甲状腺癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。 二、诊疗技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；
③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。 （二）临床表现 1.症状 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Horner syndrome），侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。 2.体征 甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。
讲座 文章编号：1005-2208（2010）10-0886-03 甲状腺结节的影像学诊断 李晓曦 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】甲状腺结节；超声；计算机体层扫描成像；磁共振成像 Keywords thyroid nodule;ultrasound;CT;MRI 在选择甲状腺结节的治疗方案前，如何获得与甲状腺结节诊断有关的信息，一向是对临床医生的严峻挑战。其重要性在于，只有掌握了足够的证据，才有可能在数量相当巨大的甲状腺结节中，发现需要外科手术治疗的病人。 本文讨论与甲状腺结节有关的常用影像学检查在临床的应用。 1影像学检查与甲状腺结节 甲状腺有结节的个体人数众多，这是全球性的处境，即使是在碘供给丰富的地区生活，在进行常规体检时，触诊可以发现的甲状腺结节，在女性人群中高达5%，而男性为1%。若是在普通人群中，以高分辨率的超声波检查而检出甲状腺结节，发现率更是可以高达19%～67%［1］。欲对如此大量的甲状腺结节进行手术治疗显然是不可能的，另外，尽管甲状腺手术已经是临床工作中最常见和“安全”的治疗手段，但甲状腺手术仍然存在着并发症，有时并发症相当严重，而且即使遵循了严格的适应证，手术经过顺利，康复也理想，甲状腺手术本身带给病人在心理、生理等方面的影响也不容忽视，因而实施甲状腺手术治疗必须慎重。 强调甲状腺结节术前的影像学检查，还在于术前的影像学资料对甲状腺结节病人随访和长期治疗的意义，对甲状腺癌的病人尤为重要。由于分化型甲状腺癌的生物学特性，对一个具体病人而言，治疗周期可能相当漫长，参与治疗的医生也往往不止数人。近年来对甲状腺结节的重视，与甲状腺癌的发病率明显增高不无关系，Davies报道美国的甲状腺癌发病率在1973年为3.6/10万，而2002年上升至8.7/10万，增长了2.4倍［2］。第一届中意甲状腺肿瘤外科论坛（2007年10月）的资料显示，1996年复旦大学附属肿瘤医院手术治疗各类甲状腺肿瘤病人671例，其中甲状腺癌为206例，占30%，而2006年手术治疗1642例甲状腺肿瘤中甲状腺癌为730例，占45%。然而，对于甲状腺癌大可不必谈虎色变，作为佐证的是并未导致临床症状的所谓潜在性甲状腺癌（latent thyroid carcinoma,or occult thyroid carcinoma,or incidentally detected thyroid carcinoma）不是少数，在尸检的甲状腺标本中甲状腺癌的发现率为0.01%～35.6%［3］，甲状腺癌对病人预后的价值仍然需要继续探讨。 2甲状腺结节与外科手术 甲状腺结节是甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块［4］。导致甲状腺结节的病理改变相当多，例如增生性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡性癌、甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌、甲状腺淋巴瘤、甲状腺囊肿、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等等。通常可以将甲状腺结节的病理大致分为五类，即增生性甲状腺肿、胶性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺炎症、以及最令人忧虑的甲状腺肿瘤［5］。在一组355例单发性甲状腺结节的术后病理检查结果中，最多的是结节性甲状腺肿，为220例（62%），其次为甲状腺乳头状癌83例（23.9%），还有甲状腺腺瘤32例（9%）、桥本甲状腺炎3例、甲状腺滤泡状癌8例和髓样癌2例［6］。 正是因为导致甲状腺结节的病理改变繁多，不同病理性质的甲状腺结节对病人的影响有着天壤之别，合理的掌握甲状腺结节的手术适应证显得相当重要。但长期以来，不同的手术医生、或者是不同的医疗单位对甲状腺结节手术指征的选择并不相同，甚至较为混乱。令人欣慰的是，经过国内外学界的不懈努力，有关甲状腺结节的手术适应证已逐渐形成共识。需要手术治疗是甲状腺结节包括：压迫食管、气管、喉返神经或颈部血管导致的局部临床症状，伴有甲状腺功能亢进，怀疑或者经细针穿刺活检（FNAB）证实的恶性肿瘤，体积增大较快的结节，解除气道梗阻，以及美容的考虑［7-8］。 3甲状腺结节的超声检查 在评估甲状腺结节的辅助检查中，首先要测定TSH了 作者单位：中山大学第一医院血管甲状腺乳腺外科，广东广州510080 E-mail：lix2@https://www.doczj.com/doc/8d14631527.html,
