妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点（2020完整版）
在美国，近2%的妇女会在妊娠期间接受手术，涉及大约80,000例麻醉。为这类病人实施麻醉可能引起所有相关人员的焦虑，及对手术或麻醉安全的忧虑。尽管这些担心一直存在，妊娠期妇女非生产类手术的安全性已基本被证实；已经有很多例患者安全地度过了围术期，没有任何母亲或胎儿的不良事件。然而关于手术引起流产、致畸、早产的误传导致了避免手术，即使在类似临床情况下，对非孕妇会进行手术。医生们需要意识到，延期妊娠期妇女急诊手术会带来比手术本身更多的危害。本文着重探讨当下存在的一些对妊娠期妇女实施非生产类手术的误解，其中很多来源于媒体没有根据的关于手术干预危害母亲和胎儿的推测。
妊娠期手术和麻醉的安全性
近2%的孕妇需要在妊娠期间接受手术[1,2]。美国年出生率约为四百万例，相当于每年有80,000 例妊娠期非生产相关的麻醉。由于腹腔镜和子宫内胎儿手术数量增多，这一数字可能还会继续增加。尽管对麻醉胎儿毒性的误解和恐惧仍然存在，ACOG最新发布的专家共识表明无论孕周多少，不应该拒绝或推迟妊娠期妇女必需的医疗手术，因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响。但是，择期手术应推迟到生产之后[3]。
根据美国外科医师协会NSQIP项目调查2005-2009年间，妊娠期行非生产类手术的1969名患者，术后30天主要并发症的发生率只有5.8%；母亲的死亡率更低，只有0.25%[4]。
急诊手术占全部手术的49.7% 。77%是腹腔内手术，其中最常见的是阑尾炎切除术(44%)，其次是胆囊切除术(22%)。64.8%的腹腔内手术是经腹腔镜操作的。另一组NSQIP的数据库统计了2006-2011年间，2539个妊娠期行非生产类手术的患者，其并发症发生率与非妊娠期患者并发症发生率相似[5]。在妊娠期产妇所实施的手术中，急诊手术的比例更高(50.5% vs 13.2%)。术后30天的发病率，(6.6% vs 7.4%, P = 0.30) 及死亡率(0.4% vs 0.3%, P = 0.82)均无明显差别。
流产和胎儿畸形的发生率是准妈妈们关注的问题。一项囊括了54篇文章的荟萃分析统计了共12452名妊娠期手术患者，出现重大出生缺陷的发生率占整体的2.0%，对于在孕期前三个月行手术的产妇，该比例为3.9%[6]，这与CDC报道的所有活产中3%的重大畸形率相比，没有明显的统计学上差异[7]。
外科手术和全身麻醉也不是自然流产（定义为孕期前二十周的流产）的危险因素。Cohen-Kerem报道在整个孕期的流产/胎儿死亡的发生率为5.8%，而早期妊娠自然流产率为10%。尽管这些数据看起来有些令人担
心，但是由于缺乏合适的对照，合理解释这些数据代表的含义也相对困难。另外，严重的外科疾病与流产有关。Wilcox等人报道在早期妊娠自然流产率为25-30%,其中22%是在妊娠前两周，早于临床发现前就已经发生了。而自然流产率在妊娠3-20周间就降到了8-10%[8]。Sapra报道的妊娠2-7周的自然流产率为28%[9]。
根据Cohen-Kerem的报道，妊娠期间阑尾炎与其他情况相比，阑尾手术与分娩率增加相关(4.6% versus 0.008%, P < 0.001)[5]。而妊娠期间阑尾切除术与其他外科手术相比，造成流产的可能也更大(2.6% versus 1.2%, P < 0.001)。但是，急性腹膜炎对胎儿流产有更大的风险(10.9%)，这一数据提示，如果不进行必要的手术干预，疾病本身带来的危害比手术更大。
总结起来，使用现代外科和麻醉技术，妊娠期手术的孕妇发病率和死亡率很低，同时也不是造成胎儿流产的主要危险因素也不会增加重大先天畸形的风险。尽管急性阑尾炎确实增加了早产率和流产率，急性腹膜炎对胎儿流产的不良影响更大。因此，妊娠期间，有指征的紧急手术需要按时进行。没有按时进行必要的手术操作远比手术本身有更大的风险。
进行必要手术的最好时机
尽管择期手术应推迟在产后进行，传统的教学理念认为必需手术应尽可能推迟到中期妊娠。这是由于传统观念认为妊娠早期的手术与增加流产风险有关，妊娠晚期手术与增加早产风险有关[10]。
考虑到上述传统理念，ACOG一直以来推荐择期手术最好延迟到产后进行[3,10]。尽管ACOG之前提到产妇无论处在哪一个妊娠时段都不应当拒绝有指征的手术操作，但仍然建议“如果可能，非生产类手术最好在孕中期进行，因为孕中期手术导致流产和早产的风险最小[10]”。ACOG最新的指南将这一句话调整为“无论孕周多少，不应该拒绝或推迟妊娠期妇女的医疗必须手术，因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响[3]。”但其保留了择期手术应当推迟到产后进行的这一推荐。为什么ACOG会做出这样的改变呢？
一篇综述写道，这些考虑孕周优势的观念都是基于老旧的、低质量的数据分析。首先，其中很多都是几十年前进行的研究，当时产妇所接受的诊疗手段，外科技术，以及母胎医学与当今的标准有很大差距[5,11]。用过去的数据指导当下临床实践存在一定的问题。第二个原因，过去的研究倾向于把不同类别的外科手术放在一起分析，其结果为妊娠妇女怀孕期间施行的所有类型的手术得出的结论[5,12,13]。最后，这些研究并没有选择合适的对照。妊娠期间，只有必须的、紧急的手术才会进行。这些研究普
遍选择的对照组是施行同样手术的非妊娠期妇女，而其实，有同样临床情况未施行手术的女性作为对照组,才是使统计结果更有意义的对照。
ACOG第775条专家共识新提出了两条建议：
皮质类固醇治疗对未成熟孕龄的胎儿是有益的，围术期需要持续监测产妇早产的症状或体征。
应筛查非生产类手术的孕妇静脉血栓栓塞的风险，并给予适当的预防措施。
选择何种类型的医院
实施妊娠期间的手术
一个有争议的问题是在没有产科相关设施的医院（比如，没有产房，没有胎心监护，没有能力进行剖宫产手术或没有新生儿医生），对超过24孕周的产妇进行手术是否合适。Balki等人报道了一例33岁，孕28周，患鞍上脑膜瘤的产妇在神经专科医院为保留视力，接受了颅骨切开术。因没有产科设备，没有进行胎心监测，也没有做紧急剖宫产的准备。该患者的血压被很好地控制在基线的10%以内，这名孕妇术后的神经系统恢复得很好，顺利在孕40周生产，没有发现任何与新生儿有关的并发症。作者
在总结说此类手术也许可以在没有胎心监护的情况下进行，而关于胎儿监护的问题应由多学科团队和孕妇共同协商决定。
ACOG在最新的专家共识中写道，由于在这类人群中进行大型随机对照临床研究很困难，有指导意义的数据几乎没有[3]。文章中这样讲到：在计划在孕期施行非生产类手术时，需要知会主管产科医生。如果该医生不在将施行手术的医院，应包括另一位在实施手术医院有行医特权的产科医生。如果要使用胎儿监测，应待考虑下列建议。
手术应当选择在有新生儿和儿科设备的医院进行。
一位有能力做剖宫产手术的产科医生应当随时做好准备。
需要一位合格的医务工作者能够随时汇报并解释胎心相关数据。
电子胎心监测技术的应用
在改变体位，控制性降压，体外循环，容量改变/血液丢失时,使用电子胎心监测可帮助评估胎盘灌注和保证宫内环境最优化。电子胎心监测技
术在临床上应用已超过四十年，虽然有证据建议它是无效的，容易产生解释错误，其预测胎儿窘迫的假阳性率为99%[15,16,17]。胎心监测手段精确度低，在产房或手术室内，无法预测结果。胎心监测的使用增加了剖宫产手术，但并未证明可准确识别低氧事件，也未能降低脑瘫的发生率[18,19]。尽管仍缺乏支持电子胎心持续监测的结果数据，术中的使用应考虑其使用是否会影响术中管理[16,20]。不管怎样，电子胎心监测技术会让产妇更安心。
以下三个病例讨论了术中应用电子胎心监测可能的好处及意外的结果。
