单位代码：
编号：
单位（或街服）名称：表号：津社保生登字7号
一式二联 第一联 社保经办机构留存
天津市生育保险异地就医登记表
年 月
4、城乡居民长期在异地居住的参照基本医疗保险相关规定办理异地安置登记手续，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育 技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
5、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人员留存。
1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位或街服中心盖章。
2、 长期派驻异地参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
3、夫妻双方在本市无直系亲属参保职工应在当地选择1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险分娩定点医疗机构。