启用胰岛素治疗时机及方案
糖尿病患者发病率逐年增加，在我们国家总人数超过一亿，而且还有上升趋势，如何预防、治疗糖尿病，如何提高糖尿病病人生活质量延缓病情发生发展，药物治疗是很重要的一环，而胰岛素则是治疗糖尿病的至今为止最有效的药物之一，怎样选择糖尿病人的胰岛素治疗时机呢？
何时需要起始胰岛素治疗？在《中国2型糖尿病防治指南，2017年版》中有明确规定：
1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。
2、妊娠
3、新发2型糖尿病患者如有明显高血糖症状，发生酮症或酸中毒可首选胰岛素治疗，待症状控制后和症状明显改善后再根据病情确定后续治疗方案。
4、2型糖尿病患者在健康科学生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
5、对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
6、在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
7、以下情况下应暂时或阶段性改用胰岛素治疗待病情平稳后再根据病情确定后续治疗方案：
①、初诊2型糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发２型糖
尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的２型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。
②、围手术期、外伤
③、糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎
等）。
④、急性心、脑血管梗塞及外周血管病变。
常见胰岛素起始治疗方案
自人类1921年发现动物胰岛素，糖尿病不再是不治之症，从第1代动物胰岛素到第2代人胰岛素再到第3代胰岛素类似物的研制成功，胰岛素治疗方案日渐成熟，在降糖疗效，治疗安全性、有效性和便利上都有了长足的进步。
一、一般起始治疗方案（适合初发及血糖9mmol/L以下无合并症及并发症的患者）主要包括：
1、预混胰岛素每日2次方案+口服药（应用改善胰岛素抵抗的药物和或减少葡萄糖吸收的药物及促进葡萄糖排泄药物，停用胰岛素促泌剂）使用剂量：起始剂量一般为0.2～0.4 IU/（kg·d），按1:1的比例分配到早餐晚餐前。
胰岛素调整剂量表：
2、单用基础胰岛素一天1次
使用剂量：起始剂量一般为0.2 IU/（kg·d），可在餐前即刻注
射或餐后立即注射，多用于晚餐前。根据早空腹血糖1-3天调整1-4u 胰岛素。
3、基础胰岛素+口服药
4、预混胰岛素+口服药（改善胰岛素抵抗的药物和或减少葡萄糖吸收的药物及促进葡萄糖排泄药物，停用胰岛素促泌剂）
二、强化胰岛素起始治疗方案主要包括（适合血糖较高有酮症酸中毒或其它并发症的患者）：
①基础+餐时胰岛素治疗方案（停用胰岛素促泌剂，可加用改善胰
岛素抵抗的药物和或减少葡萄糖吸收的药物及促进葡萄糖排泄药物）：使用剂量：适合餐后基础血糖均高的患者，日总剂量0.4--0.8 IU/（kg·d），基础剂量占日总剂量20-50％，餐时剂量按2:1:2分配于早、午、晚餐前。根据三餐后2H血糖调整胰岛素的量，三餐后2H血糖7-11mmol/L，加胰岛素1-2u，11mmol/L以上加胰岛素3-4u;根据早空腹血糖调整基础胰岛素的量，血糖7-11mmol/L，加胰岛素1-2u，11mmol/L以上加胰岛素3-4u。
②每日三次餐时胰岛素治疗方案（停用胰岛素促泌剂，可加用改善胰岛素抵抗的药物和或减少葡萄糖吸收的药物及促进葡萄糖排泄药物，）：适合餐后高血糖患者，按2:1:2分配于早、午、晚餐前，最终治疗日剂量接近0.8 IU/（kg·d），根据三餐后2H血糖调整餐时胰岛素的量，三餐后2H血糖7-11mmol/L，加餐时胰岛素1-2u，11mmol/L以上
加餐时胰岛素3-4u。
胰岛素泵注射治疗方案（停用胰岛素促泌剂，可加用改善胰岛素抵抗的药物和或减少葡萄糖吸收的药物及促进葡萄糖排泄药物）
胰岛素泵用量计算方法：
用泵胰岛素总量=用泵前胰岛素总量x75-80％
基础剂量=用泵胰岛素总量x50％
三餐前总剂量=用泵胰岛素总量x50％餐时剂量按2:1:2分配于早、午、晚餐前。
以上治疗方案，均必需在全程控制饮食和适量运动基础上，
根据患者的实际情况，选择适合的方案。适时启用胰岛素治疗，使糖尿病患者血糖尽早控制达标，病情平稳，提高生活质量。
临床胰岛素使用经验 第一篇胰岛素分类： 胰岛素制剂按照来源不同可分为动物胰岛素（猪胰岛素、牛胰岛素）及人胰岛素。猪胰岛素是从猪胰脏提取的；牛胰岛素是从牛胰脏提取的； 1、动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。 2、人胰岛素并不是从人体内提取的，而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的，其结构、功能与人胰岛素相似。与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。 人胰岛素类似物在结构上与人胰岛素存在细小差异，免疫原性低，可模仿正常胰岛素生理作用。但是价格较高。胰岛素制剂按照作用时间不同， 可分为短效、中效与长效。 超短效（速效）胰岛素：15分钟起效，高峰30-60分钟，作用持续时间为2-4小时。可餐前即刻、餐后注射。 包括：诺和锐（门冬胰岛素），优泌乐（赖脯胰岛素），速秀霖（赖脯胰岛素）短效胰岛素：30分钟起效，高峰2-4小时，作用持续时间为6-8小时。可餐前半小时注射。包括：普通胰岛素，诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R 重和林R 主要用于控制餐后血糖。若静脉注射会即刻起作用，所以，一般在急性代谢紊乱时应用静滴速效胰岛素。 中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)）：1-3小时起效，高峰6-12小时，作用持续时间为18-26小时。可餐前半小时注射。主要用于控制空腹血糖及两餐间血糖。只能皮下注射。包括：诺和灵N，甘舒霖N，优泌林N，重和林N 预混胰岛素：可餐前半小时注射。 短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例制成的预混制剂。