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工伤等级鉴定申请书

工伤等级鉴定申请书
工伤等级鉴定申请书

工伤等级鉴定申请书

工伤鉴定是一个很重要的程序,实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。下面我们来看看工伤等级鉴定申请书,欢迎阅读借鉴。

申请人:

法定代表人:

地址:

请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由:

王某某系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间,王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王某某进行治疗。王某某于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

申请人:xx-x性别:xx出生年月:x年x月x日民族:xx-x住址:xx-x

请求事项:

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由:

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

申请人诉xx等因故意伤害一案,已经由 __立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请 __委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

xx劳动能力鉴定委员会:

本人是xxx(用工单位)的员工, __号码:xxxx。于x年x月x 日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型:

1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。

1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的;

1.4患职业病的;

1.5因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落

不明的;

1.6在上下班途中,受到机动车事故伤害的;

1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

2.1在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

2.3职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤

残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

3、但是如果有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

3.2醉酒导致伤亡的;

3.3自残或者自杀的。

内容仅供参考

工伤伤残鉴定申请书范本该怎么写

工伤伤残鉴定申请书范本该怎么写 范本:1.开头:xx 劳动能力鉴定委员会:2.正文:本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。3.结尾:申请人(签名):xxx x 年 x 月x 日。 农村养老保险生育保险报销条件意外伤害保险人身意 外伤害保险医疗保险报销保险索赔 当我们因为工作而受到伤害时,我们有必要知道该如何维护我们的权利。首先我们得先写好工伤伤残鉴定申请书,再准备好相关的材料去让劳动能力鉴定委员会审核,那么工伤伤残鉴定申请书范本怎么写呢?具体的工伤鉴定流程是什么?下面是小编整 理的一些相关的资料来为您解答这些疑惑。 一、工伤伤残鉴定申请书范本: 工伤伤残鉴定申请书 xx 劳动能力鉴定委员会:

本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年x 月x 日 单位意见:xxx 单位盖章: x 年x 月x 日 二、工伤鉴定流程 (一)提出申请 职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长时间),由工伤职工或者其用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 (二)提交相关材料 申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件;

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件和复印件; 4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 (三)劳动能力鉴定委员会审核 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,对申请人提交的材料进行审核;申请人提供材料不完整的,劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的全部材料。 申请人提供资料完整的,劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定,并在收到劳动能力鉴定申请之日起60个工作内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。 (四)专家进行鉴定 劳动能力鉴定委员会视伤情程度从医疗卫生组织专家库中随机抽取3名或者5名誉工伤职工伤情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。

劳动能力鉴定申请表(工伤)

申请鉴定须知 一、填表说明 (一)本表一式一份,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 (二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息。 (三)相片:贴一寸免冠彩照。 (四)指定医院复查诊断结论栏:由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。 二、提交申请表时应附以下材料 (一)《工伤认定决定书》原件及复印件。 (二)身份证原件及复印件。 (三)被鉴定人病历材料原件及复印件: l、医院诊断证明书(患职业病者须提供职业病诊断书)。 2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结)。 3、各医疗科目检验、检查报告单,具体如下: (1)骨科:提供X光、CT或MR报告单。 (2)心血管科:提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。 (3)肝脏内科:提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。 (4)肾内科:提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。 (5)血液科:提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。 (6)呼吸科:提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。 (7)神经科:提供头颅CT或MR报告单,神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单,癫痫病人提供脑电图报告单,智力障碍者提供智力测定报告单。 (8)五官科:眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B 超报告单;听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。 (9)肿瘤科:病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料。 (10)内分泌科:内分泌功能化验单,有糖尿病并发症应提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。 (11)精神科:需经5年以上系统治疗,并提供精神病专科医院诊断证明书 (12)特殊伤病者:由鉴定委员会办公室工作人员解释说明后。由被鉴定入提供相关资料。 注:X光片、CT片、MR片等原始影像资料交鉴定专家作临床诊断参考 (四)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力鉴定初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件。

