曹县县立医院患者病情评估培训试题科室：姓名：成绩：
一、填空题（每空2分，共40分。
1、住院患者在住院期间由（ _________________ ）、（_____ ）及相关人员进行病情评估。
2、入院病情评估由（ ___________ ）、（ __________ ）汇同（______________ ）二人以上一同完成；急危重症患者，由（_______________ ）以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况
下上级医师未到位时，可由（_________________ ）一人完成，上级医师复核并签字认可。
3、医师对患者的病情评估主要通过（______________ ）、（_______ ）和相关辅助检查等手
段进行。
成；出院前评估须有（）以上职称人员参与。
4、住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由（_________ ）或（__________ ）一人完
5、患者在入院后发生（____________ ）、（________ ）等特殊情况的，主管医师应及时向
上级医师请示，科内应组织（______________ ） O必要时申请（ ___________ ）,进行集体评估。
6、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的（ ___________ ）作出正确客观的评估，全面衡量患者的（ __________________ ）,对有可能需要作心理辅导的患者
进行登记并作记录，必要时给予相应的（
二、选择题（一题3分，1、共30分。
普通住院患者入院（）小时内完成入院病情评估
A 12h 、24h
、72h
2、患者评估的项目包括（
A、入院病情评估
C、心理状态评估B 、营养状况评估
D 、治疗、手术效果评估
3、手术后患者（A 12h
C、48h
C、48h
小时内手术后评估
、24h
、72h
二人以上一同完成,
、主治医师
、科主任
）共同完成4、 入院病情评估由
A 、诊疗组长 C 、主诊医师 5、 急危重症患者由
A、住院医师以上职称人员汇同主诊医师
B、主治医师以上职称人员汇同主诊医师
C、副主任医师以上职称人员汇同主诊医师
D主任医师以上职称人员汇同主诊医师
6、特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可
A、在场医师
B、主治医师
C、主诊医师
D、科主任
7、A 手术效果评估可由手（
手术医师或主诊医师
）一人完成
B 、上级医师或主诊医师
C、手术医师 D 、上级医师
8
、
出院前评估须有（）以上职称人员参与
A、副主任医师 B 、主治医师
C、住院医师 D 、主任医师
住院超过一周病员，第 ( ）日进行住院病人再次评估
A、8
B、10
C、14
D、15
10.急危重症患入院后（）应评估
A、lh
B、6h
C、12h
D、立即
三、问答题（一题15分，共30分。）
1、进行病情评估的冃的是什么？
2、对出院患者要进行出院前评估，评估内容包括?
病情评估培训考试答案
1、有资质的医师 护士
2、 诊疗组长 主治医师
3、 询问病史 体格检查 5、病重 病危再次评估
二、1、B 2、ABCD 3
8>B 9 、A 10、 D
三、1、答：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人
员能够依据
评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
2、答：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题
病情评估培训考试答案
一、1、有资质的医师 护士 4、诊疗组长
主治医师 主诊医师 主治医师在场医师 5、询问病史 体格检查
4、手术医师主诊医师主治医师
5、病重
病危 再次评估 全院会诊 6、心理状况心理状况 心理支援 二、1、B 2 、ABCD 3
、C 4、 ABC 5 、 D 6 、 A 7 、A 9、B 9 、A 10、 D
三、1、答：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据 评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
2、答：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题 病情评估培训考试答案
一、 1、有资质的医师 护士
6、 诊疗组长 主治医师主诊医师主治医师在场医师
7、 询问病史 体格检查4、手术医师主诊医师主治医师
5、病重 病危再次评估全院会诊
6、心理状况心理状况心理支援
二、 1、B 2、ABCD 3、C 4、ABC 5、D 6、A 7、A 10、B 9、A 10、D
三、 1、答：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人主诊医师
主治医师在场医师 4、手术医师主诊医师主治医师 全院会诊6、心理状况心理状况 、C 4 、 ABC 5 、 D 6 、 A 7 心理支援
、A
员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
2、答：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题
***医院患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容
名山区中医医院 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人
患者病情评估制度 一、门急诊患者及住院患者在诊疗期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有门急诊患者，住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。病情评估记录贯穿于整个病程记录中。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。 （三）手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 （八）门急诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严
患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