甲状腺结节的诊断与治疗 一、甲状腺肿与甲状腺结节的概念 1、甲状腺肿：凡符合以下任何一条或二条均可诊断甲状腺肿：①扪及肿大的甲状腺。②扪及甲状腺结节。 2、甲状腺结节：甲状腺内孤立性病变，在未明确其病理性质之前，统称为甲状腺结节，是甲状腺局部组织结构异常所致。有些结节既可触及，又有影像学异常；有些结节仅可触及，却无影像学异常；有些结节仅有影像学异常，却不能触及。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。 3、甲状腺结节的发病率与恶性率 （1）据流行病学调查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲状腺结节。 （2）据尸体解剖学报告：25%~50%的健康人有甲状腺结节。 （3）据超声波检查：30%的健康人有甲状腺结节，其中仅有5%临床上可触及。 （4）据手术切除后病理报告：在甲状腺结节中5%-10%是恶性的，甲状腺单发结节较多发结节具有更高的恶变率。 二、甲状腺结节的诊断方法 1、B超检查 B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查可判断甲状腺结节是单发还是多发；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。根据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分
为五级。I级：形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信号。多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。II级：形状规整的囊实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。III级：形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节、分化型癌。IV级：形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。V级：形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。超声下甲状腺结节的癌变征象包括：缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流。 2、CT检查 CT检查可判断结节是单发还是多发；是高密度、低密度还是混合密度；结节是否被强化。CT的诊断价值不如超声检查，因此不是常规检查项目。 3、核素检查 核素检查可判断结节是热结节、温结节、凉结节还是冷结节。但核素检查不易发现小于10mm的结节。对恶性结节诊断的敏感性是较高，但特异性较差。主要用于高功能腺瘤和转移癌的诊断。 4、实验室检查 （1）甲状腺功能检查：检测T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有无甲状腺功能改变。
甲状腺结节的诊断及处理 四川大学华西医院普外科朱精强 1.甲状腺结节的普遍性（40±%） 影像学技术提高（彩多等） 人们生活水平提高 人们健康意识提高 环境因素的恶化 2.甲状腺结节常见于 增生——甲状腺肿 肿瘤——良、恶性，转移癌等 炎症——亚甲炎、桥甲炎、结核①②③④⑤ 3.诊断甲状腺结节应注意： 1.甲状腺结节的诊断 甲状腺结节的定性诊断较困难，术前更是如此 对甲状腺结节的诊断主要目的是确定或排除恶性肿瘤，是否有手术指征1.1诊断甲状腺结节的相关检查 1.1.1血清学检查及其临床意义 ①TT 3、TT 4 、FT 3 、FT 4 ： 主要反应甲状腺的功能，其中FT 3、FT 4 尤其重要 ②TSH：主要反映垂体—甲状腺轴的状况 有甲碱时↑甲亢时↓ ③HTG：存在甲状腺滤泡细胞内，如血清甲HTG↑术前：甲癌，囊性占位，炎症，甲减，甲癌术后：复发转移 ④TGAb、TPOAb（McAb）、TRAb——诊断桥甲炎；甲亢手术甲状腺残留量的估计 反映自身免疫性疾病的指标，其中TGAb、TPOAb为抑制性抗体，可见于桥甲炎，甲亢TRAb 为兴奋性抗体，主要见于原发甲亢（Graner病） ⑤CT 是甲状腺滤泡旁C细胞分泌的与PHT拮抗的激素，通过对CT的检测，在术前可诊断甲状腺髓样癌（MTC）>500Pg/ml，用钙激发试验可发现亚临床的MTC），对家族性MTC的监 甲状腺结节↑
测追踪有效。术后：有利于判断是否彻底切除病灶 1.1.2核素扫描 除了反映甲状腺的形态外，还能反映甲状腺及其结节的功能，应注意： ①单发实性冷/凉结节，应注意有甲癌的可能（20-30%） ②其敏感性较低，一般说，结节>1-2cm才能显示 ③亲肿瘤扫描 ④排除/诊断甲状旁腺肿瘤（99m TC-MIBI） 1.1.3彩多 其检查的目的： ①是否有结节——隐匿癌 ②结节是囊性还是实性（对冷/凉结节重要） ③结节是单发还是多发 ④结节的边界是否清楚，质地是否均匀 ⑤结节的血流情况 ⑥结节有无钙化（对恶性肿瘤的诊断的特异性比X片差） ⑦有无颈淋巴结肿大（其血供，皮髓质分界情况） ⑧结节与颈部大血管关系 1.1.4颈部X片 目的：结节对气管的推压情况；结节内有无钙化灶（细小钙化灶重要） 注意：一定正、侧位片 1.1.5CT及MRI 对于了解甲状腺的结节及颈淋巴情况，彩多基本能满足要求：如了解纵膈、肺、咽喉部、气管内等情，才做CT/MRI检查 具体讲以下情况应做此检查： ①胸骨后甲状腺肿 ②甲癌伴颈部淋巴结广泛转移者，甲状腺滤泡型癌（FTC）； ③有呼吸道梗阻，不能用颈部的情况解释者 ④了解鼻咽部，颅底情况者： ●颌下淋巴结肿大，未发现甲状腺结节者； ●颈部病灶多，大者，了解其吡邻关系，尤其是与大血管的关系