个人工伤鉴定申请书范文7篇

个人工伤鉴定申请书范文7篇Application for personal injury appraisal 编订:JinTai College

个人工伤鉴定申请书范文7篇 小泰温馨提示:自我鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对 自己的学习和工作生活等表现的一个自我总结。篇幅短小,语言概括、简洁、扼要,具有评语和结论性质。本文档根据自我鉴定内容要求展 开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文下载后内容可随 意修改调整及打印。 本文简要目录如下:【下载该文档后使用Word打开,按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 2、篇章2:个人工伤鉴定申请书范文 3、篇章3:个人工伤鉴定申请书范文 4、篇章4:工伤鉴定所需材料文档 5、篇章5:工伤个人鉴定申请书 6、篇章6:工伤个人鉴定申请书 7、篇章7:工伤个人鉴定申请书 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的 活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害,工伤鉴定需要

填写申请书。下面由本小泰精心整理的个人工伤鉴定申请书范文,希望可以帮到你! 篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人 已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 贵港市港北区人民法院 篇章2:个人工伤鉴定申请书范文【按住Ctrl键点此返回目录】xx 劳动能力鉴定委员会:

如何写伤残鉴定申请书

如何写伤残鉴定申请书 如何写伤残鉴定申请书申请司法鉴定机构设立登记需提交的申请材料 1、司法鉴定机构设立登记申请书(原件一式三份并加盖申请单位公章),如何写伤残鉴定申请书。 申请书的基本要求:阐述设立司法鉴定机构所具备的条件,介绍申请主体的基本情况,包括成立时间、申请拟执业鉴定类别的业务开展情况、技术力量状况(各类专业技术人员、鉴定必备仪器设备或拟计划购置仪器设备等情况)。 2、司法鉴定机构登记申请表、司法鉴定机构申请登记呈批表(原件各一式三份)。 3、申请人行业管理部门或行业协会推荐材料(原件一份,复印件二份)。 推荐材料要求:应就申请单位在行业内的表现出具推荐意见。 4、申请人合法主体资格相关文件(法人或者其他组织的证书、营业执照副本、法人代表证明、主管行政机关或行业组织的批复、行业许可、资质等级方面证书或机构成立批文等复印件一式三份;法定代表人和机构负责人未受过刑事处分或未被

开除公职处分的证明原件一份,复印件二份),伤残鉴定《如何写伤残鉴定申请书》。 5、拟设司法鉴定机构预核名称申请表(已经省厅核准的原件一份,复印件二份)。 6、司法鉴定机构章程(原件一式三份,须经全体申请人亲笔签名确认并注明“同意按此章程设立司法鉴定所”,加盖申请单位公章)。 7、执业场所产权证或使用权证明文件(复印件一式三份)和申请单位出具的同意将有关场所(说明具**置、楼层、面积等)提供给拟设立的鉴定机构使用的证明(原件一式三份)。 8、验资报告或资产证明(复印件一式三份)及申请单位同意将部分或全部资产(写明具体数额)用于拟设立的鉴定机构的证明(原件一式三份)。 9、鉴定仪器设备详细情况目录(包含于“司法鉴定机构登记申请表”中,包括仪器名称、型号、主要功能、数量、价值、出厂日期、所有权凭证、使用年限等内容,原件一式三份并加盖申请单位公章)。 10、检测实验室相关资料(未通过国家认证认可的应提交认证认可计划)。 11、司法鉴定人申请执业的相关材料(司法鉴定人执业证、转所登记表或申报司法鉴定人执业证的有关材料)。

伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书 申请人:xxx 性别:xx 出生年月:x 年 x 月 x 日民族:xxx 住址:xxx 请求事项: 请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由: 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________ 申请人诉 xx等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。 此致 xx市xx人民法院 申请人:xxx xx 年 x 月 x 日 工伤的相关知识: 工伤类型 1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型: 1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。 1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; 1.4患职业病的; 1.5因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; 1.6在上下班途中,受到机动车事故伤害的; 1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 2、《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤: 2.1在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; 2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; 2.3职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。 3、但是如果有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤: 3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的; 3.2醉酒导致伤亡的; 3.3自残或者自杀的。

