CT诊断报告书写规范审核制度及流程
呼伦贝尔市第二人民医院 CT室
CT诊断报告书写规范
一、颅脑与五官
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。
（7）眶周围鼻窦与颅内情况。
3、耳与颞骨：
（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦：
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。
（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后情况，有无占位灶。
三、胸部
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形，各叶比例有无失调。
（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门静脉）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态，胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态情况。
（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化情况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉和淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。
3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。
（2）增强前、后密度或信号变化情况。
（3）脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。
六、盆腔
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊髓
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况，有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。
八、四肢关节、骨骼
1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
6、发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
报告审核制度
1、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.
2、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。
3、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）
4、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。
5、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。
6、片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。
7、影像报告时限要求为1小时。
第一章诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法,并加以贯彻与推广。?诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式?医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。?１、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、ＣT 号、MRI 号、ＤＳA号、Ｘ片序号、检查日期、报告日期等等。 3、医学影像学表现。如Ｘ线所见、CＴ所 2、检查名称与检查方法或技术。? 见、ＭRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 ５、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。?１、一般资料:?各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、ＣT号、MRI号与DSA号等,适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CＴ、ＭRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同 2、检姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。? 查名称与检查方法或技术。?对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是ｗａter位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致，
XXXXXX公司 总工程师办公室文件 XX公司总办[201X]X号签发人：XXX XXXXXX公司 咨询类报告质量审核制度（试行） 第一章目的与适用范围 一、目的 为规范公司咨询类报告质量审核管理工作，确保各类报告质量符合国家相关法律、法规与环境保护行政主管部门的要求，特制定本制度。 二、适用范围 本制度适用于对公司咨询类报告质量审核工作的控制，包括环境影响评价报告、清洁生产报告、风险应急预案、竣工验收报告等。
第二章审核程序 一、现场踏勘阶段 部门主管承接项目并下达给项目负责人后，应同时组织项目负责人与相关技术人员对项目所在区域进行环境现状调查（包括环境保护目标、水系、生态环境、区域污染源等）。总工办原则上不参与现场踏勘，由项目负责人与相关技术人员对环境现状调查结果负责。 二、报告编制阶段 项目负责人完成环境现状调查后，应按照相关导则及规范要求开展报告编制工作。在报告编制过程中，项目负责人可就遇到的技术难题（不包括编制依据、评价因子、评价标准选择，数据验算，文字校核等低级问题）向总工办申请技术支持，总工办收到申请后将提出指导建议。项目负责人在总工办指导下仍不能独立完成报告编制工作的，其所在部门主管应及时更换项目负责人。 三、报告审查阶段 报告编制完成后，项目负责人应自行审查或由部门主管组织内部审查。 四、报告审核阶段 报告经部门内审通过后，项目负责人应向总工办提交部门内审意见与审核申请表（见附件），并将需审核的报告电子版发至总工办审核专用邮箱（XXX@https://www.doczj.com/doc/8e9194986.html,）。对未遵照以上规定履行审核程序的报告，总工办不予
审核。 在收到审核申请表与送审报告电子版后，总工办开始对该报告编制质量进行审核。总工办在审核过程中发现报告质量存在问题的，将向项目负责人出具书面修改意见；必要时也可采用会议形式对报告中存在的问题进行解读，项目负责人及相关编制人员必须到会。 报告修改过程中，项目负责人可向总工办申请技术支持，总工办收到申请后将提出指导建议。项目负责人在总工办指导下仍不能独立完成报告修改工作的，其所在部门主管应及时安排其他技术人员协助完成报告修改工作。 修改后报告再次送总工办审核时，项目负责人应向总工办提交复核申请表（见附件），并将需复核的报告电子版发至总工办审核专用邮箱（XXX@https://www.doczj.com/doc/8e9194986.html,）。对未遵照以上规定履行复核程序的报告，总工办不予复核。 报告经审核通过后，由总工办签放资质许可单。项目负责人凭资质许可单向资质管理部门申请项目资质证书。 五、资质核发阶段 资质许可单一式两份，经总工办签字并加盖技术审核专用章后方可生效。资质管理部门收到总工办签发的资质许可单后，应加盖部门公章并返回总工办一份存档备查。资质管理部门对未取得资质许可单的项目发放资质证书并造成不良影响的，总工办不承担任何责任。 咨询类报告审核流程图如下：