甲状腺结节诊治指南 疾病简介 甲状腺结节(thyroid nodules)是外科医师经常碰到的一个问题，曾估计成人中约4%可发生甲状腺结节。 甲状腺结节有良性与恶性之分。良性中主要包括结节性甲状腺肿(nodular goiter)、甲状腺腺瘤(thyroid adenomas)等;恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌(thyroid carcinoma)为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。恶性病变虽然不常见，但是术前难以鉴别，最重要的是如何避免漏诊癌肿。据尸体解剖材料报道，在甲状腺中，组织学上的微小恶性肿瘤的发病率可高达17%。在临床上，甲状腺癌的发病数每年每百万人中有39例(3.9/10万人口)。在临床上，甲状腺癌的发病数每年每百万人中有39例(3.9/10万人口)。(thyroid nodules)是外科医师经常碰到的一个问题，曾估计成人中约4%可发生甲状腺结节。 病因 1、碘的摄入 (1)缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物中的碘含量和甲状腺肿的发病率成反比。 (2)过量摄入碘，影响酪氨酸碘化，碘的有机化过程受阻，造成甲状腺代偿性肿大。 2、致甲状腺肿物质： (1)萝卜、黄豆、白菜等食物中有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。 (2)土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，对甲状腺肿的发生也有关系。 (3)药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。 3、家族遗传：家族性甲状腺肿的致病原因在于遗传性酶的缺陷，造成激素合成障碍。 4、基因突变：此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变。 临床表现 (1) . 结节性甲状腺肿以中年女性多见。在机体内甲状腺激素相对不足的
甲状腺结节的超声诊断进展 中图分类号：R445.1；R653 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0042-03 甲状腺结节是临床常见的多发病之一，通常由炎症、退行性变等甲状腺疾病引起。该病多发于中年女性，临床主要表现为甲状腺肿大、颈部不适以及可触及部分结节[1-3]。甲状腺超声检查能发现较小的结节，对于触诊检查不满意的甲状腺结节很有帮助。目前，超声检查已作为诊断甲状腺结节疾病的重要手段在临床广泛应用。常规超声检查主要依据常规二维灰阶及彩色多普勒超声，对甲状腺良恶性结节的鉴别具有一定的局限性[4-5]。而新型弹性成像技术、三维超声技术的发展，可直接、定量的反应甲状腺结节性质，为临床鉴别良恶性提供了新的、客观的诊断方法。就甲状腺结节的超声诊断进展综述如下。 1甲状腺二维超声征象 超声检查在甲状腺结节检查中具有重要的作用，但在超声检查过程中不是任何一项超声特点为某一种结节所特有，因此需要对结节的征象进行综合考虑。 1.1结节大小 甲状腺结节的大小不能作为鉴别良恶性的主要指标，但两者之间存在一定的相关性。结节可表现为多种形态，这与病变的性质、时间的长短以及继发性改变有关。临床认为甲状腺癌多≥10 mm，故建议对10 mm以上的结节进行超声引导下细针穿刺细胞学检查[6]。 1.2结节形态 结节形态一般分为规则的圆形或类圆形和不规则形态。不规则结节，多呈现毛刺或乳头状时，恶性的可能性较大，部分结节性甲状腺肿多是由于反复变性增生使结节的形态不规则，其边界多清晰，可见完整的声晕。 1.3结节声晕 所谓声晕是指结节周边的低回声带，与结节周边的甲状腺组织水肿、炎性渗出、粘液性变、血管受压等因素密切相关。通常恶性结节的声晕多较厚，不规则，良性结节声晕多较薄，规则。声晕晕环厚度临界值为1.456 mm，当>1.456 mm 时，结节恶性的发生率高，临床应进行进一步的检查[7]。 1.4结节内部回声 结节内部回声分为低回声、等回声、无回声、高回声，其中高回声和无回声多为良性结节，低回声主要为恶性结节的征象，临床应予以重视。临床研究中指
甲状腺结节的病因和诊治进展 发表时间：2014-10-14T15:55:58.093Z 来源：《医药前沿》2014年7月第21期供稿作者：田丰[导读] 甲状腺结节的处理要根据甲状腺细针穿刺活检的结果，甲状腺细针穿刺的常规应用可以减少很多不必要的甲状腺切除术 田丰 (六合区人民医院 211500) 【摘要】甲状腺结节的发病原因；甲状腺结节的临床表现及诊断；甲状腺结节的治疗。 【关键词】甲状腺结节病因诊断治疗【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0064-02 甲状腺结节是指甲状腺内的单发或多发结节性病变，是临床中常见的甲状腺病变。其在一般人群中的患病率约为4%，并随增龄而增加，在50岁以上的人群由高分辨率超声检测发现超过50%的人存在有甲状腺结节，该病多见于女性。大多数甲状腺结节无临床症状，常由患者偶然触及或在体格检查时发现，甲状腺结节的检出率很大程度上决定与检测的方法。 一、甲状腺结节的发病原因 引起甲状腺结节的原因诸多，有缺碘性地方性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进症（Graves病）、单个甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、甲状腺炎（急性、亚急性、慢性）、甲状腺癌等，其性质包括增生、囊肿、腺瘤、甲状腺炎和肿瘤等。