病例1，27岁女性，孕34周，G2P1，在全麻下实施了紧急胆囊切除术[21]。在诱导后切皮前消毒期间，尽管母亲的血压，心率，氧饱和度都在正常范围内，胎心降到~70/分，并没有回升迹象。随即进行了紧急剖宫产，并发现脐带紧紧缠绕，拧曲。APGAR评分是1/5/7，脐带血气pH 值分别是7.17和7.18。这个案例中，电子胎心监测技术被正确的应用，最有可能也挽救了胎儿生命。假如不是因为需要紧急胆囊切除手术并在围术期应用了胎心监测手段，此次妊娠结果很可能会是不利的。
病例2中的产妇，在孕30周时，感染肺炎需卧床休息[22]。她诊断出了盆腔的深静脉血栓，并在常规气管插管全麻下施行股静脉取栓术。手
术期间，电子胎心监护显示胎心率在150余次每分钟，但缺乏变异性。产科医生根据胎心监护提示胎儿窘迫可能，在静脉取栓术后进行了紧急剖宫产，脐带血的pH为7.23，正常。但新生儿因早产需气管插管，并转入NICU。幸运的是，母亲和孩子都恢复了。在没有其他可能性时，每次博动变异程度降低同时胎心率在正常基线水平，是由全麻对胎儿造成的影响，属于正常情况。然而，胎心减速则不是。
病例3是一位孕妇因持续抑郁且对抗抑郁药无反应，需要在孕17周到19周进行一系列的电休克治疗（ECT）[23]。前四次都进行了治疗前后的胎儿心音监测，结果均为正常。然而，在第五次治疗中，使用了持续电子胎心监护，显示严重胎心减速至60秒/分，但幸运的是只持续了3-5秒。因为当前孕周的胎儿还不能存活，故没有进行干预。该产妇在孕38周时生产了一个正常的健康的宝宝。该作者总结的经验是，仅应在可能改变产科决策时，才推荐使用持续胎心监护。
ACOG在妊娠期间行非生产类手术的专家共识中写到“尽管因缺乏数据而无法给出具体建议，在非产科手术开始前获得产科咨询非常重要”。胎儿监测相关的指南主要包括[3]：
如果认为胎儿未达成活周（< 24周), 用多普勒超声在手术前后监测胎心率正常的做法一般已经可以满足要求。
如果认为胎儿已可以存活(>24周), 至少需要在手术前后同时进行电子胎心监测与宫缩监测，以评估胎儿的健康状况及没有出现宫缩。
在满足下列所有情况时，术中持续胎心监测可能有益：
胎儿可以存活。
客观允许术中胎心监护。
需要配备一位可以操作产科手术的医生。
产妇已签署知情同意书，并同意在出现胎儿指征时进行紧急剖宫产。
手术中可以允许操作随时终止或改变，以为紧急剖出胎儿提供条件。
ACOG也指出，在一些特定的情况下，对未达到存活年龄的胎儿也可考虑术中胎儿监护，以指导调整体位或干预氧供。是否应用胎儿监护要个
体化，根据孕周，手术类型及可用设施共同决定。每个病例都需要一个团队（麻醉医生，产科医生，外科医生，儿科医生，护士）的共同努力使母婴安全得到最好的保证。
致畸性与胎儿的脆弱性
致畸原是指引起胎儿畸形率增加的物质，且畸形率的增加不能仅归因于机会。已知的人类致畸原包括病毒、烟碱、酒精、药物与放射线。药物对胎儿的致畸风险与药物本身的毒性、对人类独特的作用、累积剂量、接触的时机及时长相关[24]。人类胚胎在13天到60天时最容易受到重大畸形的伤害[24]。之后的妊娠期与小的形态和功能上的畸形相关。大脑灰质内的锥体细胞在胎儿出生后甚至可能终生都在持续发展。
妊娠期接受麻醉并不增加胎儿畸形这一论点已经被很好地证明。近期两个大型的研究结果显示妊娠期间接受麻醉并不增加先天畸形的发生率。1989年，Mazze与Kallen分析了1973到1981年三个数据库的数据[25]。在此期间内，有720,000人次的妊娠，其中5405名产妇在妊娠期间接受了手术。接受手术的这些产妇后代的先天性畸形率和死产率并没有增加。1998年，一个匈牙利的研究对比了20,830名生产出先天畸形婴儿的女性和35,727名生产的婴儿没有缺陷的女性[26]。这两组女性施行手术的概率没有区别，因此推断麻醉下的手术并不增加胎儿的致畸率。ACOG也指
出对处在任何孕周的产妇而言，当今使用的麻醉药物在标准剂量下没有致畸的效应[3]。表A中列出了一些致畸药。
FDA妊娠期风险的相关内容
在美国，FDA批准药品上市前，药效及安全性必须通过FDA的严格标准。因此医生可以合理地确定，当按照被批准的用药指征，用药途径和剂量用药时，对大多数病人都是安全及有效的，对患者的益处将大于风险。然而不幸的是，这些患者不包括妊娠期或哺乳期的女性。事实上，药品说明书上经常明确强调说明书上的内容不适用于妊娠期或哺乳期妇女。药品制造商建议孕妇咨询相关医生。
患有慢性疾病的孕妇经常在妊娠期需接受药物治疗，这些慢性病可能包括癫痫，糖尿病，高血压和哮喘。不给予药物治疗，可能导致母亲或胎儿出现危险的后果。由于当今女性选择生育的年龄越来越晚，在妊娠期间因慢性病接受药物治疗的女性数量也会不断增加。药品对妊娠及哺乳期影响的可靠的信息，对患者和医生评估风险和获益非常重要。
不幸的是，因为绝大多数的临床试验都将孕产妇排除在外，基于证据学的数据十分缺乏，产妇和医生在决定治疗疾病的用药时，就会十分困难。在企业赞助的药物试验中，只有1%包括了的妊娠期女性。在IV期药物试验中，有95%的试验排除了妊娠期女性[28]。在1980年到2000年批准上市的药物中，超过80%的药物对人类妊娠期的致畸风险都尚未确定，这使得医务人员为妊娠期妇女提供基于证据的最优治疗更加困难。
FDA在1979年颁布了一项五字母风险分类标示药品在妊娠期应用时，造成胎儿畸形的潜在风险。根据临床试验和动物试验研究结果，以及风险收益比率，药物被分为五类A、B、C、D、X（表B）。这些信息可以在“特定人群应用”的章节获得。
尽管目的是好的，这项分类有时可能会导致错误信息或者没有充分指出全部必要的信息。例如，这个分类没有考虑药物或其代谢产物出现在母乳中导致的风险。另一个误解是从分类A到分类X药物代表风险递增。此外，大约65%的药物归在分类C中，其中包含动物试验中有不良影响，或缺乏相关人类研究的药物。
下面列出了常用的麻醉药。其中很多都归在C类或D类。据此给妊娠期产妇应用麻醉药物将会极其困难。因此，在产科麻醉的实际临床工作中，医生们并没有经常根据这些分类标签决定治疗。FDA已意识到了这项分类的局限性。
由于意识到现有的妊娠期标示制度的局限性以及意外的后果，FDA在2015年6月通过了妊娠期与哺乳期标示规则（PLLR）。新的规则在标示上包含了妊娠期和哺乳期两部分，涵盖风险概述，临床考虑，以及更详细的数据。要求在2020年六月前，所有处方药物说明上删除妊娠的字母分类，而依据PLLR的规则。
舒更葡糖于2015年12月被FDA批准上市，药物说明是根据PLLR 规则。
在8.1板块（妊娠）中提到无妊娠妇女应用舒更葡糖的数据提供药品相关风险。在动物繁殖试验中，给鼠和兔子每天6到8次经静脉注射人类推荐最大剂量16mg/kg舒更葡糖,没有证据显示其致畸性。在8.2板块（哺乳）中提到没有舒更葡糖是否出现在人类母乳的数据，对通过母乳喂养的胎儿的影响，以及对母乳产量的影响。然而，舒更葡糖出现在鼠类母乳中。在8.3板块（女性和男性的生育潜能）中讲到，在应用舒更葡糖后，激素类避孕药的药效在7天内可能会有所降低。制药商建议，对于有生育能力且正使用激素类避孕药的女性，在应用舒更葡糖7天内，额外使用一种非激素类的避孕药物避孕。
苯二氮卓的应用与先天畸形
妊娠期间应用苯二氮卓类药物与唇裂、腭裂的关系使其成为最有争议的药物之一。1975年，两个实验报道了妊娠早期产妇使用苯二氮卓类药物(Librium and Valium)与后代出现唇裂或腭裂相关。但始终没有建立因果关系，随后的研究反驳了这两个研究的结论[31-33]。之前两个研究的局限包括:数据是根据患者的回忆采集，这可能会导致偏倚。有些妇女应用苯二氮卓类药物是用于戒酒治疗。另外，这两个早期的研究中生产出唇裂腭裂儿的产妇与对照组相比，应用镇痛类处方药、化学疗法以及抗神经毒素药物的频率也显著增加。
大多数的产科麻醉学家认为，恰当的，单次应用苯二氮卓类药物不会增加唇腭裂的风险。必要时，单次剂量的苯二氮卓不仅可以明显降低焦虑，还可以避免循环中儿茶酚胺水平的增加而造成的子宫胎盘血液循环减少。
一氧化氮与其致畸性
一氧化二氮通过灭活维生素B12，影响DNA合成。维生素B12是甲硫氨酸合成酶的辅酶，影响胸苷的合成。一项在1980年发表的研究，妊娠小鼠在妊娠第九天持续吸入75%的一氧化二氮24小时，与吸入相同麻醉浓度的氙气相比，流产的概率增加4倍，后代畸形的概率增加15倍[34]。
