病理科工作制度

目录

四十二、病理科常规制度

四十三、病理科质量管理制度

四十四、技术室工作制度

四十五、活体组织收检及取材工作制度

四十六、术中快速冷冻病理诊断工作制度

四十七、细胞学室工作制度

四十八、免疫组化室工作制度

四十九、病理诊断报告审核制度

五十、活体组织病理检查报告制度

五十一、资料管理使用制度

五十二、病理科细胞学检查制度

五十三、病理科活检制度

四十二、病理科常规制度

1. 病理科主要从事活体组织检查、细胞学检查和尸体解剖检查。凡需做病

理检查的各种组织和体液标本离体后均应及时送检。病理检查申请单由主管医师逐项认真填写，字迹清楚，检查目的明确。

2. 活体组织标本离体后应及时用固定液浸泡固定，同时应在标本袋（瓶）上注明病人姓名、科别，连同病理申请单一起及时送到病理科。送检脏器和较大标本，不得任意切开和翻转，避免破坏解剖关系。对较小病灶应加以标记，不同部位的组织应分开装，并加以说明。

3. 送检的体液，分泌物，穿刺标本必须新鲜。需做穿刺细胞学检查者，可持申请单到病理科接受检查。

4. 凡需做快速石蜡切片或冰冻切片的病例，应事先提前一天与病理科联系。并签署“术中快速石蜡切片或冰冻切片知情同意书”。因故取消手术或术中认为不需要做快速石蜡或冰冻切片时，应及时通知病理科。

5. 病理检查诊断报告，应以客观所见为依据，结合临床资料进行分析、判断后作出正确诊断。对特殊疑难病例，坚持上级医师复诊，必要时送上级医院会诊。

6. 诊断报告发出期限：①常规病理检查，在收到标本3～5个工作日内发出病理报告。②特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。③术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前1～2天通知病理科（并签署“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。④细胞学检查，一般在1～24小时发出报告。⑤接收会诊病例一般在30分钟～1小时发出报告。特殊病例适当延期。

7. 院内外借用病理切片或病理标本，按《病理科资料管理制度》执行。

四十三、病理科质量管理制度

1. 病理科质量管理工作由病理科质量管理小组负责；日常的诊断质量由科主任负责，切片质量技术人员负责。每月由科室负责人随机抽取切片进行检查。

2. 病理科质量管理小组应对病理切片质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估，并将检查和评估情况及时通知技术组和诊断组，促进病理诊断和切片质量的不断提高。

3. 病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规章制度开展工作，对

质量管理小组提出的整改意见应及时采纳，确保病理诊断质量和切片质量。

4. 疑难病理切片均需上级医师复诊讨论后方可发出报告，个别特殊疑难病例经上级医师复诊或讨论后仍未能明确诊断的建议到上级医院会诊。

5. 上级医院会诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全体诊断医师，以利诊断水平的不断提高。

6. 术中快速石蜡切片或冰冻切片诊断意见须由高年资诊断医师签署。

7. 病理切片质量和诊断质量的检查情况由技术室人员负责登记。

四十四、技术室工作制度

1. 热爱本职工作，加强责任感，严防差错事故。

2. 严格遵守操作规程，确保切片质量。

3. 认真做好查对工作，防止乱号错号，发现标本有误时，应及时与送检医师取得联系。

4. 正确使用和爱护实验室内一切设备仪器，作好仪器设备的清洁与保养工作。

5. 坚持每日小扫，每周大扫除的卫生制度，保持实验室内明净，整洁。

6. 实验室内不得吸烟。每日下班前检查门窗，水，电是否关好。

7. 工作人员间应团结协作，共同完成临床外检，尸检及快速石蜡，冰冻切片的制作任务。

四十五、活体组织收检及取材工作制度

1. 收检标本时，须认真核对送检单所标明的标本是否与实物相符，如不相符，应立即与送检医师联系。符合要求的标本，方可进行编号登记。由值班医师或技术员进行核对。

2. 肉眼观察前，取材医生必须了解送检单上所记载的病史，标本采取的部位，手术范围和检验要求。

3. 切取组织标本时，必须首先核对病人姓名、标本以及病理编号等，无误后方可取材。取材时，应有相应的记录人员在场，认真如实地记录取材医师所描述的标本情况。

4. 在每一标本切取完毕后，必须认真冲洗刀剪等取材用具，以免互相污染。全部切取后，必须整理台面，清洁用具，并放入消毒液中浸泡。

5. 切取的全部标本连同登记的组织块数，一并交技术室工作人员制片。

四十六、术中快速冷冻病理诊断工作制度

手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。“知情同意书”一份，留为临床原始资料，放入病历中。

4. 冷冻病理报告一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。

5. 遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向外院协助会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。

6. 建立冷冻报告登记及随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。四十七、细胞学室工作制度

1. 送检的体液，痰液等标本，取材后不必固定立即送病理科。标本瓶或标本盒上须注明患者姓名。胸腹水及时离心、涂片、固定。各种涂片或内窥镜刷洗液等当日或次日发出诊断报告。

2. 需做穿刺细胞学检查者，应持申请单到细胞学室进行穿刺，当日或次日