检查陪同人：卫生监督员：日期：
疾病预防控制中心传染病防治监督检查表 一、组织机构及制度 1、建立传染病防治制度是□否□ 2、传染病防治组织机构有□无□ 人员构成:行政领导人,主任医师人,副主任医师人,医师人,护士人。 3、传染病防治科室人员及构成（填写） 4、中心内部工作制度 疫情值班制度有□无□ 疫情报告制度有□无□ 现场工作制度有□无□ 实验室检验、生物安全制度有□无□ 实验室结果报告制度有□无□ 5、SARS、人禽流感防治方案有□无□ 6、是否成立应急机构有□无□，应急机构人数人。 二、传染病预防控制措施 1、负责疫情报告科室 由专人负责报病有□无□ 2、传染病网络直报系统有□无□
是否完善,安全运转是□否□ 3、是否建立审查报告制度是□否□，具体负责人。 审核报告卡的频次: 次/天 现场检查,2005年1—10月已审核张报告卡,有张报告卡未审核(未审核的报告卡中,录入日期最早的是月日) 4、进行报告卡的重卡检查有□无□ 现场检查, 2005年1—10月有重卡张。 5、重点传染病或暴发传染病疫情报告，应报告数，实报告数。 6、本单位是否设有疫情报告电话有□否□ 被查人是否掌握上级部门疫情报告电话号码是□否□ 7、是否开展重点传染病监测工作是□否□ 有无监测计划和总结是□否□ 报表上报及时否是□否□ 8、是否对传染病疫情进行分析是□否□ 如有,频次为□周□旬□月□季度□年 图表分析有□无□ 文字分析有□无□ 9、对重点传染病或暴发传染病疫情进行流行病学调查应调 查数例，实调查数例 10、重点传染病的个案调查表（空白）齐全□不齐全□ 11、重点传染病或暴发传染病疫情的调查报告应撰写次数
日常安全生产检查及整改记录表检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 设备安全□仪表是否损坏或定期保养、检测□特种设备是否按规定定期检测□是否有设备设施安全操作规程□危险设备工段有无安全警示 劳保设施及健康 监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确 □是否对作业人员进行健康监护 □危险作业有无监护 □环境卫生是否打扫、窗明机净。 □员工无酒后上班，精神状态良好。 □员工有无睡岗、迟到、早退现象 □员工是否正确操作、使用工装、工具、设备、防护用具（品），有无违反操作规程或野蛮操作以及不安全行为。 □员工有无串岗或其他违反劳动纪律现象。 □是否有长明灯、长流水现象，节能不规范。□现场危险因素分析告知牌和警示标志是否完整和设立
用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 □电工巡检记录是否有、且完善。 仓储、作业空间□作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物□通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □仓储、生产物料是否堆放过高 □作业环境是否安全、通道是否畅通。 □易燃易爆物是否按规定存储放置，场所安全有无危险。 □各类工装、工具、废品、物料等物品是否按要求分类整齐摆放且稳妥安全 □生产厂所及周围环境有无不安全因素或状态，□设备有无震动、异响、异味情况，无跑、冒、滴漏现象。 □是否按工作要求做好设备、场地清洁，分类摆放整齐各类物品，环境安全 □消防设备是否完整有效、处在备用状态。 □受限作业、动火作业、动土作业等危险作业是否开具作业票、完善安全措施。
食品生产经营日常监督检查要点表
表1-3 餐饮服务日常监督检查要点表重点项(*) 7项,一般项23项,共30项
说明：1.表中*号项目为重点项，其他项目为一般项。每次检查的重点项应不少于3项，一般项应不少于7项。 2.检查结果判定方法：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不 合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 3．当次检查发现的不合格项目，应列入下次检查必查项目。 4．存在合理缺项时，一般项合格率的计算方法为：合格项目数/（检查的项目数－合理缺项的项目数）×100%。
苏州市相城区市场监督管理局食品生产经营（餐饮服务类）日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式二份，一份用于现场公示，一份留存。
长治市医疗卫生单位传染病防治监督检查表 （监督检查疾控机构时，选择性填写以下内容。） 单位名称 法定代表人＿＿＿＿＿＿＿＿ 地 址 联系电话 核准床位数 开放床位数 人员总数 执业医师 执业护士 医疗机构等级 三级□ 等 二级□ 等 一级□ 其它□ 1.传染病防治管理和疫情报告管理制度 1.1预防保健机构 有□ 无□ 1.2专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作 有□ 无□ 负责（专人）人员： 院长□ 科主任□ 干事□ 医师□ 护士□ 1.3疫情报告制度（下列制度可以合并） 1.3.1年工作计划和工作总结(查2007年) 有□ 无□ 1.3.2传染病报告制度 有□ 无□ 1.3.3传染病报告登记制度 有□ 无□ 1.3.4疫情报告培训记录 有□ 无□ 1.3.5传染病报告登记自查制度 有□ 无□ 1.3.6 自查工作记录 有□ 无□ 1.3.7 门诊日志使用管理制度 有□ 无□ 1.3.8 门诊日志使用管理检查记录 有□ 无□ 1.3.9 违反规定的处理制度 有□ 无□ 1.3.10人员处理的记录 有□ 无□ 1.4传染病疫情报告情况 1.4.1是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报 是□ 否□ 否时传染病疫情报告的方式为： 网络直报系统是否畅通（开机检查） 是□ 否□ 1.4.2传染病报告登记本 有□ 无□ （查门诊日志登记，查出10例法定传染病病例后与报告登记记录核对） A 传染病报告抽查情况 符合 例 缺 例 （针对疾控机构也查10例） 符合 例 缺 例 1.4.3 传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□ 缺 例 缺项为：姓名 性别 年龄 发病时间 初诊时间 地址 确诊时间 报告时