然而，即使浓度很低的N2O (<1%)也会消除甲硫氨酸合成酶的活性；然而，该研究需要24小时超过75%浓度的N2O才引起致畸性。这个结果可能归因于氧化亚氮的血流动力学效应。N2O 增强机体对肾上腺素的反应，导致血管收缩[35]。吸入气体一般有抑制交感神经的作用；对鼠类应用一氧化二氮，吸入气体保护鼠类动物的后代产生重大或轻微的畸形。一项关于妊娠期手术中针对N2O暴露的最大型的回顾研究纳入了5450位产妇与对照组进行对比。2554名的产妇实施了全身麻醉，其中97%应用了N20。没有观察到两组在死胎和畸胎上的区别。因此动物试验中N2O 的致畸作用很可能是由于其血管收缩作用及降低了子宫的灌注血流。当应用N2O时，应与其他吸入麻醉药联合使用。FDA没有给一氧化二氮进行类别划分，因为它属于医用气体，不属FDA直接管辖。
麻醉与胎儿的神经毒性
动物研究不断表明，除右美托咪定外，GABA受体激动剂，NMDA 受体拮抗剂都具有神经毒性[36]。临床数据在人类身上更难解释。小儿临床实验得到的结果并不统一[37]。2014年12月14日，FDA发布了一项“药物安全通告”，指出对小于3岁的幼儿或在孕晚期需要接受超过3小时或需要重复应用麻醉药物的患者，全麻和镇静类药物“可能会影响幼儿大脑的发育”[38]。麻醉药对子宫内胎儿的影响更不清楚。这些胎儿的治疗经常是用了高浓度的全麻药，持续的时间也比剖宫产手术长。在动物试验中，
所有亲脂型的麻药都可以在胎儿脑内检测到，对于人类也会有同样的结果么？麻药导致神经系统发育不良的潜在问题是个很复杂的问题，答案尚不清晰。作为麻醉医生，困扰我们的问题就是这些动物研究的结论是否同样适用于人类群体中。
因为种类的差异，动物实验的结论不能直接用于人群[39]。一个经典的例子是沙利度胺[40]。将人类推荐的最大剂量在动物中应用都没有出现致畸性，但是却导致人类四肢的畸形。后来，研究人员发现动物在应用超过10倍的人类应用最大剂量时，会导致四肢畸形。小型的动物在试验中很可能没有应用在人类中常规应用的血流动力学，CO2，以及O2这些检测手段[41,42]。龋齿类动物因不能耐受酸中毒及高二氧化碳血症而更容易出现神经毒性。还有一点原因，那些动物研究一般都没有包含外科刺激的环节，而在动物身上应用的药物远远超过临床实际应用的药物浓度[42]。在未发育成熟的人类大脑中，外科刺激激活NMDA及其他兴奋性受体。而治疗剂量的麻醉药物可能会抑制神经元的兴奋性。麻醉药物的长期效应取决于应用麻药的同时是否伴有疼痛刺激[43]。因此，高剂量，长时间暴露于麻醉药物的动物模型的试验结果可能与实际短时间暴露在麻醉药物的情况并不紧密相关[44]。目前，GAS，MASK，以及PANDA的儿童实验研究结果更加确认了短时间的手术伴随单一的麻醉药物暴露并不导致神经毒性[45,46,47]。
目前，我们还不清楚具体哪种麻醉技术对妊娠期间手术的产妇毒性最小；也没有哪一种全麻药物被明确证明了有相比于其他药物更大的毒性。只有面临严重影响其自身和胎儿生命健康时，孕妇才会选择在妊娠期间行外科手术。一个社论观点是尽可能考虑使用区域麻醉技术[48]。然而，区域麻醉技术是所有妊娠期间非产科类手术的解决方案么？一个回顾性研究比较了子宫附件开腹切除手术中137例接受全麻和71例接受椎管内麻醉的病例[49]。其结果显示，与对照组（5.8%）相比全麻组（25.8%）的早产发生率更高，且有统计学意义。
关于妊娠期间行非生产类手术
ACOG与ASA共同意见的总结
妊娠期妇女不应被拒绝有指征的手术，但择期手术应当延迟到产后进行。
妊娠期间的非生产类手术需要产科会诊。
目前没有证据显示当今常用的麻醉药，在任何孕龄，应用标准剂量，有致畸效应。
没有证据表明宫内暴露于麻醉或镇静药物会对胎儿大脑发育产生影响；没有动物实验的数据支持小于3小时的持续暴露有任何的影响。
选择在产科和儿科设施满足生产条件的医疗机构施行手术。
胎心监护可能帮助调整体位，心肺管理，以及及时做出分娩的选择。
术前和术后的胎心监测对尚且不能存活的胎儿（<24周）是足够的。
如果认为胎儿已可以存活(>24周), 至少需要在手术前后同时进行电子胎心监测与宫缩监测，以评估胎儿的健康状况及没有出现宫缩。
如果考虑进行持续的电子胎心监测，应当同时备有一位合格的医务工作者随时解读其结果。
跨境电商发展趋势及存在的问题 摘要：跨境电子商务作为推动经济一体化、贸易全球化的技术基础，具有非常重要的战略意义。跨境电子商务不仅冲破了国家间的障碍，使国际贸易走向无国界贸易，同时它也正在引起世界经济贸易的巨大变革。随着2015年"互联网+"时代的来临，跨境电商已经站到了资本市场的风口上。中国电商还存在着哪些问题？在这种大环境下又将如何抓住机遇实现更大的发展？ 关键字：跨境电商、机遇、发展趋势、存在问题 根据尼尔森数据显示，2015年中国电商销售额超过3万亿元，远高于美国。依托网民数量高速增长、智能手机快速普及以及互联网持续渗透，中国已经成为全球最大的网购市场。 一、跨境电商的发展趋势 中国电子商务作为一个新兴行业，从快速发展期逐渐过渡到成熟稳定期。当下，网络购物出现新生态：电商品牌意识增强、移动电商爆发式发展、消费中国全时互联，如何洞察新发展，把握电商发展新机遇？ （一）、仍将继续保持高速增长 从出口看，跨境电商出口卖家正在从广东、江苏、浙江向中西部拓展，正在由3C等低毛利率标准品向服装、户外用品、健康美容、家居园艺和汽配等新品类扩展，这将为我国出口电商发展提供新的空间。 从进口看，随着新兴市场如巴西、俄罗斯等新兴市场的不断加入，以及互联网技术普及、基础设施不断完善、政策不断放开，我国出口电商的空间将进一步拓展。研究表明，随着国际人均购买力不断增强、网络普及率提升、物流水平进步、网络支付改善，未来几年我国跨境电商仍将保持30%的复合年均增长率，预计2017年交易额将达到进出口贸易总额的20%左右。 （二）、出口占主导 去年我国跨境电商中出口占比达到86.7%，考虑到我国作为世界工厂的地位在未来一段时间内不会动摇，预计出口电商占比仍将保持在80%以上，2017年将达到6.64万亿的规模。随着我国进出口税收体系的进一步理顺和进口物流配套
My First Job When I reached the age of twelve I left the school for ever and got my first fulltime job, as a grocer’s boy. I spent my days carrying heavy loads, but I enjoyed it. It was only my capacity for hard work that saved me from early dismissal, for I could never stomach speaking to my “betters” with the deference my employer thought I should assume. But the limit was reached one Tuesday — my half holiday. On my way home on that day I used to carry a large basket of provisions to the home of my emplo yer’s sister-in-law. As her house was on my way home I never objected to this. On this particular Tuesday, however, just as we were putting the shutters up, a load of smoked hams was delivered at the shop. “Wait a minute,” said the boss, and he opened the load and took out a ham, which he started to bone and string up. I waited