甲状腺结节临床诊断的目的即在于鉴别甲状腺结节正确及时的治疗具有重要临床意义。甲状腺结节的病因复杂，目前认为与接触放射线、自身免疫、遗传及摄碘等有关。 1.自身免疫性甲状腺疾病（AITD）：除外慢性淋巴细胞性甲状腺炎，研究发现Graves病患者亦容易罹患甲状腺结节，而这些结节又易发展为滤泡状甲状腺癌。在一个研究中心回顾性的研究，连续观察五百多例Graves病发现，甲状腺结节发生率为25.1%，在此人群中，又有15%的患者发展为甲状腺癌。因此现在有人提出所有Graves病并甲状腺结节的患者都应行甲状腺切除术。 2.放射线接触：电离照射接触史甲状腺癌的一个重要致病因子，接受低剂量照射（800~1000rads)的个体癌的发病率接近50%，以前因头颈部疾病如扁桃体、胸腺及颜面部疾病接受过头颈部放射治疗者日后发生甲状腺癌的危险性明显增大。 3.环境中碘的影响：特异性环境因素（碘缺乏）同时影响甲状腺结节的基因型和表型，在促进甲状腺癌的发生中发挥至关重要的作用。严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿，200年前即已为人共识，而近期在丹麦的两个地区，一项关于碘轻度和中度缺乏的研究评价甲状腺结节的情况，尽管两个地区的病人均经B超检出30%的甲状腺结节，在碘中度缺乏的地区，甲状腺结节更大，更易被体检时触摸到。 4.遗传因素：甲状腺肿瘤发展的早期表现为数个生长因子受体或原癌基因如促甲状腺激素（TSH)受体、gsp、ras、ret、NTRK和met等的活化或重新表达。据统计，在所有甲状腺结节病人中，12%的结节为不依赖TSH而自主分泌甲状腺激素的自主性结节，而又有80%的自主性结节是由于激活TSH受体的突变引起，还有较少见的突变为gsp基因突变。在无功能性甲状腺结节中常见的突变基因为ret原癌基因。肿瘤抑制基因p35和Rb与大多数进展型和分化很差的甲状腺癌相关。研究显示，大部分基因突变引起的甲状腺癌源于基因重排和染色体转位，而这种情况在上皮肿瘤是很罕见的，这使得甲状腺癌的发生机制很独特。这些基因表达模式的变化与甲状腺肿瘤的分化相关，如良性高功能甲状腺结节和腺瘤中常见的分子表达异常为gsp和TSH受体改变；而滤泡状甲状腺癌中可见Pax28/PPARγ转位和抑癌基因ras激活；乳头状甲状腺癌中表现的ret/PTC转位和met激活等等。 二、甲状腺结节的临床病情确诊 1.病史及体格检查有助于某些疾病的判定。 2.影像学检查：甲状腺超声是目前最常用的检查甲状腺结节的方法。超声及超声造影联合检查，大大提高甲状腺结节的诊断率，可判断甲状腺的大小、数目，能确定结节为实性，囊性或囊实性混合病变。囊性结节极少为恶性，单发实性结节癌的可能性较大，囊实性混合结节也有可能为恶性。B超检查的灵敏度很大程度上受操作者水平的影响，有经验的检查者可以发现小于3mm的结节。但超声检查对结节良恶性的鉴别诊断缺乏特异性。 甲状腺同位素扫描可显示甲状腺结节的部位、大小、数目及功能状态，一般认为，热结节为恶性的可能性极小。冷结节为甲状腺癌的发生率较高，单结节者可达20%以上。 3.实验室检查：甲状腺结节患者应测定游离甲状腺激素（FT3、FT4)及TSH，以观察甲状腺的功能状态。绝大多数甲状腺结节伴发甲亢症状者为Plummer病，但应警惕Graves病可伴有恶性结节。甲状腺单发结节伴有甲状腺微粒体抗体（TMAb)和甲状腺球蛋白抗体（TGAb)滴度明显增高者，应考虑慢性淋巴细胞性甲状腺炎。大多数甲状腺髓样癌患者血清降钙素增高。 4.甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAB）：细针穿刺抽吸活检( FNAB) 是术前鉴别甲状腺结节性质的最佳方式。术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83% (65～98%) ，特异度为92%(72～100%) ，阳性预测率为75% (50～96%) ，假阴性率为 5%(1～11%) ，假阳性率为5%(0～7%) 。FNAB 虽然不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤，但是根据以上数据可看出对疑似甲状腺癌的甲状腺结节患者门诊行FNAB的重要性，因为这可以基本明确甲状腺结节的性质，从而指导下一步治疗。若甲状腺结节为良性结节，则可随诊观察，避免了大量不必要的甲状腺手术。FNAB经多次穿刺检查可降低漏诊率，必要时可采用粗针穿刺活检。 三、甲状腺结节的治疗 甲状腺结节的处理要根据甲状腺细针穿刺活检的结果，甲状腺细针穿刺的常规应用可以减少很多不必要的甲状腺切除术，因此减少不必要的外科手术和死亡率，并对手术治疗的方式和范围提供指导。细胞学诊断的确定为良性结节的可以随访或行甲状腺素治疗，恶性的必须尽早手术治疗，对于不能明确诊断的需再次细针穿刺活检，或超声引导下穿刺细胞学检查，细胞学检查结果考虑为可疑恶性的要结合其它资料进行综合判断，必要时亦可行甲状腺单侧切除并术中快速冰冻切片检查。如何确定甲状腺结节的存在、判断其性质以及如何处理是临床常见的基本问题。其诊断需结合病史、体检以及甲状腺影像学、实验室检查和甲状腺细针穿刺等综合判断，甲状腺细针穿刺是甲状腺结节诊断的金标准，甲状腺结节的治疗是根据甲状腺细针穿刺细胞学结果来判断结节的恶性程度决定是否手术及手术方式或保守治疗及随访。