包括：诺和锐30，优泌乐25，诺和灵30R，优泌林70/30，甘舒霖30R，诺和灵50R，甘舒霖50R，重和林M30 长效胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)）：3-8小时起效，高峰14-24小时，作用持续时间为28-36小时。可餐时注射。主要用途与中效胰岛素相似。只能皮下注射。包括：甘精胰岛素（来得时），长秀霖、诺和平（地特胰岛素） 动物胰岛素：普通胰岛素400u（10ml） 人胰岛素： 丹麦诺和系列 （诺和灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液 （诺和灵50R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R） （诺和灵30R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R） （诺和灵N笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液 美国礼来公司的人胰岛素 优泌乐优泌乐25 优泌乐50 （优泌林70/30）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液 （优泌林N）精蛋白锌重组人胰岛素注射液 德国拜耳公司重和林R 重和林M30 重和林N 人胰岛素类似物 诺和锐系列
胰岛素用量估算 在确定胰岛素治疗时，首先需要使饮食总量及运动量相对稳定，并在此基础上，根据患者的体重、病情、血糖、尿糖等估算胰岛素的初始用量。一般主张在胰岛素初始治疗时，一律选用短效（正规）胰岛素，以便于剂量的分配和调整，但在国外对某些病情不重的病人，初始治疗选用中效胰岛素早餐前一次注射，然后逐步调整剂量。美国国际糖尿病中心及Ｊoslin糖尿病中心主张胰岛素初始剂量为每千克体重每天０３～０５U，但考虑到我国人民热量摄入相对较少，潘孝仁等教授主张初始剂量应从每日４～８U开始。下面的方法仅作参考医学教育网搜集整理。 １按体重计算法： （１）病情轻的患者：尚有一定量的胰岛素分泌，初始剂量可按每千克体重每日０４～０５U计算。 （２）病情较重，症状典型的Ⅰ型患者：实际体重较标准体重减轻２０％以内，无急性应激情况，血糖较高，病情不稳定者，初始剂量可按０５～０８U/kg·d计算。 （３）病情严重，病程较长，有应激情况，如感染、手术等，胰岛素用量需相应增加，但一般不超过１０U/kg·d。 例如：某患者体重６２kg，Ⅰ型糖尿病，撊嘁簧贁症状明显，无急性应激，其胰岛素用量为３０U/d左右。 ２按生理需要量估算： 研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为４８U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需４８U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同
于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用２４～３０U/d，每隔２～３天调整一次剂量，直至血糖控制良好。３按血糖浓度估算： 一般地说，每单位胰岛素可氧化分解葡萄糖2g，根据患者的实际血糖值，可以计算出体内多余的葡萄糖总量，进而推算出胰岛素的用量。 （１）根据公式：其计算公式为： ［实测血糖浓度（正常血糖浓度）］×180×体重（kg）×０６／（１０００×２） 公式中因体液总量占体重的６０％，故体重×０６为体液总量，重量单位为kg，换算成体积单位为Ｌ；公式分子中（实际血糖浓度）为过剩量葡萄糖的浓度，其单位为mmol/L,换算成mg/L需乘以系数180，因此上述公式中分子的最终结果为过剩的葡萄糖量，单位为mg，再除以１０００即换算成g，然后按每２g糖需胰岛素1 U（即除２）即可得胰岛素需要量。根据这一公式计算的用量，初始时一般先给1/2～1/3量。 例如：某患者体重６０kg，血糖值为15 mmol/L，则胰岛素需要量为： （15 -）×６０×０６×１8０２０００≈３1(U) 最初先给予１６U左右。 （２）粗略估算亦可用公式：实测血糖浓度（mmol/L）×18 １0 这一公式是有些学者根据临床经验提出的，简单实用，但可靠性差，仅供临床应用中参考。 例如：上例患者血糖15 mmol/L，根据公式则胰岛素用量为 15×18 １０ ＝２7(U)，与上述的计算值３1 U差别不大。
1、胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病 1、不宜使用口服降糖药物的患者 2、口服药物原发或继发失效 3、处于应激状态时 4、糖尿病急性并发症 5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6、老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 4、某些继发糖尿病 5、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性 6、临床暂时难以分型的糖尿病患者 2、胰岛素使用原则 1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控 制基础和空腹血糖 2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午 3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生 低血糖 4、全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射，应分次注射 5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效 胰岛素的剂量 6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血 糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平 7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一 段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次 9、糖尿病使用胰岛素应个体化 10、尽量避免低血糖反应的发生 11、当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器 抽取药液，并注射在不同的部位 3、胰岛素治疗方案（一般需10----20d完成如下过程：1、初始剂量的选择2、 餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。正常人每日胰岛素分泌量为24----32U，空腹平均分泌0.5---1U/h，进餐后分泌水平上升为基础值的8----10倍，高达1.5---4U/h，因此将24U作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH或PZI，正规胰岛素与N混合后，各自起作
