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２０１０年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南解读
王绮夏，邱德凯，马雄（上海交通大学医学院附属仁济医院 消化内科；上海市消化疾病研究所，上海 200001）
通讯作者：马雄 Email: maxiongmd@https://www.doczj.com/doc/8516009423.html,
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis ，AIH ）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。近年来由于相关临床经验的累积、实验室诊断技术的发展以及肝活检的普及，使得我国AIH 检出率逐年增高。2010年美国肝病学会（AASLD ）进一步更新了AIH 的诊断和治疗指南[1]。笔者结合我国患者特点尝试对该指南进行解读，解读内容为个人观点，仅供参考。（注：黑体部分为推荐意见，其余部分为解读）。１ 自身免疫性肝炎的诊断标准与方法
（1）AIH的诊断基于其相应临床症状与体
特征明确
可能肝组织学
中度或重度的界面性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿
或其他提示不同病因的主要病变同“明确”栏
血清生化检查血清转氨酶的任何异常，特别是（非排除性的）血清碱性磷酸酶不显著升高。血清α1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝
蛋白浓度正常同“明确”栏，但如果Wilson 病被排除后，可包
括血清铜和铜蓝蛋白浓度异常的患者血清免疫球蛋白总血清球蛋白或γ-球蛋白或IgG 浓度超过正常上限的1.5倍血清球蛋白或γ-球蛋白或IgG 浓度超过正常上限
的任何升高血清抗体血清ANA 、SMA 或抗LKM-1抗体滴度大于1：80。较低的
滴度（特别是抗LKM-1）在儿童中有显著意义
同“明确”栏，但滴度为1：40或以上。这些血清抗体阴性，但也包括其他特定的抗体阳性者
病毒标志物
现正感染的甲、乙和丙型肝炎病毒标志物阴性
同“明确”栏
其他致病因素
平均酒精摄入量少于25 g/d 。最近无已知的肝毒性药物服
用史
酒精摄入量少于50 g/d ，最近无肝毒性药物史。如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害，摄入较多酒精的患者或最近服用肝
毒性药物的患者也可包括在内
征、实验室生化、免疫指标异常[血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）或丙氨酸氨基转移酶（ALT），免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白升高）]、血清自身抗体阳性［抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体（LKM-1）或抗肝细胞胞浆Ⅰ型抗体（LC-1）］以及肝脏组织学（界面性肝炎）等依据。此外，诊断AIH前需排除其他可导致慢性肝炎的病因，如：病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物损伤性等（表1）（Ⅰ类，B 级）。
（2）诊断那些临床表现、实验室生化、血清免疫学或肝组织学非典型的病例时，建议使用AIH诊断评分系统进行综合评估（表2）（Ⅱa类，B 级）。
表１ 国际自身免疫性肝炎工作组（ＩＡＩＨＧ）１９９９年自身免疫性肝炎描述性诊断标准［２］
ANA：抗核抗体；SMA：抗平滑肌抗体；LKM-1：抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体
性别
女性+2HLA
DR3或DR4+1
ALP （正常上限倍数）：AST （或ALT ）（正常上限倍数）的比值
其他免疫性疾病
甲状腺炎、结肠炎等
+2
血清γ-球蛋白或IgG 与正常值的
比值
＞2.0
+3其他特异性自身抗体阳性
SLA ，LC-1, ASGPR ，pANCA
+2
1.5～
2.0+21.0～1.5
+1
ANA ，SMA 或LKM-1滴度
肝脏组织学检查
界面性肝炎+3主要为淋巴浆细
胞浸润+11∶40+1肝细胞呈玫瑰花结样改变+1无上述表现-5AMA 阳性-4胆管改变-3肝炎病毒标志物
阳性-3其他改变-3阴性+3对治疗的反应无+1复发+3＜25 g/d +2治疗前评分确诊 ＞15可能 10～15表２ ＩＡＩＨＧ １９９９年修正的自身免疫性肝炎诊断积分系统［２］
ALP ：碱性磷酸酶；AST ：天冬氨酸氨基转移酶；ALT ：丙氨酸氨基转移酶；IgG ：免疫球蛋白G ；ANA ：抗核抗体；SMA ：抗平滑肌抗体；LKM-1：抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体；AMA ：抗线粒体抗体；SLA ：抗可溶性肝抗原；LC-1：抗肝细胞胞浆I 型抗体；ASGPR ：抗去唾液酸糖蛋白受体抗体；pANCA ：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体；HLA ：人类白细胞抗原