1 2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读： 分化型甲状腺癌131 I治疗新进展 林岩松1，李 娇1,2 1. 中国医学科学院北京协和医院核医学科，北京 100730； 2. 青岛大学附属医院肿瘤科，青岛 山东 266021 ［摘要］ 近年来，分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ，DTC)的发病率呈逐年上升趋势。美国甲状腺学会(American Thyroid Association ，ATA)于2006年制定了《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，以规范甲状腺结节和DTC 的诊断和治疗。2009年ATA 对该指南进行了首次更新(《2009版指南》)，近几年有关甲状腺结节的诊断评估及处置和DTC 手术、术后131I 治疗等研究取得了长足进展，ATA 于2015年再次更新了指南(《2015版指南》)。该文重点针对《2015版指南》的131I 治疗相关更新内容进行解读。 ［关键词］ 2015年ATA 指南；分化型甲状腺癌； 131I 治疗；研究进展 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.001 中图分类号：R739.63 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2016)01-0001-12 The interpretation of 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Carcinoma: New progress in radioactive iodine therapy of differentiated thyroid carcinoma LIN Yansong 1, LI Jiao 1,2 (1. Department of Nuclear Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 2. Department of Oncology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China) Correspondence to: LIN Yansong E-mail: linys@https://www.doczj.com/doc/8d14631527.html, ［Abstract ］ Recently, the morbidity of differentiated thyroid carcinoma (DTC) has increased annually. American Thyroid Association (ATA) published the management guidelines for patients with thyroid nodules and DTC in 2006 林岩松，北京协和医院主任医师、教授，中国医学科学院博士生导师，北京协和医院核医学科副主任，兼任中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专业委员会主任委员、中华医学会核医学分会治疗学组副组长、国际原子能机构IAEA RAS6074项目中国区协调员。围绕分化型甲状腺癌病因探讨和131I靶向治疗前评估等进行系列研究，以第一或通信作者发表相关论著40余篇，其中SCI收录文章15篇，其创新性内容被业界最高影响因子杂志J Nucl Med录用并得到优先发表，为131I治疗甲状腺疾病增加了来自中国的循证医学证据。 《中国癌症杂志》2016年第26卷第1期 CHINA ONCOLOGY 2016 Vol.26 No.1 基金项目：国家自然科学基金(81571714)；卫生行业科研专项(201202012)。通信作者：林岩松 E-mail:linys@https://www.doczj.com/doc/8d14631527.html,
结节性甲状腺肿诊疗规范 【病史采集】 1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【体格检查】 1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。 【辅助检查】 1．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。 2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【诊断】 1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。 2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。 3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【鉴别诊断】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【治疗原则】 1．非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2．手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （2）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 【疗效标准】
