几起非煤矿山典型事故案例分析 1 垮坝事故 2000年10月18日上午50分，广西南丹县大厂镇鸿图选矿厂尾矿库发生重大垮坝事故，共造成28人死亡，56人受伤，70间房屋不同程度毁坏，直接经济损失340万元。 2000年10月18日上午9时50分，尾矿库后期坝中部底层首先垮塌，随后整个后期堆积坝全面垮塌。共冲出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，库内留存尾矿13100立方米。尾砂和库内积水直冲坝首正前方的山坡反弹回来后，再沿坝侧20米宽的山谷向下游冲去，一直冲到离坝首约700米处。其中绝大部分尾矿砂则留在坝首下方的30米范围内。尾矿坝下的34间外来民工工棚和36间基建队的房屋被冲垮，共有28人死亡，56人受伤。这是一起由于企业违规建设、违章操作，有关职能部门管理和监督不到位而发生的重大责任事故。 1、事故的直接原因 由于基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面。又由于尾矿库长期人为蓄水过多，干滩长度不够，致使坝内尾砂含水饱和、坝面沼泽化，坝体始终处于浸泡状态而得不到固结。最终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。 2、事故的间接原因 （1）严重违反基本建设程序，审批把关不严。尾矿库的选址没有进行安全认证，也没有进行正规设计，而由环保部门进行筑坝指导；基础坝建成后未经安全验收即投入使用。
（2）企业急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人为使库内蓄水增多。由于尾矿库库容小，服务年限短，与选矿处理量严重不配套，造成坝体升高过快，尾砂固结时间缩短。为了达到环保排放要求，库内冒险高位贮水，仅留干滩长度4米。 （3）业主、从业人员和政府部门监管人员没有经过专业培训，法律意识、安全意识差，仅凭经验办事。 （4）政府行为混乱，对安全生产领导不力。对选厂没有实行严格的安全生产审查，缺乏规划，盲目建设。 2 火灾事故 2000年7月9日4时40分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡17人，重伤2人，直接经济损失188万元。 二矿区是金川公司的主力矿山。矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在1138-1118分段的斜坡道岔口处。 12号运矿卡车卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔××在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道。待6号道也进烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他制止他们不要去，但仍有多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。
一、事故经过 1996年7月18日，哈尔滨气化厂空分分厂当班人员听到一声闷响，接着主冷凝器（以下简称“主冷”）液位全无、下塔液位上升，氧、氮不合格，现场有少量珠光砂从冷箱里泄了出来。断定为主冷爆炸。后经主冷生产厂家切开主冷发现上塔塔板全部变形，主冷四个单元中有一个单元局部烧熔，爆炸切口有碳黑，另一个单元发生轻微爆炸，下塔有一块塔板变形。 二、有关情况 该套空分设备1993年投入生产，产量和纯度都达到要求。该套设备是采用全低压板式换热器净化流程，没液空、液氧吸附器。爆炸前工艺指标未发现异常，主冷液位控制在2500~2900mm，主冷处于全浸操作，当时气相色谱分析仪带病运行，每周分析1次。造气、净化、甲醇三个分厂距离空分较近，化验分析碳氢化合物超标3倍多，有乙炔出现。 三、事故分析 1．空气污染 空气分厂与造气、甲醇、净化分厂较近，这三个分厂不正常排放对空分生产造成了威胁。主冷液氧中碳氢化合物超标时有发生。在爆炸前几天风向和气压都对空分生产不利，造成原料空气碳氢化合物含量上升。 2．碳氢化合物在主冷中积累 碳氢化合物经过液空吸附器和液氧吸附器吸附后，部分被排除，另一部分在液氧中积聚，使其在液氧中浓度升高。乙炔在液氧中局部浓缩而析出危险的固体乙炔，吸附器倒换周期长，液氧泵时开时停，导致碳氢化合物不能被及时排出，又未采取大量排液手段，导致超标。3．操作不当 在吸附器操作过程中，不按规程精心操作导致硅胶破碎，致使硅胶粉末进入主冷。 4．液氧中硅胶和二氧化碳颗粒随液体运动产生静电，是乙炔起爆的点火源。 