国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG ）1999年更新的AIH 诊断积分系统具有良好的敏感性和特异性，尤其适用于具有复杂表现、非典型性AIH 患者的诊断。但该系统过于复杂，难以在临床实践中全面推广。2008年IAIHG 提出的AIH 简化诊断积分系统则可方便地在日常临床工作中使用。一项总数为405例慢性肝病患者（其中1型AIH 127例）的临床研究中显示简化积分系统在中国1型AIH 人群中的敏感性、特异性分别达到90%和95%。但对自身抗体滴度和（或）IgG 水平低的患者容易漏诊，因此，建议在不典型患者中联合使用复杂和简化标准进行诊断[3]。另一个重要方面是，AIH 的诊断是一个排除性诊断，又是一个综合性诊断，需结合患者临床特点、自身抗体、免疫球蛋白水平和
组织学特点进行综合考虑。肝脏组织学检查对于AIH 的确诊至关重要。在日常临床工作中须加强与检验医师和病理科医师的沟通，这将有益于AIH 的诊断和治疗。
（3）对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊AIH的患者，建议检测至少包括抗可溶性肝抗原（SLA）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）的其他血清学指标（Ⅰ类，B 级）。
（4）对于AIH合并多种内分泌功能障碍的患者，建议检测其自身免疫调节因子（AIRE）基因是否存在特征性突变以排除自身免疫性多内分泌障碍－念珠菌病－外胚层营养不良（APECED）综合征（Ⅰ类，C 级）。
＜1.5+2＞3-2＞60 g/d
-2
治疗后评分
确诊 ＞17
可能 12～17
平均酒精摄入量
肝损药物史
有-4完全+2＞1∶80
+31∶80+2＜1∶40
0＜1.0 0
２ 依据自身抗体的ＡＩＨ分类
AIH根据自身抗体的不同被分为两型：ANA和SMA阳性者为1型AIH；抗LKM-1和LC-1阳性者为2型AIH。分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。建议常规检测抗LKM-1，从而避免漏诊2型AIH（Ⅱa类，C级）。
2型AIH多见于儿童，而1型AIH可见于各年龄段。我国AIH患者以中老年女性为多，病情相对较轻。而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对较差，病情进展较快，初诊时肝硬化发病率较高。３ 诊断难点
（1）对于所有病因不明的急性或慢性肝炎患者，包括急性重症肝炎在内均需考虑AIH的可能（Ⅰ类，C级）。
（2）糖皮质激素治疗3个月无应答的成人患者建议行胆管造影检查以排除原发性硬化性胆管炎（PSC）（Ⅱb类，C级）。
（3）所有儿童AIH患者及AIH合并炎症性肠病（IBD）的成人患者均建议行胆管造影以排除PSC （Ⅰ类，C级）。
AIH诊断困难的关键因素是缺乏一个敏感性和特异性的自身抗体。ANA广泛见于AIH的临床表现谱，从慢性肝炎到急性重症肝炎均可发生。诊断时不需6个月以上的病程。以急性和暴发性发病时，免疫抑制剂的使用至关重要。大多数AIH对免疫抑制治疗应答良好，因此，在应答不佳时需回顾病史，排除其他可能的诊断，如PSC等。临床上需注意，1/3的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者存在低滴度的ANA，须注意鉴别，肝活检可明确诊断。
４ 治疗指征
（1）AIH免疫抑制治疗指征包括：
①血清A S T或A L T水平＞10倍正常上限（ULN）；②AST或ALT至少＞5 ULN且γ-球蛋白至少＞2 ULN；③肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现（Ⅰ类，A级）。
（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。建议治疗前转诊至肝病专科（Ⅱa类，C级）。
（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6月随访1次）（Ⅱa 类，C级）。
大多数AIH患者对免疫抑制治疗应答良好，而免疫抑制治疗可显著改善重度AIH患者的预后。总体原则是，患者肝内炎症（界面性肝炎甚至桥接样坏死）越重，越易进展至肝硬化，这些患者越需要治疗。临床倾向于对病情较轻的患者也进行免疫抑制治疗，因为有资料表明，这些患者也可进展至肝硬化。当然，对于非活动期AIH，密切随访是关键。血清转氨酶水平并不是判断AIH患者病情轻重的敏感指标。因此，肝组织学对于判断治疗指征非常重要。我们对121例成人AIH患者的治疗应答进行了3年以上的随访，发现2年和3年的生化应答率（血清转氨酶和免疫球蛋白恢复正常）分别达67.9%和86.5%。血清转氨酶水平在治疗3个月内恢复正常者获得生化缓解的概率为其他患者的5.9倍（未发表资料）。
（4）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的AIH患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗（Ⅲ类，C级）。
（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜50×109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者（Ⅲ类，C级）。
（6）无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应在确诊后立即启动免疫抑制治疗（Ⅰ类，C级）。