正确认识甲状腺结节 甲状腺结节是指位于甲状腺内的肿块。有的人一听到“结节”就认为要“斩立决”，有的人则认为不痛不痒的，无关紧要。那么，长了甲状腺结节后到底该怎么办呢？ 甲状腺结节按性质可分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性，恶性者不足1%。依据病理可分为：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎、甲状腺癌等。早期认识甲状腺结节的性质，区分其为良性或是恶性病变，对治疗方案的选择、预后等具有重要意义。不同类型甲状腺结节的临床表现和治疗原则各不相同。现就常见甲状腺结节介绍如下： 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是良性疾病，多见于中年女性。病情进展缓慢，多数患者无症状。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。甲状腺彩超可明确结节位置、大小、界限、数目、囊性或实性。 结节性甲状腺肿，如结节较小可试用甲状腺激素治疗，治疗后结节缩小者可继续治疗，若结节增大、累及周围组织者、有恶变可能者要尽早手术。
甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。腺瘤生长缓慢，多为单发。肿块圆形或椭圆形、质韧、界限清、光滑、无压痛，随吞咽上下移动。多数患者无症状。 甲状腺腺瘤切除后即可治愈，预后良好，术后复发者，可再次手术治疗。早发现、早治疗，是防止病情发展的最好措施。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，为临床最常见的甲状腺炎。多见于30～ 50岁女性，起病隐匿、发展缓慢、病程较长。主要表现为甲状腺弥漫性或局限性肿大，质地坚韧且有弹性感，边界清楚，无触痛，颈部淋巴结不肿大，部分患者可伴有四肢黏液性水肿。甲状腺针吸细胞学检查可明确诊断。 甲状腺肿大明显、压迫症状显著、病情进展迅速的患者，可考虑使用肾上腺皮质激素治疗，以期在短期内获得较好的疗效，病情稳定后用甲状腺激素维持治疗。对于疑有恶变者应及时手术治疗。 甲状腺癌甲状腺癌主要分为乳头状腺癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌4种类型。其发病年龄、生长速度、转移途径、预后都明显不同。遗传因素、摄碘过量
良恶性甲状腺结节的鉴别诊断 甲状腺结节是临床上最常见的内分泌疾病之一，近年来，随着高清晰超声诊断技术的普及、应用，甲状腺结节发病率由触诊发现的4%～7%增至19%～69%，而且，在触诊发现的单发甲状腺结节患者中，20%～48%经超声检查发现为多个结节，在女性和老年人群更为多见。 一般而言，甲状腺结节有良恶性之分，恶性结节有原发性肿瘤，包括甲状腺乳头状癌、屯状腺滤泡细胞癌、Hürthle细胞癌、甲状腺未分化癌、甲状腺髓样癌（MTC）、淋巴瘤以及罕见的继发性转移癌等[1]。临床上，甲状腺恶性肿瘤以前2种多见，分别占70%和15%左右。乳头状癌和滤泡细胞癌也称分化型甲状腺癌，恶性程度低，愈后较好。值得庆幸的是，甲状腺结节大多为良性病变，恶性肿瘤仅占其中的5%～10%。不过，Burgess和Tueker[2]。报道，近10年来甲状腺癌的发病率急剧增加，尤以分化型甲状腺癌更为明显。所以，鉴别甲状腺结节的良恶性非常关键。以下简述甲状腺良恶性结节的鉴别诊断要点。 一、病史与体格检查 绝大多数甲状腺结节发病隐匿，较少有明显的症状和体征，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查而发现。临床上，发现甲状腺结节后必须对甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查和评估，并收集完整的病史资料。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：（1）颈部接受大剂量放射线辐射或射线治疗史；（2）有甲状腺髓样癌或多发性内分泌
腺瘤综合征（MEN）或乳头状甲状腺癌家族史；（3）年龄小于20岁或大于70岁；（4）男性患者甲状腺结节更可能是恶性病变；（5）结节增长迅速，且直径超过2cm；（6）伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；（7）结节质地硬、形状不规则、固定；（8）伴颈部淋巴结肿大。越来越多的研究发现，下列4种情况甲状腺结节恶性变的可能性相同：孤立性甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、临床上可触及的结节、意外甲状腺结节（即偶然瘤）[3]。另外，现有资料提示，甲状腺小结节和甲状腺大结节具有一样的侵犯性，能侵犯甲状腺包膜、周围淋巴结，故认为结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标[4]。 总体而言，病史和临床表现在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中仅仅起到参考作用，其敏感性和特异性均低，确诊需要参考其他辅助检查指标。 二、实验室检查 虽然绝大部分甲状腺结节功能都正常，但促甲状腺素（TSH）仍被推荐为必测项目[5]。检测方法应具有足够的灵敏性，以区分甲状腺功能正常、减退（甲减，TSH升高）和亢进（甲亢，TSH降低）。大多数权威指南提出，发现甲状腺结节后应首先行TSH测定，如果TSH低于正常，下一步行甲状腺核素显像，以判断结节是否为功能性。因为除极少数的甲状腺滤泡性腺癌表现为热结节外，功能性结节绝大多数均为良性病变，因此，显像确定为功能性者一般不需要再行细胞学检查。如果TSH正常或增高，应做甲状腺超声或甲状腺细针穿刺细胞学检查