四、教训和建议 1．空分设备吸风口应该远离碳氢化合物杂质散发源，加强对空气监测。2．防止硅胶和二氧化碳进入分馏塔，加强操作管理，缩短吸附器倒换周期，液氧泵24小时运行，增大膨胀量集中排放大量液氧。 3．空分设备运行12个月，停车全面加温，彻底清除碳氢化合物和油脂。 4．对设备进行及时维护修理，防止带病运行。 5．加强分析管理，严格控制碳氢化合物不超标。 看了楼上的帖子，感觉比较郁闷。大家说的都有道理，但都不全面。这几家的设备我都接触过，浅谈自己的看法：0 y, _; t, @# i7 M& q1 v: H. Z 1. 流程的组织设计没有大的差距，无论哪一家都差不多。只是细节上有不同罢了。如：APCI 通常使用3个氩塔（2个粗氩，一个精氩），但是普莱克斯则选用2个氩塔；APCI使用降膜式主冷较多，能耗较低，但夜空和林德则认为这种主冷不安全，倾向于全浸式主冷，这样的话能耗会高一些； 2，最关键的还是核心设备，如空压机，氧压机，膨胀机等。目前国内的设备还稍微差一些。为了保证可靠性，杭氧经常采用双膨胀机策略（一台进口的运行，一台杭氧的备用。当进口的膨胀机需要除霜或者检修时，运行国产的备机）。但是老外的设备，林德，夜空，APCI等经常就是一台膨胀机，不要备机。。。, s9 ^ b1 G4 x 3. 最能体现差距的是自动控制这一块，国外的厂家比较大面积的使用串级控制和优选控制，
井下作业典型事故案例分析（二） 二OO七年一月
目录 一、××井挤水泥固油管事故 二、××井套铣筒卡钻事故 三、××井试井钢丝及油管落井事故 四、××井深井泵衬套落井事故 五、××井铅模卡钻事故 六、××井管串喷出地面事故 七、××井铣锥除垢卡钻事故 八、维修检泵井返工案例剖析 ××井活塞通不过封隔器检泵返工案例 ××井管式泵倒下返工案例 ××井油管漏失返工案例 ××井抽油杆被磁化返工案例 九、作业现场着火案例剖析 案例一：××井静电引起着火案例 案例二：××井清蜡剂着火案例
一、某井挤水泥固油管事故 某井为光油管挤水泥钻具，作业队按设计要求替完水泥浆后即开始挤，最高压力达25MPa，挤完后上提管串欲反洗井就已卡死，此时，从配水泥浆起时未超过水泥浆的初凝时间（初凝时间为1小时25分，作业用的水和水泥均合格）。 <一>、原因分析 高压下挤水泥会缩短水泥初凝时间，泵压25MPa加液柱压力16MPa，则作用于井底的压力为41MPa之多，再加温度高，水质变化，水泥浆初凝时间缩短一半多。 附：压力变化对水泥初凝时间的影响表。 压力变化对水泥初凝时间的影响表 此外，打水泥固死油管的事故原因有五： 一是整个作业过程因设备或生产组织不当致使作业时间超过水泥浆的初凝时间； 二是井下管串因故脱落造成落井油管固死； 三是套管破损光油管挤水泥时水泥浆上返进入破漏段； 四是带上封挤水泥时因管外串通或下带直嘴孔径过大，故嘴损压力小致使封隔器座封不严导致水泥浆上串到封隔器以上； 五是油管本身有破裂之处造成液体分流加之油管未起出水泥浆外。
本井属第六种原因，既当地面加压25MPa时，井底压力相当于41MPa，故水泥浆初凝时间缩短55%左右，加之井下管串未提出水泥面，故而造成水泥固死油管的事故。 <二>、预防措施 预防此类事故的发生： 1、参考在施工井的温度和施工压力条件下水泥浆的初凝、终凝时间数据； 2、要保证施工用设备完好运转； 3、要做好施工准备、反洗井前的施工时间不得超过水泥浆初凝时间的70%； 4、在反洗井前及时上提井下管串至预计水泥面以上； 5、要在下钻过程中随时观察指重表并要在挤水泥施工前试提井下管串校核、对比悬重； 6、要在光油管挤封井上先套管找漏证实套管完好程度，防止水泥浆上移而固死油管； 7、在单上封的井施工要保证封隔器座封完好； 8、在多层井挤水泥前要有验串资料； 9、下入井的油管要完好无损
河北普阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒重大事故 2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。 一、事故经过 2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。 从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。 1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。 二、事故原因 1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生 2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。 3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》第4. 4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀 4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通