in growing impatience to get on my way, not for one minute but for a quite a considerable time. It was nearly half-past two when the boss finished. He then came to me with the ham, put it in the basket beside me, and instructed me to deliver it to a customer who had it on order. This meant going a long way out of my road home, so I looked up and said to the boss: “Do you know I finish at two on Tuesday?” I have never seen a man look m ore astonished than he did then. “What do you mean?” he gasped. I told him I meant that I would deliver the groceries as usual, but not the ham. He looked at me as if I were some unusual kind f insect and burst into a storm of abuse. But I stood firm. He gave me up as hopeless and tried new tactics. “Go out and get another boy,” he yelled at a shop-assistant. “Are you going to deliver them or not?” the boss turned to me and asked in a threatening tone. I repeated what I had said before. “Then, out of here,” he shouted. So I got out. This was the first time I had serious trouble with an employer.
孕妇非产科手术麻醉经验分享 孕妇非产科手术麻醉处理十原则： 1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。 2、请产科医生协助术前评估。 3、保胎药的应用。 4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。 5、应用非微粒抗酸药预防误吸。 6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。 7、尽可能选择区域麻醉。 8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。 9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。 10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。 孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。 麻醉选择主要取决于：全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。 孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。术中避免低血压。手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。 妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基
本一样。择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。 常用麻醉药品对孕妇的影响： 1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：①黄体酮的镇静效果。②CNS血清素活性增高。③β内啡肽增加。 2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg 以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。 3、丙泊酚大于2mg/kg 的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。 4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。 5、对局麻药的耐受性降低。可能原因：①受体敏感性增加，使药效动力学改变。②更多局麻药已达到神经鞘内。③脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。④局麻药易进入脑脊液作用加强。⑤硬膜外间隙溶剂减小。 6、肌松剂均难以通过胎盘。使用时应常规使用肌松监测。使用抗胆碱酯酶药时注射要慢，以免乙酰胆碱快速增多引起宫缩。 7、一些实验数据显示使用硝普钠会导致氰化物中毒，但临床使用是安全的，硝酸甘油也一样。 8、β阻滞剂长期使用会致宫内发育延缓，但短时或单次注射是安全的。大剂量使用艾司洛尔或其他β受体阻滞剂会引起胎儿心动过缓，但不因此而将孕妇列为禁用对象。
运营管理简答题 问答题 1．运营战略的四阶段理论 阶段一：内部中立 制造的任务仅仅是证明制造商的产品设计非常独特，市场非常强有力。 阶段二：外部中立 制造组织是追随其他主要竞争者的标准。 阶段三：内部支持 关于制造的结构和基础决定能支持其特定的竞争战略。他们通过获得清晰的公司竞争战略目 标和开发适当的运营资源来支持它并且实现它。 阶段四：外部支持 在帮助企业获得竞争优势的过程中扮演重要角色。在这个阶段，企业寻求长期的运营。它预 测市场和供给可能发生的变化，它还拓展了以运营为基础的未来竞争市场要求具备的能力。 2．PD，logistics，SCM概念的区别 PD: 美国人用physical distribution来表示物流。美国的销售协会对物流physical distribution 下的定义是：包含于销售之中的物质资料和服务，从生产地点到消费地点流动过程中，伴随 的种种经济活动。 Logistics：军事后勤管理。美国学者鲍沃索克斯在1974出版的《logistics management》一书 中曾对后勤管理下了定义：“以买主为起点，将原材料、零部件、制成品在各个企业之间有 策略地加以流转，最后达到用户手中，其间所需要的一切活动的管理过程。 SCM：supply chain management 供应链管理。以最小成本并满足客户需求的服务水准下， 对从供应商、制造商、分销商、零售商、直到最终用户间的整个渠道的整体过程。 物流概念PD PD logistics SCM 国别日本美国美国美国 最早出现时间1965年1915年1905年1982年理论物的流通论实体配送论军事后勤论供应链管理论概念最早属性属于经济现象属于经济现象属于军事现象属于经济现象 概念具体内涵物质资料从供给者向需 要者的物理性移动商品实体配送 军事物资、人员和装 备的调动 商品流通过程中的所有 链条企业的物流整合 概念行为性质有目的的经济行为有目的的经济管理 行为 最先是有目的的军事 后勤管理行为。现在 是整个供应链管理行 为的一部分 有目的的跨企业系统的 整体经济管理行为 概念使用领域流通领域流通领域军事领域和整个供应 链整个供应链系统领域 3．统计过程控制的概念 统计过程控制（statistic process control，简称SPC)是应用统计技术对过程中的各个阶段进行评估和监控，建立并保持过程处于可接受的并且稳定的水平，从而保证产品与服务符合规定的窑顶的一种质量管理技术。它是过程控制的一部分,从内容上说主要是有两个方面:一是利用控制图分析过程的稳定性,对过程存在的异常因素进行预警;二是计算过程能力指数分