常德市武陵贺童泰味酱板鸭厂 日常安全生产检查及整改记录表 检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 消防安全□消防通道是否堵塞或过窄；□是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足□是否按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置在同一建筑物内 设备安全□裸露旋转运动部位是否安装防护罩（网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □高热部位是否安装防护措施□是否有设备设施安全操作规程
□危险设备工段有无安全警示 用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 劳保设施及健康监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 □是否对作业人员进行健康监护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护 仓储、作业空间□沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备□仓储、生产物料是否堆放过高
附件 3 未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表 单位名称 综合评价结果优秀合格重点监督项目监督检查内容分值评分标准得分合计 1. 建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织 2 是2；不齐全1；否0 *2. 建立传染病疫情报告制度 1 是1；否0 *3. 建立预检、分诊制度 1 是1；否0 *4. 建立生物安全管理等相关制度 1 是1；否0 *5. 建立消毒隔离组织、制度 1 是1；否0 综合管理 6. 建立医疗废物处置等制度及应急预案 1 是1；否0 （9 分） 7. 开展综合评价自查 2 是2，否0 *8. 本年度未发生擅自进行群体性预防接种是为合格；否 *9. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌是为合格；否 10. 未发现重复使用一次性使用医疗器具是为合格；否 *11 未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动是为合格；否 1. 经卫生计生行政部门指定☆是为合格；否☆ 2. 工作人员经预防接种专业培训和考核合格 1 是1；否0 3. 疫苗接收、购进、分发、使用登记和报告记录 1 是1；不齐全0.5 ；否0 4. 公示第一类疫苗的品种和接种方法 1 是1；不齐全0.5 ；否0 预防接种* （9 分）5. 接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况 1 是1；否0 6. 购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录 1 是1；不齐全0.5 ；否0 7. 及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 1 是1；不规范0.5 ；否0 8. 1 1 0实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录是；否 9. 1 1 0未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗是；否 10. 对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不 明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况 1 是1；否0 法定传染病*1. 门诊登记登记项目齐全 3 是3；否0 1
附件2 淮安市食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
食品生产经营日常监督检查结果记录表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
附件2 省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
