2015 年神经内科不良事件汇总分析
2015 年度共发生11 起不良事件，其中跌倒坠床7 起，用药错误1 起，意外拔管2 起，走失1 起。2014 年度共7 起不良事件，其中跌倒坠床 3 起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。
意外拔管2例
201505.18 07:35 患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00 给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm，约束良好。07:35 患者患者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适，测量生命体征
B P154/78m m h g，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。
胡章文男64 岁42床201438946 2015.07.15 上午9 时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90 以上，晚上11:15 分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg，P122次/分,.R27 次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120 次/ 分,.R22 次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30 呼吸平稳。
认知因素
具体
内容
王新周男87 岁41床201513707
其它因素
改进
1、 加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患者依从性。
2、 加强陪护，协助生活护理. 措施
3、 科内讨论，分析原因。
4、 必要时予以约束。
总结：2014 年度意外拔管2 起（胃管1例，导尿1 例），2015年度发生1 起严重拔管（气切），针对发生的不 良事
件，2015 年我们神经内科对所有管道的病人进行双重固定，对意识不清、躁动不安病人、小孩、老人适当约 束肢体。重复宣教。A 班特别交班，下班前检查固定情况，班班交接查看导管，掌握深度，查看是否通畅。翻身、 下床、外出时责任护士及时检查注意妥善固定导管，严防脱落。
跌倒7例
觉，也未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命 体征Bp ：
180/110mmhg ，P:88 次/分，R :22 次/分， 检查全身状况，发现右侧枕部有 2*2cm 包块，质地较硬 ， 其余皮肤未见异常，患者家属拒绝做头颅CT 检查， 注意监测生命体征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪。
张金芝
女
79 岁
6 床
201527388
2015.09.23 05:25 巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床尾试图 下床行走导致双手着地，双脚仍在床上，头未碰到物体，护士查看患者全身皮肤未见破损，患者无不适主诉， 通知医生，测血压 155/82mmhg ，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/防止病人爬起，但双手未约束。患者自行将其中一条床单解开，从床尾跌倒致头顶部 1*4CM 破损，可见少量 出血，立即通知医生查看患者全身别处皮肤未见破损、骨折。患者无不适主诉，测血压 160/90mmhg ，脉搏 86 次/分，呼吸 19 次/分。急请神经外科予破损处清创缝合头套加压包扎。观察生命体征神志情
况。加强陪护， 注意安全。
具体 内容
情况后立即通知护士随即通知值班医生，到床边询问患者仍诉头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见 破损。未诉任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护的重要性，BP:70/40mmHg.脉搏 90次/分。 呼吸 20次/分。.3:45 予吸氧3L/min ，心电监护补液治疗.严密监测生命体征，急查床边心电图示：窦性心律，
程克之男72 岁9床
201532827
2015.11.26 19:15，志清楚、四肢无擦伤擦伤处。嘱其卧床休患者自轮椅上移向
、无骨折，见骶尾
息，加强陪护，床
床边，不慎跌至地上，臀部着地，立即赶赴现场通知医生检查患者神部擦
红约8cm*5cm，BP130/70mmhg p78 次/分R19 次/分，予碘伏外涂上大小
便，做力所能及的事情。
胡代兰女78 岁6床
201534499
2015.12.13 03:10 患积约2*2cm2，未见未见恶心呕吐无特殊注意观察末梢循环情者自行擅自下床从床尾滑下不慎跌倒面部着地，发现患者右侧脸颊部局部红肿并有青紫面破溃及出血，立即通知医生，患者神志清楚BP:190∕80mmHog P:78 次∕分R:19 次∕分，不适主诉，瞩加强陪护，安慰患者，右手予约束带保护性约束，密切观察患者病情变化，况。
郑春荣女66 岁38床
201536535
2015.12.26 12:30 患者自行擅自下床入厕从床边不慎跌倒面部着地发现患者左侧脸颊部及眼睑局部红肿并有青紫面积约4*4cm2 未见破溃及出血立即通知医生患者神志清楚，BP:140/80mmHg.脉搏80 次/分。呼吸20次/分。未见恶心呕吐，无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安抚患者情绪，患者病情平稳，注意观察患者病情变化
原因
分析
（鱼骨图）