糖皮质激素和硫唑嘌呤作为AIH的标准治疗药物均有不同程度的不良反应。这也是需要我们进行疗效风险评估和个体化治疗的关键所在。应注意观察硫唑嘌呤的毒副作用，特别是骨髓抑制的发生。对于本指南中关于仅在严重血细胞减少者（WBC＜2.5×109/L或血小板＜50×109/L）中禁用硫唑嘌呤的建议，需小心掌握。临床上对于
WBC＜4.0×109/L的患者就应考虑慎用硫唑嘌呤。另外，肝硬化患者也容易在使用硫唑嘌呤后发生骨髓抑制。硫唑嘌呤所致骨髓抑制一般在停药后可自行恢复，但应避免因随访疏忽造成粒细胞缺乏和重症感染的发生。关于硫唑嘌呤使用后如何随访血细胞检查尚未达成一致，我们建议使用硫唑嘌呤后每周检测血常规连续4次，每２周检测血常规检查连续4次，然后以每3～4周的间隔进行血常规监测。
５ 治疗方案
（1）成人AIH患者治疗方案：
①泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：其中，泼尼松初始剂量为30 mg/d，并于4周内逐渐减量至10 mg/d；硫唑嘌呤为50 mg/d或欧洲学者习惯按1～2 mg/kg体重计算用量。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。
②大剂量泼尼松单用：初始剂量为40～60 mg/d，并于4周内逐渐减量至20 mg/d。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于6个月的AIH患者。
注：泼尼松龙可等剂量替代泼尼松（Ⅰ类，A级）。
（2）儿童AIH患者治疗方案：泼尼松联合硫唑嘌呤治疗。其中，泼尼松剂量为1～2 mg/（kg?d），最大剂量60 mg/d；硫唑嘌呤为1～2 mg/（kg?d）或6-巯基嘌呤1.5 mg/（kg?d）（Ⅰ类，B级）。
（3）需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前做基线骨病检测并每年监测随访（Ⅱa类，C级）。
（4）骨病的辅助治疗包括：坚持规律的负重锻炼、补充维生素D和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗（Ⅱa类，C级）。
（5）未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或对上述病毒易感的AIH患者均应在治疗前接种上述疫苗（Ⅱa类，C级）。
通常提倡泼尼松龙和硫唑嘌呤的联合治疗，从而减低糖皮质激素的用量和不良反应。泼尼松单剂治疗时也可选择起始剂量30～40 mg/d。治疗应强调个体化处理。总体原则是，糖皮质激素剂量较大时可每周减量10 mg，至20 mg/d以下时，每周减量2.5～5.0 mg为宜。另一方面，应注意观察患者的治疗反应，如患者应答良好，可按计划减量。如在某一剂量水平患者血清转氨酶水平下降不明显时，可以该剂量延长治疗1～2周再考虑减量。硫唑嘌呤的剂量一般以50 mg/d为宜，偶可加量至75 mg/d，注意观察血象改变。
６ 治疗相关的不良反应
（1）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应（Ⅰa类，C级）。
（2）鉴于妊娠期间服用硫唑嘌呤的风险尚不明确，建议孕妇尽可能停用（Ⅲ类，C级）。
（3）美国食品药物管理局（FDA）将硫唑嘌呤定为妊娠D级，故建议尽量在妊娠期间停用（Ⅲ类，C级）。
（4）鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（Ⅱa 类，C级）。
（5）硫唑嘌呤治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的AIH患者，建议检测其血巯基嘌呤甲基转移酶活性（Ⅱa类，C级）。
我们在临床上确有妊娠后初发AIH的患者。对于AIH患者妊娠分娩的处理尚缺乏系统观察。在准备妊娠和妊娠期的育龄期患者应避免使用硫唑嘌呤。巯基嘌呤甲基转移酶活性检测尚未在临床常规开展。
７ 治疗终点和效果评价（表３）
（1）疗程中每3～6个月检测1次血清AST或ALT、总胆红素和γ-球蛋白或IgG水平，以观察是否有所改善（Ⅱa类，C级）。
（2）治疗应维持AST或ALT、总胆红素、γ-球蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正常、无炎症活动的表现（Ⅱa类，C级）。
（3）建议免疫抑制治疗至少持续24个月，停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解（Ⅱa类，C级）。
治疗终点标准相应措施
缓解症状消失，血清转氨酶、胆红素和γ-球蛋白恢复正
常水平，肝组织学复常或处于非活动性肝硬化状态
在大于6周的时间内逐渐停用泼尼松；
撤药期间每3周检测1次血清天冬氨酸氨基转移酶或
丙氨酸氨基转移酶、总胆红素和γ-球蛋白的水平，
停药后每3月复查1次；之后的1年内甚至终生，建议
每半年复查1次相关实验室指标
治疗失败尽管考虑到存在治疗相关并发症，但临床表现、实
验室指标和肝组织学仍进一步恶化；进行性升高的
黄疸、腹水或肝性脑病
泼尼松60 mg/d或泼尼松30 mg/d＋硫唑嘌呤150 mg/d
联合治疗至少1个月；
指标改善后每月将泼尼松减量10 mg，硫唑嘌呤减量
50 mg直至达到标准化治疗剂量
应答不完全经2～3年治疗后，尽管考虑到存在相关并发症，但
临床表现、实验室指标和肝组织学并无或仅轻微改