超声新技术对甲状腺结节诊断中的应用及进展 发表时间：2017-11-10T15:30:09.457Z 来源：《医师在线》2017年8月下第16期作者：魏伟郑云慧 [导读] 近年来，超声作为检查甲状腺疾病的重要手段，不仅经济、无创，而且能比CT、MRI提供更多的疾病信息。 （青海大学研究生院2015级医学影像学与核医学硕士研究生；青海西宁810000） 摘要近年来，超声作为检查甲状腺疾病的重要手段，不仅经济、无创，而且能比CT、MRI提供更多的疾病信息。超声造影、超声弹性成像、超声引导下细针穿刺会在甲状腺疾病的鉴别诊断中也越来越重要。本文就常规技术及三种新技术在评估甲状腺结节良恶性的应用及发展作一简要综述。 关键词甲状腺造影弹性成像细针穿刺 临床上，甲状腺结节非常多见，可以是单发或多发，其中在被检查人群中的发病率约为50%[1-2]。超声技术的不断发展，出现了许多新技术，弥补了常规超声在甲状腺结节定性检查方面的不足，并发挥一定作用，现将其综述如下。 1 常规技术 常规高频超声技术检查既可以判断甲状腺结节的位置、数目、大小、形态、边界、纵横比、内部回声、钙化，也可以利用多普勒技术（彩色多普勒、频谱多普勒）对评估结节的内部血流信号及测定阻力指数。单发结节最常见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤，多发结节常见于结节性甲状腺肿，但结节数目的多少与结节良恶性并没有显著相关性。微钙化在超声声像图上表现为点状强回声，多为“砂粒体”或髓样癌内部淀粉样沉积后继发的纤维化和钙化。上海瑞金医院计静丹[3]等人对857例以实性或实性为主的甲状腺肿物进行CDFI血管显示并进行统计，结果显示低血供多为恶性结节，高血供多提示良性结节。阻力指数（RI）评估结节内部血流重要参数之一，RI＜0.70时良性结节多见， RI≥0.70时恶性结节多见。这些参数均对甲状腺结节的鉴别诊断过程中有一定的价值，但对定性的诊断的准确性还略有不足。 2 超声造影 超声造影是一种纯血池显像的新技术，可显示肿瘤内部微血管分布及灌注特征[4]。通过肘静脉团注的微泡造影剂（六氟化硫），增强气液面反射来提高感兴趣区（ROC）灌注状态及血流动力学的显示情况。 正常的甲状腺组织注入造影剂后，声像图一般表现为均匀增强，若结节形成后，血供及灌注状态发生改变，就会出现异于正常组织的灌注声像图表现。甲状腺肿瘤在造影状态下的增强模式，研究者们提出了不同的诊断标准，甲状腺结节的增强模式可分为无增强、环状增强，不均匀增强，均匀增强。杨锦茹等[5]对65例结节（良性 28 例，恶性37 例）进行造影检查，良性结节以环状增强、等或高增强为主，恶性结节的造影特征主要表现为：低增强（81.1%），不均匀增强（67.6%），增强模式的变化对甲状腺结节的诊断有价值，不均匀增强为恶性结节的典型表现，环状增强多提示为良性。然而，有学者认为造影增强模式对甲状腺结节的良恶性诊断价值不大，所以，超声造影的增强模式对甲状腺疾病的鉴别诊断价值仍需要进行大样本试验进一步验证。 时间-强度曲线是在二维增强模式下动态观察病灶，利用自动追踪增强定量分析软件，分别在病灶周边的正常组织及病灶内部作为感兴趣区，可分别得到一些参数：感兴趣区的造影剂到达时间（AT），达峰时间（TTP），峰值强度(IMAX%)、达峰时结节内部ROI曲线下的相对应的面积(AUC)及平均渡越时间(mTT)。吕志红等[6]对387例甲状腺结节均行造影检查后二次TI-RADS分类的恶性结节的灵敏度、特异度分别为85.95%、92.93%，良恶性结节的增强水平及边界、平均渡越时间、峰值强度均有统计学意义。王法等[7]对60例甲状腺结节行造影检查并利用TIC分析可知：甲状腺良性结节造影剂的到达时间、达峰时间及AUC均高于恶性结节，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。超声造影并利用时间-强度曲线进行定量分析，可在一定的程度上提高甲状腺结节的临床鉴别诊断价值。 超声造影为一种新的超声诊断技术，从微循环水平研究正常组织及病变组织内血管分布和血流灌注，已在人体多个脏器肿瘤（肝脏、肾脏、乳腺）的早期发现、诊断、鉴别诊断及预后评估显示了较好前景,并且这新技术将会在甲状腺疾病的临床诊断及鉴别诊断中发挥越来越大的作用。 3 弹性成像 弹性成像是近年发展起来的一项全新技术，基本原理是据选定不同组织之间弹性系数差异，将受压前后组织形变幅度的大小再通过软件分析转化为实时彩色图像：即弹性系数小，受外界压力后发生形变较大的组织可显示红色；弹性系数大，受外界压力后发生形变较小的组织可显示蓝色，用编码的颜色对组织硬度进行量化，以此进行结节的良恶性鉴别。 超声弹性成像，又被称为“电子触诊”，最早由Ophir等[8]提出，它可以在常规技术对结节难以做出诊断时，为检查者提供一定的信息，作进一步的评估。这门新技术有着较高的特异性、准确性，为超声医生提供更多信息。实时组织弹性成像评分，临床出现4、5、6、7评分法，但临床上较认可的是罗葆明的改良评分5分法：即 1 分：病灶主要呈绿色；2 分：病灶蓝色和绿色相间，绿色所占比例多；3 分：病灶蓝色和绿色所占比例接近；4 分：病灶大部分为蓝色，可有少许绿色；5 分：病灶和周边组织呈均匀蓝色。结节硬度评分≤3 分提示良性，≥4 分提示恶性。 超声实时组织弹性成像评分法，可将甲状腺结节的硬度进行一定的量化，较客观的评价结节的硬度，来鉴别结节的良恶性。姜钰等[9]对233例甲状腺结节用弹性成像联合常规超声对比分析得出，弹性成像评分法对甲状腺结节良恶性诊断的灵敏度、特异性分别为89.7%、96.4%，均高于常规超声的诊断价值。