****医院 影像诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一、一般项目：病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或 住院号； 申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影 剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床 诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二、叙述部分： （一）应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如 有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述， 描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出 现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间 隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现 或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气
扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无假肿瘤征等。 （二）意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 （三）成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议 作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三、诊断意见： 在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四、医师审核签字： 一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。诊断报告应分由二级医师签名、审签，实行“双签字”。签名字迹要清楚工整易于辨认和保存。
安徽省立医院影像科诊断报告书写规范 一、诊断报告书写常规 （一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 （二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。 3、医学影像学表现。如X线、CT MRI和DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。 而医师分别轮转工作于几个如CT MR、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以 识别。 2、检查名称与检查方法或技术。 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采
医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X 线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X 线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45'－60'或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。 四、头颅、五官X 线诊断报告 1、头颅平片X 线诊断报告
医学影像学诊断报告书写规范 一、CT常规及增强要点 病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。 扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。 方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。 注射对比剂开始后分期 肝脏 25s~30s 肝脏动脉期 60s~70s 肝脏门静脉期 120s 肝实质平衡期 胰腺 25s~30s 胰腺动脉期 60s~70s 胰腺实质期 肾脏 30s~35s 肾皮质期 70s 肾实质期 5min~10min 肾排泄期或肾盂期
肺、纵隔 25-30S动脉期 60-90-120延迟扫描 头动脉 20-30s动脉期 二、影像诊断报告的艺术 1、肯定诊断 2、否定诊断：排除XX。 3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。 4、符合诊断：XX符合XX。 5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。 6、活话：建议必要时复查。 三、头颅、五官X线报告 1、头颅平片X线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 （3）颅缝与囱门有无异常。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。 2、副鼻窦X线诊断报告 （l）各组窦腔发育情况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。 （4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。 3、乳突X线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。 （2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 （3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 （4）内、外耳道情况。 （5）周围组织骨质结构情况。 4、眼眶X线诊断报告 （1）眶窝大小与形态。 （2）眶壁骨质结构。 （3）眶内软组织密度有何异常改变。 （4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。 （5）周围副鼻窦与颅内情况。” 5、下颌骨X线诊断报告 （1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 （X线、CT、MRI） X线部分 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片 （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP） （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 （7）腰椎与骨盆区骨质情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。
影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT、MRI) 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 (1) 鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高,透过度减低,右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。 (2) 鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影,右侧上颌窦腔扩大,右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续;余鼻旁窦窦壁粘膜光滑,粘膜下皮质白线清晰。 (3)良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影,内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好,窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 (4)恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大,其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松,窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失;左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高,透光度减低,为合并上颌窦 炎。 第2节胸部 1、肺 (1)正常肺部。 胸廓对称,纵膈居中,双肺野纹理清晰,双肺门影不大,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利,心脏形态、大小及位置在正常范围、 (2)大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影,密度均匀,上界清楚呈水平走行,下界模糊不清,右心缘模糊不清,肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变,叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 (3)支气管肺炎 双肺纹理增强,左肺中下野纹理紊乱、模糊,左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影,双侧肺门影不大。膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常范围。 (4)支气管扩张 双肺纹理增强、紊乱,以中下肺野为著,且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影,呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高,肺纹理减少,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常范围。 (5)肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影,其内密度不均,可见大小约4cm×4、5cm的空洞,空洞内壁光滑,壁较厚,其内有气液平面,侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓,双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围 (6)肺结核