传染病防治监督工作总结 为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构传染病防治工作，切实保障人民群众的身体健康，根据《2011安徽省传染病防治监督重点检查计划》的要求，我局卫生监督员于2011年9-10月对辖区内医疗机构、疾病预防控制机构的医疗废物处置情况和辖区内所有医院的消毒隔离制度执行情况进行了监督检查，现将情况小结如下： 为确保传染病防治监督工作有序开展，结合我区实际制定了工作方案，健全了制度，明确监督重点、监督要求，确保监督检查工作落实到位。 在医疗废物处置方面，23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心均能严格按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规要求，对医疗废物进行收集、包装、运送、暂存处理。医疗废弃物污染物品均经严格消毒毁形处理，医疗废弃物回收人员的个人防护健康检查均能落实。个别单位也存在未建立健全医疗废物管理制度、医疗废物登记不全、未对医疗废物进行分类收集的现象。 在消毒隔离制度执行情况方面，主要检查了23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心是否设置负责消毒管理工作的部门，是否制定并落实有关规章制度；是否定期开展消毒与灭菌效果监测；是否建立对住院病人合并传染病的消毒隔离措施等情况。检查发现，大部分医院领导都非常重视消毒隔离工作；制定了完善工作制度；执行各项制度的力度也有了很大的提高；并且加强了医院自身管理。 在传染病疫情报告方面，23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心传染病防治工作的各项措施已落实到位，各单位疫情报告基本规范，有专（兼）职疫情报告人员，传染病报告卡填写项目也基本齐全。 目前存在的主要问题：1、我区目前仍无医疗垃圾集中处理机构。 2、部分单位虽对医疗废物进行了登记，但登记内容不完整。 3、少数单位门诊日志登记项目登记不全。 下一步工作重点：1．加强对《传染病防治法》等法律法规的宣传贯彻，提高广大人民群众的法律意识，达到自觉依法防治传染病的目的。2、加大对各医疗机构消毒隔离制度执行情况的监督力度，督促和指导医疗卫生机构严格按照相关标准开展工作，消除潜在的隐患，保障人民群众有一个安全的就医环境。3．加快传染病执法体系建设，探索建立长效管理机制，确保传染病防治工作顺利开展，使传染病防治执法工作进一步制度化，规范化。 宣州区卫生局卫生监督所 2011年10月31日
附表1 医疗卫生机构预防接种监督检查要点 一、基本情况 区机构名称 预防接种责任科室联系人联系电话 机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□ 其他医疗机构□疾控机构□ 二、医疗机构（接种单位）检查项目 （一）疫苗接收、购进与分发 1、有产科，提供新生儿卡介苗和乙肝疫苗第一针接种是□否□ 2、提供第一类疫苗接种是□否□ 3、提供第二类疫苗接种是□否□ 4、第一类疫苗从区疾控接收，第二类疫苗由区疾控供应是□否□ 5、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□ 6、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□ 6.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□ 7、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□7.1、若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□ 页脚内容- 1 -
8、建立并保存真实、完整的接收、购进记录是□否□ （二）预防接种 9、开展预防接种经卫生主管部门指定是□否□ 10、接种人员持有上岗证是□否□ 11、在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□ 12、接种前，告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况是□否□ 13、实施预防接种的医疗卫生人员应填写接种记录，内容包括疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等。是□否□ 14、对接种情况进行登记，并向区卫生主管部门和区疾控报告是□否□ 15、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□ 三、疾控机构检查项目 1、按使用计划将第一类疫苗分发到下级疾控、接种单位是□否□ 2、区疾控在市级交易平台集中采购第二类疫苗后，供应给本行政区域的接种单位是□否□ 3、建立真实、完整的购进、储存、分发、供应记录，保存至超过疫苗有效期２年是□否□ 4、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□ 5、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□ 5.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□ 6、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□ 6.1若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□ 页脚内容- 2 -
附表 C 工程项目安全检查隐患整改记录表 编号 表AQ-C11-4 工程名称：前门大街及东片保护整治项目施工单位：中国建筑第二工程局有限公司 施工部位：地下二层作业单位：南通惠普劳务公司 检查情况及存在的隐患： 1、位焊接的钢筋篓子用螺纹钢焊接的吊环，不符合相关安全规范要求且存在重大安全隐患。要求你单位立 即停止使用。 2、现场个别作业人员未正确佩戴安全帽，个别高空作业人员未正确佩戴安全带。 3、基坑周边个别地方防护安全网已脱落。 整改要求： 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.
