右股骨粗隆间骨折
病情：患者男，74岁，因在行走时不慎摔伤致右髋部疼痛、活动受限1天，平车入院。患者自起病以来，精神食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。患者否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物、食物过敏史，于2011年行左肩关节骨折内固定术，多年前行左股骨粗隆间骨折内固定术，无外伤史，否认输血史。
护理查体：T：３６．３°ＣP ：９０次／分Ｒ：１８次／分ＢＰ：１３０／７８ｍｍＨｇ。发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，急性病容，表情痛苦，诉患肢疼痛明显，查体合作，平车推入病房。右髋部肿胀明显、压痛明显，右髋关节活动明显受限，右大粗隆叩痛明显，右下肢纵向空叩痛明显，右下肢外展外旋短缩畸形（较健测短缩大于3cm）,患肢末梢血运好,足背动脉可触及，左右一致。诊断：右股骨粗隆间骨折
手术：患者于2016-2-18日8:00在硬外麻醉下行右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。
什么是股骨粗隆间骨折？
股骨粗隆间骨折在老年人很常见，由于老年人骨质疏松，肢体不灵活，在下肢突然扭转而跌倒时常发生不同类犁的粗隆间骨折，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后扳少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多。根据股骨距的完整性可分为稳定型和不稳定型两类。
该患者诊断为右股骨粗隆间骨折的要点有哪些？
①主要的症状表现：患者摔伤后出现有髋部疼痛，肿胀，功能受限，
患肢屈髋屈膝及外旋短缩畸形；②影像学表现：X线检查结果示股骨粗隆骨折。
该患者存在哪些护理问题？
（1）疼痛与骨折、手术创伤引起周围软组织损伤有关。
（2）焦虑与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。
（3）躯体移动障碍与疼痛及神经损伤有关。
（4）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关。
（5）潜在并发症便秘、感染(肺部、泌尿系、切口)、出血、血栓形成。
（6）知识缺乏缺乏功能锻炼和出院后自护知识。
术前护理
①心理护理：给予耐心开导，介绍骨折的特殊性及治疗的方法，并
给予照顾，以减轻或消除心理问题。
②饮食：宜进食高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富
的食物。且易消化，以适合老年骨折的患者。
③术前准备：术前给予备皮、皮试、配血，通知术前禁食12小时，
禁饮6小时。
术后护理
①体位的安置：患者须去枕平卧6小时后才能垫枕头；头偏向一侧，
患肢保持外展中立位，不盘腿，不侧卧，仰卧位时在两大腿之间置软枕或梯形垫。
②患者血运、感觉及活动的观察：若患肢皮肤发绀、皮温下降，足
背动脉搏动减弱或消失，感觉麻木、减弱或消失，肢体不能活动或活动不到位等及时通知医师处理。
③伤口及引流管的观察：观察引流量、颜色、性质，正常引流液色
淡红或暗红，术后引流量为50～250ml，敷料有渗血或被污染时及时通知医师更换。
④饮食护理：术后患者一般禁饮食6小时，可用沾湿的棉签打湿患
者的口唇或涂液状石蜡、荣唇膏等。术后6小时可先喝少许温开水，如无不适，可进食清淡的食物。术后当日避免进食牛奶和甜食，以防肠蠕动未完全恢复不能将过多的气体排出，而导致腹胀、腹痛。术后第一天后可进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。
并发症的观察及预防措施
a、下肢深静脉血栓的形成：术后患者由于卧床时间较长，下肢静
脉回流缓慢，血液呈高凝状态，如血管内膜损伤，容易发生下
肢静脉血栓。
预防措施
●促进患肢血液循环早期指导患者行股四头肌等长收缩锻炼，主
动活动踝关节，并帮助按摩患肢。
●防止血管内膜损伤避免在患肢做静脉穿刺输液及静脉注射刺激
性强的药物。
●防止血液呈高凝状态必要时术后可给低分子肝素钙5000IU皮
下注射每日一次，如下肢静脉血栓形成，则应避免患肢活动，忌做按摩、理疗等，以免使血栓脱落引起肺等其他组织器官栓塞。
b、肺部感染老年人体弱，心肺功能差，卧床时间长，极易引起
肺部感染。
预防措施术后注意保暖，血压平稳后采取半卧位。鼓励患者深呼吸及指导有效咳嗽，适当翻身，定时用手掌给患者轻拍胸背部，促进痰液排出，必要时雾化吸入消炎、化痰药，每日2次。
c、泌尿系感染患者卧床时间较长，怕小便不方便而限制饮水量，
极易发生泌尿系感染。
预防措施鼓励患者多饮水，并注意保持会阴部清洁，每日早晚帮助患者清洗会阴。若留置导尿管者应保持引流通畅，定时倾倒尿液，每日更换引流袋，每日用碘伏消毒尿道口及导尿管近端2次。导尿管应尽早拔除。
d、切口感染术后引流管堵塞，伤口渗血、渗液未能充分引流出
而造成局部血液淤滞，引起感染。
预防措施术后定时观察伤口渗血、渗液情况，若敷料渗湿，应及时更换，保持敷料及其周围皮肤清洁、干燥，换药时严格无菌操作。保持伤口引流管引流通畅，术后应用有效、足量抗生素。
e、压疮老年患者皮肤松弛、弹性差，术后卧床时间较长，翻身
困难，因此骶尾部易发生压疮。
护理措施
减轻局部压力，使用气垫床，定时翻身，擦身并按摩骨突部位
皮肤。
●减轻局部物理性刺激，保持床单位清洁、干燥、平整、减少局
部摩擦。
●鼓励患者增加蛋白质和营养液的摄入，提高机体抵抗力。
右股骨粗隆间骨折内固定术后怎样进行功能锻炼？
右股骨粗隆间骨折出院指导：
1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
2.骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，忌内收，以免发生
再骨折。
3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，
髋就、关节活动角度不宜超过90°。
4.患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟-跖外侧-第一跖
骨头，不易足尖着地。
5.饮食宜含钙及维生素D丰富的食物。
6.定期复查：术后2周拆线，一月复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不
负重，2-3个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走，术后一年根据骨折愈合情况取内固定。