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人:××× ,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证:××× ,是××公司职工。 被申请人:×× 公司,地址:××××××× 。 法定代表人:××× 职务:请求事项:请求依法认定申请人在××× (时 间)受伤为工伤。事实与理由: 申请人是×××公司职工,于×××× 年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生×× 工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在×× 市××医院治疗,诊断为×× ,现已住院治疗××个月,花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× 申请日期:×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料: (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1. 用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结

工伤伤残再次鉴定个人申请书

工伤伤残再次鉴定个人申请书我这里有工伤伤残再次鉴定个人申请书范文,仅供参考!下面由本小编精心整理的工伤伤残再次鉴定个人申请书,希望可以帮到你! 工伤伤残再次鉴定个人申请书篇一 申请人:有限公司 住所地: 法定代表人: 联系方式: 申请请求 申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定 事实与理由 一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。 根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定,禁止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定,河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围,违反有关法律规定 二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据,适用评估标准错误。 经过庭审质询,河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受

伤,对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据,以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律依据显然是错误的 三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。 虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,但是根据此规范5.7-5.10之规定,五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。 四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据 首先,为确保本次鉴定的客观性,鉴定人应当分别接受质询,因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值,不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次,本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的质询,这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。 综上所述,申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足,违反法律规定不能作为定案的依据,特向贵院申请重新鉴定,望贵院予以批准。 此致人民法院 申请人:xx-x,年月日出生,汉族现住xx-xxx-x 被申请人:xx-x,女,年月日出生,汉族,现住XXXX 申请事项:对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。 事实与理由:因被申请人诉申请人身损害赔偿一案,申请人不服xx区人民法院的一审判决,现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》,该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障

工伤等级鉴定申请

工伤等级鉴定申请 重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表 被鉴 定人姓名性别年龄照 片 __号参加工 伤保险时间 __ 地点 通讯地址及邮编 申请人姓名或名称与被鉴定人的关系 通讯地址及邮编 __ 用人 单位单位名称 联系人 __ 通讯地址及邮编 工伤认定部位初次鉴定结论受伤时间 申请鉴定、确认时间治疗状况1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满 主要受伤和 治疗经过或 职业病病史

申请鉴定类别1、初次 2、再次 3、复查 4、委托 5、关联 6、其他 鉴定目的 申请人(签章) 年月日 劳动鉴定委 员会办公室 受理意见 年月日 送件人签字:送件时间:年月日 受件人签字:受件时间:年月日 伤 情 状 况 及 专 家 结 论 年月日 鉴 定

结 论 年月日 专 家 组 签 名姓名职称单位 劳动能力 鉴定委员 会鉴定确 认结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180--xx)标准 鉴定确认结论为: (盖章) 二○年月日 备注 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 邮政编码: __:

填表日期: 年月日 填表说明 1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章. 3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位. 4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称. 5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写. 6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添. 7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果. 8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实. 9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

(完整版)个人工伤鉴定申请书

个人工伤鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序,实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。工伤鉴定需要进行申请,而在申请的时候要有工伤鉴定申请书。下面,小编为大家提供一份个人工伤鉴定申请书范本,仅供参考。 ▲工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年 x 月 x 日 单位意见:xxx ▲相关阅读:工伤鉴定材料 以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件; 2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI

个人工伤伤残鉴定申请书

个人工伤伤残鉴定申请书 工伤伤残鉴定申请书申请人:法定代表人:地址:请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。事实与理由:系申请人公司的职工,在生产岗位工作。日上班时间,王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。 在申请进行工伤伤残鉴定的时候,工伤职工个人可以提出申请,工伤职工所在的单位也是可以提出申请的。此时,需要以书面形式向劳动能力鉴定委员会提出申请才可以。那么,个人工伤伤残鉴定申请书该怎么写呢?小编为你做介绍。 一、个人工伤伤残鉴定申请书 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx

x 年x 月x 日 单位意见:xxx 单位盖章: 二、申请工伤伤残鉴定的费用该由谁出? 用人单位承担工伤事故赔偿责任,当然应当包括承担工伤职工伤残鉴定的费用,初次伤残鉴定的费用由用人单位来承担,包括鉴定费、检查费、诊断费、鉴定人的差旅费等,用人单位为职工购买了工伤保险且足额缴纳保险费的,该费用由工伤保险基金支付。如果初次鉴定的申请是由工伤职工或者其直系亲属提出的,鉴定费则由职工或者其直系亲属在提起申请时预先垫付,日后在收取工伤待遇费用时一并向保险机构或者用人单位索取。 用人单位、工伤职工或者其直系亲属对初级鉴定有异议而向省级劳动能力鉴定委员会提起重新鉴定申请的,同样需要按照上述收费标准缴纳鉴定费。重新鉴定的鉴定费由申请人预先垫付,如果重新鉴定的结论与初级鉴定的结论一致的,鉴定费用则由申请人负担,重新鉴定申请由工伤职工或者其直系亲属提出的,鉴定费由工伤职工或者其直系亲属承担,而不再转嫁给用人单位;如果重新鉴定的结论与初级鉴定的结论不一致,鉴定费用则由作出初级鉴定结论的设区的市级劳动能力鉴定委员会负担。

工伤认定申请表

编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安

部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书 篇一:伤残等级鉴定申请书范文 xxx,男,1989年3月20生,汉族,汉 现住: 请求事项: 请求对申请人内踝骨骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由: XX年10月9日10时30分.申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站.右转道行驶的出租车车速过快.发生碰撞后.致使申请人腿部内踝骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况,现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

此致 xxxx人民法院 申请人:xxxx 篇二:伤残鉴定申请书范文 申请人:,女,1969年2月13日生,汉族,身份证号码:……。住江苏省县乡村二组130号。 申请事项 请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由 XX年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工,在阳台上擦玻璃时摔下,导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉,贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定,特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。 此致 篇三:伤残鉴定申请书 xx交警支(大、中)队: 我叫xxx,男、xx岁,住:xxxxxxxxx。 今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车

碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx 市人民医院诊断为:1、xxxx;2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。 申请内容:1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。 2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。 申请人:xxx(本人亲笔签名) xxxx年x月x日 篇四:医疗事故鉴定申请书

工伤等级鉴定申请书

工伤等级鉴定申请书 工伤伤残鉴定申请书 申请人: 法定代表人: 地址: 请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由: 王某某系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间,王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王某某进行治疗。王某某 于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上 述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。 据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实,依法作出 公正合理的鉴定结果。 此致 深圳市XX区劳动争议仲裁委员会 申请人: 年月日 伤残等级鉴定申请书 申请人:xx-x 性别:xx 出生年月:x 年 x 月 x 日民族:xx-x 住址:xx-x 请求事项: 请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由: 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________ 申请人诉 xx等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金 的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致 xx市xx人民法院 申请人:xx-x xx 年 x 月 x 日 工伤的相关知识: 工伤类型 1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型: 1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。 1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; 1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的; 1.4患职业病的; 1.5因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; 1.6在上下班途中,受到机动车事故伤害的; 1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 2、《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤: 2.1在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; 2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; 2.3职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。 3、但是如果有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤: 3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的; 3.2醉酒导致伤亡的; 3.3自残或者自杀的。

工伤鉴定申请书范本最新版

工伤鉴定申请书范本最新版 伤事故又称劳动事故,职工有权向单位申请工伤保险,但是工伤鉴定申请书是怎么写的呢?今天分享的是最新工伤鉴定申请书范本,供大家参考。 请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料

申请人(签字):×× ××××年××月××日 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月××日

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一:单位工伤认定申请书范文 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):×× ××××年××月××日 篇二:单位教师工伤认定申请书 申请人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,汉,籍贯江苏, 住:xxxx 工作单位:xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤,并报销相关费用。 事实及理由: 申请人是xx小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在xx乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

伤残鉴定申请书范文

伤残鉴定申请书范文 为您整理了三篇伤残鉴定申请书范文,欢迎阅读。 第1篇:伤残鉴定申请书申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折, 在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 贵港市港北区人民法院 申请人:

年月日 第2篇:伤残鉴定申请书申请人:XX,男,19xx年xx月xx 日生,汉族,农民,XX。 联系电话:XXX。 请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。 事实与理由: 申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级进行鉴定,以便确定伤残赔偿金,请贵院安排鉴定事宜。 此致 孟津县人民法院 申请人:xx 20xx年xx月xx日 第3篇:伤残鉴定申请书廊坊市人力资源和社会保障局:

本人xxx,男,汉族,19xx年xx月xx日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话xxxxxxx。 本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地铁六号线03标项目部工作过程中,本人……..(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。 现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢! 此致 敬礼 申请人: 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项: 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。

工伤索赔申请书范文

工伤索赔申请书范文工伤赔偿仲裁申请书 申请人:×××,男,汉族,×年×月×日出生 __号:××××××××××××××× 工作单位:×××××××××××× 住址:×××××××××××× 电话:×××××××× 被申请人:××××××××× 地址:××××××××× 法定代表人:××× 电话:×××××××× 仲裁请求:

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月× 日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下: 1.工伤鉴定费用为: 2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元 6.住院护理费为:×天*×元/天=×元 7.停工留薪为:×月*×元/月=×元 8.交通费: 9.住宿费:

10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元 事实与理由: ×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致 长沙市劳动仲裁委员会

申请人: 年月日 赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书 LDK(工伤)结字第号 结案报告单位:人事行政部工伤经办人: 伤(亡)职员工基本信息: 一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况: XX年X月X日,XX在车间工作时,不慎右手无名指被装框机夹伤,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗,医疗诊断为:XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定,经南昌市劳动和社会保障局作出:该职工此次受到的伤害为工伤,并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见,对照

个人工伤鉴定申请书怎么写

个人工伤鉴定申请书怎么写 在工作中难免会遇到工伤的情况,如果在工作单位不给做工伤鉴定的时候。职工可以选择自己进行工伤鉴定,只是需要提交工伤鉴定的,下面大家就跟一起来看看个人工伤鉴定申请书如何书写吧。 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。 申请人(签名):xxx x 年x 月x 日 单位意见:xxx 相关阅读:工伤鉴定材料 以广州市为例 (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区,从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形,须提供受伤部位彩色照片。 (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料: 1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

伤残鉴定申请书范本

伤残鉴定申请书 范例一 申请人: 申请鉴定事项 1、伤残等级 2、误工期限(包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 3、护理人数及期限(第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 4、后续治疗费 事实和理由 申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。 此致 xxx人民法院 申请人: 申请日期: 范例二

申请人:aaa,女,汉族,生于xx年xx月xx日,住址:xxx路xxx号xx室 请求事项: 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由: 申请人与xxxx交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 xxx市xxx区人民法院 申请人: 年月日 工伤伤残鉴定申请书 伤残鉴定申请书范本 申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话,工伤伤残鉴定申请书。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 贵港市港北区人民法院 申请人: 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项: 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。 xx劳动能力鉴定委员会:

工伤鉴定申请表格式

工伤鉴定申请表格式 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 职工在进行工伤鉴定之前,需要向相关的鉴定部门提交工伤鉴定申请书。工伤鉴定申请书的格式以及具体的内容是怎样的,都是需要职工了解的内容。怎么写工伤鉴定的申请书,小编为您提供了一个范本供您参考。 工伤鉴定申请表格式 工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:家庭住址 申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名) 申请方联系人:XXX;申请方联系电话:XX 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X

用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× ××××年××月×× 日 知识延伸:工伤认定程序

1、用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时,个人申请工伤认定须携以下材料: 2、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明 3、《职工工伤认定申请书》 4、员工本人身份证和工作证(或工卡) 5、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过) 6、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等) 7、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的) 8、工伤认定所需的其他材料 9、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的) 写工伤鉴定申请书,需要职工写明自己的具体情况,同时,需要职工在鉴定书中明确需要鉴定的范围和事项。对于鉴定完成

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