善；上述指标并无进一步恶化
泼尼松剂量每月减少2.5mg直至最低维持剂量（≤10
mg/d）以防血清AST或ALT的恶化；激素耐受时，
硫唑嘌呤[（2 mg/（kg·d）]可作为替代疗法
药物毒性进行性发展的容貌严重变化、症状性骨质疏松、情
绪不稳、控制不佳的高血压、脆性糖尿病或进展性
血细胞减少
药物减量或停用；
使用可耐受的药物以合适剂量维持治疗表３ 初始免疫抑制治疗终点与相应措施
AIH的治疗是一个较长期过程，最短疗程为2年。对于多次复发的患者，推荐长期维持治疗。由于很少患者能接受肝活检复查，使停药指征较难把握。血清IgG水平在一定程度上反映了体内免疫应答的强度，应注意观察，可作为停药时的参考。
（4）常规治疗过程中出现临床症状、实验室检查或组织学恶化，即治疗失败的患者，建议给予大剂量泼尼松（60 mg/d）单药或泼尼松（30 mg/d）＋硫唑嘌呤（150 mg/d）联合治疗（Ⅱa类，C级）。
（5）对于已接受至少36个月连续治疗但临床、实验室和组织学的改善未达到治疗终点的不完全应答患者，建议泼尼松或硫唑嘌呤调整至适合剂量以长期维持治疗，使此类患者处于无症状、实验室指标稳定的状态（Ⅱa类，C级）。
（6）不能耐受药物（药物毒性）的患者应减量或停用（Ⅱa类，C级）。
AIH患者应答不完全或治疗失败时，可适当加大糖皮质激素或硫唑嘌呤剂量。但应注意国人对于糖皮质激素和硫唑嘌呤的耐受性可能不如欧美人群，需酌情掌握，并和患者及其家属充分沟通有关治疗的利弊和潜在风险。
８ 撤药后的复发
（1）撤药后初次复发患者，建议再次以初始治疗的剂量给予泼尼松＋硫唑嘌呤联合治疗，减量并以硫唑嘌呤[（2 mg/（kg?d）]单药维持治疗；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量（≤10 mg/d）长期维持治疗（Ⅱa类，C级）。
（2）对于有AIH复发史、以硫唑嘌呤或小剂量泼尼松长期维持治疗的患者，建议至少治疗24个月且血清AST或ALT持续正常，经充分权衡利弊后才可尝试逐渐停药（Ⅱa类，C级）。
撤药后复发是AIH的临床特点之一，因此，AIH患者即使在停药后还需严密监测肝功能情况。复发患者对于标准方案仍有较好的应答。对于多次复发患者可考虑小剂量免疫抑制剂长期维持治疗。
９ 应答不完全患者的替代性药物治疗
（1）治疗失败的成人AIH患者在考虑换用其他药物如：环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯之前，应先予以大剂量泼尼松（60 mg/d）或泼尼松（30 mg/d）＋硫唑嘌呤（150 mg/d）联合治疗（Ⅱa类，B级）。
（2）吗替麦考酚酯或环孢素是在治疗失败的患者中应用最多的试验性替代免疫抑制剂。目前吗替麦考酚酯（2 g/d）的应用前景最佳（Ⅱa类，C级）。
（3）病情恶化的、依从性良好的初治AIH儿童患者，建议增加其泼尼松和硫唑嘌呤的服用剂量。此类患者有可能成为肝移植的候选者（Ⅱa 类，C级）。
AIH的补救治疗往往是经验性的，多为个案或小病例组报道。需等待大样本随机对照试验的结果验证疗效。
１０ 肝细胞癌
一如其他病因所致肝硬化，AIH肝硬化患者同样需每6个月随访1次肝脏超声以防肝细胞癌的发生（Ⅱa类，C级）。
１１ 肝移植
（1）下列AIH患者需考虑肝移植：急性肝功能衰竭、失代偿期肝硬化且MELD≥15分，或符合肝移植标准的肝癌患者（Ⅰ类，C级）。
（2）AIH复发的肝移植患者建议以泼尼松＋硫唑嘌呤联合治疗，相关剂量应根据AST或ALT被抑制的水平来调整，或者可增加激素用量并同时优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量（推荐他克莫司）（Ⅱa类，C级）。
（3）若复发患者长期AST或ALT无法复常，建议在激素＋钙调磷酸酶抑制剂的治疗方案基础上加用吗替麦考酚酯（2 g/d）（Ⅱa类，C级）。
（4）若复发患者长期治疗应答不完全，建议将他克莫司替换为环孢素，或将钙调磷酸酶抑制剂替换为西罗莫司（Ⅱa类，C级）。
（5）肝移植后的难治性复发性AIH患者，当进展至移植肝功能丧失时应考虑再次肝移植（Ⅱa 类，C级）。
（6）当移植肝出现功能异常时，无论之前是由于AIH还是其他病因而进行肝移植的儿童及成人患者，均需考虑发生AIH的可能性（Ⅱa类，C级）。
①再发AIH患者建议予以足量糖皮质激素治疗，或增加激素剂量并将钙调磷酸酶抑制剂调整至最佳剂量（Ⅱa类，C级）。
②治疗应答不完全的再发患者，建议在糖皮质激素＋钙调磷酸酶抑制剂的方案基础上加用硫唑嘌呤[1～2 mg/（kg?d）]或吗替麦考酚酯（2 g/d）（Ⅱa类，C级）。
（7）若持续应答不完全，建议将他克莫司改为环孢素，或将钙调磷酸酶抑制剂改为西罗莫司（Ⅱa类，C级）。
（8）肝移植后的难治性再发AIH患者，当进展至移植肝功能丧失时应考虑再次肝移植（Ⅱa 类，C级）。
参考文献
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[2] Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune
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criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese
patients[J]. J Hepatol, 2011, 54(2):340-347.