股骨粗隆间骨折诊疗方案 一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。 二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：有明显外伤史。 2、临床表现： （1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。 （2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。 3、辅助检查： （1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。 （2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。 （3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。 （二）证候分类 1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。 2、按骨折线部位分类： （1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。 （2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。 （3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。 3、中医辨证分型： (1)早期：气血瘀阻型 临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。
股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的髋部骨折，患者通常合并较严重骨质疏松和内科系统疾病，病死率高，通常运用手术治疗，效果肯定，目前已形成骨科医生治疗共识。本研究自2007年至2009年，采用PFN-A治疗此类骨折15例，取得良好效果，报告如下。 1.材料与方法 1.1 材料 本组15例，男性5例，女性10例；年龄（61～90）岁，平均年龄69岁。1例为高处坠落伤，2例为交通伤，12例为滑倒伤。15例均合并不同程度骨质疏松，合并内科疾病12例，合并2种以上内科病者10例。包括高血压8例，糖尿病5例，冠心病4例，慢性支气管炎4例。按Evans-Jenson 分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，Ⅵ型6例，Ⅴ型2例；入院后行下肢皮牵引，全面检查心，脑，肝，肾功能，积极控制各种并发症。 1.2 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者在牵引床上摆放体位后，C形臂下闭合复位后铺无菌巾。取大粗隆上方5cm 直切口，定位针连接动力系统后透视下选大粗隆顶点的前三分之一和三分之二交界处进针，开口后向髓腔中插入导针，空心钻开口后，选择合适直径PFN-A主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15度，C臂透视机监视下置入螺旋
刀片的螺纹导针，确定螺纹导针在X线正位片在股骨头中下三分之一，侧位片在股骨颈的中间，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定刀片，据瞄准器操作拧入远端固定螺钉，最后关闭切口。 1.3 术后处理 术后常规预防感染，下肢深静脉血栓，术后2～3天即可坐起，行股四头肌功能锻炼。术后2周伤口愈合后，下地扶拐不负重行走。定期复查X线片，了解骨折愈合情况，有明显骨痂形成后，从慢慢不扶拐逐步增加负重时间。 2.结果 本组病例均得到随访，时间6～26月，平均14.3月。15例骨折全部骨性愈合，平均愈合时间20周，无伤口感染，髋内翻，髓内针及锁钉断裂，松动退出。按照sanders髋关节创伤评分标准：优11例，良3例，可1例，优良率93.3%。 3.讨论 3.1 老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折特点与内固定选择 股骨粗隆间骨折是老年人髋部最常见骨折，这与老年患者多伴有骨质疏松、骨量减少和微结构破坏,使骨的机械强度显著降低等情况有关。老年骨折固定的可靠性明显降低,骨愈合过程相对迟缓。并且常常合并内科疾病，保守治疗需要长期卧床，容易导致肺部感染，褥疮，下肢静脉炎，泌尿系统
股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（2012） 一诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。 （1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。 （2）病史：多有外伤史。 （3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。 （4）X线摄片检查可明确诊断及类型。 2．西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。 （1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。 （2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。 （3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。 （4）拍摄x光片可明确骨折及分型。 （二）骨折分型 参照《中医病证诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。 1．顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。 2．反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。 3．粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。 此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍 的Evans分型系统进行分型。 I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。 II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。 IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。 IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。
IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。 V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下. （三）疾病分期 1.早期：伤后2周内。 2.中期：伤后2周~4周。 3.晚期：伤后4周以上。 （四）证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）》。 股骨粗隆间骨折临床常见证候： 早期：血瘀气滞证； 中期：瘀血凝滞证； 后期：肝肾亏虚证； 二、治疗方案 （一）整复和固定 1．整复 1.1 对于无移位的骨折无须整复。 1.2 对于有移位骨折可先行牵引，待3～4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。 1.2.1 牵引 根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻
三盲法回顾性研究老年股骨粗隆间骨折的三种不同治疗方法 发表时间：2016-04-13T17:25:51.243Z 来源：《健康世界》2015年17期供稿作者：周广军宓士军田晓芳隆全利孙敬宇姚丹白 [导读] 河北省唐山市丰润区人民医院骨三科 064000 PFNA适合治疗股骨粗隆间各种类型的骨折，不仅具有较好的力学稳定性，还具有操作简单、固定牢靠、创伤小、治愈率高等特点，值得临床推广。 周广军宓士军田晓芳隆全利孙敬宇姚丹白胜辉孙宝涛 河北省唐山市丰润区人民医院骨三科 064000 摘要：目的研究老年股骨粗隆问骨折的三种内固定方法的临床疗效。方法对我院2011年-2014年治疗股骨粗隆间三种手术方法179例进行了回顾性研究。三个科室三种方法不同的手术医生进行手术。结果本组病例获得随访162例，17例失访，随访时间6个月至18个月，平均10个月；切口均一期愈合，1例PHNA患者术后15天出院后发生肺栓塞死亡。5例锁定钢板术后6个月发生断裂，5例DHS发生头钉切割不愈合。按Harris功能评分标准评定疗效：采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。结论 DHS和锁定钢板对股骨粗隆问骨折稳定型骨折较适合但是切口大，手术时间长，出血多。PFNA具有操作简单，固定牢章，创伤小治愈率高等特点，值得临床推广。 关键词：股骨粗隆间骨折；锁定钢板；内固定 股骨粗隆间骨折是老年人好发的一种骨折，处理不恰当容易发生髋内翻畸形和下肢外旋畸形导致下肢不等长，从而影响走路等正常生活。多数老年人合并内科疾病，非手术治疗患者存在卧床时间长、并发症多、病死率高等不利因素，故而近年来大多数学者主张手术治疗[1]。手术方法很多，效果不同，现将我院2011年-2014年治疗股骨粗隆间三种手术方法179例进行了回顾性研究，三组手术医生采用三种手术法现总结如下： 1临床资料与方法 1.1一般资料本组179例，男性62例，女性117例，年龄65-93岁，平均78岁；骨折前均能正常走路，致伤原因，自己走路时摔伤121例，骑自行车摔伤43例，车祸伤15例。 1.2手术方法术前准备入院后详细查体，常规检查外，心肺功能评估，积极治疗内科合并症，发病到手术时间2-14天。手术在腰麻或者全麻下进行。全麻38例，腰麻141例。手术时间PFNA组15-30分钟，DHS组40-80分钟，锁定钢板组30-60分钟。手术例数PFNA组70例，DHS组29例，锁定钢板组80例；出血量：PFNA组20-100ml，DHS组200-1000ml，锁定钢板组300-800ml。 1.2.1 PFNA组腰麻下进行，所有患者使用牵引床，牵引下复位，消毒铺巾。在大粗隆水平线与髂前上棘垂线交点处做3cm切口，在大粗隆顶点偏内侧钻入导针，正侧位透视位于髓腔中心，然后开口钻开口，硬钻测试髓腔宽度后，选择直径合适髓内针插入，C型臂透视调整前倾角及插入深度后，连接瞄准器组件，通过侧方套筒向股骨颈方向打入导针，透视监测在股骨颈及股骨头正中，并确认导针在股骨头关节面下方0.5-1.0cm处。然后沿套筒钻透股骨外侧皮质。插入防旋铰刀并加压，透视确认加压效果。远端通过瞄准器套筒钻孔并置入远端锁钉。冲洗缝合伤口。 1.2.2 DHS组全麻或者腰麻下进行，行手法牵引复位，大粗隆外侧切口长约8-10cm，依次切开阔筋膜与股外侧肌肉，在大粗隆下行透视下向股骨颈方向打入导针，在股骨头皮质下0.5cm，空心钻钻孔拧入拉力螺钉，安装套筒钢板，将钢板置于股骨外侧，然后下面空钻孔打入螺钉。透视再次确认良好，放置引流管，缝合伤口。 1.2.3 锁定钢板组全麻或者腰麻下进行，患者臀部垫高，平卧位，大粗隆下外侧纵行切口长约10-15cm，纵行切开股外侧肌肉向两侧分离至股骨大粗隆部，C型臂下牵引复位，将锁定钢板置于股骨粗隆下，用固定钳固定，先用克氏针临时固定，然后透视位置好，逐个拧入锁定螺钉。透视再次确认良好，放置引流管，冲洗缝合伤口。 1.3评价项目及评定标准记录手术时间，术中出血量，术后血红蛋白变化，术后谵妄的发生情况，下地行部分负重时间，术后内固定的变化情况，最后一次随访行Harris功能评分。 1.4统计学处理所有数据采用SPSS10.0统计软件处理，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。 2结果 本组病例获得随访162例，17例失访，随访时间6个月至18个月，平均10个月；切口均一期愈合，1例PHNA患者术后15天出院后发生肺栓塞死亡。5例锁定钢板术后6个月发生断裂，5例DHS发生头钉切割不愈合。按Harris功能评分标准评定疗效：采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。 3讨论 3.1 加压滑动鹅头钉又称Richard钉，由波兰Ernst Pohl设计，1967年美国Callender开始应用临床，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉（DHS）。该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对顺粗隆间骨折可获得动力加压作用。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。DHS钉抗弯强度大，可使患者早期活动缎炼。但DHS容易发生股骨头的切割作用，虽然生物力学测试有较强的抗轴向应力，但其在股骨头内是单钉固定，不能有效地防止骨折端旋转，同时钉道骨缺损大［3］。 3.2 锁定钢板的设计遵循了BO原则。锁定钢板不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运；螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构［4］，可对骨折进行有效的支撑，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，使术后早期功能锻炼成为可能；机械力学和生物力学以及定位分析表明［45］，锁定钢板系统最薄弱的部位不在钉板界面，而在于钢板本身，只要复位良好，钢板有足够强度，股骨近段LCP 就有可能达到甚至超过DHS 的轴向抗压力作用。仍有钢板折断的病例出现，锁定钢板只适合用于稳定型股骨粗隆间骨折。 3.3 Arson Grossc［4］设计了Gamma钉，生物力学检测，由于钉棒位于髓腔内，缩短了力臂，抗弯应力强，符合生理负重力线，其固定强度较DHS高。骨折不稳定时Gamma钉对股骨距的加压应力增大。无论是稳定还是不稳定的粗隆间骨折，由于Gamma钉本身强度大，股骨近端内侧皮质的应力几乎没有变化，远端锁钉并不改变股骨的应力分布［3］。其缺点是钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形［5］。1996年，AO／ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）。增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率；［67］。缺点是PFN术后易出现拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“Z”效应。针对PFN的弊
