世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特
科室管理八大记录本记录要求 一、医疗质量持续改进工作记录本 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。 2、医疗质量持续改进工作记录本由科主任负责督查，质控员负责记录 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据医院的医疗质量控制重点内容，结合科室实际，制订科内每月医疗质量控制重点。 5、科室医疗质量控制、检查活动，要求每月至少一次，并做好质控记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、根据医院质控部门检查反馈的存在问题，制订整改措施，并对整改措施进行效果评价。 二、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任） 要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的诊疗原则、治疗方法及用药等方面提出指导意见。 三、疑难病讨论记录本 对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时
间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。 四、急危重症抢救记录本 要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。 五、死亡病例讨论记录本 对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断，详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。 六、会诊记录本 包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。 七、业务学习记录本 科内业务学习最少保持每月一课，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容。亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录在此本内。 八、差错事故记录本 要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。
检验科危急值报告登记本 10本 潢川县第二人民医院 “危急值”报告制度 为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。 第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。 第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。 第三条“危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。 2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。 3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。 4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、
各种登记本检查记录表 科室：检查时间：检查人： 要求扣分标准检查结果 1、医疗质量控质记本录1、每月最少1次医疗质量评价。1、缺1次医疗质量评价记录扣 3分。 2、住院病历质量评价记 录本、病历质量考评记录本1、每月对本科病历书写检查最少2次。 1、缺1次记录扣3分，记录流 于形式1次扣1分。 3、交接班记录本1、逐项填写，不能空项。非本科内容、无抢救等填“一”。 2、病员基本情况栏内容必须与护理记录一致。 3、主要诊断、病情、治疗方案必须与运行病历一致。 4、重点对危重病人、当天手术病人的病情和处理事项及需要连续观察病人的注意事 项进行记录。 5、新入院病人数超过一页续页填写，但续页病员基本情况栏内容全填“一”。 6、原则要求交接班医师亲笔填写，进修/同学填写的交接班医师必须亲笔审改、签名， 不能代签名。 1、记录本无记录内容的，扣10 分； 2、缺一次记录，扣 1分；记录不全的，扣0.5分/ 次； 3、无双签名的每处扣0.5分。 4、医疗安全分析登记本1、逐项填写，不能空项。 2、每月至少一次医疗质量评价活动。 3、参加人员不少于本科室医师2/3人数。 4、主持人必须是科主任或副主任。 5、分析内容：围绕医疗核心制度执行情况、医疗投诉、争议（尤其是针对当月科内 发生的医患纠纷案例进行讨论分析并找出差距及经验教训）、医疗缺陷、医患沟通、 诊断治疗及时性准确性等进行分析。 6、必须有具体的针对性（已或将）改进措施。不能出现无医疗安全隐患、无需改进 等。 对医疗安全问题（含已发生的纠 纷），无医疗安全评价扣3分。 5、疑难病例会诊、讨论登记本1、逐项填写，不能空项。 2、讨论记录时间准确到时/分（24小时制） 3、主持人必须是科主任或副主任。 4、讨论记录的内容必须与运行病历的病程中相关内容相符。 5、原则要求三日未确诊、跨科已会诊二次未确诊的应进行讨论。 1、未按规定进行讨论每例扣5 分。 2、讨论记录过简，流于形式每 次扣1分。
科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份
使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限 3 年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表 1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
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科质量与安全管理小组组成 组长 副组长 成员 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本 科室的衣领质量与安全管理工作进行实时监控，保障衣领质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。 6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员 的业务培训及考核。 7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与 单病种质控管理工作 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相 关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
表（三）-1 工程名称中联天御一期1～3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期12年1月6日检查记录：在检查中发现存在的问题如下： ①施工现场的材料、机具、施工用电进行检查，现场材料堆放整齐，各种材 料均设有标示牌且标示清晰。 ②机具均设有防雨防砸棚，机具旁均挂有操作规程牌，搅拌机附近排水措施 良好，钢筋机具及木工机具旁挂有灭火器。 ③边坡的支护需要加强。 检查评价： 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求，但局部需要继续整改。
