临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患
者病例分析
童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛
（第二炮兵总医院药学部100088，北京）
摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473m mol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下一步综合治疗提供条件。同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌在药物选择和优化使用方法从理论到实践在临床上得到了验证，即关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，专门是美罗培南作为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。
关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗
随着国家医疗改革的深入，社会医疗保证体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提升抢救的成功率将起到主动的作用。现结合一例肾功不全合并重症肺炎患者的用药情形进行监护，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。
1 病例资料
患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。5年前无明显诱因显现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。患者于12小时前，无明显诱因又一次显现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。患者既往有高血压史20年、前列腺增生10年、慢性肾功能不全5年、睡眠呼吸暂停综合症、脑梗塞病史5年病史。入院查体：血压：125/75mmHg，心率74次/分。血常规：WBC 11.21*109 /L，N 84.9%。胸片示右下肺炎。生化指标提示肝肾功能专门。心电图检查示完全性左束支传导阻滞。诊断：1.冠心病1.1 陈旧性前壁心肌梗死 1.2 心律失常-完全性左束支传导阻滞2.肺炎3.高血压（3级）4.慢性肾功能不全4.1高钾血症5.陈旧性脑梗塞6.前列腺增生症7.肝功能专门。
入院后给予主动对症治疗：扩冠、急性期抗血小板集合、抑制胃酸分泌、间断降压、保肝、润肠等；抗感染治疗：先后给予头孢唑肟钠+莫西沙星，亚胺培南西司他丁（泰能），病情未得到操纵，后该用利奈唑胺、美罗培南、舒巴坦，同时采纳恰当的给药方法，白细胞21.5×109/L从降至正常，体温从39.5复原正常。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L。患者经历脱呼吸机、拔除胃管，住院35天后痊愈出院。
2 临床药学监护过程
临床药师通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后。确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗以及营养支持等。
2.1肝肾功能状况评估
入院后查尿素氮21.3mmol/L、肌酐413.7 μmol/L、ALT288U/L，K+ 5.78mmol/L，提示肝肾功能专门、血电解质紊乱。经运算患者肾肌酐清除率约为10ml/min，属严峻肾衰竭（肾功能失代偿），应尽快纠正肝肾功能。
2.2 改善肝肾功能的治疗方案与监护
在讨论治疗方案时，临床药师提出给患者实行连续性肾脏替代治疗（C RRT），由于患者目前病情危重，体内产生的毒素和有害炎性因子专门难快速通过肾脏排出，同时外界又给予许多治疗药物，加重了肾脏的负担，单依靠肾脏本身代偿功能不能扭转病情危重状况。CRRT的临床应用指征包括：少尿(尿量<200m/12 h)；无尿(尿量<50ml/12 h)；由于代谢性酸中毒导致的严峻酸血症(pH<7.11)；氮质血症(血清尿素氮>30mmol/L)；高钾血症(血钾>6.5 mmol/L或血钾快速上升)；严峻的钠离子紊乱(血钠>160 mmol/L或<115 mmol/L)；疑似存在与尿毒症有关的疾病(如心包炎、脑病、神经病、肌病等)；高热(体温>39.5 )等，上述任何一项指标满足即可进行CRRT治疗。患者体温最高39.5℃，血清尿素氮最高33.97mmol/L，已满足临床应用指征。经与临床医师研究，决定给患者行床旁CRRT。通过治疗患者症状改善明显，体温下降，肌酐下降明显。见图1、图2。
图1 CRRT 治疗后肌酐治疗成效
图2 抗菌药物调整治疗后患者体温变化情形
2.3重症肺炎抗生素的调整与监护
入院后抗感染治疗：头孢唑肟钠2.5g，2次/日+莫西沙星250ml/日，治疗一周后病情未得到操纵，每日最高体温在38℃左右波动；白细胞13.26×109/L；N 84.5。1月16日最高体温39.4 ℃；停用换头孢唑肟钠，改用为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g/日，晚9时显现II型呼吸衰竭，心率、血压连续下降，经抢救后好转；1月17日-1月18日抗感染（亚胺培南西司他丁+莫西沙星），病情未得到操纵，最高体温约39.4 ℃，白细胞19.6×10 9/L；1月19日感染连续，体温升至38.9℃，白细胞21.5×109/L。
考虑到抗菌药物使用10天，亚胺培南西司他丁也使用3天，患者病情仍未专门好操纵，是否有耐药菌或革兰阳性菌感染？与临床医师研究决定加用利奈唑胺，0.6，2/日，泰能改为美罗培南0.5g，q12h治疗3天后病情得到操纵，21日白细胞14.6×109/L；22日最高体温37.2 ℃。22日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏锐外所有使用的抗菌药全耐药（包括对美罗培南），停用美罗培南改用阿米卡星0.2，2/日，治疗5天后, 病情反复，体温再次升至38 ℃以上；28日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对所有使用的抗菌药全耐药，包括之前阿米卡星也耐药，阿米卡星换回美罗培南0. 5g ,1次/12h；
1月29日药师会诊后建议：将美罗培南0.5g改为1g，q12h改为q8h，强调慢速连续滴注3小时。加用舒巴坦钠1g，q12h。之后3天病情明显缓解，最高体温约37.3 ℃；2月2日拔气管插管，降低美罗培南、舒巴坦使
用剂量；停吸氧；2月8日停美罗培南，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。2月12日患者痊愈出院。
3 讨论
本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物？②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素？