股骨粗隆间骨折中医诊疗方案 一诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。 （1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。 （2）病史：多有外伤史。 （3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。 （4）X线摄片检查可明确诊断及类型。 2．西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。 （1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。 （2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。 （3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。 （4）拍摄x光片可明确骨折及分型。 （二）骨折分型 【证候诊断】 1．血瘀气滞证：伤后2周以内。外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。 2．瘀血凝滞证：伤后2-4周。仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。 3．肝肾不足证：骨折4周以上。断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。 【分期】 一、骨折类型 (一) 顺粗隆间骨折：骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。按照EVAN 标准分为4型。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。 Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压缩否，骨折移位呈内翻变位。 ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。
ⅢB型：粗隆间骨折如大粗隆骨折，成为单独骨折块。 Ⅳ型：粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。 (二)骨折线与粗隆间线方向相反，小粗隆也可形成为游离骨片。 此外，骨折线经过大小粗隆下方成为横型，斜形、锯齿形，骨折也可能轻度粉碎为粗隆下骨折。 二、治疗方案 （一）整复和固定 1．整复 1.1 对于无移位的骨折无须整复。 1.2 对于有移位骨折可先行牵引，待3～4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。 1.2.1 牵引 根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。 2．固定 2.1 无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8～12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。 2.2手法、牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定 2.2.1单边外固定支架固定 2.3.内固定 （标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术（MIS-PC.C.P）等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。 （二）药物治疗 1．外治 可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。2．内服按骨折三期辨证施治进行分期治疗。 （1）骨折初期： 治法：行气活血，消肿止痛。 推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。 中成药：跌打七厘片等。
DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折 发表时间：2009-09-30T16:44:27.170Z 来源：《中外健康文摘》第24期供稿作者：徐卫国肖善富唐云德从先锐 [导读] 评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。 (山东单县东大医院骨科山东单县 250014) 【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)24-0035-03 【摘要】目的评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法 2005年5月至2008年4月我院采用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折77例，对术后并发症、Harris髋关节评分随访。结果 77例均获随访，随访时间平均20个月（5～39个月）。骨折骨性愈合74例，平均愈合时间3.2个月（2～5个月），内固定失效畸形愈合3例。采用Harris髋关节评分，疗效评定:优26例，良37例，可11例，差3例，优良率81.8%。结论 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。 【关键词】 DHS 内固定股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。DHS内固定已经成为公认的较为理想的固定方法。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小等优点[1]。我院2005年5月至2008年4月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折77例，效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料 77例患者，男21例，女56例；年龄61～90岁，平均76.3岁。左侧29例，右侧48例。跌倒摔伤67例，车祸伤4例，骑自行车摔伤6例。骨折按Evans分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型29例，Ⅳ型15例，Ⅴ型3例。来院时间为伤后2h～ 4d，受伤至手术时间为2～9d。合并糖尿病11例，高血压28例，慢性支气管炎13例，心肌缺血47例。 1.2 术前准备入院后均行下肢皮肤牵引或骨牵引。由于老年人机体代偿功能下降，常合并一些内科病，因此，首先应进行全面系统的检查，请麻醉科及内科会诊，评估病人的全身情况及手术耐受情况。对合并内科合并症的，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、心肌缺血等疾病的患者，要积极治疗，使指标控制在手术许可范围内，最大限度的降低手术风险。术前拍摄双侧髋关节正侧位片，充分了解骨折情况及骨质疏松情况，初步评估手术难度。