1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。
2、循证医学的临床实践基础：⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境
3、循证医学实践的方法（五步曲）：⑴确定拟弄清的临床问题⑵检索有关的医学文献⑶严格的文献评价⑷应用最佳成果于临床决策 ⑸总结经验与评价能力
4、临床问题的类型：⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题⑶患者所关心的问题
5、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局
6、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。
7、循证医学证据资源分类：”4S”模式⑴证据系统：即计算机决策支持系统(CDSS)，是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。Clinical Evidence、PIER、UpToDate⑵证据摘要：即循证杂志摘要，为方便临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见。ACP、InfoPOEM、Bandolie⑶系统评价：是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis,荟萃分析)，得出可靠地综合结论。Cochrane系统评价数据库（CDSR）DATE、临床实践指南(CPE)、美国国家指南数据库NGC⑷原始研究：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。MEDLINE、PubMed Clinical Querie、EMBASE
9、中国生物医学文献数据库（CBM）中国期刊全文数据库（CNKI）
中文生物医学期刊数据库（CMCC）中文科技期刊数据库（VIP）
10、证据检索和收集的基本步骤：⑴确定临床问题类型和构建临床问题⑵选择合适数据库⑶制订检索词和检索策略⑷判断检索结果
11、证据的分类：⑴按研究设计方案分类：
①原始研究证据：是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。
②二次研究证据：是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。
⑵按研究问题分类：诊断、治疗、预后、病因、临床经济学等
12、证据的分级:Ⅰ：同质性随机对照试验Ⅱ：同质性队列研究Ⅲ：同质性病例对照Ⅳ：系列病例观察Ⅴ：专家意见
13、证据评价的基本要素：⑴研究证据的内部真实性: 是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。⑵研究证据的临床重要性⑶研究证据的适用性
14、临床证据的数据资料类型
⑴分类变量资料：就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种特殊属性分为两类或者多个类别。这类资料描述的是研究对象的某种属性，本身不是精确定量的，只是按照所隶属的类别进行计数，所以又称计数资料或离散变量资料。
⑵数值变量资料：临床研究中能被准确测量的各种指标，所测量的值可以使“度、量、衡”的，因而又称计量资料或连续性变量资料。如血细胞计数。若资料服从正态分布或近似正态分布，用均数±标准差表示资料的集中和离散趋势。若不服从正态分布或近似正态分布，用中位数和四分位数间距描述。
⑶等级变量资料：多分类变量资料类别间有程度和等级之分。如高血压分轻、中、重。
15、单个研究证据的质量评价：
⑴资料完整性的判断：当丢失率＜10%时，质量基本合格。当丢失率在10%—20%之间，甚至＞20%时，则表明资料质量较差，结果会偏离真实性。⑵组间的基线资料是否可比⑶重复性检验：KAPPA值＜0.4说明质差，＞0.7说明质佳。⑷缺失值分析及处理：试验组丢失的当作“无效病例”，对照组丢失的当作“有效病
例”。95%可信区间间隔小、精确度高则数值资料可靠性高。⑸样本量的分析⑹资料的分层分析
16、单个研究及其统计学方法的正确抉择：
⑴证据统计描述的基本要求：a. 数值变量资料，其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。其离散趋势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。b.分类变量资料，发病率、患病率、死亡率、致残率、有效率，构成比，相对比（相对危险度、比值比）
⑵可信区间与精确度分析：a.精确度:是指可信区间的宽度，宽度越小，则精确度越高。精确度与样本量的准确度有关，在样本量固定的情况下，准确度越高，精确度越差。b.可信区间：有统计推断功能，是按一定的概率（1-a）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。
⑶有关统计学假设检验方法的正确抉择⑷多因素分析及相关要求⑸分层分析与亚组分析
17、多个研究及其统计学方法的正确抉择：系统评价和meta分析
二分类变量资料：结果描述用比值比（OR）、相对危险度（RR）、绝对危险度（RD）、NNT。
数值变量资料：均数和标准差
为什么要进行系统评价？