胰岛素强化治疗方案 ADA指南中，强化胰岛素治疗方案是指在基础胰岛素治疗基础上，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前、午餐前、晚餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案，若晚餐前血糖不达标，亦可在早餐前加用中效胰岛素(NPH)。指南中建议，患者应监测空腹、三餐前和睡前血糖，并根据餐前和睡前血糖水平调整前一次餐前的胰岛素用量。这一方案主要基于下列几点考虑： 1根据餐前血糖水平和本餐计划摄入的碳水化合物的量，可以估算胰岛素使用量； 2检测餐前和睡前血糖，可以及时发现常见的餐前和夜间低血糖倾向，并可通过调整前一次餐前的胰岛素剂量或饮食，避免低血糖的发生； 3目前的胰岛素制剂尚难以精确控制餐后血糖，如果通过检测餐后2小时血糖而决定餐前胰岛素用量，则可能在追求餐后血糖达标的过程中，导致发生更多的餐前或夜间的低血糖事件，而根据餐前和睡前血糖水平决定前一次餐前加用胰岛素或胰岛素剂量才是实用和安全的。 ADA指南中指出，强化胰岛素，治疗时应注意下列事项： 1餐前血糖达标的标准是3.89～7.22mmol／L； 2餐前胰岛素用量从4单位起始，剂量调整原则同基础胰岛素，直至血糖达标； 3依次增加注射次数，如午餐前血糖不达标，在早餐前加注1次胰岛素；而晚餐前血糖不达标，午餐前加注1次胰岛素。 胰岛素强化治疗方案 胰岛素液的配置：生理盐水50 ml+胰岛素（RI）50 U。 ●血糖>12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：①血 糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下降变化在1~2 mmol/L，RI不变；④血糖下降变化<1 mmol/L，RI加1 U/h；⑤血糖上升变化>4 mmol/L，RI加4 U/h；⑥血糖上升变化在2.1~4 mmol/L，RI加2 U/h；⑦血糖上升变化<2 mmol/L，RI不变； ●血糖在7.1~12 mmol/L时，RI以2 U/h泵入；2 h查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用： ①血糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下 降变化在1~2 mmol/L，RI减0.5 U/h；④血糖下降变化< 1 mmol/L，RI不变；⑤血糖上升变化>2 mmol/L，RI加1 U/h；⑥血糖上升变化在1~2 mmol/L，RI加0.5 U/h；⑦血糖上升变化<1 mmol/L，RI不变； ●血糖4~7 mmol/L，不使用胰岛素； ●血糖<4 mmol/L，使用50%GS 20 ml静脉推注，30 min后重测血糖;(5)每2 h监测血糖。 ●
胰岛素治疗的适应症 (1)1型糖尿病. (2)糖尿病合并严重急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等. [医学教育网整理发布] (3)手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。 (4)糖尿病口服降糖药的禁忌症。 (5)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。 (6)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标医学教育网收集整理。 (7)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病。 英国糖尿病前瞻性研究(ＵＫＰＤＳ)揭示了胰岛素抵抗和β细胞分泌功能缺陷都是2型糖尿病发病的主要原因。新诊断未治疗的2型糖尿病平均β细胞功能已丧失50%左右,这样给2型糖尿病患者使用外源胰岛素控制高血糖提供了依据。同时,ＵＫＰＤＳ的结果提出联合治疗才能把血糖进一步长期控制在目标范围内。医学教育网收集整理 西太区2型糖尿病治疗指南中提出胰岛素治疗的适应症简单概括为: (1)进行合理的饮食治疗和口服降糖药物治疗仍然未达到良好控制目标的患者。 (2)口服降糖药物治疗继发失效的患者。 (3)难以分型的消瘦的糖尿病患者。 胰岛素的使用方法胰岛素治疗方案分为补充治疗和替代治疗两种。 胰岛素的补充治疗主要指在饮食治疗和口服降糖药物治疗的基础上联合应用胰岛素,这种补充治疗方案在临床中已经使用了近十年。由于胰岛素制剂的发展,近几年来补充治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药,对2型糖尿病患者在睡前加用中效(ＮＰＨ或Ｌｅｎｔｅ)或长效胰岛素控制好空腹血糖,使白天口服降糖药的效果明显改善,从而改善全天的血糖控制。由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素,操作简单、快捷,不需要住院,因而病人比较容易接受,依从性好。这种方案仍然是目前临床上应用最广泛的胰岛素治疗方案。其具体使用方法如下: (1)继续使用口服降糖药物。 (2)晚上10点后联合使用ＮＰＨ或长效胰岛素。 (3)初始剂量为0.2Ｕｋｇ体重。 (4)密切监测血糖,根据空腹血糖调整睡前胰岛素用量。 (5)3ｄ后调整剂量,每次调整量在2～4Ｕ。 (6)空腹血糖控制在4～8ｍｍｏｌＬ(根据个体化要求)。 睡前加用中、长效胰岛素治疗的主要依据是:患者空腹血糖升高的原因是夜间肝糖产生过多,或夜间药物作用减弱。睡前注射ＮＰＨ,其达峰时间是在注射后5～8ｈ(恰在黎明时血糖水平最高的时间段),从而可理想降低空腹血糖水平。如此空腹血糖下降满意以后,大部分病人白天的血糖也可以得到明显改善。如果睡前注射ＮＰＨ后空腹、早餐后和午餐后的血糖改善都比较好,但是晚餐后的血糖仍然比较高,提示白天胰岛素分泌仍然不足。这是因为ＮＰＨ不能有效持续作用24ｈ,需要早餐前再增加一次注射,以增加午、晚餐后胰岛素的浓度。如果患者每