术前备血400～800mL，预防性使用抗生素。 1.3 手术方法持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，患侧臀部略垫高，在股骨近端作股外侧直切口，切口一般为8～12cm，C臂监视下牵引复位。对部分粉碎性骨折牵引复位困难的，要暴露粗隆前方及小转子部分，直视下复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下放置导引角度定位器，在C臂透视下，按135°颈干角顺股骨颈将导针钻入。当确定导针的位置及深度都满意后，测量导针外露部分，以选择长度合适的头钉。调节组合绞刀的长度，顺导针慢慢钻入，其深度与头钉长度相同。退出组合绞刀后，用丝锥攻丝，将选好的头钉拧入，其钉尖距股骨头关节面5～10mm。套入鹅颈钢板，调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合，用螺丝钉固定钢板，在头钉尾部拧入加压螺钉。对于Ⅱ型、Ⅲ型骨折，在头钉上方顺股骨颈方向再拧入一枚拉力螺钉，增加抗旋转能力。对于V型骨折，DHS不能在骨折端产生加压作用，骨折端相对不稳，则在大小转子间用钢丝捆扎，增加骨折端的稳定性。冲洗切口，逐层缝合，加压包扎。 1.4 术后处理吸氧，心电监护，注意生命体征的变化。强调术后镇痛，使患者在无痛状态下康复。预防性使用抗生素，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。术后12～24h应用低分子肝素，预防下肢深静脉血栓形成。对骨质疏松较重的病人，术后患肢穿“T”字鞋于外展中立位，并且每天补钙1200mg、VitD800IU和阿伦磷酸钠10mg。麻醉过后就可进行股四头肌收缩及踝泵练习，术后第2天可坐起活动，7天后逐步进行髋关节伸屈活动，避免内收和旋转活动。术后4～8周后患肢不负重扶双拐下地活动，8～12周开始部分负重，12周后根据X线片所示骨折愈合情况，决定患者弃拐时间。 2 结果 77例患者切口均Ⅰ期愈合，术后14d拆线，无一例切口感染。13例术后患肢肿胀，行下肢深静脉血管彩超，无下肢深静脉血栓形成，给消肿等对症治疗，患肢肿胀消失。77例获得随访，随访时间平均20个月（5～39个月）。骨折骨性愈合74例，平均愈合时间3.2个月（2～5个月），内固定失效畸形愈合3例。无退钉、断钉、断钢板病例，采用Harris髋关节评分，疗效评定:优26例，良37例，可11例，差3例，优良率81.8%。术后1年有9例取出内固定，其余因高龄放弃二次手术。 3 讨论 3.1 手术病例的选择 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择股骨粗隆间骨折的治疗目的是尽可能获得骨折的良好复位，坚强内固定，达到早期活动并早期恢复功能。股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往采用保守治疗，患者卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者和家属带来不便，增加社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥疮等并发症威胁患者生命，做护理工作时造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。故保守治疗病死率高。目前多主张手术内固定治疗，手术可获得骨折的良好复位，坚强内固定，达到早期活动，减少卧床时间，减少卧床并发症，降低死亡率，提高患者生活质量。对于稳定型骨折，手术可以达到解剖复位，对于不稳定型的骨折，手术目的在于重建头颈干之间的解剖关系。DHS是AO/ASIF组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的内固定物。此钉有加压和滑动双重功能，它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插，同时可避免钉尖穿出股骨头，是目前临床上应用较多的内固定器械，是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。有学者认为对于不稳定的股骨粗隆间骨折，首选髓内固定系统如PFN或加长PFN等固定[2]。 3.2 并发症及预防 DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓形成、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折断、钢板及螺钉松动断裂、髋内翻、骨不连等[3]。上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。我们认为这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。本组股骨头切割致髋内翻3例，1例为头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、过早负重而穿出股骨头；2例为头钉相对较短，而穿出股骨颈。这3例均为我们早期手术所致，和操作不规范有关。我们认为预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，C臂透视示骨折复位和导针的位置满意方可安放内固定；二是头钉的理想位置在股骨头中心偏后下，靠近股骨距，钉尖位于股骨头软骨下5～10mm处。此处骨质致密，头钉不易穿出股骨头；三是对肥胖、骨质疏松患者不宜早期负重，
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内容： 第一阶段： 在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。 首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。 郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么 带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。 第二阶段： 在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。 郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。 陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股