一、空压机组增压机高压缸轴瓦温度高 1、问题描述 某系统增压机在原始安装结束第一次试车时，出现高压缸止推轴承TI4721/TI4722温度高，满负荷是最高102℃，但因在设计指标范围内，制造厂家认为属于正常现象，所以，没有进一步检查。 2010年2月份，轴承温度急剧恶化，在高压三段操作压力最高只有60bar是(设计69bar)，轴瓦温度最高已达109℃，严重制约着空分高负荷生产。 1、可能原因分析 (1)油质、油量等存在问题。 (2)轴瓦本身存在制造质量问题。 (4)油温高、轴瓦间隙小 （5）赃物进入轴承磨坏轴瓦，造成轴瓦磨损 （6）轴瓦破损 原因总结：设计原因，空压机采用846号透平油（中新为ISO VG 46相当于30#透平油），油质，油量、轴瓦外观检查并无问题，可能是轴瓦本身或设计有问题。 1、处理措施和建议 2010年2月份，利用停车机会，对空压机组高压缸轴瓦进行了检查，发现轴瓦厚度不均，间隙小。对瓦块进行了刮瓦修复，并将油压由原来的0.98bar调整至1.5bar，检查结束后，3月份开
车，在90%生产负荷下，轴瓦温度最高76℃，取得了不错的效果。 沈鼓制造的压缩机普通存在轴瓦温度有一个偏高，建议对机组油质，油压，轴瓦进行检查，若以上没有问题，联系厂家解决。 二、分子筛蒸汽加热器泄漏 1、问题描述 2009年1月31号上午，某系统操作人员发现在分子筛蒸汽加热器 E4201的底部水侧管子与壳体的间隙有水流出，为进一步确认，将 蒸汽加热器底部保温全部拆除，打开蒸汽加热器底部壳侧盲法兰 处有大量空气排出，而且还随着所加工空气的流量变化而变化， 由此判断，蒸汽加热器管侧有漏点。 2、可能原因分析 (1)分子筛蒸汽系统超压，超出材料承受范围。 (2)运行中，蒸汽加热器管壳侧温差过大，产生应力。 (3)蒸汽加热器后汽水分离器无液位，产生水击。 (4)冬季停车期间，防冻不彻底，冻坏设备。 最终原因：在装置运行期间，严格控制蒸汽加热器的操作压力和 温度，分离器液位控制在250mm以上，没有发生过水击现象。蒸 汽加热器在2008年11月份停车以后，管侧已经用仪表空气彻底 吹除，说明设备本体存在设计缺陷。 3、处理方法 (1)2009年2月21日，蒸汽加热器进行抽芯检查，发现漏点为
案例3 作业不确认红渣遇水爆炸 2017年7月29日5时10分许，某钢装载机司机臧某接到炉前通知，让其到转炉炉下清理炉下红渣。因炉前冶炼操作不当，大量红渣从炉口涌出，造成渣包车轨道上留有大量红渣。接到通知后，臧某便驾驶铲车到炉下先将渣包车顶出炉下后，再清理炉下红渣。在铲渣作业时，红渣遇水突然发生爆炸，热浪及飞溅的颗粒状红钢渣将装载机挡风玻璃击碎，同时造成装载机司机臧某手、脚、背部Ⅱ°~Ⅲ°的灼伤。 事故原因分析： 1、炉下打水不均匀，有积水；红渣底部未凝固；现场确认不到位。 2、炉前冶炼操作不当，大量红渣从炉口涌出，造成渣包车轨道上留有大量红渣。 案例4 燃烧煤气取暖三人不幸中毒 2016年3月26日，某铸造公司3号高炉机修车间工人赵某等2人早上接班，持续工作到次日凌晨（机修车间执行24小时上班制）。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时许，3号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。 事故原因分析： 赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的最直接原因。而3号高炉副主任闰某到机修值班室休息，没能发现赵某等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩大，是事故的直接原因。 案例5 违章排故障右臂被绞伤