胰岛素治疗的适应症 ①1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）人，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足（小于正常人10%），必须依赖外源性胰岛素治疗以维持生命和生活。约占糖尿病总人数5%。 ②口服降糖药失效的2型糖尿病（非胰岛素依赖型）人，多已有较长时间糖尿病病史，且长期服用多种口服降糖药血糖控制不佳，测定自身胰岛素分泌水平很低，提示自身胰岛β细胞功能衰竭者，约占糖尿病总人数的15-20%。 ③妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时，需用胰岛素治疗，禁用口服降糖药。 ④糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎等）、外伤、手术、急性心、脑血管梗塞等情况时应暂时或阶段性改用胰岛素治疗，待病情平稳后2-3周改回原治疗方案。 ⑤糖尿病人合并任何原因的慢性肝、肾功能不全者，及其它原因（如对口服降糖药过敏等）不能接受口服降糖药治疗者。 ⑥明显消瘦的2型糖尿病患者，适量胰岛素治疗有助于食物的吸收，利用，促进体重增加。 ⑦部分其它类型糖尿病人，尤其是垂体性来源的肿瘤、胰腺病变、β细胞功能缺陷致病者。 以上①③④⑤⑥条中述及的糖尿病患者，应尽早接受胰岛素治疗。
那些人不宜过早接受胰岛素治疗 肥胖、高胰岛素血症者或以存在胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者，除在应激情况下需短期胰岛素治疗外，一般不宜过早接受胰岛素治疗。尤其是肥胖糖尿病患者，即使经过较严格的控制饮食体重仍不能达标者，说明食入量还是超过减轻体重的需要量，对其而言，重要的是减少摄入、增加消耗（多运动）。这样的糖尿病患者，应用胰岛素治疗前如没有很好的饮食、运动治疗基础，应用胰岛素后更有助于过多吃进的食物被组织储存而增加体重，从而加重胰岛素抵抗对体内血管病变的影响，加重机体各大脏器的负荷，使糖尿病总体控制难以达标。胰岛素治疗可增进食欲，对原本胃口好又难以节制饮食者则十分不利，应该同时合用二甲双胍抑制食欲、减轻体重。
正常人的空腹血糖维持在3.3~6.1mmol/L（60~110mg/dl），餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200 mg/dl），餐后2小时又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）。 胰岛素怎样计算用量 （一）怎样估算其初始用量： 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。 1、按空腹血糖估算： 每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2 100为血糖正常值； x 10换算每升体液中高于正常血糖量； x 0.6是全身体液量为60%； ÷1000是将血糖mg换算为克； ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。 为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。 2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。 3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。 4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。 5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。 （二）怎样分配胰岛素用量 按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。 （三）怎样调整胰岛素剂量 在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。 1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。 2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表： 血糖值(mmol/l)mg/dl 餐前胰岛素增量其它处理 <2.8 <50 减少2--3μ立即进餐 2.8-- 3.9 50--70 减少1--2μ 3.9--7.2 70--130 原剂量 7.2--8.3 130--150 加1μ 8.3--11.1 150--200 加2μ 11.1--13.9 200--250 加3μ 13.9--16.6 250--300 加4--6μ
临床胰岛素使用经验 第一篇胰岛素分类: 胰岛素制剂按照来源不同可分为动物胰岛素（猪胰岛素、牛胰岛素)及人胰岛素.猪胰岛素就是从猪胰脏提取得；牛胰岛素就是从牛胰脏提取得； １、动物胰岛素对人来说属于异种蛋白,有较强得免疫原性，易出现过敏反应与注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。2、人胰岛素并不就是从人体内提取得,而就是借助先进得人工基因高科技生产技术合成得,其结构、功能与人胰岛素相似。与动物胰岛素相比,其主要优点在于免疫原性显著下降,生物活性提高,吸收速率增快,注射部位脂肪萎缩发生率减低。 人胰岛素类似物在结构上与人胰岛素存在细小差异，免疫原性低，可模仿正常胰岛素生理作用.但就是价格较高。胰岛素制剂按照作用时间不同, 可分为短效、中效与长效。 超短效(速效）胰岛素:1５分钟起效，高峰30-６0分钟，作用持续时间为２—4小时。可餐前即刻、餐后注射。 包括:诺与锐(门冬胰岛素),优泌乐(赖脯胰岛素），速秀霖（赖脯胰岛素) 短效胰岛素:30分钟起效，高峰2－4小时，作用持续时间为6-8小时。可餐前半小时注射。包括：普通胰岛素，诺与灵R，优泌林Ｒ,甘舒霖R 重与林R 主要用于控制餐后血糖.若静脉注射会即刻起作用，所以，一般在急性代谢紊乱时应用静滴速效胰岛素。 中效胰岛素(中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)）:１-３小时起效,高峰6—1２小时,作用持续时间为１8-2６小时。可餐前半小时注射。主要用于控制空腹血糖及两餐间血糖。只能皮下注射. 包括：诺与灵Ｎ，甘舒霖N，优泌林N，重与林N 预混胰岛素：可餐前半小时注射。 