1.应对信息时代的挑战：每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，年增长率约为6.7%。一个内科医师需要每天不间断的阅读19篇专业文献才能勉强掌握本学科的新进展、新研究结果，使的需要大量信息进行科学决策的临床医生、研究人员和卫生部门的决策者往往陷入难以驾驭的信息海洋之中；2.及时转化和应用研究成果：由于疾病谱的变化，对多因素疾病如恶性肿瘤、心血管疾病和各种慢性疾病的治疗方法的评估，需要尽量开展大样本临床试验，特别是随机对照试验（RCT）。但实施大规模的RCT需要消耗大量的人力、物力、财力和时间，往往超多一个的单位的承受能力，可行性受一定限制。而现有的临床研究虽然数量多，但多数样本量不够大，故单个实验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值大的研究结果。因此，将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，则可将其综合的有效措施，转化和应用于临床实践与决策；3.提高统计效能：针对同一临床问题的研究非常多，但因疾病诊断标准、纳入研究对象的标准、测量结果方法、治疗措施和研究设计等的差异，结果可能不一致，甚至相互矛
盾。系统评价或meta分析在进行资料合成时，不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种治疗措施有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和研究的质量。另外，系统评价可减少有关偏倚的影响，提高研究结果的可靠性和准确性。
1、系统评价的定义：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。系统评价可以是定性、定量的，其整个过程非常明确，具有良好的重复性。
2、系统评价的方法：①确定题目、制定研究计划；②检索文献（计算机检索；手工检索；追踪参考文献）；③筛选文献；④文献质量评价；⑤资料提取；⑥资料分析（I、定性分析；II、定量分析：a.同质性好→固定效应模型；b同质性不好{亚组分析；随即效应模型；敏感性分析）；⑦解释结果，撰写报告；⑧更新系统评价。
3、系统评价的评价：①系统评价的真实性评价：a.是否是随机试验的系统评价b.是否对文件的检索过程有详尽的描述c.是否对单项试验做了真实性（即研究质量）的评价d.分析时采用原始病人数据还是集合数据。②系统评价的重要性评价：a.不同原始研究的结果是否一致b.治疗效果有多大c.证据效果的精确性如何③系统评价的适用性评价
补充：系统评价和传统叙述性综述的比较
高质量的系统评价
传统的叙述性文献综述
研究问题
明确的研究问题和假设
可能有明确的研究问题，但常无研究假设，只针对于研究问题进行一般性讨论
检索相关文献
力求找出所有相关，发表或未发表的研究，可减少发表偏倚或其他偏倚对结果的影响
通常未找出所有的相关文献
纳入和排除研究的标准
清除描述纳入研究类型，可减少因作者主观倾向出现的选择性偏倚
通常未说明纳入或排除相关研究的原因
研究质量评价
评价原始研究的方法学质量，发现潜在偏倚和纳入研究间异质性来源
通常未考虑不同研究的研究方法或研究质量
综合研究结果
基于方法学最佳的研究得出结论
通常不区别研究的方法学质量
4、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网的评价人员按照统一工作手册，在相应Cochrane评价小组编辑部的知道和帮助下所完成的系统评价。该系统评价的质量通常比非系统评价质量更高，被认为是单一的、评价干预措施疗效的最好信息资源。主要针对研究疾病防治、康复治疗和安全性的随机对照试验进行评价。
5、Meta分析的定义：是将两个
或多个相似结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，mete分析则专指系统评价的定量分析。
6、Meta分析的方法：分析过程涉及数据提取及汇总、合并效应量估计及假设检验、异质性检验等内容。①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
7、Meta分析的评价：三性评价，同系统评价的评价。⑴异质性检验与处理 ⑵meta分析结果的稳健性 ⑶meta分析结果的适用性 ⑷meta分析结果时效性
8、Meta分析与系统评价的联系与区别：联系：定量综合；提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。区别：①Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究的结果综合起来进行定量合成。②系统评价可以是定性系统评价，也可以是定量系统评价，即包括Meta分析。③有些的研究设计存在很大的区别，或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下将不同研究的结果进行定量合成是不合适的，甚至可能得出错误的结论。
9、Meta分析的优势和不足：优势：a.放大统计功效；b.解决临床分歧意见；c.增强疗效的可靠性和客观性；d.引出新见解；e. 增加效应量的估计精度；f. 节省研究经费。 不足：a.方法自身的缺陷：Meta分析观察，不是临床研究，不能控制试验条件；受研究报告的影响，可能对一些有争议的课题过早地下定论。b.发表性偏依：过分夸大干预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策的失误。c.原始研究报告的质量：大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。