2016年5月19日9时，某机械厂切割机操作工王某发现切割机刀锯与板摩擦，有冒烟和燃烧现象，当即关停风机和切割机排除故障。当时，皮带机仍然处于运转中，而且王某的袖口未系扣，袖子耷拉着，当他伸手去掏燃着的纤维板屑时，袖口连同右臂被皮带机皮带轮突然绞住。电工停电后摘下电机风扇罩子，拨动扇叶，才把王某的右臂退出，但已造成伤残。 事故原因分析： 1、王某没有按规定系好工作服袖口，排除故障时被皮带轮卡住； 2、没有按操作规程规定先关闭皮带机电源，然后再去排除故障。 案例6 违规走行车轨道行车工被撞坠落 2017料操作。23时10分许，在行车自东向西行走过程中，韩某突然发现行车行走困难，并同时听到叫喊声，马上打倒车停车，发现一人倒在下面原煤堆上。当时汽运公司驾驶员王某看到，一人从行车轨道钢结构柱处坠落下来。韩某随即下至地面与王某一起查看，确认是当班另一名行车工张某，立即打电话联系120急救并通知主控室及车间领导，并将张某送到医院抢救，张某经抢救无效死亡。 事故原因分析： 行车工张某不按规定路线行走，违反《行车岗位操作规程》关于“行车运行期间，禁止任何人在行车大小车轨道上行走”的规定以及《行车岗位安全规程》关于“严禁跨越轨道或从另一行车直接跨入”的规定；试图从9号行车走梯通过行车大车轨道进入10号行车时，被正在运行的9号行车挤压到6号结构柱处，并从12米高的轨道上坠落，是事故发生的直接和主要原因。 案例7 违章跨越天车天车工被挤压丧生 2009年10月22日23时55分，某钢第一炼钢厂炼钢车间天车工张某准备到炉子垮5号天车接班。因快到交接班时间，他没有走安全通道，而是从精整垮8号天车上炉子垮5号天车。由于没有同8号天车工打招呼，8号天车突然启动试车，将张某挤到天车横梁与厂房立柱之间，经抢救无效死亡。 事故原因：张某接班时违章跨越天车，又没有与8号天车司机联系，私自上
有限空间事故案例分析及防范措施 有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。 根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。2011年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。2012年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。 1有限空间典型案例 1．1“2．20”水封罐缺氧窒息事故 (1)事故经过。 2006年2月20日，黑龙江省大庆市中国石油天然气集团公司某球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某按照该石油管理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况，当检查卧式水封罐(?2．4mx8．9m)罐内是否有漏点时，余某与赵某将罐顶人孔盖(中480mm)卸开，余某先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(未投入生产)，晕倒在罐内。赵某发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马某随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。随同在场的工人史某立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马某拖出，同时报警。医院和消防队员先后到达现场，将余某和赵某抬出，经现场抢救无效，3人全部死亡。 (2)事故原因分析。
【2017年整理】电梯事故典型案例分析电梯事故典型案例分析 一.电梯井坠落事故 1. 2005年8月5日，贵州省遵义市的狮山大酒店发生了一幕惨剧:一名21岁的女孩在坐电梯的时候，电梯出现了故障，她竟然强行扒开电梯门逃生，结果掉到了10多米深的电梯管道内，当场死亡。电梯里的摄像头拍下了她生命的最后8分钟。 在酒店的电梯监控室可以看到，女孩在当天傍晚的6点34分走进电梯后，电梯便出现故障，停在半空中。女孩先是打手机求助，但似乎没有打通。随后她重重的敲了一下电梯门，并连续按电梯上的按钮。这时女孩开始用手扳门，她艰难的把电梯门扳开，发现面前是一堵墙。接下来，她开始第二次扳门，这次她发现脚下还有一道电梯门，并把这道门也打开了。她伸进头去间隙处看了看，但很显然她并没有看到下面是一个长长的黑洞。 她迟疑了一会儿，开始第三次扳门，这次她很熟练的打开了两道门，并做出了一个令人不可思议的动作——钻进去。虽然有一道门在她的腰上夹了一下，但这并没有阻止她做完这个动作。最后，电梯门关上了，这个女孩也消失在我们的视野中。这时的时间是6点42分，离她进电梯只有8 分钟。 2.郑州市航海路与郑密路交叉口附近一男子从电梯中坠入电梯坑道，下坠高度有近,,层楼高。该男子最终在医院抢救无效死亡。 当时两人一起乘坐电梯上楼，在,楼和,楼中间电梯出现故障被困，当时电梯里没有信号，小灵通打不出去。将近半个小时后，王某求生心切，将电梯门撬开往外爬，一失手就坠了下去。 3.女工在四楼一脚踏空、