短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例制成得预混制剂。包括：诺与锐3０，优泌乐25，诺与灵３０Ｒ，优泌林７0/3０,甘舒霖30R，诺与灵50R,甘舒霖50R,重与林Ｍ3０ 长效胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素(ＰZI）):3—8小时起效,高峰1４-24小时,作用持续时间为28－36小时。可餐时注射。主要用途与中效胰岛素相似。只能皮下注射。包括:甘精胰岛素（来得时)，长秀霖、诺与平(地特胰岛素) 动物胰岛素：普通胰岛素40０ｕ(1０ml） 人胰岛素： 丹麦诺与系列 (诺与灵R笔芯）生物合成人胰岛素注射液 （诺与灵50R笔芯)精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混５0Ｒ) (诺与灵３０R笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R) （诺与灵N笔芯)精蛋白生物合成人胰岛素注射液 美国礼来公司得人胰岛素 优泌乐优泌乐25 优泌乐50 （优泌林70／30）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液 （优泌林N)精蛋白锌重组人胰岛素注射液 德国拜耳公司重与林R 重与林M30 重与林Ｎ 人胰岛素类似物 诺与锐系列 门冬胰岛素(特充）注射液（诺与锐特充）
糖尿病的经方治疗 糖尿病，首先明确是胰腺的疾病，这个是治疗糖尿病最首先要明确的观点。现在社会尤为多见，是常见病，富贵病，中医论述糖尿病一般为消渴，在脏归为太阴脾，中医方面也没有胰腺的描述，提及脺脏，，没有找到相关功能描述，传统中医按补阴治疗居多，一般就是六味地黄丸之类，取效者甚少。各家论述糖尿病观点也很多，但取效容易维持难，最后好像又无效了。 西医方面，胰腺最大作用是制造胰岛素。仅次于肝脏的重要脏器，个人感觉糖尿病最主要的病因，就是胰岛素分泌功能差，以及胰岛素排泄不良，现分别叙述。 A---胰腺的分泌胰岛素功能差： 1，二型糖尿病，胰腺的胰岛素分泌不足，无法转化摄入体内的糖，多见35岁以后的中老年人。也就相当于胰腺的一部分已经没有功能了。 2，一型糖尿病，胰腺功能全部丧失，完全不能制造胰岛素，多见于35岁以前青年人，在古代，一型糖尿病就是中阳衰败，或者真阳衰败，是死证， 现在可以注射胰岛素来维持生命。 B---胰腺分泌胰岛素因为胰腺，胰管的慢性无菌性炎，排泄不畅，无法顺利排入12指肠，发挥胰岛素的降糖等作用 胆总管以及胰腺解剖关系 胆总管在进入十二指肠前约70%与主胰管汇合而成共同通路，这通路形成膨大部分，像茶壶肚子一样，医学上称之为乏特氏壶腹，它是胆汁胰液进入十二指肠“ 三叉路口 以上就是糖尿病病因 胰岛素问题， 胰腺不能制造胰岛素，血糖高，注射胰岛素，暂时血糖正常，久之，胰腺就没有工作的必要，残存的胰腺也进入休眠状态，功能越发低下，久之形成恶性循环，对身体大大不利，急性是可以暂用，长久应用对身体的损害简直太大，尽量不要早期注射胰岛素。能不用就不用为上策 长期注射应用胰岛素，服用中药以后是可以逐渐停用胰岛素注射 人体摄入的淀粉，以及其他成分传化的糖，缺乏胰岛素转化，不能成为能量供给机体消耗，导致高血糖，血糖高引起的口干，必须需要大量的水分来冲谈，血内的高糖，饮水以后，糖相对的低一点，继之引起利尿，以及养分不能吸收而导致的消瘦。 长期过度饮酒，吃肉，活动少，胰腺负担过重，最后终于胰腺过劳，导致部分胰腺坏死，或者失去功能，此时饮食清淡，忌酒肉，辅助以药物尽量恢复残存胰腺功能，良性条件下，甚至于胰腺再生一部分，辅以药物可以降糖，改善生存质量， 急性胰腺炎，即是摄入大量脂肪餐，胰腺分泌胰液不能顺利排出，致使胰管肿胀，胰腺产生胰液以及胰岛素无法排除，导致急性胰腺炎，所以此时承气类药物至关重要，总以大黄芒硝通下，胰液顺利排出为最紧要，一旦胰管通畅，病情立刻缓解，，如果胰管肿胀，胰腺分泌
在开始胰岛素泵治疗之前最重要的是先确定自己每日胰岛素总量。一旦确定了总量，就可以计算出总基础率与总餐前追加剂量，最初的剂量肯定不是最合适的剂量，必须在应用泵治疗的实践中根据血糖不断校正，最终逐步达到真正适合自己的准确剂量。 确定每日胰岛素总量可采用以下几种方法： 方法一：根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖状况计算 原来采用多次皮下注射胰岛素治疗但血糖控制不好的患者，开始胰岛素泵治疗时可以直接将原来的胰岛素总量作为泵治疗时的胰岛素总量，其中包括多次皮下注射所采用的2或3种不同胰岛素制剂的总和。比如有位患者三餐前注射短效胰岛素各10单位，睡前注射中效胰岛素8单位。他全天的胰岛素总量为38单位。而患者自测三餐前血糖多在8～10毫摩尔/升，糖化血红蛋白为8.5%。表示目前患者血糖控制不好，胰岛素用量不足。所以，当这位患者用胰岛素泵治疗时胰岛素总量可以不变，直接从38单位/日开始。再比如一位原来采用预混人胰岛素30R治疗的患者，早餐前注射30R胰岛素20单位，晚餐前注射10单位，同时口服二甲双胍，当他改用胰岛素泵治疗时，每日胰岛素总量可以直接从30单位开始，而不考虑口服降糖药。为什么明知原来的胰岛素用量不足，改用胰岛素泵治疗后不增加一些剂量呢？这是因为胰岛素泵日夜不停地向人体内输注微量胰岛素的特殊输注方式，可以很快地抑制肝糖输出，从而迅速降低空腹高血糖。这种不进食状态（基础状态）下输入的胰岛素就是泵的基础率。而晚上采用皮下注射中效胰岛素就不能像泵的基础率那样迅速有效地降低空腹高血糖，这是因为睡前注射的中效胰岛素到凌晨时在血中的浓度已经很低了，几乎没有降糖作用，而此时正是体内拮抗胰岛素的生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等升糖激素分泌最多的时候，空腹血糖急剧升高，所以中效胰岛素常不能有效地降低1型糖尿病患者的空腹高血糖。而胰岛素泵却可以根据人的这种生理需要，从后半夜起逐步增加基础率的输出，以满足黎明时较高胰岛素的需求，有效地抑制肝糖的释放，降低了空腹高血糖。一旦空腹血糖下降，全天的血糖就比较容易控制，胰岛素总需要量也会逐步减少。所以高血糖的患者，原来皮下注射时的每日总剂量可以直接作为胰岛素泵治疗总剂量而不需要再增加剂量。但如果患者平日血糖控制良好，转换为胰岛素泵治疗时，为避免发生低血糖，应当将原来每日胰岛素总量减少15%～25%，对于经常低血糖的患者还应减少30%，比如原来总剂量为40单位/日，改为胰岛素泵治疗后总剂量应为40×0.7=28单位/天。 方法二：根据患者血糖情况与实际体重计算，适用于从未注射过胰岛素的患者 1.从未应用过胰岛素的1型糖尿病患者，初始剂量=0.5～1.0单位/千克/日×实际体重。肥胖或消瘦的人可酌情增减。比如一位病史3个月的1型糖尿病患者，口服降糖药无效，全天的血糖均超过13.9毫摩尔/升，尿酮体（+）、体重50千克，准备用胰岛素泵治疗，则每日胰岛素总量=50×0.8=40单位。如果尿酮体强阳性，则可从50×1.0=50单位开始治疗。但有时一些病史很短的（多＜1个月）1型糖尿病患者，无酮症酸中毒，他们体内胰岛β细胞尚未被全部破坏，还有部分残余的胰岛素分泌功能，初始量的计算就要从小剂量开始，可按0.2～0.6单位/（千克·天）开始。而对有酮症酸中毒者应从1.0单位/（千克·天）开始，特别瘦小的儿童对胰岛素特别敏感，也应从0.1单位/（千克·天）开始。 2. 1型糖尿病的青少年患者初始剂量常从1.0～1.5单位/（千克·天）×实际体重开始，随着生长发育的需要，胰岛素的用量需要逐步增加。