1.对盘点时间、对象、内容、执行人、方法等进行介绍。 2.对其中的差异做说明。以及解决方案。 3.最后得出结论。 外汇政策法规对企业的影响 外汇管理政策热点问答 2010-07-02 17:08:16 来源: 外管局网站跟贴 3 条手机看股票 外汇管理与涉外经济金融密切相关，一直以来都是社会公众的关注重点之一。国家外汇管理局重视与社会公众的沟通交流，并积极采取各种方式，提高政策和管理透明度，便利社会公众认识和了解外汇管理。近期，在广泛收集媒体及社会公众关注问题的基础上，我局编写了外汇管理政策热点答问，并按内容分期刊出，供大家探讨参考。 问1：我国外汇储备资产是怎样形成的？能否无偿分配使用？ 答：企业和个人通过商业银行买入和卖出外汇，如果商业银行将净买入的外汇在银行间市场上出售，由人民银行购买后就形成了外汇储备。在人民银行买入外汇的时候，已经向外汇持有人支付了相应的人民币。从外汇来源的具体渠道看，主要包括三类： 从企业看，企业通过向国外客户出售货物、提供服务或接受外商投资，获得对方支付的外汇，向商业银行结汇成人民币以后在国内使用。结汇过程中，企业将外汇卖给商业银行，同时按汇率获得了相应的人民币资金，其外汇资产转变成人民币资产。从个人看，居民个人将持有的外汇卖给商业银行后，也获得银行支付的等值的人民币。从商业银行看，商业银行从企业和个人购汇后，出于外汇资产负债配置需要，将大部分外汇在各营业窗口又卖给了企业和个人，并将买卖轧差后的多余外汇卖给人民银行，人民银行支付相应的人民币获得外汇，形成国家的外汇储备。总体来看，外汇储备形成中，企业、个人和银行不是把外汇无偿交给国家，而是卖给了国家，并获得了等值人民币。这与税收和财政收入明显不同。 需要强调的是，这些交易都是出于等价和自愿的原则，银行、企业和居民的经济利益在外汇和人民币兑换时得以实现，人民银行获取这些外汇是支付了相应的人民币，因此是有成本的，不能无偿使用。 问2：外汇储备怎样支持国内经济的发展？ 答：外汇储备对我国国民经济发展的重要作用，主要表现在：一是较为充裕的外汇储备有利于维护我国经济金融安全。近年来，充裕的外汇储备在维持国际支付能力，防范金融风险，维护国家经济金融安全等方面发挥了重要作用，有力地保障了国民经济健康稳定发展。
专业翻译的50个重要表达 一、政治类： 1. 日益昌盛become increasingly prosperous 2. 快速发展develop rapidly 3. 隆重集会gather ceremoniously 4. 热爱和平love peace 5. 追求进步pursue progress 6. 履行权利和义务perform the responsibilities and obligations 7. 回顾奋斗历程review the course of struggle 8. 展望伟大征程look into the great journey 9. 充满信心和力量be filled with confidence and strength 10. 必胜be bound to win 11. 主张各国政府采取行动urge governments of all countries to take action 12. 和平共处coexist peacefully 13. 对内开放和对外开放open up both externally and internally 14. 经历两个不同时期experience two different periods 15. 战胜无数的困难overcome numerous difficulties 16. 赢得一个又一个胜利win one victory after another 17. 完全意识到be fully aware that 18. 迈出重要的一步make an important step 19. 采取各种措施adopt various measures 20. 得出结论,告一段落draw ( arrive at, come to reach ) a conclusion 21. 实现民族独立realize national independence 22. 追求真理seek the truth 23. 建立社会主义制度establish a socialist system 24. 根除(防止,消除)腐败root out (prevent, eliminate) corruption 25. 响应号召respond to the call 26. 进入新时期enter a new period 27. 实行新政策practice new policies 28. 展现生机和活力display one’s vigor and vitality 29. 增强综合国力和国际竟争力 enhance comprehensive(overall) national strength and international competitiveness 30. 进入世界先进行列edge into the advanced ranks in the world 31. 解决温饱问题solve the problem of food and clothing 32. 吸收各国文明的先进成果absorb what is advanced in other civilizations 33. 与日俱增increase every day 34. 实现夙愿fulfill the long-cherished wishes 35. 必将实现be bound to come true 36. 锻造一支人民军队forge a people’s army 37. 建立巩固的国防build a strong national defense 38. 进行和谈hold peace talks 39. 修改法律amend the laws 40. 在．．．中起（至关）重要作用 play a major的(crucial, an important ) role in 41. 对．．．做出重要(巨大)贡献make important (great, major )contributions to
疫情防控税收优惠政策热点问答（第十期） 1.我是湖北一家小型制造企业，属于按月申报的增值税小规模纳税人。2020年3月，由于开票习惯，为购买方开具了一张3%征收率的增值税普通发票，请问我是否还能享受免征增值税的优惠政策? 答：可以享受。《财政部税务总局关于支持个体工商户复工复业增值税政策的公告》(2020年第13号)规定，自2020年3月1日至5月31日，对湖北省增值税小规模纳税人，适用3%征收率的应税销售收入，免征增值税。 在上述复工复业增值税政策实施期间，湖北省增值税小规模纳税人只要未开具增值税专用发票，其适用3%征收率的应税销售收入，均可以在申报纳税时进行免税申报。按照《中华人民共和国发票管理办法》等相关规定，纳税人应如实开具发票。湖北省增值税小规模纳税人享受上述免征增值税政策的，在开具增值税普通发票时，正确的方法是应当在税率或征收率栏次填写“免税”字样。今后，纳税人应当按照上述规定开具增值税普通发票。需要特别提醒的是，上述复工复业增值税政策实施期满后，湖北省增值税小规模纳税人还可以继续享受月销售额10万元以下免征增值税的优惠政策，此时由于纳税人月初开票时并不知晓销售额是否会超过额度、能否享受免税政策，因此应按照正确的征收率开具增值税普通发票。 2.我是重庆一家小型服装生产企业，属于按季申报的增值税小规模纳税人。2020年3月份，我单位为购买方补开了一张纳税义务发生时间为2月份、征收率为3%的增值税普通发票，一季度累计销售额为45万元，请问4月份我该如何计算缴纳增值税?