收稿日期：2011-01-21
·信息窗·
2011年国内肝病感染病会议预告
中华医学会第十五次全国病毒性肝炎及肝病学术会议会议时间：2011年06月23日～26日
会议地点：江苏?南京
第五届地坛国际感染病会议
会议时间：2011年07月14日～17日
会议地点：中国?北京第四届全国脂肪性肝病专题研讨会会议时间：2011年07月22日～24日会议地点：中国?重庆
第六届全国疑难及重症肝病大会会议时间：2011年09月14日～17日会议地点：甘肃?兰州
慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略 根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 %，约亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，随着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。 一、慢性乙型肝炎的治疗目标 由于慢性乙肝的特殊性，其 治疗往往难以达到理想治 疗终点；那么临床常用的治 疗终点是怎样的呢 治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。 二、慢性乙型肝炎的治疗终点
治疗终点应符合治疗目标。最终和理想的治疗终点应是 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这 样的治疗终点，可能需要很长时期的有效治疗。因此，目 前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的治疗终点如下。对乙 型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。 目前，多数学者认为HBeAg血清转换是HBV复制受抑制和肝组织病变好转的标志，并不等于病毒消除和肝脏病变恢复。但亦有文献报道，在拉米夫定治疗出现HBeAg 血清转换后，持久应答率差别很大，为 38%～77%。3年累积复发率为36%～54% [5，6]。因此，出现HBeAg 血清转换后，还应继续治疗更长时间。对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，不能用HBeAg血清转换作为治疗终点，而是 HBV DNA水平达到检测值下限、ALT恢复正常。疗程至少1年，最好能达到 HBsAg阴性或血清转换[2，7，8] 。停止抗病毒治疗后，须密切随访观察血清 HBV DNA 水平的变化。如有回升趋势，应立即应用有效的抗病毒治疗，使之达到长期持续抑制HBV 复制的目的。 三、慢性乙型肝炎的治疗策略 综合治疗的方法仍是乙肝 治疗的主导。包括不同方法 的联合应用以及同种方法
乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则GB 15990—1995 前言 乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的传染病。本病在我国广泛流行， 人群感染率高，是危害人民健康最严重的常见传染病之一。 本标准的附录A和附录B都是标准的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准起草单位：北京地坛医院、北京佑安医院、北京医科大学传染病教研组。 本标准主要起草人：林秀玉、徐道振、王勤环。 本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病监督管理办公室负责解释。 1 范围 本标准规定了乙型病毒性肝炎(简称乙肝)的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级医疗机构作为对乙肝患者的诊断及处理依据。 2 引用标准 下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可 能性。 GB 15982—1995 医院消毒卫生标准 3 乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则 3.1 诊断原则 根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查和/或肝活体组织检查等手段，进行综合分析， 动态观察予以诊断。 3.2 诊断标准 3.2.1 急性肝炎 3.2.1.1 急性无黄疸型肝炎 a)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤 其是性接触而未采用避孕套者。 b)症状：指近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 c)体征：主要指肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)明显增高。 e)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学标志，详见附录A(标准的附录)中A2。 f)病理组织学特点：如鉴别诊断需要，有条件者可作肝活检，详见附录B。 在以上各项中病原学指标、症状和肝功能异常为必备条件，流行病学资料和体征为参考条件。疑似病例：符合以上诸条中b)＋d)。 确诊病例：疑似病例＋e)。 3.2.1.2 急性黄疸型肝炎 a)同3.2.1.1.a)。 b)指近期出现无其他原因可解释的，持续一周以上的明显乏力、消化道症状及尿黄。 c)体征：皮肤巩膜黄染、肝肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：ALT升高，血清胆红素(Bil)大于17.1μmol/L(大于1mg/dL)和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。
非酒精性肝病诊疗指南（2010年修订版） 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌 [1,2]。NAFLD是2 1世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[4,9]，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11]，文中以括号内罗马数字表示，见表1。 表1 推荐意见的证据分级 本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》仍将根 据学科进展和临床需要不断更新和完善。 1 流行病学 NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者单纯性脂肪肝（SFL）患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%~8%，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥 胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右[3]。 NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，体重指数（body mass index，BMI）和（或）腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不