工程项目安全检查隐患整改记录表 编号 表AQ-C11-4 工程名称：前门大街及东片保护整治项目施工单位：中国建筑第二工程局有限公司 施工部位：地下一、二层作业单位：南通惠普劳务公司 检查情况及存在的隐患： 1. 施工现场个别吊笼吊点使用螺纹钢焊接，个别吊笼开焊；立即停止使用，进行 焊接，整改合格后方可使用； 2. 施工现场绑筋、木工支模人员踩钢管、木方作业，高处作业未系挂安全带。多 次提出仍未整改； 3. 木工棚处电锯皮带无防护罩，下脚料清理不及时； 4. 大部分人员安全帽未系帽带；各工种之间安全帽佩戴颜色混乱，未及时区分开 5. 现场手持电动工具未使用流动箱，而违章使用流动地插板； 6. 基坑临边防护局部安全立网脱落，未及时恢复； 整改要求： 责成你方施工现场负责人、安全员立即安排人员进行整改，加强对工人的教育，高处作业必须正确系挂安全 带，禁止踩木方、钢管作业，必须铺不少于两块脚手板，吊笼吊点必须使用圆钢焊接；同时要求你方加大对施 工现场安全巡视，检查，发现问题及时纠正整改，以确保施工现场安全生产，上述问题限期两天整改完毕 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.
省医疗机构传染病防治监督检查表 被检查单位：（公章） 地址：市区（县）邮编 法定代表人：性别：男女 职务：工作：- 手机： 联系人：工作：- 手机： 级别：级等或其他□经济类型：国有□集体□联营□私营□其他□基本情况： 1.职工总数人 2.执业医师人 3.执业护士人 4.床位数 5.门诊就诊量人/平均每日 医疗废物管理 一、医疗废物管理 （一）医疗废物管理组织与制度： 1.设置监控部门（名称）， 有专(兼)职人员（）负责管理 岗位责任制有□无□检查记录有□无□2.医疗废物管理制度，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人是□否□ 第一责任人：性别：男女职务： 3.建立医疗废物分类收集、交接登记、运送、暂时贮存的工作制度有□无□ 4.建立医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的工作流程和要求有□无□ 5.制定发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案有□无□ 6.建立发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度有□无□ 7.对医疗废物处置相关人员进行法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训有□无□2010年培训签到人；2011年培训签到人（二）医疗废物分类收集 1.医疗废物收集分为：感染性废物□、病理性废物□、损伤性废物□、 药物性废物□、化学性废物□； 2.医疗废物使用专用包装物及容器（索证：有效检验报告、营业执照）是□否□（三）工作人员职业防护: 1.对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，开展相关知识培训（查培训记录)是□否□ 2.定期健康检查，必要时进行免疫接种等。（查健康检查档案）是□否□（四）相关登记资料 1.医疗废物交接登记簿有□无□ 2.资料保存至少3年是□否□
规模养殖场日常执法监督检查表 市县企业名称： 检查内容检查方式 1. □有□无《动物防疫条件合格证》查看原件 2. □是□否防疫制度健全，养殖档案健全完整（饲料和兽药采购使用 记录、免疫记录、消毒记录、病死动物无害化处理记录等） 查看相关制度、档案 3. □是□否按规定实施强制免疫查看免疫档案 4. □是□否当年动物疫病预防控制机构出具的监测报告查看报告原件 5. □是□否出售动物按要求进行申报检疫查看申报检疫存单 6. □是□否应当加施标识的畜禽，在指定部位加施标识现场查看畜禽标识佩戴情况 7. □是□否有无害化处理设施并正常运转现场查看相关设施 8. □是□否病死动物进行无害化处理查看处理记录 9. □是□否跨省引进种用乳用动物的，有《跨省引进乳用种用动物检 疫审批表》 查看相关审批材料 10.□是□否按要求做好消毒查看消毒记录 11.□有□无饲料、饲料原料有无证号、标签、质量检验报告查看饲料仓库 12.□有□无采购记录、自配料生产记录、饲料使用记录等，各项记录 应当规范 查看相关记录 13.□有□无在饲料或者动物饮水中添加违禁物质的行为查看饲料使用记录等相关记录 14.□有□无出售自配料行为查自配料生产记录和饲料使用记录 15.□是□否所使用的兽药有产品批准文号查看兽药批号并在中国兽药信息网上核对 16.□是□否兽药使用记录应当规范查看记录 17.□是□否违法使用违禁药物、原料药物、人用药、滥用抗菌药物查看用药记录及现场查看现场检查发现的其他问题及对所发现问题提出的整改意见（包括上述17条中的问题）： 执法监督人员签字： 监管对象法定代表人或负责人签字：检查时间：年月日
： 成都双流航都医院医疗机构传染病防治执法检查表 机构名称 法人地址电话 额定床位数开放床位数 员工人员总数执业医师执业护士 医疗机构级别三级□等二级□等一级□其它□ 一、传染病防治管理机构、人员 1、预防保健机构（科、组）有□无□ 2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作有□无□专职（兼职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□ 二、疫情报告制度（下列制度可以合并） 1、每年工作计划和工作总结(查2014年) 有□无□ 2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录 三、报告传染病疫情情况 1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□否□ 传染病疫情报告的方式为： 网络直报系统是否畅通（开机检查）是□否□