3.1 连续性肾脏替代治疗(CRRT)临床应用
CRRT即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、连续至少24h的体外血液净化治疗技术[1]。自1977年Kramer首次临床使用连续性动静脉血液透析以来，已衍生出许多连续性肾脏替代技术，越来越广泛用于急性肾功能衰竭(ARF)及肾外其他危重病例的抢救。连续性肾脏替代疗法(CRRT)能较好地纠正ARF患者水、电解质、酸碱平稳紊乱和氮质血症，有利于疾病的康复。要紧包括下列优点[2]：①改善循环功能。大大提升了治疗过程中的心血管稳固性，在治疗过程中血流淌力学容易保持稳固。②改善呼吸功能。有利于通气功能的改善和肺部感染的操纵，以及微循环和实质细胞摄氧能力的改善，提升组织氧的利用。③改善肾功能：CRRT时溶质清除率高，尿素氮清除率>30 IMd而IHD(传统的咨询歇性血透)专门难达到，同时CRRT 清除中、大分子溶质优于IHD，清除小分子溶质时无失衡现象，即使高分解代谢患者，也能较好地操纵氮质血症。④改善脑功能。⑤纠正顽固性酸中毒：休克、急性肾衰患者常伴有顽固性酸中毒，用CRRT治疗后，酸中毒得以迅速纠正。⑥营养改善好。
早期和预防性使用CCRT技术有利于快速纠正水、电解质和酸碱平稳紊乱，为原发病的治疗制造条件，且可促进肾功能复原，从而改善患者预后。
总之，CRRT 可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损害，还能够改善患者的免疫调剂功能，重建机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸碱失衡，为综合治疗提供条件，提倡尽早使用[3]。
3.2 全耐药鲍曼不动杆菌药物选择
鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境中，要紧在水和土壤中，营养要求不高，适宜在潮湿环境中生长，正常人皮肤、咽部带有该菌，为条件致病菌。随着抗生素的广泛使用，专门是近年来抗生素的滥用，显现了耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌，甚至全耐药，已成为医院院内感染的重要致病菌。医院中各科鲍曼不动杆菌感染发生率依次为重症监护室、外科、内科、妇科、新生儿室、小儿科及产科。
目前，对鲍曼不动杆菌感染抗菌药物能够选择：碳青霉烯类、含舒巴坦复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、克利斯汀(多粘菌素E)、替加环素（Tet tacycline）、利福平类。舒巴坦是一种半合成的β内酰胺酶抑制剂，与其他酶抑制剂不同的是能不可逆地结合不动杆菌中的PBP2，对鲍曼不动杆菌有直截了当的杀菌活性[4]。
此外，有报道[5,6]，由于美罗培南为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。
本例患者治疗的成功实践表明关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择。
4 小结
开展药学监护，发挥临床药师在治疗团队中的作用，必须是临床药师与大夫、护士、以及其他人员的整体协作。临床药师不是重复大夫和护士的工作，而是从临床药学专业的角度提供科学的依据，进而与大夫协商提供最佳的用药方案，发挥医疗团队的协同作用，使患者获得优良的医疗服务，也提升了医院的整体医疗水平。
参考文献
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2016第二季度疑难病例讨论 日期：2016-6- 主办部门：抢救室 主持人：谢海香主讲人：洁 参加者： 传阅者： 题目：重症肺炎 容： 一、病史汇报 1. 基本信息：床号：抢1床：福川性别：男年龄：56岁 2. 入院诊断：重症肺炎 补充诊断：急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3. 简要病史：患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸 片提示：“两下肺炎症；两上肺旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有咼血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征 T：39°C、HR 139 次/ 分、SPO: 95% BP: 124/73mmHg R:22 次/ 分、快糖: 5.6mmol/L。 4. 体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗， 可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧；Murphys 阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 5. 辅助检查 1）心电图：窦性心动过速 2）胸片：两下肺炎症；两上肺旧性结核。 3）胸部CT:两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 4）上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。 5）血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0%，淋巴细胞：8.7%，血红
蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白：＞210mg/L;血钾：4.3 mmol/L,血淀粉酶： 32U/L ;肌酐：137umol/L:;总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L ; 血浆肌钙蛋白I测定:0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg, 二氧化碳分压：26mmHg, PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体： 0.87 ug/ml。 6）咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性 6. 治疗常规 1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。 5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。 7. 护理措施 1）病情观察 （1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 （2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 （3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。 2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18?28°C为 宜， 相对湿度以60%?65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。