表（三）-1 工程名称中联天御一期1～3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期11年12月9日检查记录：在检查中发现存在的问题如下： ①对资料的审核，资料与施工进度同步，填写规范。 ②施工用电检查，搅拌机开关箱内漏电保护器失灵，问题指出楼已立即整改， 其他方面均符合TN—S系统用电要求。 ③现场大量的使用材料，材料堆放有些混乱，应该规定的地方堆放整齐。 ④雨水多，2#楼西北边坡要做加固处理。 检查评价： 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求，但局部需要继续整改。
表（三）-1 工程名称中联天御一期1～3#楼检查单位中国建筑第六工程局中联天御一期项目部 检查人员记录人检查日期11年12月16日检查记录：在检查中发现存在的问题如下： ①施工现场进口处有设置工程概况牌、管理人员及监督电话牌、消防保卫牌、安全 生产牌、文明施工牌和施工现场平面图等九牌一图内容比较齐全。 ②施工现场施工作业区与非施工作业区（办公、生活区）有明显区域划分和隔离。 ③材料的堆放应规范有序。现场场地本身较小，堆放有些混乱。 ④集水坑四周须做临边防护，以免坠落。 ⑤边坡防护问题没有得到有效解决，要尽快处理。 检查评价： 整个现场总的来说基本符合安全文明施工要求，但局部需要继续整改。
科室质量与安全管理小组记录本科室: 年份： 人民医院
使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。 4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页
目录 1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 4.科室质量与安全管理小组检查标准 5.科室质量与安全管理小组工作计划 6.一季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (7) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (10) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (13) 7.二季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (14) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (17) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (20) 8.三季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (21) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (24) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (27) 9.四季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (28)
（2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (31) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (34) 10.科室质量与安全管理小组年度总结 (35) 科室质量与安全管理小组 成员： 组长：（科主任） 成员：、、（副主任） 、、（副主诊组长） （护士长） 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；
医院科室质控记录本填写规定 一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任） 要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。 二、疑难病讨论记录本： 对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。 三、急危重症抢救记录本： 要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。 四、死亡病例讨论记录本： 对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。 五、医疗质控记录本：
科室院感会议记录本 会议名称院感时间3月6日地点护办 主持人李桂梅记录人公灵军 参加者刘以红、李志华、孙桂平、李敏敏、明利利、周丽汶【会议内容】： 李桂梅总结了治疗室的消毒隔离情况 1、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。科室环境卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。 2、地面与物体表面应保持清洁，湿式清扫。当受到血液体液污染时，先用吸湿材料去除可见污染，再清洁消毒。 3、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置，每次使用后清水清洗用500mg/ l含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗晾干备用 4、治疗车摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有速干手消毒剂。 5、消毒液浓度有监测，符合要求 6、压脉带：一人一带一消毒，用500mg/ l 含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗晾干备用 7口服药杯：清洗—晾干（有污染时500mg/ l含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲洗晾干备用 8、接触病人皮肤的诊疗用品如听诊器、血压表袖带等保持清洁，每日清洁擦拭，遇有污染应及时清洗消毒。袖带每周清洗消毒一次 9、电动吸引器及引流瓶：每次使用后500mg/ l含氯消毒剂擦拭吸引器外面。管道及引流瓶500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干备用。 10、体温表：500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干备用，盛消毒液容器每日清洁消毒，消毒液每日更换。传染病和特殊病人专人专用 11、氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶、呼吸机管道：清洗-500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟-清水冲净-干燥保存有效期7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，湿化瓶内用无菌湿化水 病床湿式清扫，一桌一巾，一床一套，用后清洗消毒晾干备用 12、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染及时更换 13、病人出院需进行终末消毒：500mg/l含氯消毒剂擦拭床头桌、床、婴儿床，紫外线照射30-60分钟。
安全检查记录表 工程名称：玉田县陈家铺公共租赁住房工 程 施工单位：唐山玉龙建筑安装工程有限公司 检查人员：检查时间：年月日 检查情况及存在的隐患： 1、位焊接的钢筋篓子用螺纹钢焊接的吊环，不符合相关安全规范要求且存在重大安全隐患。要求立即停止 使用。 2、现场个别作业人员未正确佩戴安全帽，个别高空作业人员未正确佩戴安全带。 3、基坑周边个别地方防护安全网已脱落。 整改要求：1.钢筋篓子吊环重新焊接，达到符合标准。 2. 未正确佩戴安全帽和未正确佩戴安全帽的人员要加强教育，正确佩戴安全防护用具。 3.挂好已脱落安全网，并检查其他位置是否有松动的，也要绑扎牢固。 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.