2005年9月25日，义乌市义南工业区一家工厂的一位工人，在搭乘货运电 梯时，一脚踏空，从四楼电梯口一直摔到一楼，当场死亡。该企业一位姓付的负责人先生介绍，当天下午5点左右，这名女工在四楼包装好货物后，就把货物推到货运电梯口，而此时货运电梯停在一楼。 女工可能觉得走楼梯麻烦，打算人货一起搭乘电梯下来，经过电梯门口时，发现电梯门开着，没往下看就一脚踏进去，结果一脚踏空，从四楼电梯口一直摔到一楼，人当场就不行了，在送到医院后，抢救不治而亡。付先生说，公司有过规定，货运电梯是严禁乘人的，该名女工来袜厂才半年，从事的是包装工种，对相关规定不是很了解。 4.电梯张开“虎口” 看房业主电梯井坠、电梯张开“虎口” 亡 2005年11月17日消息:昨天上午10时多，南京西路806号一在建大厦发生惨剧: 一名前去看房的业主失足掉入电梯井内，这名男子从电梯井底拖出时已经死亡。据了解，这名男子昨天他是特地来看房的，当时他在一楼准备乘电梯上楼，谁知在升降厢没下来的情况下，他竟走进了电梯口，一脚踩空从一楼跌入地下三层的电梯井。 事故发生地能见度极低，电梯口没有任何警示标志，而仅有的“危险” 标志也已被撕毁。事发后，管理人员在现场支起了一盏“小太阳”照明，有关方面表示，业主如果有必要进入未完工的大厦，应采取安全措施，以免悲剧发生。 事故原因分析 1、以上四起事故均属于乘梯者自身处置不当，误入井道造成坠落事故。 2、事故1和事故2均是乘梯者自行撬门，因电梯未在平层位置，向下爬出时，腿部进入井道，失手坠落造成死亡。 3、第三位房主和第四位女工均是在电梯厅门敞开着，无人把守，又没有悬挂标识牌和设立防护栏情况下，误以为厅门开着，轿厢就在该层，而误入井道，造成事故。 事故思考:
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 空分冷箱珠光砂爆炸事故的原因分析和预防(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-3701-37 空分冷箱珠光砂爆炸事故的原因分 析和预防(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 1 问题的提出 随着空分设备大型化，空分冷箱随之加大、升高，有的高达60余米。冷箱内充填的珠光砂容量随之增多，冷箱内珠光砂装卸的事故时有发生。 （1）1972年，连源钢厂在装珠光砂时，装珠光砂的人从装砂人孔掉入冷箱，经奋力抢救，但是，抢救出来的人已窒息死亡。 （2）1972年12月，鞍钢氧气厂在冷箱卸珠光砂时，珠光砂突然倾泄下来，其中1人被埋，抢救出来已窒息死亡。 （3）1984年4月，本钢氧气厂，抢修空分调阀的检修工，因被氮气窒息，后掉入珠光砂中死亡。 （4）1990年，某化工厂10000m3/n空分设备因
漏液需停车检修。按正常操作规定进行排除液体、加温除，然后、卸珠光砂时，不是打开珠光砂卸砂专用孔，而是卸下冷箱最下部的检修用的冷箱人孔盖板，人孔板打开后没有多长时间，就听到一声巨响，珠光砂喷出约8m远，整只高40m的方冷箱变成圆冷箱，280号的工字钢、槽钢全部向外弯曲，鼓了出来。 （5）20xx年8月21日，江西萍乡钢厂空分设备组织人员在扒珠光砂，另一台空分设备开着排放液氧，液氧随地沟汽化，由于电动机冒火花，引起爆炸，22人丧生。 （6）20xx年某钢厂6000m3/h空分设备，液空进粗氩塔冷蒸发器调节阀严重漏液，大量液空进人冷箱内的珠光砂中。经停车、排液、加温后卸砂，从冷箱下部的珠光排放口卸砂，没有多久，一声巨响，板式冷箱顶盖全部掀开，方冷箱变成了圆冷箱。 （7）20xx年10月，马钢2万m3/h空分设备冷箱内进行检修，冷箱中的珠光砂喷泄下来，造成1人死亡。
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
学习文件编号：2014031 近几年冶金企业煤气事故案例汇编 学习记录