影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI） 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 （1）鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异 常。余未见异常发现。 （2）鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下 皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。 （3）良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。 余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 （4）恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧 上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。 2、眼眶 （1）肿瘤 右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧 壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常发现。
（2）眼异物 右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距 角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。 3、耳部 （1）中耳乳突炎 右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破 坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。 （2）胆脂瘤 右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小 骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。 4、鼻、咽、喉部 （1）腺样体肥大 鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。（2）咽后壁脓肿 咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。 （3）鼻咽癌 鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局 部骨质破坏。 （4）茎突过长综合征 双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。 （5）喉癌 喉侧位像见会厌喉面增厚。局部见隆起肿块影，表面不光滑。喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞
监管企业重大事项审批报告备案制度工作流程 一、审批事项: 1.对外投资。 同一项目年度内累计投资超过500万元以上的。 2.对外担保。 3.国有股权转让。 4.企业改制与资产重组。 5.持股情况。 国有企业董事成员、经理层及三总师持有本公司股份(票的情况及国有企业董事会成员、经理层及三总师持有控股、参股公司股份(票的情况。 6.董事会召开前的报告。 董事会的议程,拟讨论的事项以及拟形成的决议,首席产权代表于董事会召开前十五个工作日与国资委沟通。 7.股东会召开前的报告。 股东会的议程,拟讨论的事项以及拟形成的决议,首席产权代表于股东会召开前三十个工作日与国资委沟通。 二、审批具体流程: 对国有企业上报的重大事项报告进行合规性或合理性审核。 合规性审核:主要审核国有企业重大事项是否符合全区国有资产布局与国有企业结构调整规划;是否符合本企业的发展战略
和发展规划;是否符合本企业年度经营计划;其决策程序是否符合法律法规和公司章程等。 合规性审核范围:为国有企业重大事项的备案事项。 合理性审核:在合规性审核的基础上,对国有企业重大事项进行可行性审核。 合理性审核范围:为国有企业重大事项的报告事项。 1.登记。办公室将项目申报单位报批材料进行登记,领导批示后转科室。 2.归类。科室将报告分类,填写项目审批表。 3.审核。规划发展科提出审核意见。 4.复审。 相关科室审核人员提出意见。 专家审核委员会提出意见。 5.会签。根据审核标准由国资委(领导班子会提出会签意见。 6.审定。根据审核标准进行审定,提出审定意见(由国资委主任签字。 7.上报区政府批准,接收区政府批准文件。 8.告知。及时、准确告知报请单位。 三、报告事项: 对外投资。同一项目年度内累计投资500万元以下的,在投资计划经企业决策机构通过后,需向国资委上报以下文件: 1.国有企业或其重要子企业年度投资计划、经营计划。
影像诊断报告书写技巧规（X线、CT、MRI） 第1章传统X线诊断报告书写技巧 第1节头颅 1、鼻窦 （1）鼻窦炎 右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现。 （2）鼻窦囊肿 右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。 （3）良性肿瘤 右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。 （4）恶性肿瘤 左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。 第2节胸部 1、肺 （1）正常肺部。 胸廓对称，纵膈居中，双肺野纹理清晰，双肺门影不大，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利，心脏形态、大小及位置在正常围. （2）大叶性肺炎 正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透亮度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 （3）支气管肺炎 双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形状、大小属正常围。 （4）支气管扩 双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置属正常围。 （5）肺脓肿 正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其密度不均，可见大小约4cm×4.5cm 的空洞，空洞壁光滑，壁较厚，其有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常围 （6）肺结核