工程名称：玉田县陈家铺公共租赁住房工 程 施工单位：唐山玉龙建筑安装工程有限公司 检查人员：检查时间：年月日 检查情况及存在的隐患： 1.施工现场个别吊笼吊点使用螺纹钢焊接，个别吊笼开焊；立即停止使用，进行焊接，整改合格后方可使用； 2.施工现场绑筋、木工支模人员踩钢管、木方作业，高处作业未系挂安全带。多次提出仍未整改； 3.木工棚处电锯皮带无防护罩，下脚料清理不及时； 4.大部分人员安全帽未系帽带；各工种之间安全帽佩戴颜色混乱，未及时区分开 5.现场手持电动工具未使用流动箱，而违章使用流动地插板； 6.基坑临边防护局部安全立网脱落，未及时恢复； 整改要求： 立即安排人员进行整改，加强对工人的教育，高处作业必须正确系挂安全带，禁止踩木方、钢管作业，必须铺不少于两块脚手板，吊笼吊点必须使用圆钢焊接；同时要求你方加大对施工现场安全巡视，检查，发现问题及时纠正整改，以确保施工现场安全生产，上述问题限期两天整改完毕 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.
科室质量与安全管理小组工作记录目录 一、科室质量与安全管理小组成员 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 三、医院医疗质量与安全管理制度（目录） 四、科室医疗质量与安全管理制度 五、科室质量与安全管理小组工作计划 六、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月一次） 七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进 八、质量控制指标分析（曲线图） 九、医疗质量检查意见书 十、医疗质量与安全检查改进汇报书 抗菌药物应用管理工作记录目录 一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员 二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责 三、医院抗菌药物应用管理制度文件 四、抗菌药物临床应用相关法规 五、科室抗菌药物分级管理制度 六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表 七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次） 八、科室抗菌药物登记表（按月登记）
九、抗菌药物培训学习计划 十、抗菌药物培训学习考题 业务学习与培训记录目录 一、科室住院医师规范化培训管理小组成员 二、科室住院医师规范化培训管理小组职责 三、医院住院医师规范化培训管理文件 四、科室住院医师规范化培训管理制度 五、科室住院医师规范化培训导师名单 六、科室住院医师规范化培训医师登记 七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题 八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次） 九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次） 十、业务学习签到表 十一、业务学习课件 十二、业务学习考试试题 医院感染管理记录目录 一、科室医院感染管理小组成员 二、科室医院感染管理小组职责 三、医院感染管理委员会 四、医院感染相关制度
五、科室医院感染管理制度 六、科室医院感染情况统计表 七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次） 八、科室医院感染知识培训记录 九、医院感染检查意见书 十、医院感染检查改进汇报书 十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进十二、其它医院感染相关内容 疑难、危重病例讨论记录目录 一、疑难危重病例讨论制度 二、疑难危重病例讨论登记表 三、疑难危重病例讨论记录 四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进 死亡病例讨论记录目录 一、死亡病例讨论制度 二、死亡病例讨论登记表 三、死亡病例讨论记录 四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进 医疗纠纷（预警）登记目录
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ 年度：
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统
需要科室准备的18个工作记录本 《科室质量与安全管理小组工作记录本》 （每月1次）：第一本： 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成： 组长：科主任 成员：副主任、医疗组长、----护士长 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责（根据医院制定的质量管理小组职责制定本科室医疗质量与安全管理小组职责） 职责模版： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作； 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 具体容： 1、医院医疗质量与安全管理制度目录（单列目录） 2、疾病诊疗指南和临床操作规目录（单列目录） 3、科室质量与安全管理小组工作计划： （1）科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要），定期分析，能够体现质量持