胰岛素治疗注意事项 一：胰岛素注射的位置 胰岛素应注射在皮下，最适合的注射部位，包括：腹部（避开肚脐3-5cm）、大腿外侧、手臂外侧四分之一及臀部。根据注射位置的不同，胰岛素的吸收速度有所不同。 二：注射部位需要轮换 胰岛素的注射部位应轮流更换，可以左边一周右边一周，或部位对称轮换一次左边一次右边。两次注射部位之间必须间隔两指宽的距离，以免影响胰岛素的吸收。 三：注射时需注意 1.防止漏液：注射完毕，针头留置在皮下10 秒以上，拔针后及时卸下针头。 2.避免疼痛：进针要快、肌肉放松、每次更换针头、更换注射部位等。 3.正确处理针头：用过的针头一定要卸下，针头严禁重复使用。 四：注意用餐时间 餐时胰岛素起效时间快，所以一般是在用餐前后注射。 预混胰岛素中的速效成分模拟餐后胰岛素分泌降低餐后血糖，中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖。在早餐前及晚餐前各打一次即可控制全天血糖，但是也要注意，中餐的时间要相对固定，即早餐注射完胰岛素后5个小时左右必须进食中餐。 使用基础胰岛素的患者则不用考虑进餐的时间。
五：胰岛素使用与运动 注射胰岛素患者的运动应该定时定量，运动过度可以引起低血糖，也可引起高血糖。所以，运动量改变的时候，应该加强血糖监测和根据血糖水平调整胰岛素用量。 六：外出旅行需注意 出发前首先咨询你的主治医生，看近阶段血糖控制是否平稳，医生会告诉你是否能外出；事先计划好行程安排，注意旅途中不太过于劳累，按时作息；提前了解旅行途中是否有医院诊所，以防万一出现紧急情况能够不慌张。 一旦开始旅行，就要自己多加注意，必须记住，口服药或胰岛素笔要随身携带，不要忘记在包里或车上；注意天气变化，及时添加衣物。饮食卫生，定时定量，不暴饮暴食，不轻易尝试新的食物，以免造成血糖波动。
胰岛素注射技术最新指南 该指南适用于绝大多数胰岛素注射病人，但是由于存在个体差异，这些规则仍然需要调整。在下面的各段里，基本信息和操作建议有部分重复。 卫生保健人员的任务 1．目前有三大类注射药物可供糖尿病的治疗：胰岛素，GLP-1因子和胰泌素。 2．糖尿病宣教者最主要的任务就是教导病人如何正确地注射这些药物。 3．在对患者进行理想的注射技术教育之前，首先得对注射部位的解剖有一定的了解。 4．有必要认识到不同组织和部位对不同因子的吸收存在差异。 5．教育正确的注射技术的主要目的是避免肌肉注射。 6．卫生保健工作者的另一项主要任务就是帮助病人克服注射时可能出现的诸多心里障碍，特别是在实施胰岛素注射治疗的初期。 胰岛素注射治疗的心理挑战 儿童 1．在开始实施注射治疗时，大多数儿童所产生的恐惧通常来源于早期免疫接种注射经历和关于注射的有关负面社会信息。 2．卫生保健工作者和父母害怕伤害到儿童，通常容易将这种恐惧传递给儿童。 3．父母如果事先有充分的准备可以减少相应的焦虑，他们平静而肯定的表现对恐惧的孩子来说是最有效的支持。 4．患儿预期中的恐惧往往比实际注射时的恐惧更严重。 5．一个在给儿童注射时面带微笑的卫生保健工作者可能会被误解为喜欢伤害儿童。这个时候最适合的是不带有任何表情。 6．注射时可对幼儿采用分散注意力的方法（只要不是使用欺骗的手段），而对于年长儿则更适合使用认知行为疗法。 7．认知行为疗法包括放松训练，引导性思维，等级性接触，积极的动作示范和强化性训练。 青少年 1．卫生保健人员需要意识到许多青少年不愿意在同龄人面前注射胰岛素。 2．在青少年里存在一个更大的趋势是忽略注射，大多数是由于单纯的遗忘，尽管有些时候可能是来自于同龄人的压力或自身的情绪抵触等等。 3．如果存在将减少胰岛素剂量视为一种控制体重方法的危险性行为，忽略注射将可能成为一种习惯。
写在课前的话 随着糖尿病患者的日益增多，在治疗过程中，很多患者都需要使用胰岛素控制血糖，而目前临床使 用的胰岛素种类繁多，而多数临床护士了解胰岛素的相关使用知识相对较少，她们作为临床胰岛素治疗方 案实施的一线人员，其工作状况对于患者的治疗和护理而言存在着较大的安全隐患。通过本课件的学习， 使学员充分掌握临床胰岛素使用的风险管理方法。 一、了解胰岛素相关知识 （一）胰岛素的发现 胰岛素的发现是在上个世纪20年代，发现者获得了诺贝尔奖。在胰岛素发现之前，糖尿病患者都死 于酮症酸中毒。1921年7月30日给糖尿病狗注射了胰腺提取物，发现狗的血糖水平有明显下降。1921年 12月底James B. Collip加入了研究小组，改进了提取、分离、纯化的方法。历史上第一位接受胰岛素注 射的患者是一个14岁的小男孩，处于死亡的边缘。1922年1月1日他接受了胰岛素注射，但在注射部位 局部形成脓肿，1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射，病人的血糖正常，尿糖及尿酮体消失，这 位患者生存到27岁。Ted Ryde也是首批接受胰岛素治疗的儿童之一，他活到了76岁。 （二）胰岛素的结构、生理 1. 胰岛素的结构：胰岛素由51个氨基酸组成的双链多肽激素，短链也就是A链，由21个氨基酸组 成，长链也就是B链由30个氨基酸组成。不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同。 2. 胰岛素的生物活性 胰岛素是一种合成激素，它可以促进葡萄糖氧化、葡萄糖代谢、降低血糖，促进氨基酸、脂肪酸、 K+、Mg++进入细胞，还可以促进肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成。另外，它可以抑制糖原分解、 糖异生，抑制脂肪或蛋白质分解，抑制酮体的产生。 （三）胰岛素的种类 1. 动物胰岛素：有猪胰岛素和牛胰岛素。 2. 人胰岛素：包括半生物合成人胰岛素和基因重组人胰岛素，其中基因重组人胰岛素是由基因重组 技术制造的，对非致病的大肠杆菌或酵母菌导入人体胰岛素基因转化而成，与人体胰岛素的结构、生物化 学特性完全相同，并且不含动物蛋白杂质。 3. 胰岛素类似物：包括超短效胰岛素和慢作用长效胰岛素。 胰岛素是一种合成激素，很多糖尿病患者都需要使用胰岛素控制血糖， 请问：胰岛素有哪些生理功能？临床常用的胰岛素有哪几种类型？