近几年冶金企业煤气事故案例汇编 一、煤气中毒事故 1、武钢集团鄂钢公司“10?18”煤气中毒事故的通报 事故经过：2008年10月18日下午14时30分左右，武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发生高炉煤气中毒事故，中毒14人，其中死亡4人，其余10人轻度中毒。 事故原因分析：此次事故发生的主要原因是煤气防护人员违章操作，在检修作业中关闭DN1200煤气眼镜阀前面的蝶阀，以减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故发生的直接原因。 2、河北遵化港陆钢铁有限公司“12?24”重大煤气泄漏事故 事故经过：2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。 事故原因分析：生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大，隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。 3、山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故 事故经过：2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风以后，3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。在关闭
3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4个作业人员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也中毒。其中3人死亡,重度中毒1人事故原因分析：违反“冒煤气作业，操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具”的规定，眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力，作业场所没有逃生及救援通道。 4、山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒 事故经过：2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台上配合检修者立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区，此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。 事故原因分析：在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业，乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业； 5、新余钢铁公司“12·6”中毒事故 事故经过：2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；最终共导致4人死亡、1人受伤。 事故原因分析：三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体（气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒出，造成中毒事故，违反该厂
第一部分：行业事故案例 1、液氧槽车事故 事故经过：2011 年4 月24 日下午2 点35 分左右，扬溧高速上，一辆槽罐车正从镇江开往扬州，眼看就要到瓜州收费站，谁知就在还有一公里时，让人意想不到的事故发生了。“砰！”一声巨响，槽罐车撞上了前面一辆小型吊车，在惯性作用下，槽罐车侧翻，尾部重重地撞上了高速右侧的护栏，护栏严重变形。由于惯性巨大，槽罐车并没有因此停下来，横着向前滑行了好长一段距离。滑行过程中，车里燃油发生泄漏，引燃了车后轮胎，并烧到了驾驶室。 事故发生后，槽罐车的驾驶员李师傅很快就从驾驶室里跑了出来，当他惊恐地拍打自己腿上的火时，突然想到押运员还被困在里面，李师傅又冲回现场，用尽全力将同伴从副驾驶位置上拉了出来，并帮他把身上的火扑灭。之后两人被紧急送往扬州市苏北人民医院救治。押运员烧伤面积达60%，幸好驾驶员无大碍。不过，由于受到撞击，罐体上出现两个漏洞，液氧大量泄漏，为了排除险情，扬州各部门现场排氧，26吨液氧全部放空。 事故处理：下午4 点左右，记者在现场看到，槽罐车罐体前后部位都发生了泄漏，白色的“烟”不断冒出。据介绍，经过20 分钟左右的扑救，明火被基本控制，不过由于油箱温度过高，还是发生了爆炸，所幸有惊无险。火控制住了，但液体一直在泄漏。为了排除险情，消防员分别对前后两个漏洞进行强制堵漏，并将随身携带的衣服一并用上，覆盖在漏洞处。 该槽罐车厂家派出的工程师赶到了现场，大家现场研究决定，先现场将罐体的液氧放掉，然后再对罐体实施转移。但排放液氧是有条件的，就是方圆500米范围内的车辆发动机必须熄火，否则会造成液氧爆炸等危险事件发生。