2016第二季度疑难病例讨论 日期:2016-6- 主办部门:抢救室 主持人:谢海香主讲人:张洁 参加者: 传阅者: 题目:重症肺炎 内容: 一、病史汇报 1.基本信息: 床号:抢1床姓名:陈福川性别:男年龄:56岁 2.入院诊断: 重症肺炎 补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊, 查胸片提示:“两下肺炎症;两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促,有心悸,有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压,无糖尿病,否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征 :95%、BP:124/73mmHg、 R:22次/分、快糖:5、T:39℃、HR:139次/分、SPO 2 6mmol/L 。 4.体格检查: 患者神志清,体型肥胖,巩膜黄染;呼吸急促,两肺呼吸音粗,可闻 及干罗音,右肺明显;腹部膨隆,全腹无压痛,无反跳痛,无肌紧张;Murphys阴性,麦氏点无压痛;肠鸣音存在。 5.辅助检查 1)心电图:窦性心动过速 2)胸片:两下肺炎症;两上肺陈旧性结核。 3)胸部CT:两肺炎症伴部分实变,以两肺下叶为著;两肺上叶陈旧性结核;右肺 中叶条索影,两侧胸膜增厚。 4)上腹部CT:脂肪肝;左肾钙化点。 5)血液检查:WBC:6、87*109/L,中性粒细胞:86、0% ,淋巴细胞: 8、7% ,血红 蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白:>210mg/L;血钾:4、3 mmol/L,血淀粉酶:32U/L ;肌酐:137umol/L:;总胆红素:121、2 umol/L,直接胆红素:94
2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录 讨论日期： 2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师 参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。 患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、 目前诊断：急性支气管肺炎（重症） 讨论记录： 1.主管医师发言记录： ##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。辅查：2017年11月12日我院门诊血常规： AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。尿常规正常。流感两项均阴性。生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM 阳性。补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。 ###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。 2.参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： ##住院医师：患儿因“咳嗽3天，发热1天”入院，胸片提 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
第二季度疑难病例讨论 重症肺炎 文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
2016第二季度疑难病例讨论 日期：2016-6- 主办部门：抢救室 主持人：谢海香主讲 人：张洁 参加者： 传阅者： 题目：重症肺炎 内容： 一、病史汇报 1.基本信息：床号：抢1床姓名：陈福川性别：男年龄：56 岁 2.入院诊断：重症肺炎 补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门 诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO ： 2 95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、快糖：L 。
4.体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼 吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 5.辅助检查 1)心电图：窦性心动过速 2)胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。 3)胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为着；两肺上叶陈旧性 结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 4)上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。 5)血液检查:WBC:*109/L，中性粒细胞：% ，淋巴细胞: % ，血红蛋 白:132g/L ，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾： mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:；总胆红素: umol/L,直接胆红素:94 umol/L；血浆肌钙蛋白I测定：ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：，组织间液剩余碱： mmol/L;D-D二聚体： ug/ml。 6)咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性 6.治疗常规 1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。
