甲方：
乙方：
为了贯彻执行《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，满足乙方工伤职工能得到及时救护、医治；在维护甲、乙双方单位利益，本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病不浪费的原则，经双方协商，一致达成如下医疗服务协议：
一、乙方特约甲方为本企业的医疗服务定点医院。
二、甲方在本协议双方签字生效后，应履行以下责任和义务：
1、甲方在诊疗过程中严格执行各项医疗保险政策和各项医疗规章制度及法律法规。
2、甲方为乙方提供相关医疗资质证件的复印件，供乙方相关部门留存。
3、甲方在为乙方员工诊疗过程中要做到以公平、高效、平价、优质的服务，保证医疗质量。
4、甲方为乙方开通24小时工伤救治绿色通道。
5、甲方如果因特殊原因需要将乙方病人转往上级医院救治时，应在转诊前通知乙方相关部门，并在征得乙方同意后负责派出相关人员及车辆转送病人至上级医院。
6、甲方为方便乙方病人就医，在乙方需要时可派出救护车，接送乙方病人。
7、甲方在乙方如因特殊原因需要甲方上门服务时，应在接到乙方的帮助请求后尽快组织医护人员上门服务。并不得向乙方收取出诊费。（不含药品、治疗、化验、检查费等）。
8、如乙方需要伤残鉴定，甲方可义务协助乙方到社会保障局指定的单位进行伤残鉴定，甲方自身不提供对患者伤残级别的鉴定。
9、关于伤残鉴定均由社会保障局指定单位出结果，鉴定结果与甲方无关，甲方对患者伤残鉴定的结果，不承担任何法律责任。
10、甲方只提供乙方患者诊疗服务，患者伤残鉴定等级结果由乙方与患者自行协商解决；甲方不会以任何形式出面，也不承担对乙方患者的任何赔偿。
三、乙方在本协议双方签字生效后，应履行以下责任和义务：
1、乙方应在乙方员工需要诊疗服务时，为甲方提供就诊人员属乙方员工的身份证明，如伤者为工伤参保者，乙方应及时为甲方提供伤者的参保身份证明及详细的参保资料。
2、乙方在重大工伤和严重疾病发生需要甲方救治时，应在第一时间通知甲方，以便甲方作好救治前准备。在救治过程中根据救治需要，乙方应配合甲方并为甲方提供必要的条件和便利。
四、医疗费用结算方式：
1、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，在乙方提供完整的参保证明资料的前提下，由甲方自行向社会保障局提供相关材料并办理报销手续，结算社保应支付费用部分。
2、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，医疗费用中的自付部分及诊疗过程中产生的其他费用（如餐费、空调费等）应由乙方承担。
3、诊疗结束后，如伤者为非工伤参保者，医疗费用及治疗过程中产生的其他费用全部由乙方承担。
4、甲方负责及时为甲方提供乙方应付费用的相关结算清单。
5、乙方应在甲方提供相关费用结算清单后1周内完成向甲方付款。
五、甲乙双方从本协议签署生效之日起，都要认真履行协议要求。若本协议执行过程中出现问题和不尽事宜，双方应本着平等协商，互惠互利的双赢原则进行协调解决。协商的时间，地点由双方约定。
六、本协议自双方签字盖章后开始生效，双方各执一份。
甲方：乙方：
法定代表人法定代表人
日期：日期：