中央加大财政投入力度，提高合作医疗的补助水平。同时2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。
从2004年下半年起国家开始探讨建立城镇居民医疗改革保障制度，并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作并在一些地方陆续展开试点。
2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点，城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动。
纵观医疗改革的三个阶段，医疗改革由城镇辐射到农村，再到城镇农村平衡发展。对于一个农村人口约占56％的发展中国家来说，中国农村医疗改革事业的发展是对中国医疗改革的一个巨大的推动，更是保障了中国医疗事业的健康有序的发展，保障了农村居民生活水平的提高。而城镇社区卫生服务体系的建设和医疗保障制度的完善突显了新中国医疗改革的辉煌历程。
第二节我国政府医疗保障政策的演变建国初期预防为主的方针
1950年8月第一次全国卫生工作会议召开，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度并实施到1978年，但卫生资源分配不平衡问题十分突出。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事的路子，把卫生工作搞好建立公益性的卫生福利事业。
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》提出，“卫生事业是公益性的福利事业”，“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，启动城镇职工医疗保障制度改革。并经国务院批准，在扛苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1995年，我国提出要积极发展各类卫生保健事业，实现人人享有初级卫生保健的目标。
1997年，党中央、国务院作出关于卫生改革与发展的决定，明确新时期卫生工作的奋斗目标、指导方针和具体措施。
新医疗改革制度
第一，新医疗体制改革的启动：2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，全面启动医改。此次医改主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理，公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营，改革药品流通体制，实行医药分家等。
第二，对农村医疗制度的改革。2002年10月，国务院召开全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调要建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度等。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从当年开始新农合试点。同年，中国出现非典疫情，公共卫生体系暴露出的问题受到关注。2004年，卫生部公布《国家卫生服务调查》的报告显示：中国内地城市没有任医疗保险的人口占44．8％，农村为79．1％。
第三，医疗改革的结果。2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称，中国医改总体上不成功，其症结是近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化。同年卫生部明确提出：“市场化非医改方向”，医改目标是构筑一个惠及全民的医疗保障平台并陆续在全国启动城镇居民医疗保险试点。2006年9月，成立了有十一个部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。2007年年初，医改协调小组委托六家研究机构对医改进行独立、平行研究并提出建议，后研究机构增加至九家。同年10月，由国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参与，讨论医改方案。同年召开的中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投人”，明确了医改的指导原则。2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》开始在网络上征求意见。2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获原则通过。
第三节我国医疗制度改革的经验和教训
中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理。
一、政府在转型期缺乏公平性和效益性
从公共服务的角度出发，在中国的体制背景下，政府的权力和责任并不对应，现行体制下，政府就容易造成权力的扩张，政府就容易造成责任的推卸。权责对应的根本问题没有解决。其结果，就是在所谓“放权让利”的口号下出现了放弃责任易、约束权力难的现象。在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”。因此，为了追求经济尽快增长，其他一切都要让步，都可以被牺牲，这当中就包括公共卫生。医疗不是它关心的重点。这就导致了政府失灵，即该由政府承担的责任政府没有承担起来。“放权”变成了“弃责”，甚至发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力设租索贡“与民争利”。
二、医疗走向商业化导致政府的责任意识薄弱
在社会医疗保障中，政府承担着公共卫生和维护居民健康权益，以及增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责。当前我国医疗保障中政
府责任缺失的表现主要有：对医疗卫生事业财政投入不足；对医院补偿不足，导致“以药养医”现象严重；政府在农村医疗保障中的责任不到位；政府承担了过多的行政责任，阻碍了市场责任机制作用的发挥。对医疗体制改革缺乏明确目标；对医疗卫生事业的资金投入比例逐渐减少；规范与监督医疗卫生服务的法规建设滞后；对卫生资源配臵极不合理；医疗保障制度建设严重落后。
三、医改实施缺乏相关的法律法规的保障。