医学影像学诊断报告书写规范 一、诊断报告书写规范就是诊断质量得最终反映： 医学服务涉及人得生命与健康,其服务质量得重要意义就是不言而喻得。为此，医学管理学就提出了质量保证与质虽控制得种种规范与办法。发达国家得医学质量保证，质量控制就是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施得。从我国近年来得实践瞧,也就是由政府部门施加一楚得行政影响，并组织有关得医学团体制是统一质量保证与质量控制得规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像得诊断质量。从一份规范得诊断报告书中可以瞧得出使用得设备就是什么，检査得操作技术或程序就是怎样得，诊断者观察就是否全面，以及诊断得思路就是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质S控制得进程中，第一步要走得路就就是诊断报告书得规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告得格式 医学影像学诊断报告书得格式就是一种形式,它反映得内容必须要符合质虽保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外得诊断报告书,形式各■种各样,大小与幣简程度也不一致。但就是从质S保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学得诊断报告书得格式应包括以下5项。 1、一股资料,往往就是表格式得。逐项填写： 患者姓需、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检査名称打检査方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书得内容： 规范化医学影像学诊断报告书得五个项目所包括得内容各■不相同，但却有一左得联系，它们与报告形式就是统一得。我们将每一项目应书写得内容，建议如下。 1、一般资料:^^家医院可以根据徉种不同设备得医学影像学科具体情况设讣各自得表格, 但必须就是能精简地概括识别病员得标志、检査要求、目得与简要得临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检査号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，"适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应得编号。这就是因为放射科得技术部们或某几位技师往往相对固泄于几组机房。而医师分別轮转工作于几个如 CT、MRL DSA等工作室,并分别^$自书写报吿。而检查号则由技师统一编排。序号就是从属于检查号得。
诊断报告书写规 第一章诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规是诊断质量的最终反映： 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规与实施办法， 并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规化。 二、规化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写： 患者、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技术。、 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规化医学影像学诊断报告书的容： 规化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的容，建议如下。 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI 号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者， 可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。 2、检查名称与检查方法或技术 对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。 3、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主对其表现作较全面的描述与 讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规。 现在不少检查项目观察容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部容作所有阳 性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高 压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况， 食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大 小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。
CT/MRI诊断报告书写规范、审核制度及流程 一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告 1、颅脑： （1）颅骨骨质情况。 （2）脑沟、脑池情况。 （3）脑回、脑灰质与脑白质情况。 （4）脑室大小、形态，位置与移位情况。 （5）中线结构是否移位情况。 如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。 2、眼眶： （1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。 （2）眶裂与视神经管。 （3）眼球：大小、形态与内部结构情况。 （4）视神经情况。 （5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 （6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。 （7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。 3、耳与颈骨： （1）外耳道情况。 （2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。 （4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。 （5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。 4、鼻与副鼻窦 （1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。 （2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。 （3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。 （4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。 二、颈部CT或MRI诊断报告 1、鼻咽部： （1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。 （2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。 （4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。 （5）鼻咽部周围骨质结构情况。 2、喉部： （1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。 （2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。 （3）声门下区情况。 （4）甲状腺与甲状旁腺情况。 （5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。 （6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。 3、颈部： （1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常． （2）两侧外侧区情况：有无占位灶。 （3）颈后区情况：有无占位肿块情况。 4、涎腺： （1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。 三、胸部CT或MRI诊断报告 1、气管：主气管及其各分支情况。 2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。 3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。 4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。 5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。 6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。 7、横膈情况。 四、心脏CT或MRI诊断报告 1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。 2、心内膜情况。 3、心房：大小、形态有无异常情况。 4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。 5、心瓣膜情况。 6、心包情况。