住院患者病情评估管理制度 为了进一步规范住院患者病情评估工作，保证医疗质量，保障医疗安全，根 据国家卫计委、省级卫生行政部门的有关规定，结合我院实际情况，制定本制度。 一、管理组织 设院、科二级管理组织，即： （一）、医院医疗质量与安全管理委员会，办公室设医务科、质控办，负责对科室患者病情评估进行监管与评价； （二）、科室医疗质量与安全管理小组，负责对科室内医务人员实施患者病情评估活动进行监管与评价。 二、管理要素 （一）、对医师在诊疗过程中对患者实施病情评估的履职情况进行定期或不定期检查； （二）、对医疗服务环节和全过程质量进行监管、督查和指导。 三、管理要求 （一）、评估责任主体：执业地点为我院的执业医师。 （二）、评估环节与目的：对所有住院患者诊疗过程的环节要素进行评估，以保障患者生命安全和健康权益，重点环节为： （1）入院前与出院后评估： ①人院前：病情评估一明确人院指征。 ②出院后：出院随访评估一决策追踪方法和诊疗变更（门诊随诊、电话随诊等）。（2）住院患者评估： ①住院过程中：精神状况检查、躯体情况评估、生命体征变化评估、营养状况评估、治疗依从性评估、疾病特点评估、风险评估、药物副反应评估。 ②风险评估：1）评估内容包括：擅自离院、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒、坠床等风险评估及心理创伤史、物质使用史的评估筛查；2）评估时限：对新人院患者，人院当天完成评估；患者病情有需要时随时进行评估；一般情况，每周对住院患者评估一次；3）其他相关要求：医师应当及时将风险评估结果向患者、家属进行告知，并采取恰当的防范或干预措施；患者的风险评估结果
应当作为制定诊疗方案的依据；病历中应当有相应的工作记录。 ③精神康复治疗方面的评估：精神科住院患者病情有所改善后，管床医生应及时评估患者接受精神康复治疗的必要性，及时制定个体化的康复治疗计划（包括康复治疗的项目与日程），详细向患者及家属（监护人）充分说明，并签署知情同意书。康复治疗师应当及时对患者的康复治疗效果进行评估并记录在病历中。 ④患者出院时，管床医师应当对患者进行出院前病情全面评估和疗效评估，对患者、家属进行详细的出院指导。 1）出院前病情评估内容包括：精神状况检查、治疗依从性评估、危险性（冲动与暴力行为）、自杀、窒息、噎食、跌倒，坠床等风险评估、药物副反应评估、出院适宜性评估。 2）精神疾病疗效判断标准：根据患者精神症状缓解程度、自知力、社会功能恢复情况进行综合判断，可将治疗效果划分为四级：①临床痊愈：临床症状消失，对疾病能作出正确的批判和认识，社会功能恢复良好，能很好参加正常生活和学习。②显著进步：临床症状大部分消失，对症病有一定认识和批判能力，但缺乏深刻分析；能参加一定的工作和学习，但社会功能未能完全恢复到以前的状态。 ③好转：临床症状部分好转，但缺乏对疾病的认识和批判能力；能料理自己生活，能辅助性参与部分工作。④无变化：临床症状未动摇，对疾病毫无认识能力，并影响社会功能恢复，无法进行原来的工作和学习。 （三）、评估时限：普通患者病情综合评估应在 8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，特殊情况除外。 （1）平诊患者入院后或转科后评估应在 6小时内完成； （2）急诊患者入院后或转科后评估应在I小时内完成； （四）、评估记录：各项评估结果需随时记录在住院病历中，用于指导对患 者的诊疗活动。各项评估资料记录格式遵照《安徽省病历书写规范》的要求及时、客观、准确地记录到病历中。 （五）、病情评估的其他要求： （1）医师应当认真、及时、耐心、细致、全面地对接诊的每位住院患者应进行病情评估，并根据患者的病情评估情况，制定适宜的诊疗方案。 （2）门诊医师对患者进行评估时，要严格掌握住院指征，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗，将不具备住院诊疗指征的、门诊观察治疗即可达到良好收效的
患者病情评估制度、操作规范与程序 1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 3、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。 4、应在规定的时限内完成对患者的评估： 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 5、执行患者病情评估人员的职责 在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）
知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 6、医师对患者病情评估 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
XXX市第一人民医院 2017年下半年患者病情评估培训测试试题科室：姓名：成绩： 一、选择题：（每题3分，共30分） 1、住院患者（）时进行病情再次评估。 A、病情发生变化 B、住院7天 C、住院14 天 D、住院30天 2、手术前评估的内容包括：（） A、术前小结 B、术前讨论 C、大手术或致残报告 D、手术风险评估单 3、入院后护士宣教、采集病史及患者基本信息应根据（）。 A、评估表 B、现病史 C、既往史 D、个人史 4、普通住院患者入院（）小时内完成入院病情评估。 A、12h B、24h C、48h D、72h 5、手术效果评估可由( )一人完成 A、手术医师或主诊医师 B、上级医师或主诊医师 C、手术医师 D、上级医师 6、急危重症患者由（）共同完成。 A、住院医师以上职称人员汇同主管医师 B、主治医师以上职称人员汇同主管医师 C、副主任医师以上职称人员汇同主管医师 D、主任医师以上职称人员汇同主管医师 7、患者再评估是指（） A、入院评估后患者出现病情变化 B、更改治疗方案及医嘱 C、上级医师查房 D、出现不良事件及其他需要特殊评估事件的情况 8、住院超过一周病员，第（）日进行住院病人再次评估 A、8 B、10 C、14 D、15 9、手术后患者( )小时内手术后评估。
A、12h B、24h C、48h D、72h 10、实施手术后应完成（）。 A、麻醉单 B、体温单 C、手术记录 D、手术护理记录 二、填空题（每空2分，共40分） 1、患者在入院后发生（）、（）等特殊情况的，主管医应 及时向上级医师请示，科内应组织（）。必要时申请（），进行集体评估。 2、医师对患者的病情评估主要通过（）、（）和相关辅助 检查等手段进行。 3、入院病情评估由（）、（）汇同（）二人以 上一同完成；急危重症患者，由（）以上职称人员汇同（）共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可。 4、按照相关制度，在规定时限内完成（）、（）等病历书 写。新入院患者还应在入院（）小时内填写《患者病情评估表》。 5、在科主任（护士长）指导下，对患者进行（），书写（）。 6、住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由（）或（） 一人完成；出院前评估须有（）以上职称人员参与。 三、问答题（一题15分，共30分。） 1、患者病情评估的定义？ 2、患者病情初次评估的主要内容包括？