2、传染病报告登记本有□无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况符合例缺例 传染病报告符合时限要求符合例缺例 3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□缺例 缺项为：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人 4、实行传染病病例首诊负责是□否□ 5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录） 有□无□ 四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况 1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况 （1）日常清洁、消毒制度有□无□日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为： 消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因 （2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施有□无□设备、设施完好情况(现场检查) 完好□不全□（3）急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为： 消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因
： 医疗机构传染病防治执法检查表 机构名称 法人地址电话 额定床位数开放床位数 员工人员总数执业医师执业护士 医疗机构级别三级□等二级□等一级□其它□ 一、传染病防治管理机构、人员 1、预防保健机构（科、组）有□无□ 2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作有□无□专职（兼职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□ 二、疫情报告制度（下列制度可以合并） 1、每年工作计划和工作总结(查2014年) 有□无□ 2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录 三、报告传染病疫情情况 1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□否□ 传染病疫情报告的方式为： 网络直报系统是否畅通（开机检查）是□否□
2、传染病报告登记本有□无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况符合例缺例 传染病报告符合时限要求符合例缺例 3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□缺例 缺项为：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人 4、实行传染病病例首诊负责是□否□ 5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录） 有□无□ 四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况 1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况 （1）日常清洁、消毒制度有□无□日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为： 消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因 （2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施有□无□设备、设施完好情况(现场检查) 完好□不全□（3）急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为： 消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因
食品销售日常监督检查表 食品通用检查项目（34项） 检查项目序号检查内容评价备注1.经营资质 1.1 经营者持有的食品经营许可证是否合法有效。□是□否 1.2 食品经营许可证载明的有关内容与实际经营是否相符。□是□否 2.经营条件2.1 是否具有与经营的食品品种、数量相适应的场所。□是□否2.2 经营场所环境是否整洁，是否与污染源保持规定的距离。□是□否2.3 是否具有与经营的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施。□是□否 3.食品标签等外观质量 状况*3.1 检查的食品是否在保质期内。□是□否*3.2 检查的食品感官性状是否正常。□是□否*3.3 经营的肉及肉制品是否具有检验检疫证明。□是□否3.4 检查的食品是否符合国家为防病等特殊需要的要求。□是□否
*3.5 经营的预包装食品、食品添加剂的包装上是否有标签，标签标明的内容是否符合食 品安全法等法律法规的规定。 □是□否 3.6 经营的食品的标签、说明书是否清楚、明显，生产日期、保质期等事项是否显著标 注，容易辨识。 □是□否 *3.7 销售散装食品，是否在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期或者 生产批号、保质期以及生产经营者名称、地址、联系方式等内容。 □是□否 3.8 经营食品标签、说明书是否涉及疾病预防、治疗功能。□是□否3.9 经营场所设置或摆放的食品广告的内容是否涉及疾病预防、治疗功能。□是□否 *3.10 经营的进口预包装食品是否有中文标签,并载明食品的原产地以及境内代理商的名 称、地址、联系方式。 □是□否 *3.11 经营的进口预包装食品是否有国家出入境检验检疫部门出具的入境货物检验检疫证 明。 □是□否 4.食品安全管理机构和 人员4.1 食品经营企业是否有专职或者兼职的食品安全专业技术人员、食品安全管理人员和 保证食品安全的规章制度。 □是□否4.2 食品经营企业是否有食品安全管理人员。□是□否