情况紧急，在交警部门的配合下，现场方圆500 米范围内的所有车辆发动机全部熄火。厂方工程师见安全措施到位后，立即戴着面罩来到罐体尾部，把阀门打开，只见一股白色液体笔直从尾部冒了出来，喷到高速下面的绿化带中。在排液的过程中，消防员同时出动水枪，从各个角度对液体进行稀释，防止出现意外。晚上12 点现场险情才完全解除。记者从医院了解到，驾驶员没有什么大碍，押运员被烧伤，面积达60%，另有两处骨折，尚未脱离生命危险。 排液现场 2调压站氧气阀门更换时发生燃爆事故 事故经过： 4月14日上午10时左右, 安徽省某公司机动科组织有关人员（总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人）共8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源，然后松开气动调节阀法兰螺栓，在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧，仍有漏气现象，又用F型扳手关闭进气阀门。在漏气情况消除后，作业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上经
电梯典型事故案例（一） 案例１：某机械厂金工车间主任准备从３楼到１楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯行动的响声，原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶员（无操作证）没有将指层灯开关打开，后来多次听到３楼呼叫，就把电梯开往３楼。当电梯从上往下运行将到达３楼时，驾驶员停下电梯拉开层门５０ｃｍ左右准备相告不能载客，想不到该主任见３楼层门徐徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑，当场死亡。 事故分析 （１）管理上有缺陷。电梯驾驶系特种作业，该厂对电梯驾驶员没有进行严格正规的技术培训。电梯的安全使用规程虽有，但没有挂出，乘电梯比较混乱，导致事故的发生。（２）违章作业。电梯司机在电梯未到位，轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门锁打开了３楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而一脚踏空跌入井道致死。 案例２：本市某街道刃具厂有一台按钮选层自动门电梯，层门机械锁经常与轿厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复，经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，３名工人擅自将电梯从３楼开往１楼。经过２楼时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而３个人当中有１人从安全窗爬出去。为了站立方便，该工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶上，另一只脚踏在２楼层门边进行检查修理。突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与２楼层门之间，当场死亡。 事故分析 （１）职工无证驾驶，不懂得电梯性能和操作规程，又违章上轿顶，不切断电源并且将安全窗覆盖好接通电源，在轿顶用手使层门电锁复位时，电梯在来层区自动平层，导致该职工被轧死。（２）该厂对电梯的管理不严，电梯经常带故障运行。无必要的安全制度，因而造成电梯驾驶员经常离岗，职工擅自驾驶和修理电梯。 案例３：某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗位且不关闭层门和切断电源。一天一名老年勤杂工为帮他人挂号，发现４楼电梯层门敞开，驾驶员不在，就擅自将电梯驶到１楼，然后离开轿厢前去挂号。此时电梯驾驶员发觉电梯被他人开走，找到１楼将电梯仍开回４楼。老工人挂完号急匆匆来到电梯处，发觉层门已关闭，急忙掏出“△”钥匙打开基站层门一脚跨入，踏空坠落底坑而昏迷，长时间无人发觉造成窒息死亡。 事故分析 (1)该院对特种设备管理混乱，无必要的规章制度，电梯驾驶员在擅离岗位后不采取任何安全措施，造成其他职工擅自动用电梯，并且电梯“△”钥匙流散在外没有追查。 （２）老工人思想不集中，进入轿厢前没有看清电梯是否在该层站的井道内，致使踏空坠落底坑，造成事故。 案例４：某市某针织品进出口公司办公大楼有一台ＸＨ型信号电梯，经常快车开不出，虽经修理但没有彻底修好，时好时坏，带病运行。一名电梯女驾驶员（无操作证）公休后第一天上班，将电梯开往１０楼冲开水、下厕所。女驾驶员离开岗位后，一名职工欲乘电梯下楼，