住院患者病情评估制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
住院患者病情评估制度 一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量与患者安全。 三、患者病情评估的范围就是所有住院患者,尤其就是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱与病历。(对于低年资的医师应由上级医师审核并签字) 2、随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,并取得其知情签字。 5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识与技能,定期参与考核,持续改进评估质量 六、医师对患者病情评估 1、医师主要通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。 2、按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6、患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估:
2014年患者十大安全目标培训总结 2014年月日，我院开展”患者十大安全目标“培训，由医务科杜鹏主任讲课，全体医护人员参加，在行政三楼会议室召开。 此次培训从患者角度出发，对确立查对制度，识别身份，确立特殊情况下人员之间有沟通和程序、步骤。确立手术安全制度，防止手术患者，手术部位及发生错误等，患者十大安全目标进行了系统的阐述。并结合医疗核心制度对医疗安全提出了更高的要求，让全体医护人员进一步掌握医疗规范，提高安全意识，有效避免医疗不良事件和医疗责任事故的发生，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。
医疗安全与风险防范培训总结 为了提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防重大医疗过失行为、医疗事故的发生，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故。强化医务人员执业风险防范意识与患者沟通技巧，我院采取集中培训，与2014年月日对全院医护人员进行“医疗安全与风险防范”培训。 本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。理顺解决纠纷的途径、程序，才能找到对策，处理好医患关系，避免医疗纠纷的再度发生。 要妥善处理好各类医患矛盾，维护好医患双方共同利益并非是容易之事。在实际处理医疗纠纷事件过程中，会遇到各种各样的突发、意想不到，而又不相同的纠纷，只有了解医患纠纷的原因， 通过这次培训，提高了全体医护人员的医疗安全与风险防范意识，加深了他们对相关法律法规的认识，使全体医护人员了解医疗纠纷产生的原因、掌握医疗纠纷防范的措施和应对技巧。
患者病情评估制度 1、住院患者在住院期间由有资质的执业医师、执业护士及相关人员对患者进行病情评估。 2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、中医辨证分型及鉴别、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 3、患者病情评估的重点范围包括：入院后评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、出院前评估等。 4、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成。 5、医师对患者病情评估 5.1医师对患者的病情评估主要通过中医望闻问切、询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 5.2患者新入院后，医师在规定时限内完成对患者的病情评估，并书写首次病程记录、入院记录等病历。入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行评估，并将病情评估结果写入病程记录中。 5.3患者在住院期间发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估。必要时申请全院
会诊，进行集体评估，并写入病程记录。 5.4住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估，并写入病程记录。 5.5患者手术前，麻醉医师应对患者进行麻醉评估，并书写麻醉同意书；医师还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估，并书写术前查房记录、术前讨论记录、手术知情同意书等病历。 5.6手术后第一日医师要对患者进行术后的病情评估，并在病程记录中完整记录。 5.7对出院患者要进行出院前评估，并书写出院记录，内容包括：中医辨证分型、患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 6、护理对患者的病情评估 6.1初次评估： 6.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。 6.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提
关于患者病情评估管理制度的学习 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度: 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动
患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度： 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字或其授权人的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要