病毒性肝炎防治知识归纳总结 一、基本知识 1、什么是病毒性肝炎？ 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点，肝炎病毒通常分为甲、乙、丙、丁、戊型。以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分出现黄疸，无症状感染常见。 甲肝和戊肝多为急性发病，预后良好；乙肝和丙肝感染易发生慢性化，危害较大，感染是年龄越小，越容易慢性化；丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 2、我国肝炎现状与挑战 我国是病毒性肝炎的高发地区，发病率高。2010年我国报告病毒性肝炎病例近132万例，死亡884例，位居传染病发病之首，其中乙肝占所有肝炎病例的80%。 2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查结果：1-59岁人群HBsAg 携带率为7.18%，15岁以下儿童HBsAg 携带率为2.08%，与1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果相比，我国1～59岁人群HBsAg阳性率下降了2.5百分点，15岁以下儿童下降更明显，下降7～8个百分点。特别是4岁以下儿童携带率已降低0.96%，达到发达国家水平。 根据2006年中国疾病预防控制中心开展的乙肝血清流行病学调查结果估计，全国约有9300万乙肝病毒感染者，每年因该病所致的
直接经济损失至少5000亿人民币。卫生部将乙肝列为重点控制的传染病。 3、肝炎的传播途径 甲肝和戊肝主要经粪-口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行，也可经日常生活接触传播。 乙肝、丙肝的传播途径包括：血液传播（输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等）；母婴垂直传播；性接触传播。丁肝的传播途径与乙肝相同，但与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 二、病毒性肝炎的预防 1、疫苗是预防乙肝的首选，国家实施新生儿乙肝疫苗预防接种为主的控制策略 接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效的措施。全程接种乙肝疫苗后，约80％－95%的人群可产生免疫能力，保护效果可持续20年以上。由于乙肝病毒感染是导致原发性肝癌的主要因素，因此接种乙肝疫苗也可降低原发性肝癌的发生。丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才能发生感染，因而接种乙肝疫苗还可预防丁肝病毒感染。 乙肝疫苗全程免疫需按0，1，6月接种3针。1992年开始实行新生儿乙肝疫苗接种策略，2002年起我国实施新生儿免费接种乙肝疫苗的策略，第1针应在出生24小时内接种，并完成全程接种。2009-2011年，实施对15岁以下人群进行乙肝疫苗查漏补种措施，以
自身免疫性肝炎诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1．自身免疫性肝炎女性多见，起病缓慢，但亦有起病较急，类似急性病毒性肝炎者。 2．病程一般超过6个月亦可诊断，随着病情发展渐呈慢性过程。 3．症状轻重不一，轻者可无症状，常见症状为乏力、厌食、黄疸等，部分病例可表现为肝内瘀疸，可出现蜘蛛痣及肝脾肿大，晚期肝功能失代偿，可出现门脉高压、腹水、水肿及肝性脑病。 (4)肝外系统症状大多数自身免疫性肝炎可出现与肝脏无关的征象，包括关节痛、 关节炎、皮疹、溃疡性结肠炎、胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、心肌炎、心包炎、肾炎、贫血、血小板减少、白细胞减少、甲状腺炎、糠尿病等，亦可出现神经系统症状。 （二）体格检查：
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 2．肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸。 （三）辅助检查 1．肝功能损害 2．自身免疫性肝炎除肝功能损害外，血清中可出现多种自身抗体，包括ANA（抗核抗体）SMA（抗平滑肌抗体）等自身抗体阳性，球蛋白、r-球蛋白或lgG为正常上限的1.5倍。 3．诊断标准 (1)上述自身免疫性肝炎的临床表现实验室检查。 (2)实验室检查排除HBV或HCV的感染。 (3)排除其他原因所致的慢性肝炎，包括乙醇、药物、毒物和代谢障碍等所致的慢性肝炎，此外，还有一些经详细检查而不能明确病因有慢性肝炎。 【治疗原则】 1、一般治疗护肝治疗及中医中药治疗可参照慢性病毒
性肝炎。 2、免疫抑制剂治疗以糖皮质激素为首选，可用强的松龙1-2mg/kg/日，经2-4周治疗好转后每周减少5mg，直至维持量15mg/日，可服6-12个月，在使用激素时可同用硫唑嘌呤，以减少激素用量及不良反应。熊去氧胆酸具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用，亦可试用。 3、晚期患者可考虑作肝移植术 【疗效标准】 1．治愈临床症状消失，血清、AST、ALT、胆红素恢复正常。 2．好转以上各参数有改善，但有一项或多项未恢复正常。3．未愈以上各参数改善不明显。
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
（一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。 （二）乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm 的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA 聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。 HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃4小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60℃持续10小时，煮沸(100℃)20分钟，高压蒸汽122℃10分钟或过氧乙酸(0．5%)7.5分钟以上则可以灭活。 黑猩猩及恒河猴是对HBV易感的实验动物。HBV的组织培养尚未成功。 HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 HBsAg有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定簇，“d”、“y”和“r”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg有8种亚型和2种混合亚型，以adr，adw，ayr，及ayw为主的4种亚型。各亚型的地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为adw亚型，西藏，新疆及内蒙则有ayw亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。