答：《财政部税务总局关于支持个体工商户复工复业增值税政策的公告》(2020年第13号)规定，自2020年3月1日至5月31日，除湖北省外，其他省、自治区、直辖市的增值税小规模纳税人，适用3%征收率的应税销售收入，减按1%征收率征收增值税。《财政部税务总局关于实施小微企业普惠性税收减免政策的通知》(财税〔2019〕13号)第一条和《国家税务总局关于小规模纳税人免征增值税政策有关征管问题的公告》(2019年第4号)第一条规定，小规模纳税人发生增值税应税销售行为，合计月销售额未超过10万元(以1个季度为1个纳税期的，季度销售额未超过30万元)的，免征增值税。 由于你公司一季度取得的销售收入合计超过30万元，不能享受小规模纳税人季度销售额30万元以下免征增值税政策。包括补开发票在内的2020年1-2月份销售额需要按照3%征收率计算缴纳增值税;3月份取得的适用3%征收率的应税销售收入，可以按照复工复业增值税政策，享受减按1%征收率征收增值税政策。 3.我是广东一家增值税小规模纳税人，主要从事口罩等防护用品的销售。2020年3月，根据购买方需要，我单位为其开具了一张3%征收率的增值税专用发票，其他业务均按规定开具1%征收率的增值税普通发票。请问开具专用发票的这笔业务能否享受减按1%征收增值税的优惠? 答：不能。《财政部税务总局关于支持个体工商户复工复业增值税政策的公告》(2020年第13号)规定，自2020年3月1日至5月31日，除湖北省外，其他省、自治区、直辖市的增值税小规模纳税人，适用3%征收率的应税销售收入，减按1%征收率征收增值税。
精品文档 感谢zaza 的提供（已经本人同意） 专八改错知识点 1.say后接某人说的话，可用直接引语或间接引语 2.act on sth. 对…有影响 3.concerned with sth. 与…关系密切的 4.with ease不费力地 https://www.doczj.com/doc/8e2462820.html,prise包含…，由…组成，其为及物动词 6.in the wake of随着…而来，作为…的结果 7.means 为单数可数名词，“方法，手段”，而mean作名词时，是“平均值” 8.heating“加热的，供热的”，heated“激昂的，激烈的” 9.emergency突发情况. Urgency紧急事件，紧迫性 10.travel 是不及物动词，其后需加上介词to才能接宾语 11.carry out 实现，完成，执行 Carry on (with sth.) 继续从事 12.under conditions of在…的情况下 13.serve 为及物动词 14.solutions to sth. ......的解决方案，to后需接宾语。 15.as of 直至，到…时候为止 16.speak to sb. 17. In part部分地，在某种程度上 18.to date 目前为止 19.not是副词，其后接名词时，与名词之间一般要有表示数量的a，any，much 等词。no可做形容词，直接放在名词前面。 20.be devoted to sb./sth. 对…挚爱的，忠诚的，全心全意的 21.virtually几乎 22.so是副词，修饰形容词或副词。such是形容词，修饰名词或名词词组。 23. 给某人提供某物： offer sth. to sb.或offer sb. sth. provide sb. with sth. 或provide sth. for sb. 24.a variety of多种… 25.contributor to促成某事形成得因素 26.respective 各自的，分别的。irrespective 不管的，不顾的，且通常与of连用 27.subject...to...使经受，使遭受，常用被动语态。 28.in consequence结果 as a result 29. Be distinctive of sth. 有…特色的 Be distinct from 与…不同 30.stick to =hold on to 坚持… 31.at the end of sth. 在某事的最后 32.in the end终于，最后 33.since 与for 引导时间状语表现在完成时，since后接具体的年月日，for接时
当前世界经济热点问题分析内容提要一、世界经济的形成与发展二、当前世界经济的热点问题分析三、当前世界经济形势对中国的影响及中国经济的未来走向世界经济是国际政治的基础也是理解世界军事、外交和其他国际问题的基础。因此了解当今世界政治、军事斗争形势必须清楚当今世界经济问题。如什么是世界经济世界经济是怎样形成的战后世界经济格局又是怎样演变的当代世界经济的主要特点和 趋势是什么等一、世界经济的形成与发展一世界经济的形成了解世界经济的形成首先得清楚什么是世界经济1、什么是世界经济经济在我国古代有“经世济民”这样的意思也就是治理国家。到了现代它的含义就多了如经济基础、国民经济、生产方式、社会生产和再生产过程以及节约、便宜等。在这里经济的含义主要指的是国民经济、社会生产和再生产。什么是世界经济呢▲世界经济是世界各国和地区在经济相互联系中所形成的一定的国际生产关系的统一体是世界 范围内生产、分配、交换、消费等经济活动的总称。主要包括经济制度、经济实力与规模以及世界上不同国家和地区之间的经济联系。这种相互联系和相互依存关系表现在国际间的商品流通、劳务交换、资金流动、技术转让等方面由此把各国的生产和生活紧密联结在一起。世界经济是怎样形成的呢▲世界经济是一个历史的范畴是人类社会发展到一定历史阶段的产物。●在原始社会、奴隶社会根本不存在世界经
济。到了封建社会虽然在世界某些地区曾出现过频繁的商品交换但那只是人们在自然经济条件下生活中所需要的商品余缺的调剂影响不到整个世界的经济生活。世界经济是随着资本主义生产方式的确立资本主义向更深和更广的程度发展以及相应的世界市场的建立和扩大逐步形成的。▲2、世界经济形成的条件▲世界经济形成的条件是●国际分工、世界市场、世界货币和资本的国际化。▲第一国际分工。分工是指生产过程中客观存在着的劳动者之间相互联系的一种社会劳动关系。▲国际分工是社会分工超出国家界限而形成的国与国之间的生产分工。实际上早在工场手工业时期就已经产生了国际分工的萌芽。但是真正的国际分工是在产业革命后发生的。产业革命后由于广泛采用机器技术劳动生产率迅速提高使大工业逐渐脱离本国的基地进而依赖于世界市场、国际交换社会分工迅速向国际领域扩展把经济发展水平不同的国家或多或少地纳入到国际分工之中形成了一种同机器大生产中心相适应的分工体系。这时全世界出现了几个工业中心而其他国家则是它的分工体系中的附庸。●一位英国学者曾经对这时英国在世界分工中的地位做过这样的描述“北美大平原和俄国是我们的谷物种植园芝加哥和敖德萨是我们的谷仓加拿大和波罗底海诸国是我们的森林我们的羊群的牧场在澳洲我们的牛群在美洲秘鲁把它的白银提供给我们加利福尼亚和澳洲以自己的黄金提供给我们中国
专八翻译6大翻译技巧整理 汉语和英语的表达习惯不同，常用的句子结构也不同，以下六点翻译技巧，或许能在专八翻译中对大家有所帮助。 一、确立主干 1、确立主语 （1）避免主语机械对应 这个地区雨比较多。 It rains a lot in this area. （2）方位词或时间词在主语位置 山下住着一位老妇人。 There lives an old lady at the foot of the mountain. （3）用it做主语翻译主语是复合结构的汉语 信不信是你的事。 It is your concern whether you believe me or not.