股骨粗隆间骨折诊断及治疗进展 股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace 等[ ]的研究结果显示90%的IFF发生于65岁以上的老年人。股骨粗隆间骨折的保守治疗时间长，并发症多，死亡率较高；手术治疗已成为目前治疗IFF的基本原则[ ]。近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗技术日趋成熟，现将其综述如下。 1临床分型 股骨粗隆间骨折的临床分型颇多，目前为大家熟知并广泛应用的有以下4种：Evans分型。Boyd―Griffin分型，Jensen分型以及AO分型。 1.1 Evans分型：1949年Evans[ ]提出了一个股骨粗隆间骨折的简单分型方法，根据骨折线方向将骨折分为稳定型和不稳定型2种主要类型，其中I型又进一步分出4个亚型。 I型：骨折线从小粗隆向外、向上延伸。I a型：骨折无移位，小粗隆无骨折。骨折稳定；I b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质能附着，骨折稳定；I c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质不能附着，骨折不稳定； I d型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。
1.2 Boyd―Griffin分型：1949年Boyd和Gfiffin[ ]将股骨粗隆间骨折分为4型.包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折。 I型：骨折线沿粗隆间线延伸，稳定无移位。骨折整复较为简单，预后良好。Ⅱ型：为粉碎性骨折，骨折线主要沿粗隆间线，在皮质上形成多个骨片，整复比较困难。其特殊形式是粗隆间前后线型骨折（只能在髋关节侧位片上看到），在x线正位片上骨折同I型。但在侧位片上可见到冠状面的附加骨片。Ⅲ型：骨折在粗隆下基底部，骨折线经过骨干的近端到远端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整复较为困难，可引起许多并发症。Ⅳ型：骨折包括粗隆区和股骨近端两部分，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折不稳定。 1.3 Jensen分型：1975年Jensen对Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位是否稳定而分为5型[ ]。 I型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏内侧支持。V型：3骨折片段，同时缺乏内侧和后外侧支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。 1.4 AO分型[ ]：1981年AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型体系中。归为A类骨折。 Al型：经转子的简单骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，
股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。 疾病简介 股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5∶1， 股骨粗隆间骨折 属于关节囊外骨折。 由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。 股骨上端包括股骨头、股骨颈及大小粗隆。由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折，称之为股骨粗隆间骨折，多见于60岁以上的老年人。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，老年时这部分骨质也是脆而疏松，所以容易发生骨折。 由于这部分有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髓内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。 临床表现 外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外 股骨粗隆间骨折 旋位，严重者可达90°外旋。病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。 疾病诊断 诊断依据 （1）有外伤史 股骨粗隆间骨折 （2）上述临床症状和体征：疼痛压痛外旋畸形等 （3）X线摄片可见骨折 鉴别诊断
内容： 第一阶段： 在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。 首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。 郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么 带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。 第二阶段： 在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。 郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。 陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股骨颈骨折，
粗隆间骨折，大转子可移到上方。当然，也可以查体阴性。3查体要先和患者沟通好，切勿粗暴独行。陈主治并进行提问：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折在查体上有哪些鉴别点 郑祥坚回答：1股骨粗隆间骨折淤青较为严重。2股骨粗隆间骨折下肢外旋度数高，可为90度。这些可能与其解剖特点有关，股骨粗隆间骨折是关节外骨折，而股骨颈骨折是关节囊内骨折。 第三阶段： 回到示教室讨论阶段。讨论完毕后，由陈芒芒主治医生进行了规范的股骨粗隆间骨折的教学上课。期间，通过启发式的教学方法，和同学互动，相互提出问题。陈芒芒带教老师指出：汇报病史的过程，仍有一定的不足，需严格按照格式，勿前后颠倒，顺序混乱。我们骨科的查体顺序是：视触叩动量。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的临床表现有哪些 郑祥坚医生回答：1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的分型 郑祥坚医生回答：一类为顺粗隆间骨折，可分为4型。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。？ Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。？ ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。？ ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。？ Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。？