糖尿病胰岛素的治疗 一、胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病 1）不宜使用口服降糖药物的患者 2）口服药物原发或继发失效 3）处于应激状态时 4）糖尿病急性并发症 5）糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6）老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 4、某些继发糖尿病 5、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性 6、临床暂时难以分型的糖尿病患者 二、胰岛素使用原则 1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖 2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午 3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖 4、全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射，应分次注射 5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量 6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿 糖水平 7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先 增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次 9、糖尿病使用胰岛素应个体化 10、尽量避免低血糖反应的发生 11、当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位 三、胰岛素治疗方案（一般需10----20d完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。 正常人每日胰岛素分泌量为24----32U，空腹平均分泌h，进餐后分泌水平上升为基础值的8----10倍，高达h，因此将24U作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH或PZI，正规胰岛素与N混合后，各自起作用，与P混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素＞50U/d，应睡前加注少量胰岛素，有酮症者增加液体，必要时小剂量胰岛素维持静点）
启用胰岛素治疗时机及方案 糖尿病患者发病率逐年增加，在我们国家总人数超过一亿，而且还有上升趋势，如何预防、治疗糖尿病，如何提高糖尿病病人生活质量延缓病情发生发展，药物治疗是很重要的一环，而胰岛素则是治疗糖尿病的至今为止最有效的药物之一，怎样选择糖尿病人的胰岛素治疗时机呢？ 何时需要起始胰岛素治疗？在《中国2型糖尿病防治指南，2017年版》中有明确规定： 1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。 2、妊娠
3、新发2型糖尿病患者如有明显高血糖症状，发生酮症或酸中毒可首选胰岛素治疗，待症状控制后和症状明显改善后再根据病情确定后续治疗方案。 4、2型糖尿病患者在健康科学生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 5、对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 6、在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 7、以下情况下应暂时或阶段性改用胰岛素治疗待病情平稳后再根据病情确定后续治疗方案： ①、初诊2型糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发２型糖 尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的２型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。 ②、围手术期、外伤 ③、糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎
妊娠糖尿病不可怕，4项临床研究手把手教你治疗！ 讲者：李玲中国医科大学附属盛京医院内分泌科 整理：蒲林莉妊娠糖尿病的治疗一直是比较棘手的问题，因其严格的血糖控制目标与满足胎儿生长发育之间的平衡难以掌握。在2018年苏州CDS年会上，来自盛京医院的李玲教授为我们带来了她和她团队对于妊娠糖尿病的临床研究，并且毫无保留地分享了她治疗妊娠糖尿病的心得。对于很多医生目前的治疗困境来说，无异于是一场及时雨。 先来看干货总结： 1．理解妊娠高血糖的分类和各自的诊断标准和特点，注意妊娠期显性DM。 2．妊娠空腹血糖＞5.7mmol/L是GDM孕期需要胰岛素控制血糖的标志，同时也是GDM产后3个月糖代谢紊乱是否存续的标志。 3．妊娠高血糖的控制目标是完全可以达到的，和强化治疗的普通T2DM相比，孕妇并不容易出现低血糖（T1DM除外）。 4．2017 CDS指南新变化：孕期可保留二甲双胍，孕妇知情同意及使用胰岛素基础上，可联用二甲双胍，并且我们的经验显示二甲双胍有获益，尤其对妊娠高血糖中的 GDM、体重偏大、胰岛素用量大于100U/日的孕妇更有益处。 详细内容： 李玲教授首先为大家复习了2017 CDS指南妊娠高血糖的诊断及控制目标。 2017 CDS指南将妊娠高血糖分为3类： 1.GDM（妊娠期糖尿病）：即妊娠期间按GDM标准诊断的DM； 2.ODM（妊娠期显性糖尿病）：即妊娠期间按普通糖尿病标准诊断的DM； 3.PGDM（孕前糖尿病）：即原有糖尿病的基础上妊娠。 其中，GDM的诊断标准是以下任意一点血糖异常：空腹血糖≥5.1mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT2h血糖≥8.5mmol/L。 