患者病情评估制度 患者病情评估就是为了全面把握患者的基本现状与诊疗服务需求,为制定适宜患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据与支持。 1、执行患者评估工作的应就是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。 2、患者评估的重点范围包括但不限于:门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估,30天以内的资料医师可酌情采纳。 3、医院有患者评估程序,其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。 4、患者评估资料就是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的,为制定诊疗(手术)方案(计划)与会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中,护士对患者评估要有记录。 5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。 6、当患者将院外完成的评估带入医院时,如果间隔时间未超出医院规定的范围,可作为参考资料,但要对相关因素进行复审,如:院外评估的记录时间;重要发现;患者的病情及治疗护理计划;病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变,均要重新进行评估,对评估所发现的任何变化都要记录。 7、评估的内容与异常发现要记录在病历中,具体内容包括:住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中;医疗、护理及其她有
意义的评估要有规范的记录;手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。 8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时,应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。 9、初始评估的内容还包括决定就是否需要进行其她的专科评估。 10、再评估(即通常所讲的病程记录):对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其她需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容,按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。 11、通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等途径,明确患者病情严重程度、心理与生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析与整合,确定治疗的优先顺序,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量与患者安全。 12、在整个评估过程中,医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护;评估结果要及时告知患者或家属,患者或家属在决定诊治方案时有决策权。 13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格,但有权发出报告。其检查报告就是临床医师对患者进行评估的重要依据,也就是病历的重要内容之一。 14、培训监督考核机制 14、1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其她岗位卫生
患者评估管理制度 为保障医疗质量，使患者得到客观科学的评估及合理、有效的治疗，特制定本制度，请各科室遵照执行。 一、目的: 保障患者从入院到出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观、科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果及时做出科学的诊疗和护理计划。 二、评估人资质、评估对象及时限: 对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。医师对接诊的每位患者均须进行病情评估，一般患者入院24小时内进行评估，急危重患者立即评估。医师在入院记录、首次病程中记录，护士在患者入院护理评估报中记录。 病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。 三、对患者者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中，患者评估的重点范围包括但不限于:门诊评估、住院患者评估、手术前评估、手术后评估、麻醉前评估、麻醉后评估、疑难危重病人评估、住院患者再评估，病情变化时评估、转运前评估、出院前评估。 四、患者病情评估的操作规程与程序: (-)医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面的诊疗方案，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊治疗。假如患者拒绝住院治疗，医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其近亲属签字。
㈡入院患者初评估:对于新入院患者，值班或经治医师、护士应对患者病情进行首次准确全面的评估，做出正确的诊斯，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出合理、有效的诊疗计划、护理方案，并告知患者或者其委托人，并按照病历书写规范要求，在规定的时展内完成首次病程记录、入院记录的书写，新入院患者在首次病程中进行首次病情评估及在入院记录中进行病例分型并记录。人院后首次主治医师查房和72小时内副主任(主任)医师查房时要对病情进行动态评估，并对诊疗方案的适宜性进行核准，将病情评估结果记录于病程记录中。首程书写要求:患者评估的结果需有“病情评估”四个字明确体现，急危重症患者:要有病情评估量化表(重点科 室:ICU、新生儿科、产科)。 ㈢住院患者再评估:对入院后发生病重、病情变化等特殊情况的患者，主管医师应及时向上级医师请示，与上级医师或科主任共同再次评估，必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定的、对应用新的诊疗效果不能肯定的，均应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。住院超过30天的患者，15天或31天再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再评估，重点针对患者长期住院、再次住院的原因、再次手术的原因及再次手术风险等进行评估。转科病历必须在转出、转入记录记录中对患者的病情进行评估，转入后上级医师需进行再次评估并记录在病程记录中。 ㈣手术前(麻醉科、手术科室)对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况，填写“手术风险评估表”。手术医师、麻醉师、巡回护士共同道照“手术风险评估制度”规定的流程。实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。手术前一天由主管医师根器患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记载在术前小节中。手术后第一日要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录，麻醉前、麻醉后麻醉师均需对病人进行评估，并按要求书写麻醉前访视记录、麻醉后访视记录。 ㈤对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。