股骨粗隆间骨折围手术期中医诊疗方案股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。 一、诊断 （一）疾病诊断 1.年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。 2.病史: 多有外伤史。 3.症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。 4.X线摄片、CT检查可明确诊断及类型。 （二）证候诊断根据病程，可分为早期、中期、后期三期。 1.早期：血瘀气滞型 临床证候：伤后2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。 征候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀织不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉弦涩均为骨折初期血瘀气滞之象。 2.中期：瘀血凝滞型 临床证候：伤后2－4周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能丧失未恢复，动则有疼痛感。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。 证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦为气血仍有瘀滞之征。 3.后期：肝肾不足型 临床证候：伤后4周以上，疼痛已消，断骨未坚，筋脉疲软，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌嫩红苔薄，脉细数。 证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝酸软，倦怠乏力，舌嫩红，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。（三）分型 ⒈根据骨折线的走向和骨折的程度分型： 顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。 反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。 粗隆间粉碎型：骨折线经过大小粗隆的下方。 ⒉采用EWANS分型系统分型： Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。 Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处皮质骨可压陷或否，骨折移位呈内翻形。 ⅢA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。 ⅢB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。 Ⅳ型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。 Ⅴ型：反粗隆骨折，及骨折线自小粗隆至大粗隆下。
DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折 发表时间：2015-12-18T13:14:05.400Z 来源：《航空军医》2015年8期供稿作者：李江兴 [导读] 甘肃省天水市清水县人民医院骨科 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。 甘肃省天水市清水县人民医院骨科甘肃清水 741400 【摘要】目的评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性分析我院2009年1月至2013年12月采用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，年龄61～83岁，平均年龄68岁。结果获得平均1.2年随访者46例。采用Kuderna疗效评定：优18例，良22例，可5例，差1例。骨折骨性愈合44例，平均愈合时间5.2个月，内固定失效畸形愈合4例。结论 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。 【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；DHS；内固定 股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗[1～5]，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。DHS内固定已经成为公认的较为理想的固定方法。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小等优点。我院2007年9月至2013年12月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料：48例中，男19例，女29例；年龄61～81岁，平均68岁。左侧26例，右侧22例。跌倒摔伤38例，车祸伤4例，，坠落伤6例。48例均为闭合骨折，其中44例为单纯股骨粗隆间骨折，4例有合并伤。合并同侧Colles骨折、肋骨骨折各1例。48例粗隆间骨折按Evan′s分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。来院时间为伤后2h～4d，受伤至手术时间为3～9d，平均8d。合并糖尿病3例，高血压8例，心肌缺血17例。 1.2 术前准备：入院后均行下肢皮肤牵引。常规行心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，术前拍摄骨盆正位片，充分了解骨折情况及骨质疏松情况，初步评估手术难度。为术中顺利复位和固定创造条件，以缩短手术时间，减少术中出血。术前备血400～800mL。由于老年人机体代偿功能下降，常合并一些内科病，因此，首先应进行全面系统的检查，评估病人的全身情况及手术耐受情况。对合并内科合并症的，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、心肌缺血等疾病的患者，要积极治疗，使指标控制在手术许可范围内，最大限度的降低手术风险。如对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使空腹血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会；对高血压患者需控制在基本正常范围；对80岁以上的老年人有严重心、脑、血管疾病，严重骨质疏松症的粗隆间粉碎性不稳定性骨折，慎用或不用DHS治疗。 1.3 手术方法：持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，臀部垫高，在股骨粗隆部依侧方钢板长度作一股外侧直切口，切口一般为15～ 20cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，在C型臂X线机透视下，外展牵引闭合复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下2～3cm处外侧皮质前后中点为进针点，用骨钻钻一小孔，放置135°导引角度定位器，在C臂机透视下，保持约15°前倾角、平行股骨颈向股骨头方向穿入导针至股骨头软骨下0.5cm。