10、敏感性分析概念：采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析)，比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
11、产生病因和危险因素的常见研究设计：①提出病因假设（1、进行专题的流行病学调查{求同法、求异法、共变法、类推法}2、临床特殊病例额发现）②验证病因假设（1、生态学研究{群体研究}2、现况调查{横断面研究}3、病因对照研究）③病因推断
12、病因和危险因素证据的真实性评价：①不同等级研究设计的证据（真正的试验性研究；队列研究；病例对照研究；分析性调查）；
②因果效应的强度；③证据的一致性，特别是高质量研究的一致性；④从前瞻性研究所示的时间顺序；⑤梯度关系-通过暴露的剂量和时间来显示；⑥根据流行病、生物学以及相雷同的证据作出判断。
13、病因和危险因素证据的重要性评价：①阳性的真实性证据（用于指导防治决策）；②阴性的真实性证据（利于及时调整错误决策）；③因果效应相关的强度指标（一般情况下，指标高强度高，但因结合临床价值方面理解）
14、病因和危险因素证据的适用性评价：①预防疾病的公告卫生决策；②筛选危险人群以针对防治；③制定科学的诊治决策、服务于临床实践；④纠正误导措施和行为；⑤促进临床治疗中药物不良反应的正确评价。
15、病因的定义：那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。
16、危险因素的定义：流行病学中，病因一般称为危险因素。
17、病因模型：①流行病学三角模型；②轮状模型；③病因网模型。
18、诊断性试验的要求：要按照临床流行病学的方法学创最佳证据的要求，重视研究的质量，需事前做好设计方案、确定金标准和观测指标，而且对病例选择、样本含量、盲法试验、重复性试验等内容。要有所发现、有所创新、以期能够应用于临床而造福病人。
19、诊断性证据的真实性评价：真实性又称准确度和效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。判断诊断性试验真实性方法：a是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）作过独立的对比研究？b是否包括了适当的病谱？c检测结果是否会影响到参考标准的应用？d如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？
20.诊断性证据的重要性评价：a.是否通过该项诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病；b.是否进行了分层似然比的计算。
21、诊断性证据的适用性评价：a.该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测b.我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率c.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理。
22、诊断性证据的常用指标：灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、诊断比值比、阳性似然比 （共六项）
23、提高诊断性研究证据质量的方法：a、样本量的估计要足够b、统计学推断要合理c、控制诊断试验研究中常见的偏倚d、正常参考值的确立要合理
24.防治性研究的类型:随机对照试验；非随机同期对照研究；交叉对照研究；自身前后对照研究；历史性对照
研究；单病例随机对照试验；序贯试验；病例报告；病例分析。
25.治疗性证据的常用指标（RR、RRR、ARR、NNT）：RR:相对危险度；RRR：相对危险降低率RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示；ARR：绝对危险性降低率ARR=CER-EER ；NNT：需要治疗的病例数才能获得一例最佳效果NNT=1/ARR。
26.诊断性证据的真实性评价：a.证据是否源于真正的随机对照试验b.所有纳入的研究对象是否随访完整，研究对象随访时间是否足够c.是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析d.是否对研究对象、医生和研究人员采用了盲法e.除试验方案不同外，各组患者接受其他治疗方法是否相同。
26.提高诊断性试验敏感度或特异度的方法：1.平行试验：为提高诊断的敏感度，同时对受检者进行几项目的相同的诊断性试验，只要一项实验阳性，即可判断为患病者。平行试验的应用可提高敏感度，而特异度却有所下降，在循证医学中应用平行试验的意义在于凡是诊断试验阳性的患者均可诊断目标疾病，因而提高了敏感度，减少漏诊病例，可是假阳性病例有所增高，此时应注意做好鉴别诊断。
平行试验计算敏感度及特异度的公式：平行试验SEN=SEN A+(1-SEN A)*SEN B
平心试验SPE=SPE A*SPE B
2. 序列试验：临床上可以先用安全而价格低廉的试验，当其结果为阳性时，再采用价格昂贵或有创性的试验进行诊断，这种采用序贯方法进行两项或两项以上的诊断性试验，并且均取得阳性结果后，才作出疾病诊断的多项试验方法，其必须每项试验均为阳性时才能够加以合并。序列试验计算敏感度及特异度的公式：序列试验SEN(A+B)=SEN A*SEN B
序列试验SPE(A+B)=SPE A+[(1-SPE A)*SPE B]
27.诊断性证据的重要性评价：a.治疗性证据的效应强度大小b.疗效证据精确度的估价.