检验科报告审核制度 1．目的 对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。2．范围 适用于检验科出具的各科检验报告。 3．检验报告内容 检验报告至少应包括下列信息。 3．1医院名称与报告标题。 3．2被检者姓名、性别、年龄、门诊／病室、床号、病历号。 3．3送检样品号(唯一识别号)，送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不符合要求样品的状态描述。 3．4检验项目名称(英文缩写名、中文名)，检验结果、结果单位、参考值。 3．5报告日期、时间，报告人，审核人。． 3．6仅对被检样品所检项目负责的声明。 4．检验报告的格式， 4．1检验科主任设计各类检验报告格式。 4．2根据各专业技术特点编制检验报告。 4.3各类检验报告需满足第3条要求。 5．检验报告的审核、签发和存档
5．1检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。 5．2检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯一性。 5-3检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受性。有疑问时进行复检。复检包括：核查样品性状是否符合要求，样品与样品号是否对应，重作检测。复检后仍有疑问需报告审核人处理。 5．4检测人员核查后在报告人栏签名。 5．5审核人必须核查整批检验结果的质控数据，判断是否在控及误差的可接受性。 5．6审核人员必须认真核查异常结果。分析可疑结果原因，确定复检方案，督促复检。。’、。 5．7复检后仍有疑问，报告科主任。科主任组织复检。必要时科主任联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。 5．8审核合格，审核人签名，发出报告。 5．9检验科报告的电子版由检测人员输入微机，签名贮存。其它人员不能改动。文字版由管理人员保管。 6．检验报告的更改 已签发的检验报告需要作补充或修改时，根据不同情况采用不同方式。 6．1对不影响原有检测结果的补充，由报告人、审核人签发新报告，收回原报告归档备查。
CT诊断报告书写技巧 第1节颅脑 1、正常颅脑 CT平扫：脑实质未见异常密度影，脑沟、脑池未见增宽或狭窄，脑室大小、形态，位置 正常，中线结构居中。增强：脑实质未见异常强化，脑沟、脑池、脑室未见异常。 2、脑血管病 （1）脑梗死 A）缺血性梗死 左侧额顶叶脑实质可见类扇形低密度区，基底部贴近大脑表面，病灶边界清晰，邻近脑 回肿胀、密度减低。余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均未见异常，中线结构居中。增强扫描示左仅0额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化，左侧大脑中动脉细小，余脑实质未见异常强化灶。 B）出血性梗死 右额顶叶可见扇形低密度灶，基底部贴近大脑表面，边界模糊，密度不均匀，病变可见 斑点状高密度灶，CT值为55-65HU；右基底节区密度不均匀，邻近脑回肿胀、密度减低，脑池及脑室系统未见异常，中线结构居中。 C）多发腔隙性脑梗死 双基底节区可见多发斑点状低密度灶，边界欠清，病灶大小不一，直径<1cm。侧脑室旁 脑白质密度减低。侧脑室略增宽，中线结构居中。 （2）脑出血 A）急性高血压性脑出血 右侧丘脑区可见团状高密度影，边界清晰，密度较均匀，CT值78～90HU，病灶周边可 见环形低密度水肿带；出血破入双侧脑室，右侧明显，右侧脑室体呈高密度铸型，第三脑室亦可见高密度积血影，右侧裂池受压变窄，中线结构略左侧移位。 B）动脉瘤破裂出血 鞍上池区见大片类圆形高密度影，双侧脑室之间可见高密度影充填，CT值约62HU，边界较清，出血破人侧脑室，脑室出现高密度血液影，鞍上池、侧裂池、纵裂池及四叠体池亦 可见高密度影。余脑实质密度未见异常。中线结构居中。 C）脑血管畸形出血 右枕叶可见多个点状高密度灶，部分于侧脑室后角后方融合成片，CT值约60HU，周围 可见少量低密度水肿带环绕，相应右侧脑室后角及四叠体池稍受压，中线结构稍向左侧偏移。（3）脑动脉瘤
影像学诊断报告书写规范 第一部分呼吸系统 一、正常胸部平片 1、正常胸片： 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。两肺野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 2、肋骨像： 胸廓对称，肋骨走行自然。片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。 二、气管和支气管疾病 1、先天性支气管囊肿 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。气管居中，无增宽。心脏大小，形态在正常范围内。双膈光滑，肋膈角锐利。（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由） 2、支气管炎 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由） 3、慢性支气管炎。肺气肿。
胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。气管居中，京戏狭窄。心脏呈垂位型，心脏无扩大。双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。 4、支气管扩张 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。两下肺纹理增多、增粗、紊乱。并隐约可见多个囊状透亮区。余肺、野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。 三、肺部炎症 1、大叶性肺炎 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。 右侧位、肺门不大。病变位于右肺上叶，呈一扇形密度增高阴影，前后肋膈角锐利。 2、支气管肺炎 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置
《CT诊断报告模板》--头颅 正常头颅CT平扫未见异常 脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。 异常的颅内病变外伤性硬膜外血肿例如： 1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿 双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑内未见异常。 2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，慢性为等密度或低密度。） 双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向
对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑内未见异常。 3脑挫伤 脑实质内见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。余脑室脑池系统显示形态正常。颅骨无明确骨折。 4脑挫裂伤 脑实质内见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。颅骨无明确骨折或伴有骨折。 颅内占位性病变 1单发和多发占位 （1）单发占位 脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形
移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。多见于胶质瘤。水肿范围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。 （2）多发占位 脑实质区可见多发大小不等类圆形混合密度或高密度，周围大片水肿带明显，病灶与水肿成反比，增强扫描后见病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。多见于转移瘤。 脑囊虫 脑实质内可见多发圆形低密度区/高密度钙化，增强扫描无强化/小结节状环形强化，并见环内头节，可有灶周水肿，脑室、池显示正常，中线无移位。 蛛网膜囊肿 脑裂、脑池扩大，其内充满液体与脑脊液密度一致，边界清晰，局部脑组织可推压移位，可有局部颅骨受压变