疼痛综合评估记录表
科室床号姓名性别年龄体重住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：
二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I持续性II 阵发性III 间隙性IV 进行性加重V
6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示：PO口服IM肌注VD静滴IV静推其他
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