由于妊娠高血糖会对孕妇和胎儿产生诸多的近远期不良影响，包括胚胎发育异常、流产、并发妊娠高血压与子痫前期、巨大儿、产后T2DM发病率及代谢综合征风险增加等等，严格控制妊娠期血糖显得尤为重要。所以2017 CDS指南推荐无论哪一类妊娠糖尿病，孕期血糖的控制目标均为：空腹＜5.3mmol/L，餐后1h＜7.8mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L。 那么，在诊断上为何要将妊娠糖尿病分为这三类呢？因为不同类别的妊娠糖尿病其治疗方案及预后有所不同。GDM的80%-90%可以通过饮食控制和适当运动而达到血糖控制目标，即使使用胰岛素也是较小剂量；且产后大部分是NGT，少数为IGR。而ODM和PGDM几乎需要胰岛素治疗，对胰岛素的敏感性较低，用量较大；且PGDM产后血糖异常继续存在，ODM产后需要检查后再分类。 孕期饮食指导的关键在于少食多餐（包括主食在内的分餐饮食），选择低升糖指数的食物，同时也要满足母婴营养需求，不能为了控制血糖而大量减少食物的摄入。运动方面，以可以接受的程度为宜，选择餐后运动。经饮食调整血糖仍不能达标者，需进行胰岛素治疗。不同指南推荐妊娠糖尿病可使用的胰岛素种类及方案见下表：
胰岛素治疗的主要不良反应 1 低血糖是胰岛素治疗过程中最常见的并发症。出现低血糖的原因通常是：1）胰岛素用量过大或混合胰岛素比例不当；2）注射胰岛素后未按时就餐；3）进食量减少；4）活动量增加；5）脆性糖尿病；6）肝肾功能不全；7）饮酒；8）添加了口服降糖药。在使用胰岛素及服用降糖药时，务必教育患者掌握低血糖的防治知识。一旦发生低血糖反应，应立即妥善处理。 2 体重增加也是胰岛素治疗的常见不良反应。胰岛素可以促进体内蛋白质和脂肪的合成，如果糖尿病患者采取胰岛素治疗后不进行饮食控制，摄入热量过多，则会造成体重的逐渐增加（主要是脂肪组织）。所以，进行胰岛素治疗的糖尿病患者更需要严格控制饮食，避免因体重逐渐增加造成的胰岛素用量增加。如果体重增加明显，可在严格控制饮食的基础上加用双胍类药物及糖苷酶抑制剂。 3 屈光不正在开始使用胰岛素时，因血糖迅速下降，致使晶状体和玻璃体中的渗透压下降，水分溢出，屈光率下降而致远视，患者自觉视物模糊。这种不良反应时暂时的，大约3周左右就会自行消失。 4 水肿胰岛素有水钠储留的作用，少数患者在注射胰岛素后的2~3周内可出现轻度的颜面和肢体水肿，一般系暂时性的，无需特殊处理。 5 过敏反应较少见，可见于部分使用动物胰岛素的患者，分为局部和全身过敏。局部过敏的表现为注射部位红肿，灼热，瘙痒，和皮下硬结；全身过敏可引起荨麻疹，血清样反应和血管神经性水肿，极个别患者可出现过敏性休克。一般过敏发应轻者可换用纯度较高的胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物，加用抗组胺药物，重者可给予糖皮质激素或肾上腺素治疗。 6 皮下脂肪萎缩或肥厚见于长期使用纯度不高的动物胰岛素的患者，如果长期使用动物胰岛素的患者在同一个部位注射更易出现。处理方法是经常更换注射部位，改用高纯度胰岛素或人胰岛素。 7 胰岛素抗药性每天的胰岛素需要量超过200u或大于2u每公斤体重，且持续时间超过一周时，应考虑为胰岛素抗药性或胰岛素抵抗。此种情况主要见于使用动物胰岛素的患者，原因是其体内产生了对胰岛素的抗体，使胰岛素作用效价下降所致。处理方法是更换胰岛素制剂，必要时加用口服降糖药或糖皮质激素。
糖尿病的胰岛素治疗 一.概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。 医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。 二.药用胰岛素的分类 根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附表1：胰岛素剂型；附表2：常用胰岛素及其作用特点)。 （1）按来源：可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。从动物（猪、牛）的胰腺组织中提取并纯化得到的胰岛素称作动物胰岛素，主要有猪胰岛素、牛胰岛素和猪牛混合胰岛素；药用人胰岛素是借助基因工程技术合成的，人正规胰岛素（诺和灵）、重组人胰岛素（优泌林）都是基因工程人胰岛素；人胰岛素类似物是通过基因工程技术改变人胰岛素的某些结构，使胰岛素的作用时间发生改变而成的，门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）等都是应用此技术制取的人胰岛素类似物。 与胰岛素相比，胰岛素类似物的优点是：①速效胰岛素类似物起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需30～60分钟、必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分钟注射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。②贴近生理治疗。三餐时注射短效类似物及睡前注射甘精胰岛素，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在更深范围，且不易引起低血糖的发生。③速效胰岛素类似物起效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖升高。④长效胰岛素类似物显著减少夜间低血糖发作。⑤降低糖化血红蛋白水平，达到＜7%的标准。⑥注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善。另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形成储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极少出现此类现象。⑦睡前注射甘精胰岛素与口服降血糖药物联合应用，将提高2型糖尿病的血糖控制，且比通常预想的更容易实现节约费用的目标。⑧口服肾上腺皮质激素的糖尿病患者的缺陷常是餐后血糖调节受损，皮质激素可抑制胰岛素的分泌，增加糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取。但胰岛素类似物可改变此弊端。⑨胰岛素类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1(IGF-1)，较少介导增殖效应。