弹性成像评分法主要受评分者主观因素、结节的深度、大小及内部成分影响。有研究发现[10]当结节直径＜1cm时，弹性评分法受一定的影响。甲状腺乳头状癌内部较硬，滤泡状癌内部较软，结节性甲状腺肿内部合并钙化致变硬，合并液化时致变软，都会影响评分结果。弹性评分法虽然将结节的内部软硬进行量化，但亦很难鉴别结节的良恶性。 弹性成像是一种对组织力学特征进行彩色编码的新技术，继 A 型、B 型、D 型、M 型之后的 E 型 (elastography) 模式。弹性成像主要还有应变率弹性成像和剪切波弹性成像，是最近超声研究热门技术。弹性应变率、剪切波成像技术是甲状腺良恶性结节鉴别诊断的新方法，客观、定量分析结节的软硬，不受操作者的手法及其他主观因素的影响，鉴别价值较高。多角度观察结节的良恶性，是现在趋势所向，可以有效的提高检查的质量及准确性，对甲状腺疾病的鉴别诊断具有重要意义。 4 超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-FNAB） US-FNAB是鉴别甲状腺疾病的重要辅助检查手段，该技术操作简便、安全可靠，是细胞学检查首选方法。国际医学界提倡对甲状腺术
甲状腺结节的诊断方法 甲状腺结节的病因 1、缺碘：是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物中的碘含量和甲状腺肿的发病率成反比碘化食盐可以预防甲状腺肿大等事实均可证明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。另外机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对性碘不足比如生长发育期、怀孕、哺乳、寒冷、感染、创伤和精神刺激等可加重或诱发甲状腺肿。 2、致甲状腺肿物质：萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质引起甲状腺肿大。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量对甲状腺肿的发生也有关系有的流行地区除了碘以外也缺少上述各种元素也有些地区甲状腺肿的发生率和饮水的硬度成正比。药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等可妨碍甲状腺素合成和释放从而引起甲状腺肿。 3、激素合成障碍：家族性甲状腺肿的致病原因在于遗传性酶的缺陷造成激素合成障碍如缺乏过氧化酶、脱碘酶影响甲状腺素的合成或缺乏水解酶使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难均可导致甲状腺肿。这种先天性缺陷属于隐性遗传。
4、高碘：少见可呈地方性或散发性分布其发病机制为过量摄入的碘导致TPO的功能基因过多占用从而影响酪氨酸碘化碘的有机化过程受阻甲状腺代偿性肿大。 5、基因突变：此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变等。 本病诊断要点主要是甲状腺结节和甲状腺功能基本正常。T4正常或者稍低但是T3可以略高以维持甲状腺功能正常甲状腺131I 摄取率常高于正常但是高峰时间很少提前出现T3抑制试验呈可抑制反应。血清高敏感性TSH浓度测定是评价甲状腺功能的最佳指标血清TSH常正常。依据吞咽时随着喉和气管上下移动这个特征不难诊断;但是如果有炎症或恶变存在甲状腺肿与周围组织发生粘连这一特征则不再出现。有结节的患者应与甲状腺肿瘤、甲状腺炎相鉴别;位于甲状腺峡部的结节或囊肿可以误诊为甲状舌管囊肿。胸骨后或胸内甲状腺肿有时不易与纵膈肿瘤鉴别;与主动脉弓动脉瘤鉴别不难后者多有搏动。 甲状腺结节的预防方法 1、控制情绪 在甲状腺疾病的研究中发现情绪起伏不定会严重影响甲状腺激素的分泌进而诱发甲亢等甲状腺疾病的发生。因此在日常生活中要事事保持平和心态以免受到精神刺激而诱发甲亢等病。 2、日常饮食要忌高碘以及摄入碘不足
如何看甲状腺结节的B超报告 自从甲状腺超声检查作为常规体检项目开展以来，甲状腺结节的检出明显增多，很多人闻结节而色变产生严重的思想负担，与此同时，学术界对现阶段甲状腺结节是否过度诊断和过度治疗也存在不少争议，这一切都源于对甲状腺结节的了解有限，未能真正识别结节的性质。甲状腺超声影像报告和数据系统（TI-RADS）根据结节的超声表现特征，将诊断结果由良性到恶性分为1-6级，为解读甲状腺结节的性质提供可靠的依据。 甲状腺结节的超声表现可以归为两类，一类属于良性征象，主要包括：结节形态规则，有完整的包膜，结节内部可呈等回声、高回声、混合回声和低回声，结节的纵横径之比小于1，结节周边见完整的声晕，结节周边测及环状的彩色血流信号。另一类属于恶性征象，主要表现为：结节形态不规则，无明显的包膜或包膜不完整，结节内部多呈低回声，甚至有些结节后方回声衰减，结节的纵横径之比大于或等于1，结节内见微小钙化灶，血流信号分布紊乱，多由结节周边向内部穿入。 甲状腺超声影像报告和数据系统（TI-RADS）1级：甲状腺检查正常，无异常发现。2级：良性发现，包括甲状腺囊性结节，恶性风险为0。3级：可能良性的结节，具有典型的良性超声征象的结节，恶性肿瘤的风险<5%。4级为性质不明的可疑结节，根据恶性超声征象的多少又分为4a级：具备至少一项恶性征象，恶性风险为5-10%，4b级：具备至少两项恶性征象，恶性风险为10-80%，4c级：具备多于两项恶性超声征象，恶性风险>80%。5级：同时伴有甲状腺周围淋巴结转移证据的结节。6级：已经细胞学检查证实的恶性结节。 TI-RADS分类为2级和3级甲状腺结节绝大多数是良性结节，如胶质结节、