2015 autoimmune hepatitis, AIH G / γ- “ (1) AIH 60 80 d AIH “ AIH AIH (2) - 2015 AIH GRADE 1 2 AIH 1: 4 AIH 40 14 AIH 51 14-77 89% 1.07~1.9/100,000 16.9/100,000 42.9/100,000(3) 1.68/100,000 AIH (4) 4-24.5/100,000 0.67-2/100,000 (2) AIH AIH AIH 1/3 “ 10/ 20/ AIH (5) 25% AIH AIH
AIH 10/ 23/ 7/ 9/ 2/ 8/ 2/ 5/ 1/ 4/ 3/ 1/ 2/ (3) AIH “ 1. AIH AST ALT ALP γ- GGT AIH 2. 1 G IgG / γ- AIH IgG AIH IgG 5% 10% IgG IgG IgG (6) IgG4 IgG 4 IgG 5% C1q IgG4 ≥135 mg/dl IgG4- IgG4 AIH (7) AIH IgM IgA 2 AIH “ (8) AIH ANA / ASMA -SLA 1 AIH -1 LKM-1 / -1 LC-1 2 AIH 70/ 80/ AIH ANA 20%~30% ASMA ANA / ASMA 80%~90% ANA ASMA AIH IIF ANA 、 AIH ASMA ASMA G- F- F- AIH ASMA >1:80
>1:40 1 AIH (9) ANA “ ANA ASMA IIF ANA ASMA ANA ANA dsDNA SSA/SSB gp210 sp100 -SLA AIH 100% ① 6% 16/248 -SLA 30% -SLA “ ANA SLA (10) AIH SLA “ T (11) -SLA 3 AIH AIH 3/ 4/ LKM-1 / LC-1 2 AIH LKM-1 ANA SMA LKM-1 AIH LKM-1 P450 2D6 AIH CD4+ CD8+ T “ LC-1 - 10% 2 AIH LC-1 LC-1 AIH AIH pANCA ASGPR 3. AIH 1 2 10% 20% IgG / γ- 3 Wilson PBC PSC “ 4 γ 80% (12) AIH AIH 1 Interface hepatitis <50% >50% AIH AIH “ Wilson
病毒性肝炎防治基本知识 一、基本知识 1、什么是病毒性肝炎？ 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点，肝炎病毒通常分为甲、乙、丙、丁、戊型。以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分出现黄疸，无症状感染常见。甲肝和戊肝多为急性发病，预后良好；乙肝和丙肝感染易发生慢性化，危害较大，年龄越小，越容易慢性化；丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 2、我国肝炎现状与挑战 我国是病毒性肝炎的高发地区，发病率高。2010年我国报告病毒性肝炎病例近132万例，死亡884例，位居传染病发病之首，其中乙肝 占所有肝炎病例的80%。 3、肝炎的传播途径 甲肝和戊肝主要经粪-口途径传播，水源或食物 被污染可引起暴发流行，也可经日常生活接触传 播。乙肝、丙肝的传播途径包括：血液传播（输血 及血制品以及使用污染的注射器或针刺等）；母婴 垂直传播；性接触传播。丁肝的传播途径与乙肝相 同，但与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。 二、病毒性肝炎的预防 1、疫苗是预防乙肝的首选，国家实施新生儿乙肝疫苗预防接种为主的
控制策略：接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效的措施。全程接种乙肝疫苗后，约80％－95%的人群可产生免疫能力，保护效果可持续20年以上。 2、防止“病从口入”，预防甲肝和戊肝 甲肝和戊肝病毒主要经消化道传播，注意饮食和饮水卫生、防止“病 从口入”可预防甲肝和戊肝病毒感染。 3、切断传播途径，预防丙型肝炎 丙肝目前虽然无法通过接种疫苗进 行预防，但通过采取有效措施切断其传 播途径，是完全可以预防的。 三、病毒性肝炎的治疗 1、慢性乙肝和丙肝患者需到正规医院进行检查，定期接受随访，根据病情进行规范化治疗，切勿轻信虚假广告。 2、慢性乙肝和丙肝患者需要遵从医嘱，主动配合，切忌自行停药 3、鼓励检查了解乙肝感染状况，建议有疑似肝炎症状或高风险行为的人群主动到医疗机构检查 4、丙肝需要早期诊断和治疗（主动检测，规范治疗，良好预后） 四、健康教育 1、日常生活、工作、学习接触不会传播乙肝和丙肝病毒。 2. 乙肝病毒表面抗原阳性者可结婚、生育。 3、我国已明确取消了入学、就业乙肝体检项目。 4、防治肝炎是全社会共同的责任。
乙型病毒性肝炎诊断标准（WS299-2008） 1 范围 本标准规定了乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断、报告。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 2.1 乙肝病毒 hepatitis B virus HBV 属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其核酸由不完全双链DNA组织，约3200个核苷酸，能引起人类乙型病毒性肝炎。 2.2 乙肝病毒表面抗原 hepatitis B surface antigen HBsAg HBV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。 2.3 乙肝病毒e抗原hepatitis B e antigen ,HBeAg 是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD，是HBV DNA 复制的标志之一。 2.4 乙肝病毒核心抗体 antibody to hepatitis B core antigen(HbcAg),HBc 是HBV感染后核心抗原（HBcAg）刺激机体产生的抗体，提示HBV的现症感染或既感染，其中抗HBC IgM阳性表明患者为急性HBV感染，抗HbcIgG阳性，但抗HbcIgM阴性或低水平表示慢性或既往感染。 2.5 乙肝病毒脱氧核糖核酸hepatitis B virus deoxyribonucleic acid,HBV DNA 是HBV的基因组，含有HBV的全部遗传信息，是反映病毒复制的指标。 2.6 丙氨酸氨基转移酶alanine aminotransferase,ALT 主要存在于各种组织的细胞中，以肝细胞中含量最高，当肝细胞炎症、坏死或肝细胞膜通透性增加时，ALT可释放入血，使血中该酶的活性显著升高，故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标。 3 诊断原则
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 肝硬化诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
肝硬化诊疗指南 【病史采集】 1．隐匿起病。 2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。 【物理检查】 1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。 2．失代偿期肝硬化: （1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 （2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。