28.诊断性证据的适用性评价：a.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用b.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行c.基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行估计d.患者对于治疗措施的价值取向与期值。
29.循证医学方法解决患者治疗问题的步骤：①确定拟弄清的问题②全面查找证据③严格评价证据的“三性”④作出临床决策（治疗阈值以上：肯定该病的诊断；以下：否定~；之间：建议进一步检查）⑤后效评价，与时俱进。
30.不良反应的概念：指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。
31.不良反应证据的真实性评价：a.除了治疗措施或其他相关因素外
，资料中所涉及的各组病人，其主要的临床特点基线状况是否清晰界定？而且是否组间相似或一致？b.ADR（药物不良反应）证据是否为盲法观测的结果？c.对于ADR的观测追踪期是否够长、资料是否完整？d.对于ADR的证据能否满足病因\危险因素的判断标准？
32.不良反应证据的重要性评价（NNH的含义及计算方法）：a.ADR之因果效应的强度如何？NNT：需要治疗的病例数才能获得一例最佳效果NNT=1/ARR。（对于回顾性病例对照研究的ADR，则计算OR，大于4.0有意义；对于RCT及队列研究的ADR，则计算RR，大于3.0有意义）因果效应指标的精确性如何？
33.不良反应证据的适用性评价：a.被评价的ADR证据是否与自己的病人不一致，因而不宜采用？符合者用，不符合者弃之b.权衡治疗的有益效果与ADR的负面效果的利弊比、指导自己的决策c.从治疗与ADR的分析的决策中，宜与病人交流，尊重病人的期望、优选和要求，构建合作的医患关系d.是否还有另外的备选方案，如不满意，可寻找备选治疗方案。
34.临床治疗不良反应流程图：P125 图 用手机照下来。
35、文献综述：又称叙述性文献综述或传统文献综述，作者根据特定的目标和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。
36、发表性偏倚的识别与分析：漏斗图法、剪补法、公式法。
37、系统评价的评价原则：系统评价的结果是否真实？是否重要？是否能用于我的病人？
38、系统评价的应用：⑴临床医疗的需要⑵科研工作的需要⑶反应科学新动态⑷医学教育的需要⑸卫生决策的需要
39、最佳证据应具备的特性，至少要有以下几点：真实性、重要性、实用性和物美价廉。
40、预后的概念：指的是病人患病后，从发病到最终结局（痊愈、病残或死亡）全过程，根据病人的具体病情等实际情况，事前对结局事件的预测。
41、预后常用指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率（注意区分）
42、预后证据的真实性评价：（1）被纳入患者的代表样本，是否确定在临床病程的一个共同起点（2）研究对象的追踪观测时间是否长，追踪是否完全（3）结果测试的标准是否采用了盲法（4）如果亚组的预后不同，那么对于重要的预后因素以及对独立的“测试组”患者是否进行校正。
43、预后证据的重要性评价：（1）预后的结果能否合理表达全时效应（2）预后估价的精确度如何
44、预后证据的适用性评价：（1）是否我们的病人情况与被评价证据中的病人情况不同而不宜采用（
2）根据预后证据拟作的临床重要决策英语病人交流，
44.影响预后证据的质量因素：1.集中性偏倚 2.存活队列偏倚 3.回忆性偏倚 4.失访偏倚 5.测量偏倚 6.零时不当偏倚。
45.控制偏倚因素影响预后证据的方法：1.随机化 2.限制 3.配比 4.分层 5.标准化 6.多因素分析方法。
45、病因与危险因素所致疾病的因果效应：1.单病因（原）的因果效应2.单病因致多病的因果效应3.多病因致单病因的因果效应。
46.评判病因的标准：1.不同等级研究设计的证据（真正的试验性研究、队列研究、病理对照研究、分析性调查）；2.因果效应的强度；3.证据的一致性，特别是高质量研究的一致性；4.从前瞻性研究所示的时间顺序；5.梯度关系-通过暴露的剂量或时间来显示；6.根据流行病学、生物学以及相雷同的证据作出判断。
47.ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，在诊断性试验中应用的目的有两个，其一用于正常值临界点的选择，其二用于优选性质类似的诊断性试验，因此，在临床实验室工作中甚为重要。
48.生存率：是指从疾病临床过程的一段时间内存活的病例数占总观察列数的百分比。
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