政府在推进社会保障制度建设方面的责任包括：制定相关的法律和法规；进行必要的管理和监督。在具体的实施过程中，政府的历史责任和新制度运行的现实责任划分不清，不利于政府责任的合理定位；政府责任与民间责任划分不清；中央政府与地方政府的责任划分不清，地方政府的财权和事权不对应，在社会保障中的主动投人不够。针对我国医疗体制的现状，政府至少应该扮演四个重要角色：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系；充当购买者，约束医疗服务的费用；充当规划者，建立健全初级医疗卫生服务体系；充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵。
总的来讲，患者不满意，医院不满意，政府不满意、富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。用国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风的话说，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。
对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识、对医院多头管理，管理格局混乱、对医疗卫生事业服务与监管双重缺位、未建立完善的社会医疗保障制度，他们分析了政府责任缺失的原因在于政府医疗卫生体制改革的思路是减轻政府及企业负担，过多地利用了市场化机制，未及时对导人的市场机制进行有效的引导监管。故此政府在公共卫生领域承担的责任主要有政治责任、官员责任、公平责任、绩效责任。目前，政府在我国当前公共卫生体系中的责任缺失主要表现在：公共卫生的总体投入不足、资金规划不合理、有限的公共卫生资源被挪用、对公共卫生危机缺乏及时反应和有效应对的能力。
第四节我国医疗制度改革的实现路径
历经数年，新医改方案正式出台并在逐步推进．这是一件民生大事。新医改方案从多角度、多层次、全方位提出了解决“看病难，看病贵”的政策、措施、方法和步骤，这为从根本上解决“看病难，看病贵”这一民生问题铺平了道路。民众健康水平进一步提高的前提和目标都是人们少得病，我们只有站在这个高度，才能真正读懂医疗改革的真正涵义，因为大量疾病发生与蔓延才是“看病难、看病贵”的真正原因，而只有人们少得病，才能实现人民群众健康水平提高的医疗改革终极目标。
一、新医改方案是科学发展观的结晶
毫无疑问，新医改方案是落实科学发展观的结晶，因为新医改方案通篇体现了“知其情，尽其责，不越位”的科学思想，新医改方案对当前我国医药卫生事业的现状不隐瞒、不回避，对存在的问题严重性给予了高度的关注，对医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性都做了充分描述和阐述，使医疗改革有了针对性，这充分反映了党和政府在重大事件上的科学民主决策作风，这为解决问题、矛盾打下厂良好的基础，这就是知其情。
在此基础上，新医疗改革方案提出了明确的指导思想、基本原则和总体目标，并依据指导思想、原则和总体目标，制定了具体的规则措施和方法。最重要的是政府在医疗改革中的定位。应该讲，医药卫生事业没有政府明确的主导地位，再好的改革也难以实现，因为医疗卫生是关系到全社会民生的大事，是涉及面广、
难度大、复杂性高的社会系统工程，把医疗卫生定位在社会公益事业，使医疗卫生事业有了法律基础，尽管目前“看病难，看病贵”的矛盾十分突出，但是政府主导角色的确定，使医疗卫生事业变得有序起来，显然政府做到了“尽其责”。“不越位”是医疗改革的最核心部分，纵观新医改方案，虽然在不同的章节中提到了医学问题，如坚持预防为主，中西医并重等。但对如何通过医疗技术的进步遏制当前慢性病大量发生，医疗改革方案并没有具体涉及和强调。这次医改方案更多强调的是通过资源重新调整、政策干预，为医学科技进步创造良好的环境和空间。医学科技进步是智慧创新的结果，而不属于政府调控的范畴，如在中医药问题』：，取消了“中药现代化”这样的政策干预医学科学的语言，代之而来的是“充分发挥中医药(民族医药)在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新”。应该讲，这是医改方案中最大亮点之一。在学术问题上，政府开始回归它的本色，在学术问题上“不越位”的思维比越位的思维更具科学性，“事在四方，要在中央”，新医改方案充分体现了的科学发展观。
二、医改过程必然充满挑战
当然我们也必须承认，医疗改革方案只是完成了医药卫生体制改革方面的战略规划和相关配套措施，它只是从体制、政策、资源等方面为解决“看病难，看病贵”的难题提供了行政手段，但是这并不等于从根本上解决了“看病难，看病贵”的难题，更不等于能彻底实现提高人民群众健康水平的目标，因此我们必须对此要有清醒的认识。
首先，目前全球医学根本提不出遏制慢性病大量发生，并向青少年甚至儿童快速蔓延的措施与方法。面对慢性病肆意侵害人类健康的局面，尤其是在西方发达国家，似有束手无策之感。十几年前的慢性病还称为老年病、少发病，现在，慢性病已不再是老年人的专利，而是成为多发病、常见病。中国20％的人口患有不同程度的各种慢性病，显然医疗改革要实现进一步提高人民群众的健康水平，首当其冲的就是要遏制慢性病进一步的蔓延。但是遗憾的是，现在的西医、中医乃至中西医结合都没有承担好这份历史责任。如遏制糖尿病大量发生，使糖尿病及并发症实现逆转康复，让患者中止终生使用降糖药；让高血压病人血管软化并中止终生应用降压药；让癌症病人在一个阶段停止转移扩散并渐至恢复，显然这已经不是政策层面可以解决的问题。如果这些基本问题不能从医学思想创新上得到答案，医改工作有可能使政府社会背上更大包袱，美国式的医药卫生现状就会在中国重演，占GDPt5％-16％的医药费用已经压得美国人喘不过气来，这也是奥巴马在总统就职演说中，将医疗改革列入拯救美国经济危机重大举措的原因之一。
显然只有医学进步才是保障医疗改革目标实现的关键，没有将这一重要医学问题列入医改方案，而是交给医药卫生界，让医药卫生界自己通过创新医学思想来实现，应该讲，这对医疗卫生事业而言既是寄予殷切的希望，也是一个巨大的挑战。
三、实现新医改目标必须创新医学思想
医疗改革本身就是一项涉及面广，难度大的社会系统工程是让人们少得病是一项比医改系统工程更复杂、更艰巨的工程。首先慢性病大量发生并向青少年甚至儿童蔓延是全球性问题，慢性病不是感染性疾病，但它比感染性疾病更广泛、更
可怕，目前没有一个感染性疾病可以使人口感染率达至20％；慢性病也不是遗传缺陷，但却比遗传缺陷疾病更可怕。
如果医学不能从根本上揭示大量慢性病发生与快速向青少年蔓延的根本原因，并提出相应的遏制大量慢性病发生和蔓延的医学方法，那么医改的目标将很难实现。同时细菌、病毒变异、耐药性产生也将给感染性疾病的预防和治疗带来前所未有的挑战。
人类总是在困难和困惑中发展的，医改方案中政府将医学技术进步的责任明确无误地交给了医药卫生事业说明，只要我们从更广泛的思路去探索，遏制肆意掠夺人类健康的各种疾病的目标就一定能实现——这就需要我们重新检讨我们的医学观是否有必要调整，“创新医学思想”只有成为人们的共识，医改目标才能实现，而改变现有人们的医学观是一个长期复杂的过程，任重而道远!汇集全中国乃至全球人的智慧，我们相信，这个目标是一定能达到的。