（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。 （3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。 （4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。 【诊断要点】 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 【鉴别诊断】 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版） 摘要 《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。 依据临床信息，确定临床诊断 及时恰当的抗病毒治疗的依据是精准的诊断。而慢性HBV感染者的正确诊断，则依据患者的无创检查（血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学）和肝脏病理检查结果。对于无创检查结果无法准确判断的临床情况，肝脏病理检查结果仍然是诊断的金标准。慢性HBV感染者可诊断为：慢
作者单位：广西 541300 广西桂林市兴安县人民医院 （蒋秀群） 自身免疫性肝病的病理特点及早期诊断方法研究 蒋秀群 [摘要] 目的 探讨自身免疫性肝病的病理特点和早期诊断的方法。方法 回顾分析38例自身免疫性肝病患者的临床资料，总结病理特点和 早期诊断方法。结果 围绝经期女性是自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化的主要发病人群；患者主要临床症状为口干、乏力、腹胀等；肝硬化为主要并发症；患者可合并≥1种结缔组织病；患者肝脏酶学均产生了变化。其中AIH组患者的ALT、ALP、GGT、LgM、LgG以及-球蛋白分别为76U/L、101 U/L、96 U/L、 1.88g/L、17.9 g/L以及26.9%，和PBC组患者的52 U/L、210 U/L、179 U/L、3.58 g/L、15.7 g/L以及24.1%相比，差异显著，比较均具有统计学意义 （P ＜0.05)。结论 自身免疫性肝病的鉴别可依据自身抗体、免疫学和生化等诊断。[关键词] 自身免疫性肝病；病理特点；早期诊断 因一组慢性异常自身免疫反应介导形成的肝病为自身免疫性肝病，一般包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及原发性胆汁性肝硬化（PBC）[1] 。本研究对38例自身免疫性肝病患者临床资料回顾分析，对其病理特点和早期诊断方法进行研究，以便协助临床诊治。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取38例自身免疫性肝病患者的临床资料，男3例，女35例，患者多次检查血清肝炎病毒标志物，结果为阴性。其中AIH 18例，PBC 20例。患者均符合肝病学会AIH、PBC诊断标准。发病至确诊时间为，AIH中位病程：9个月；PBC 中位病程：11个月。围绝经期女性是AIH和PBC的主要发病人群，其中两组病例患者年龄分别为（5 2.3±12.7）和（5 3.1±11.4）岁；AIH和PBC男女比例分别为：1∶17和2∶18，女性比男性多。 1.2 临床表现 （1）临床症状：两组患者均出现口干、乏力、腹胀等症状，无明显差异。AIH组和PBC组关节肿胀发生率分别为2 2.2%和15%，两组皮肤瘙痒发生率分别为27.8%和10%，差异均具有统计学意义（P ＜0.01）；（2）并发症：38例患者中有15例肝硬化，其中AIH组和PBC组分别为6例（3 3.3%）和9例（45%），其中初诊患者8例，代偿期3例，失代偿期4例；（3）合并结缔组织病：患者可合并≥1种结缔组织病。 1.3 方法 对患者的一般情况进行回顾统计分析并记录，包括：性别、年龄、临床类型、症状等。实验室检查患者免疫球蛋白、自身抗体、血清生化学等，并对患者治疗情况和组织学表现进行统计分析。 1.4 统计学方法 采用SPSS 1 2.0软件进行数据统计分析。采用中位数或（x ±s ）表示计量资料，应用非参数或t 检验。采用百分数表示计数资料，采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 免疫学和生化学指标 38例患者均出现了肝脏酶学改变，其中AIH组患者的ALT、ALP、GGT、LgM、LgG以及r -球蛋白分别为76U/L、101U/L、96U/L、1.88g/L、17.9g/L 以及26.9%，和PBC组患者的52U/L、210U/L、179U/L、 3.58g/L、15.7g/L以及2 4.1%相比，差异显著，比较均具有统计学意义（P ＜0.05).患者血清生化和免疫学指标具体比较见表1。 表1 患者血清生化和免疫学指标比较项目AIH组（18例） PBC组（20例）ALT （U/L）76（43～1532） a 52（40～981）AST （U/L）64（26～1169） 67（16～1239）ALP （U/L）101（11～1059）ab 210（10～1769）GGT （U/L）96（11～1069）ab 179（56～1254）LgM （g/L） 1.887（0.20～9.06）ab 3.58（0.54～12.7）LgG （g/L）17.9（7.4～63.1）ab 15.7（6.4～35.8）r -球蛋白 （%）26.9（12.5～54.1） ab 24.1（10.6～42.9） 注：AIH组和PBC组相比，a P ＜0.05，b P ＜0.01 2.2 病理检查 肝穿刺活检患者21例，对患者进行病理学检查，其中有9例AIH，12例PBC。9例AIH患者中，有2例桥接坏死，4例界面性肝炎，3玫瑰花结样结构；12例PBC患者中，有3例肝细胞坏死，小胆管破坏、缺失各1例，非典型肉芽肿组织2例，5例汇管区浆细胞侵润。 3 讨论对于引起肝功能损害原因的判断，首先需要对患者的常见病进行考虑，如果患者的肝炎病毒血清标志物为隐性，就要对一些化学损伤进行考虑，其中包括有酒精损伤、药物损伤或者其他有害物质损伤等；对脂肪代谢异常进行考虑，其中包括非酒精性 脂肪肝疾病[2] ；对血管异常进行考虑，其中包括门静脉、下腔静脉或者肝静脉异常；对一些遗传代谢性疾病进行考虑，其中包括血 色病、肝豆状核变性或者α1抗胰蛋白酶缺乏症等； 另外就要对自身免疫性肝病进行考虑。其中想要对自身免疫性肝病进行准确判定，首先就要对患者的临床症状进行初步确定，其次根据其临床特点进行相应的实验室检查进行明确，以提高患者的诊断准确率。其中如果已经对患者的自身免疫性肝病进行确定，那么就需要进一步对其类型进行判定。 本研究发现，AIH和PBC起病多为隐匿性[3]，女性患者比男性患者多。如果仅依据肝脏酶学和症状体征检查诊断，会造成误诊和漏诊现象。自身免疫性肝病患者多合并≥1种肝外自身免疫病，最常见的是合并干燥综合征，AIH和PBC合并干燥综合征发 生率＞30%[4] 。从血清免疫学指标和生化方面来讲，AIH主要表现为ALT、IgG、r -球蛋白升高；PBC主要表现为ALP、GGT、IgM升高。研究表明，AIH的病理学改变主要表现为桥接坏死、界面性肝炎、玫瑰花结样结构；PBC的组织病理学特点为肝细胞坏死，小胆管破坏、缺失，非典型肉芽肿组织和汇管区浆细胞侵润等。利用
《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级
一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。