X线透视正位导针经股骨颈中线偏向股骨距约0.5cm，侧位位于股骨颈长轴的正中。当确定导针的位置及深度都满意后，测深后结合X线透视，选择长度合适的鹅头钉。组合绞刀经导针扩孔后，用丝锥攻丝，拧入鹅头钉，其钉尖距股骨头关节面1.0cm 左右。置入套筒钢板使其与外侧骨皮质完全贴合。依次于各钉孔垂直股骨干钻孔、攻丝，拧入皮质骨螺钉，小粗隆骨折块用拉力螺钉固定。拧紧拉力钉尾帽使骨折断端加压。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。 1.4 术后处理：预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。患肢置轻度外旋位，穿“丁”字防旋鞋。术后第2天可行股四头肌收缩锻炼，12～14d拆线。48例切口均Ⅰ期愈合。稳定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）3周后可扶拐不负重行走，6周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走，8周后可扶拐部分负重行走。3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。 2 结果 48例患者住院时合并肺部与尿路感染各4例，出院时治愈。46例获得随访，随访时间7个月～5年，平均1.2年。采用Kuderna[1]疗效评定标准，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优：大于17分；良：13～16分；可：9～12分；差：小于8分。评定结果：优18例，良22例，可5例，差1例，优良率86.9%。骨折骨性愈合44例，愈合时间4～6个月，平均5.2个月。内固定失效骨折畸形愈合髋内翻4例。21例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折。 3 讨论 3.1 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择：目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器主要有DHS、Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端锁定钢板。DHS是AO/ASIF组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的内固定物。此钉有加压和滑动双重功能，它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插，使骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，是目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的金标准。而髓内钉理论上具有力臂短、弯矩小、作用在骨折端的压应力和张应力减少、局部加压作用更直接、远端锁钉能防旋转等优点，但临床应用上Gamma钉等髓内固定系统与DHS相比并不具有优势。有研究报告显示Gamma钉与手术操作相关的并发症较多，尤其与远侧锁钉相关。髓内钉插入时致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊的并发症。对比手术时间、失血量、术后关节功能、自主症状、骨折愈合率等均无明显差异。DHS固定治疗老年股骨粗隆间骨折操作简单，可动力加压，力学强度可靠为患者功能康复创造了条件。在临床上取得了良好的效果。临床资料显示，DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物[2]。彭明学、钱亮报告股骨近端锁定钢板比DHS更适合治疗股骨粗隆间粉碎性骨折[3]。 3.2 并发症及预防：DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折裂、钢板及螺钉折裂松动、髋内翻、骨不连等。上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。本组头钉穿出2例，均因头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、体胖过早负重而穿出股骨头颈。预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，复位和导针在X线片上满意后方可安放内固定；二是应保证头钉的理想位置在股骨
股骨粗隆间骨折诊疗案 一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。 二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：有明显外伤史。 2、临床表现： （1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。 （2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛（+）。 3、辅助检查： （1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。 （2）、患肢X 线片及CT 三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。 （3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。 （二）证候分类 1、Eva ns根据骨折线向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。 I 型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la 型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib 型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后存皮质能附着，骨折稳定；Ic型: 骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id 型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。U型：骨折线自小粗隆斜向外下，骨折不稳定。 2、按骨折线部位分类： （1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上斜向小粗隆。 （2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下斜向小粗隆。 （3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下，成横形，斜形骨折。 3、中医辨证分型： （1）早期：气血瘀阻型临床证候：伤后1~2，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，