省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
第一节学校传染病防控卫生监督 一、主要监督依据 《中华人民共和国传染病防治法》 《中华人民共和国未成年人保护法》 《学校卫生工作条例》 《消毒管理办法》 《中小学健康体检管理办法》 《中小学幼儿园安全管理办法》 《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 二、监督内容 （一）机构和人员 1、是否成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 2、是否任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。 3、是否配备专职或兼职传染病防治管理人员，专门负责本单位学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 4、普通高校是否设校医院或卫生科；，校医院是否设保健科（室）负责师生的保健工作；寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校是否按600：1配备专职卫生专业技术人员；不足600人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师。 （二）卫生管理 1、是否将传染病防控工作纳入年度工作计划。 2、是否将健康教育纳入年度教学计划。 3、是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案。 4、是否建立健全传染病疫情报告制度，报告的内容、方式、时限是否正确，是否有记录。 5、是否建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度，是否有记录。 6、是否建立学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度，是否有记录。
7、是否建立学生健康管理制度，是否每年对学生进行体检，是否建立学生健康档案。 8、是否对新生入学预防接种证进行查验，是否有查验登记，对无证或漏种学生是否有预防接种补证、补漏种记录。 9、是否对学生进行传染病预防知识的宣传。 10、是否对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，是否有消毒记录。 三、违法行为的处理 1、针对违法违规行为出具《卫生监督意见书》，指导学校限期整改。 2、建立违法情况通报制度，将检查发现的问题，向当地教育行政部门或学校上级主管单位进行通报，必要时通报当地政府。 第二节学校医疗机构（保健室）卫生监督 一、主要监督依据 《中华人民共和国传染病防治法》 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗废物管理条例》 《护士条例》 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 《医疗机构基本标准（试行）》 二、监督内容 （一）校医院 参照《卫生监督员手册》——医疗服务监督分册进行监管。 （二）校医务室、卫生所（室） 1、执业许可证 是否具有有效的《医疗机构执业许可证》。 2、人员要求
辽宁省医疗机构传染病防治监督检查表 被检查单位：（公章） 地址：市区（县）邮编 法定代表人姓名：性别：男女 职务：工作电话：- 手机： 联系人：工作电话：- 手机： 级别：级等或其他□经济类型：国有□集体□联营□私营□其他□基本情况： 1.职工总数人 2.执业医师人 3.执业护士人 4.床位数张 5.门诊就诊量人/平均每日 医疗废物管理 一、医疗废物管理 （一）医疗废物管理组织与制度： 1.设置监控部门（名称）， 有专(兼)职人员（姓名）负责管理 岗位责任制有□无□检查记录有□无□2.医疗废物管理制度，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人是□否□第一责任人姓名：性别：男女职务： 3.建立医疗废物分类收集、交接登记、运送、暂时贮存的工作制度有□无□ 4.建立医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的工作流程和要求有□无□ 5.制定发生流失、泄漏、扩散和意外事故时应采取的应急方案有□无□ 6.建立发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时的报告制度有□无□ 7.对医疗废物处置相关人员进行法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训有□无□2010年培训签到人；2011年培训签到人（二）医疗废物分类收集 1.医疗废物收集分为：感染性废物□、病理性废物□、损伤性废物□、 药物性废物□、化学性废物□； 2.医疗废物使用专用包装物及容器（索证：有效检验报告、营业执照）是□否□（三）工作人员职业防护: 1.对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，开展相关知识培训（查培训记录)是□否□ 2.定期健康检查，必要时进行免疫接种等。（查健康检查档案）是□否□（四）相关登记资料 1.医疗废物交接登记簿有□无□ 2.资料保存至少3年是□否□