最好是等他们回来。 It is advisable to wait till they come back. 勤能补拙 It is diligence that makes for deficiency. 2、确立谓语：英语的动词通常只能由某个动词或者系表结构担任 在人际关系上我们不要太浪漫主义。 We shouldn't be too romantic about personal relationship. 当他活着一天，总要尽量多工作、多学习，不肯虚度年华，不让时间白白地浪费掉。 As long as he is living, he always works and studies as hard as possible, unwilling to dream his life away, let alone waste even a single moment of life. 二、语序调整 1、定语的位置：英语中，单词充当定语时多为前置，短语和从句充当定语时多为后置。
《运营管理》题库 （难免有不妥及错误之处，请批评指正） 一、选择题（不限于单选） 1、运营管理的目标可概括为：[ ] A、增加价值 B、顾客满意 C、经济效益 D、B与C 2、下列所述，属于系统规划与设计的有：[ ] A、成本核算与分析 B、选址规划 C、绩效考核 D、运营能力的确定 3、下列所述，属于系统运行与控制的是：[ ] A、交期控制 B、成本控制 C、人员控制 D、质量控制 4、运营管理先后经历了三个标志性的阶段，这三个阶段是指：[ ] A、成本导向、质量导向、定制化导向 B、成本导向、定制化导向、质量导向 C、质量导向、成本导向、定制化导向 D、质量导向、定制化导向、成本导向 5、被人们尊称为科学管理之父的管理大师及其代表著作是指：[ ] A、泰勒/《管理科学原理》 B、泰勒/《科学管理原理》 C、亚当?斯密/《国富论》 D、德鲁克/《管理的实践》 6、称为西方经济学的圣经的著作及其作者是指：[ ] A、《管理科学原理》/泰勒 B、《科学管理原理》/泰勒 C、《国富论》/亚当?斯密 D、《管理的实践》/德鲁克 7、影响生产率的主要因素有：[ ] A、员工积极性 B、技术 C、管理 D、服务 8、QFD的核心是：[ ] A、充分倾听顾客心声 B、是一项集成的产品开发技术 C、基于10个步骤开发新产品 D、技术重要度的计算 9、关于效率与利用率的关系，下面选项中，正确的是：[ ] A、效率>利用率 B、效率=利用率 C、效率<利用率 D、ABC都不对 10、富有冒险精神的决策者一般采用：[ ] A、Maximin 准则 B、Maximax 准则 C、Laplace 准则 D、Minimax regret 准则 11、持保守态度的决策者一般采用：[ ] A、Maximin 准则 B、Maximax 准则 C、Laplace 准则 D、Minimax regret 准则 12、关于重心法，正确的说法是：[ ]
项目运营管理的困惑及诊断 很多房企在构建项目运营管理体系的实际业务运作过程中，各种问题层出不穷，为此，很多企业不禁思考：这样一个经过很多企业实践验证的体系，为什么在本企业难于落地？是体系本身有缺陷，还是执行过程中存在偏差，能否有一个方法帮助企业对这些疑问做出回答？ 目前，很多房地产企业均在构建项目运营管理体系，以实现高效有序的运营管理。但在实际业务运作过程中，各种问题层出不穷，影响了该体系的有效运作，导致各业务部门对运营管理主责部门抱怨连连，甚至质疑运营体系的必要性，试图推倒体系回到之前的运作模式。为此，很多企业不禁思考：这样一个经过很多企业实践验证的体系，为什么在本企业难于落地？是体系本身有缺陷，还是执行过程中存在偏差，能否有一个方法帮助企业对这些疑问做出回答？ 答案显然是肯定的。笔者通过长期的实践，总结提炼出"五步模型法"，能快速有效的帮助地产企业对运营管理体系出现的问题做出诊断分析。 第一步：诊断体系与战略的匹配度 每一个企业在构建运营管理体系时，都有原始目标和出发点，这些目标或是追求项目开发的速度提升，或是增强企业各专业部门的协同效率，或是提升企业上层建筑的决策效率，或是为了提升企业内部的工作质量。这些目标的达成往往和企业的发展方向密切相关，目标的设定应该基于企业的发展战略。因此诊断运营体系的第一步就是诊断运营管理的目标，考察运营管理体系与公司发展战略的匹配程度。 第二步：诊断运营管理组织的有效性 项目运营管理整套体系是一个完整的流程体系，运作效果依赖组织设置的有效性，因此第二步就是对运营管理的组织做出诊断。为了更好的分析问题，我们主要从如下几个维度来作出评价： 考察运营管理组织的职责及价值输出 在笔者接触的企业里，运营管理部门经常被定义为监督、反馈的角色，主要工作包括：收集项目开发计划的执行信息，然后反馈给企业决策层，通过决策层去推动工作的进展。在这样的角色定位下，组织的价值输出极为有限，工作推动的力度显然也会受到极大影响。正常来说，运营管理组织应该是企业目标（项目目标）的制定者，当项目目标的实现遇到困难时，他应该以保障者角色出现，帮助项目团队协调资源并解决问题。 考察运营管理组织和职能部门沟通关系 很多企业里因为运营管理专才的缺乏，为了支持体系的运作，往往采用兼职的方式，从各职能部门中抽取人员负责相关工作，因此他们在推行体系时往往会面对角色的迷失——既要推动日常业务工作，又要推动项目运营管理，而且两者之间的约束往往是相悖的。比如，作为运营管理专员，往往要求各部门协调时间、统一步伐推动某项重要工作，而他的本职工作往往又会因为资源的限制，导致无法满足运营的要求，运营管理专员往往成为"夹心饼干"，工作自然难以推进。 考察运营管理人员的“专业”能力 房地产的项目运营是近年才兴起的管理领域，企业内部的运营管理人才非常匮乏，基本都是半路出家，由工程、设计、开发、行政、流程等转岗而来，在运营管理方面的专业能力不强。一般而言，运营岗位的要求是：超强的沟通协调能力，良好的房地产项目管理能力，根据经
2019年减税降费政策热点问答 一、问：今年我国将实施更大规模的减税和更明显的降费，具体有哪些内容？ 答：减税降费作为深化供给侧结构性改革的重要举措，对减轻企业负担、激发微观主体活力具有重要作用，对稳定市场预期、促进经济增长具有重要意义。1月9日，国务院常务会议决定推出一批针对小微企业的普惠性减税措施，1月17日，财政部、税务总局即发布了《关于实施小微企业普惠性税收减免政策的通知》（财税〔2019〕13号）予以落实。3月5日李克强总理在十三届全国人大二次会议作政府工作报告时进一步提出要实施更大规模的减税，将深化增值税改革作为今年减税降费的核心内容，一方面注重突出普惠性，将制造业等行业原有16%的税率降至13%，将交通运输业、建筑业等行业现行10%的税率降为9%，确保主要行业税负明显降低。保持6%一档的税率不变，但通过采取对生产、生活性服务业增加税收抵扣等配套措施，确保所有行业税负只减不增。另一方面注重与税制改革相衔接，继续向推进税率三档并两档、税制简化方向迈进。 二、问：小微企业普惠性税收优惠政策中与企业所得税有关的内容有哪些？ 答：有关企业所得税方面的政策主要体现在：一是对
小型微利企业年应纳税所得额不超过100万元的部分，减按25%计入应纳税所得额，按20%的税率缴纳企业所得税；对年应纳税所得额超过100万元但不超过300万元的部分，减按50%计入应纳税所得额，按20%的税率缴纳企业所得税，实际税负分别降至5%和10%。二是进一步放宽小型微利企业标准，将年应纳税所得额由原来的不超过100万元，提高至不超过300万元；将从业人数由原来的工业企业不超过100人、其他企业不超过80人，统一提高至不超过300人；将资产总额由原来的工业企业不超过3000万元、其他企业不超过1000万元，统一提高至不超过5000万元。 三、问：本次为什么将增值税小规模纳税人免税标准提高至月销售额10万元？ 答：近年来，我国不断加大对增值税小规模纳税人的税收优惠力度，逐步将其免税标准提高至月销售额3万元。本次进一步提高至月销售额10万元，免税政策受益面大幅扩大，且税收优惠方式简明易行好操作，将明显增强企业获得感，更大激发市场活力，支持小微企业发展壮大，更好发挥小微企业吸纳就业主渠道的关键性作用。 四、问：本次普惠政策对原来的小微企业有影响吗？ 答：有影响，假设某企业原先就是小微企业，今年应纳税所得额低于100万元，按照新规定，企业的实际税负将从原来10%降到5%，税负比原来降低一半；如果企业
