老年人慢性胃炎诊疗指南
一、概述
慢性胃炎是由各种原因引起的胃黏膜的慢性损伤。病因尚未完全明确，可能与药物、食物、胆汁、微生物、毒素等多种因素有关。近年来研究显示幽门螺旋杆菌是慢性胃炎的最主要的致病原。
慢性胃炎是临床上常见疾病之一，其发病率随着年龄的增高而增加。这是由于老年人的胃在组织学上及功能上都有不同程度的改变。Andrew及其同事调查了64~87岁的老年人，均有不同程度的胃酸分泌减少。老年人的慢性胃炎常有胃酸缺乏。Holler等学者发现老年人的胃肌层较年轻人更薄，且胃的分泌腺体常常是呈萎缩状态。
其分类没有一个统一的规范。1932年，Schindler将其分为原发性与继发性两类，原发性又可分为浅表性、萎缩性及肥厚性三种。萎缩性胃炎在老年人较为常见。这种分类法被人们引用很久。1990年8月在悉尼召开的世界胃肠病会议上，
提出了新的慢性胃炎分类和诊断法，称为悉尼系统分类法。这种分类法强调内镜和病理密切结合，更为全面合量。
二、病因及发病机制
慢性胃炎的病因并没有完全弄清楚，一般认为与多种因素的作用及机体的易感性有关。病因持续存在或反复发生即可形成慢性胃炎。
随着年龄的增长，胃的蠕动功能有不同程度的减退。另外，老年人的上皮萎缩，壁细胞常有不同数量的萎缩，以及胃黏膜上皮的肠化生亦常出现在老年人。这些均可导致老年人的胃酸分泌减少（包括游离酸和总酸分泌均减少）。低胃酸状态有利于微生物在胃内寄生而引起慢性胃炎。老年人的上皮细胞更新速度减慢，其修复能力差。且常有血管硬化，管腔狭窄，血流速度减慢，血供减少。正是由于老年人的这些解剖结构的改变，老年人的胃黏膜才易受到一些损害因素的作用而引起胃炎。再加上老年人的免疫监护功能低下，可出现各种自身抗体，这是老年人易患慢性胃炎的原因之一。
（1）长期服用胃刺激物：如烈酒、浓茶、咖啡等，吸
烟过度，经常服用水杨酸盐类药物，食物调味品如，辣椒、芥末、胡椒等，过烫的饮食，这些均可致胃炎。老年人常因牙齿的磨损或脱落而不能细嚼食物，使粗糙食物反复地损伤胃黏膜，形成慢性胃炎。
（2）胆汁反流及胃内潴留：老年人可有幽门括约肌不同程度的萎缩，而出现幽门功能失调，导致胆汁反流入胃，破坏胃黏膜。且老年人胃的长期作用于胃黏膜，而引起胃黏膜的慢性损伤。
（3）胃酸缺乏或营养缺乏：老年人胃黏膜常呈退行性改变，黏膜萎缩，胃酸分泌减少，细菌易于在胃内繁殖。且老年人牙齿脱落，进食量少，常有蛋白质及维生素的摄入不足，引起蛋白质及维生素的缺乏。而后两者缺乏可使消化道黏膜变性，胃黏膜亦在其中。
（4）免疫因素：近年来慢性胃炎与免疫的关系作了大量的研究。发现有些萎缩性胃炎病例的血清有抗壁细胞抗体、内因子抗体等。后者可阻止维生素B12与内因子结合，以致B12不能被吸收，临床上出现恶性贫血的表现。产生自
身免疫的机制并未明确。有学者认为各种有害因素造成胃黏膜损伤，释放抗原并致敏免疫细胞引起免疫反应。由于细胞的不断破坏，抗原不断释放，于是抗体就不断形成，致使炎症慢性化。
（5）幽门螺旋杆菌：1982年由Marshall和Warren首先发现胃内存在有幽门螺旋杆（HP），此后引起全世界各国学者对其的研究，目前认为HP是慢性胃炎的重要致病因子。HP可与黏膜细胞紧密接触，而使微绒脱落、细胞骨架破坏，且其本身可产生多种酶或代谢物致黏膜的损伤。如尿素酶及产物氨、过氧化氢酶、蛋白酶、脂酶等。并分泌细胞毒素，使细胞受损。过量的氨在壁细胞内与H+结合形成NH4离子，可造成“壁细胞衰竭”及低胃酸，破坏了细胞对胃酸的免疫反馈机制，引起高胃泌素血症；氨可与白细胞产生的亚氯酸结合而产生细胞毒性物质如羟胺、氢醛胺等。过氧化氢酶可抑制中性细胞的吞噬作用。蛋白酶可破坏黏液的框架结构，使其易被溶解。脂酶、磷脂酶可减低黏液的疏水性，并可将细胞膜分解成卵磷脂和溶血卵磷脂，使细胞受损。HP还可
产生细胞毒素，后者可引起细胞的空泡变性。同时HP抗原又可引起免疫反应，通过对HP产生抗体，造成对自身免疫损伤。
三、分类
慢性胃炎的分类未完全统一，临床上比较常用的分类法有Schindler分类、Strickland分类及悉尼分类法。
Schindler将慢性胃炎分为原发性及继发性。原因未明者为原发性，合并有胃溃疡、胃癌及做过胃手术者为继发性。原发性又可分为浅表性、萎缩性及肥厚性三型。
Strickland将慢性胃炎分为A、B两型。A型胃炎其壁细胞抗体为阳性，病变主要局限在胃体。B型胃炎的壁细胞抗体常常为阴性，病变主要局限在胃窦部。B型胃炎有10%的恶变率，A型胃炎属自身免疫性疾病，少恶变。
1990年，在世界消化病学会上提出了悉尼分类法，此分类法将组织及内镜学结合在一起。组织学以病变部位为核心，确定了三种基本诊断：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊类型的胃炎。内镜下胃炎被分为七种：红斑渗出性；平坦
糜烂性；隆起糜烂性；萎缩性；出血性；胃肠反流性；皱襞肥大性。悉尼分类法把病因，相关病原，组织学及内镜均纳入诊断，使诊断更为全面完整。
四、临床表现
临床上慢性胃炎缺乏典型的症状。多数患者无症状。最常见的症状为上腹隐痛不适或饱胀、暖气等。空腹时比较舒适，饭后往往出现上腹不适，可因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起症状或使症状加重。用抗酸制剂及解痉不易缓解。少数患者可有食欲减退、恶心，但呕吐较为少见。萎缩性胃炎患者有时有贫血、消瘦、舌炎、舌萎缩、腹泻等。另有部分慢性胃炎可有上消化道反复出血，以小量出血为多见，大量出血少见。慢性胃炎的体征不多，可有黄、白色厚腻舌苔。上腹部有轻度深压痛。少数病人可有消瘦、贫血等征。
五、实验室检查及特殊检查
1.胃液分析
老年人慢性胃炎患者基础胃酸及最大胃酸含量均减少。