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
特大制氧事故案例分析 制氧机主要应用于钢铁企业和石化企业，它的安全运行对于企业的生产经营起着极为重要的作用。以下就五起事故，简要地进行原因分析，并提取可吸取的经验和教训。 一.从表一可以看出这五起特大事故，主要分两大类： (一)是空气透平压缩机事故： 1.97年2月28日，钢铁公司一万四制氧机刚刚检修完毕，第一次启动过程中，突然发生一声巨响，高速旋转的一级叶轮破碎，飞出的碎片打穿了空压机的蜗壳，并使在场的两位同志受伤。事故发生后，各方专家到现场进行勘察，但对事故的具体原因，未能达成一致意见。有人认为是空压机制造质量问题，也有人认为是空压机的检修质量问题。 2.98年5月1日，涟源钢铁公司一万制氧机正在稳定运行中，突然发生一声巨响，操作工立即进行停车，发现低速轴在齿轮根部断裂，一级蜗壳破碎，轴瓦严重损坏，机座变形，压缩机组除冷却器尚能使用外，其它机体部分，需全部更新。到目前为止，还没有看到具有权威性的分析结果。 (二)是空分设备爆炸事故： 1.96年3 月2 日凌晨3：44，新余钢铁公司6000制氧机在不发现异常征兆的情况下，空分塔突然发生爆炸，空分塔保冷箱被炸开，并且整体倒向主操作室厂房，将厂房局部损坏。事故没有造成人员伤亡。 2.97年5月16日9：05，石化公司进口6000制氧机空分塔发生剧烈爆炸，空分塔保冷箱钢结构框架倾斜，冲击波波及方圆500米，造成4人死亡，31人受伤。 3.97年12月25日，马来西亚滨鲁图壳牌石油公司从法国进口的73000制氧机发生爆炸，爆炸碎片崩飞到周围100米，爆炸声传播200公里，5公里以的门窗玻璃被震碎，事故没有造成人员死亡，受伤情况不详。 对以上情况的分析，作为使用单位需要吸取以下经验教训： 1.一定要严把检修质量关，对高速运转机械转子，若要进行动平稳校验，一 定要找具有校验的资格的单位。
2009年度冶金企业事故案例汇编 中国安全生产协会冶金安全专业委员会 中国金属学会冶金安全分会 死亡事故案例 一、安全隐患，引发高处坠落 事故时间：2009年1月4日14时30分 事故类别：高处坠落 伤亡情况：一人死亡 事故经过： 2009年1月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区20万m3煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万m3煤气柜中控室召开了检修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋某某安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王某某具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。 会后，煤气分厂调度翟某某安排江创第四机电安装公司协力人员在20万m3煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处；并将煤气取样、检验等工作的任务下达给防护作业区作业长夏某某，夏某某将任务单交给三厂区防护班长董某某，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。 11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时30分左右，王某某通知董某某等3名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王某某在现场监护董某某进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王某某还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。 13时40分左右，在王某某的监护下，董某某逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏某某在值班室查看检验情况。14时40分左右，董某某佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上