2016 第二季度疑难病例讨论 日期：2016-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者： 传阅者： 题目：重症肺炎 内容： 一、病史汇报 1.基本信息：床号：抢1 床姓名：陈福川性别：男年龄：56 岁 2.入院诊断：重症肺炎 补充诊断: 急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50 自行至发热门诊就 诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50 送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP： 124/73mmHg、R:22 次/分、快糖：5.6mmol/L 。 4.体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音 粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛, 无肌紧张；Murphys 阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 5.辅助检查 1)心电图：窦性心动过速 2)胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。 3)胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结 核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 4)上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。 5)血液检查:WBC:6.87*10 9/L ，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞: 8.7% ，血红蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾：4.3
mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L: ；总胆红素:121.2 umol/L, 直接胆红素:94 umol/L ；血浆肌钙蛋白I 测定：0.014ng/ml;B 型脑肭肽：417pg/ml ; 氧分压：87mmHg，二氧化碳分压：26mmHg，PH 值：7.47 ，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml 。6）咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性 6.治疗常规 1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭 等，可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。 5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。 7.护理措施 1）病情观察 （1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 （2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 （3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。 2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为 宜， 相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安 静，避免各种突发性噪音。 3）氧疗法氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。 4）保持呼吸道通畅 （1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；
重症肺炎病人个案护理 广州市第一人民医院韩萌 概述 ?重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 ?肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 ?重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 ? 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带 少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性 或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 ?重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 ?2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸
一例重症肺炎合并心律失常患者服用美西律引起 药物超敏反应综合征的病例分析 前言 药物超敏反应综合征(DIHS)是一种威胁到生命的全身反应，以皮疹、发热、肝炎、淋巴结病和伴嗜酸性粒细胞增多性白细胞增多症为特征的综合症候群[1]。原因药物多为芳香族抗惊厥剂，也可由其他药物如磺胺类、非甾体抗炎药等引起，其发病机制尚不明确[2-3]。本文就一例罕见肺炎合并心律失常患者服用美西律引起药物超敏反应综合征展开讨论与分析。 一．病史摘要： 患者任××，男性，75岁，身高160cm，体重60kg。因“咳嗽、咯痰伴发热、身痛2+天”于2018年5月23日急诊入院。患者2天前，受凉后出现咳嗽，咯少许白色粘稠痰，不易咯出，伴发热（体温最高39.2℃）。既往室性早搏3＋月，（美西律 250mg Bid，于4天前自行停药）。1＋周发现全身皮疹伴瘙痒，4天前加重，外院诊断为神经性皮炎，予以曲安奈德新霉素软膏治疗。 体格检查：T39.1℃ P78次/分 R26次/分 BP128/64mmHg。全身散在皮疹，以四肢及胸腹部明显，压之褪色，左侧小腿前份及外侧可见大片状暗红色皮疹。右肺下份闻及少量湿啰音。 辅助检查：血常规：WBC17.18×109/L，NEU-R0.746，ESO3.85×109/L。肝肾功示：Urea17.32mmonl/L，Cr322.4umonl/L，ALT95U/L，LDH715U/L，ALP406U/L，GGT239U/L。 CT检查：1、胸部：双肺纹影增高，多叶多段见斑片影、斑点影，以右肺上叶后段明显，考虑炎变。2、腹部: ①肝右叶囊肿可能大②胆囊、脾脏、胰腺、双肾未见确切异常③双侧髂血管旁及腹股沟区域见多个增大淋巴结。 浅表淋巴结彩超：双侧腹股沟区探及多个淋巴结，左侧大者约 1.8cm，右侧约2.8×1.0cm。双侧腋窝均探及一淋巴结，右侧大小约2.4×1.0cm，左侧大小约2.0×1.0cm。 动态心电图：窦性心律，平均心率82bpm。频发室性早搏有2699个，有1次成对室早，有31阵室性三联律。偶发房性早搏有9个。ST-T未见异常。心率变异性偏低。 皮肤活检：慢性湿疹样皮炎伴真皮乳头水肿。 左腹股沟淋巴结穿刺：慢性淋巴结炎。 两次痰培养：溶血葡萄球菌，耐药机制：MRS。 入院诊断：1、肺炎； 2、室性早搏； 3、神经性皮炎。 出院诊断：1、药物超敏反应综合征；2、重症肺炎； 3、室性早搏。