患者病情评估试题及 答案
绵竹市第二中医医院 患者病情评估培训试题 科室：姓名：成绩： 一、填空题（每空2分，共40分。） 1、住院患者在住院期间由（）、（）及相关人员进行病情评估。 2、入院病情评估由（）、（）汇同（）二人以上一同完成；急危重症患者，由（）以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可。 3、医师对患者的病情评估主要通过（）、（）和相关辅助检查等手段进行。 4、住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由（）或（）一人完成；出院前评估须有（）以上职称人员参与。 5、患者在入院后发生（）、（）等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织（）。必要时申请（），进行集体评估。 6、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的（）作出正确客观的评估，全面衡量患者的（），对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的（）。 二、选择题（一题3分，共30分。） 1、普通住院患者入院（）小时内完成入院病情评估 A、12h B、24h C、48h D、72h 2、患者评估的项目包括（） A、入院病情评估 B、营养状况评估 C、心理状态评估 D、治疗、手术效果评估 3、手术后患者（）小时内手术后评估 A、12h B、24h C、48h D、72h 4、入院病情评估由（）二人以上一同完成，
A、诊疗组长 B、主治医师 C、主诊医师 C、科主任 5、急危重症患者由（）共同完成 A、住院医师以上职称人员汇同主诊医师 B、主治医师以上职称人员汇同主诊医师 C、副主任医师以上职称人员汇同主诊医师 D、主任医师以上职称人员汇同主诊医师 6、特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可 A、在场医师 B、主治医师 C、主诊医师 D、科主任 7、手术效果评估可由手（）一人完成 A、手术医师或主诊医师 B、上级医师或主诊医师 C、手术医师 D、上级医师 8、出院前评估须有（）以上职称人员参与 A、副主任医师 B、主治医师 C、住院医师 D、主任医师 9、住院超过一周病员，第（）日进行住院病人再次评估 A、8 B、10 C、14 D、15 10.急危重症患入院后（）应评估 A、1h B、6h C、12h D、立即 三、问答题（一题15分，共30分。） 1、进行病情评估的目的是什么？ 2、对出院患者要进行出院前评估，评估内容包括？
患者病情评估制度 患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。 2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。 3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。 4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。 5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。 6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。 7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：
住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其 他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及 各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。 8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程 记录中体现。 9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。 10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在 治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊 评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间 内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估 的结果要记录在病历中。 11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确 患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治 疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力 等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的 优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐 私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定 诊治方案时有决策权。 13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室 的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。其检查报告是临 床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。 14、培训监督考核机制 14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生