运营管理心得（5篇） 运营管理心得第一篇： 在全行的运营体系中，运营主管是关系全行核算管理、风险防控的关键岗位。从近几年发生的风险事件看，如果运营主管认真履职了，作用发挥到位了，营业机构的违规行为、临柜业务的操作风险就会得到有效控制，临柜环节案件也会有效防范，从而为全行业务的持续发展提供安全的运行保障。因此，运营主管作为农业银行各项业务发生、发展的现场组织者和管理者，如何在日常业务中发挥自身应有的作用，提升履职能力，促进业务经营的稳健发展，防范柜面各类风险案件，是我们必须深入研究和思考的重要课题。 一、运营主管是什么 （一）银行经营特殊性决定了运营主管的关键性。有别于一般工商企业，银行经营的是货币、是资金、是信用。物质产出的管理是有形的，看得见的。而对银行经营来讲，是现金流，是信用，同时是实实在在的价值转移。这种经营特征决定了银行要实现有效的运行，就必须要靠制度规范经营行为，靠有效的手段来防范风险。我们有很多包括纵向横向的制度都是一种相互的岗位制约，再发展到后来就是用系统进行制约。无论是最初的制度规范，还是后来的系统制约，其关键环节还是处在营业机构、处在临柜业务、处在和客户接触第一线的运营主管。在目前的经营条件和管理手段下，商业银行一线的业务运营必须依靠运营主管去实施、去组织、去监督。这一点决定了运营主
管在整个银行经营过程中所具有的独特的、关键的、不可替代的岗位作用。 （二）运营主管是临柜业务的组织者。总结我行多年来的业务经营实 践，操作风险多发生在基层营业机构的临柜业务操作环节。防范临柜业务操作风险，有效执行各项内控制度，运营主管的作用至关重要。一是运营主管作为各项内控制度的执行者，决定了营业机构各项操作能否规范、安全的进行。二是运营主管是各项内控制度的监督者，通过对临柜业务操作过程以及临柜人员制度执行情况的监督与控制，能够有效发现操作风险，及时纠正违规行为。三是运营主管是各项内控制度的传导者，能确保基层行了解并执行上级行的规章制度，同时，也能够使上级行掌握基层行内控管理状况。所以，运营主管是银行运营的第一道防线。 （三）运营主管是网点内部工作的协调人。营业期间，运营主管负责对柜员进行全面管理，除了临柜业务的组织外，还要协助营业机构负责人对柜员进行政治思想教育，协助处理本单位对内、对外的关系等等。日常工作中，无论是上下级之间、内部各岗位之间的工作沟通、协调，还是员工之间、客户与员工之间，甚至是客户之间发生矛盾时，运营主管既有责任，更有义务，在第一时间做好沟通、协调工作，保证各项临柜业务的顺利有序开展。 （四）运营主管是柜面服务的代言人。现代商业银行的竞争，说到底是服务的竞争，柜台是我行营销的主阵地，如何强化柜面服务，
外汇管理政策热点问答 编者按：外汇管理与涉外经济金融密切相关，一直以来都是社会公众的关注重点之一。国家外汇管理局重视与社会公众的沟通交流，并积极采取各种方式，提高政策和管理透明度，便利社会公众认识和了解外汇管理。近期，在广泛收集媒体及社会公众关注问题的基础上，我局编写了外汇管理政策热点答问，供大家探讨参考。 问1：我国外汇储备资产是怎样形成的？能否无偿分配使用？2 问2：外汇储备怎样支持国内经济的发展？2 问3：如何看待我国外汇储备的适度规模问题？2 问4：外汇储备包括哪些货币？结构如何？3 问5：外汇储备经营管理过程中如何保证市场信息的公开透明及投资运营的合规规X？3 问6：外汇储备经营管理如何坚持“安全、流动、增值”原则？3 问7：此次国际金融危机，我国外汇储备投资是否遭受了重大损失？3 问8：最近房利美和房地美（简称“两房”）股票从纽约证券交易所退市，中国外汇储备的“两房”投资有无损失？3 问9：当前欧洲主权债务危机背景下，外汇储备是否会调整欧洲市场的投资策略或重估所持欧元资产？4 问10：如果美元出现大幅贬值，我国外汇储备是否会遭受重大损失？4 问11：中国是否会将外汇储备作为“杀手锏”或“原子武器”？4 问12：在美国财政赤字大幅上升的趋势下，对美元走势如何判断？4 问13：外汇储备将增持还是减持美国国债？5 问14：外汇储备是否大多投向投资等级较高的国债资产？5 问15：外汇储备是否投资了股票、私募股权投资以及更高风险等级的金融产品？规模有多大？5 问16：中国是否考虑进一步增加黄金储备？何时增持？5 问17：当前国际收支形势如何？6 问18：如何分析国际收支平衡表中外汇储备资产变动？6 问19：中国当前对外资产与负债情况如何？6 问20：中国当前的外债形势如何？6 问21：近期欧洲主权债务危机不断加剧，部分市场出现了资金外流的情况，我国外汇资金流动有何变化？7 问22：目前我国外汇市场人民币汇率的浮动区间是如何设定的？7 问23：如何理解外汇管理理念的“五个转变”？7 问24：当前外汇管理的思路是什么？7 问25：目前对“走出去”有哪些外汇政策上的便利？还有哪些不够便利？8 问26：QFII和QDII对我国资本项目开放的重要作用是什么？目前进展情况如何？8 问27：到底有多大规模的“热钱”流入境内，目前我国的外汇管理体制能否有效阻击这些“热钱”？8 问28：近期外汇局将会出台哪些政策？如何实现防X风险与促进便利并举？9
企业生产运营管理中常见的问题 生产现场的活动是很复杂的，其中可能包含了很多繁琐的流程。企业在生产现场将会遇到各方面的很多问题，诸如作业流程不顺畅导致平均工时增加，生产现场的工作效率降低；因漏检导致不良品的混入；设备故障，导致企业来不及正常生产急需的产品；半成品或成品积压在仓库，影响企业的成本管理以及资金的有效流动；人力增加但产能却不能相应地增加等许多问题。 通过我们的研究，国内制造型企业在生产营运管理上通常一般在以方面的问题： 一、基础“5S”管理方面 1、整理、整顿尚有欠缺，现场存在很多问题点，定置管理混乱。 2、几乎没有目视管理，目视管理不明确，缺乏标识，物品寻找浪费时间。有问题时不能及时发现。 3、标准规范化管理做得不够，生产工作缺少标准化，作业标准不完善，标准制定不合理。 4、设备维护保养机制不健全，故障较多，故障停机次数比较频繁。 二、生产运营与生产现场 1、部分人员生产理念落后，没有形成以定单为中心的生产运作理念。 2、生产统计与分析系统不完善，难以有效评估公司生产系统的状况。 3、生产模式造成中间在制品较大，占用了较大的资金和生产空间。 4、产品开发和样品试制操作不规范，导致生产时间的大量浪费。 5、生产计划制定不够严密，落实和监督手段不够先进或跟不上生产的需要。 6、对交货期不断调整，掩盖了制造过程中的许多问题，生产中的问题不能及时暴露解决，造成系统反应速度缓慢。 7、现场缺乏作业标准，员工作业不规范，随意性强，造成品质不良。 8、现场无标准作业管理的目视工具，管理混乱，现场物流管理缺乏标准，造成物流混乱。 三、品质管理方面 1、品质保证体系不健全、不完善，部品检查、制造检查、QC检查、自主检查等检查体系要加强。 2、质量的过程控制能力较弱，造成大量的质量成本损失。 3、品质的目视管理、事先品质工程诊断、预防管理、事后品质对策改善做得不够。 4、质量数据分析不彻底，无法进行作业行为改善。 5、质量不能持续改进和预防，经常出现重复性或批量性的质量问题。 四、人员素质方面 1、中层管理者的素养和管理能力有待提高，管理技术需强化掌握，特别是发现问题、解决问题、独自处理能力。同时需要先进管理理念的培训。 2、有些生产管理人员对“5S”没有足够的认识，出现的小问题没有及时整改。 3、需要进一步营造改善的气候氛围，进行环境渲染，如：员工培训、标语口号、现况板等方法来改善环境，从员工素养提升入手，开展改善提案活动，从而使公司整体水平提升。 ※精益生产管理