续改进。包含以下容： A.病案质量： 质量活动小组组成：----- 科室自查（运行病例的环节质量和终末质量、首页信息填写完整，三级医师签名、主要诊断正确率达100%、主要诊断和主要手术选择符合要求、科室按制度落实的监管记录、持续改进有成效（有实例证明）、打印病历科室有检查有记录、符合其他病案相关要求） B.处方（医嘱）追踪（每年不少于2次） C.住院日期超过30天、15天再入院（有定期分析） D.手术质量与安全管理规：包括 手术分级授权和再授权 手术标记（进手术室前） 安全核查 重大手术审报 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数（预防措施和控制指标）。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 围术期预防性抗菌药的使用，Ⅰ类切口预防性抗生素使用 E．其他与本专业质量与安全有关的相关容 （2）相关科室围手术期预防感染： 单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2); 膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6); 经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3); 剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2); 腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1); 阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0); 腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.23); 闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04); 动脉膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1);
1.校园及周边治安检查表（）周月日——月日 校园及校园周边 检查项目督查及自查办法周一周二周三周四周五校园 周边200 米内 网吧1、有/无2、了解是否有学生进入网吧的现象。 歌舞厅1、有/无2、了解是否有学生进入歌舞厅的现象。 游戏厅1、有/无2、了解是否有学生进入游戏厅的现象。 校内或周边是否存在精神病患者1、有/无2、处置情况。 治安高危人员1、有/无2、处置情况。 校内外是否存在矛盾纠纷1、有/无2、处置情况。 周边治安综治工作 1、了解校园及周边治安状况； 2、车辆乱停乱 放，3、校园及周边是否存在向学生索钱索物的 现象。 2.学校门、窗、墙等安全检查表 定期 检查 项目 周一周二周三周四周五备注 门 校门、锁1、校（园）在每学期开学前要 成立安全检查组、每月至少对 以下各项目检查一次。校（园） 建筑包括教学楼、宿舍、食堂、 室内体育馆、实验室、厕所、 围墙等建筑物；2、检查组人员 在检查全校（园）范围内有隐 患的相关项目栏请打“×”并 在隐患登记表中登记上报安全 副校长，直至追踪整改完毕；3、 因各地实际不同，在此没有的 项目请在该部分最后提供的表 格中自行增加。 楼梯门、锁 教室门、锁 电动门（铁卷门） 窗 窗框玻璃防盗网 墙 围墙 外墙 内墙 有无伤害锐利角 天花板 梁 楼板 油漆 检查人员（签名）
5.学校教室、实验室等安全检查表（）周月日——月日 定期 检查 项目 周一周二周三周四周五备注 教室桌、椅1、校（园）在每学期 开学前要成立安全检 查组、每月至少对以 下各项目检查一次； 2、检查组人员在检查 全校（园）范围内有 隐患的相关项目栏请 打“×”并在隐患登 记表中登记上报安全 副校长，直至追踪整 改完毕； 3、特种设备处检合格 证张贴在A4纸装订 于此手册相应位置。教学器材 实验室设有专人管理 制定使用规则 备有安全护目镜供学生使用 实验前充分说明安全规则，正确指导设置借用记录 电源开关完整 供水管道畅通 水龙头完整 仪器药品完整 仪器药品加帽标示，分类存放 危险药品定期检查，妥善储存 易燃品低温放置 有毒、腐蚀、易爆物品妥善收藏 适当设置洗眼、冲水设备 指导学生简易急救常识 特种设备锅炉年检是否合格 电梯是否定期维护，年检是否合格 检查人员 （签名） 4.学校安全隐患检查处理记录表
外科科室质控管理记录 本 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ 年度：
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责
（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
检验科危急值报告登记本 10 本 潢川县第二人民医院 “危急值”报告制度 为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。 第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。 第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。 第三条“危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。 2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值” 报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行
目录： 一：服务质量记录 1、患者满意度调查表编号：1-1（科） 2、临床医护人员满意度调查表编号：1-2（科） 3、临床沟通反馈记录编号：1-3（科） 4、与医护人员定期会议记录表编号：1-4（科） 5、服务对象投诉记录编号：1-5（科） 6、咨询记录表编号：1-6（科） 二：人员培训 7、会议、培训签到表编号：2-7（科） 8、新进人员考核记录编号：2-8（科） 9、生物安全培训记录表编号：2-9（科） 10、员工基本信息表编号：2-10（科） 11、员工继续教育记录编号：2-11（科） 12、员工外出参会或进修记录编号：2-12（科） 13、员工岗位能力评估报告编号：2-13（科） 14、科研成果及学术论文发表记录编号：2-14（科） 三：质量控制 15、检验项目定标记录表编号：3-15（通用） 16、实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告编号：3-16（通用） 17、室间质评标本收到和分发记录编号：3-17（通用） 18、室间质评原始记录及上报记录编号：3-18（通用） 19、室间质评总结报告编号：3-19（通用） 20、室内质控记录编号3-20（通用） 21、室内质控失控（警告）处理记录编号：3-21（通用） 22、20 年月室内质控月总结编号：3-22（通用） 四：生物安全 23、标准菌株保存和使用记录编号：4-23（细菌） 24、菌、毒株的使用记录编号：4-24（细菌） 25、室消毒焚烧记录编号：4-25（通用） 26、试管破损或血样溢出时处理记录表编号4-26（通用） 27、复查标本记录编号：4-27（通用） 28、检测结果危急值报告登记表编号：4-28（通用）
抗菌药物管理应用工 作记录本 科室 年份
使用说明 1、本手册内容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据，必須按时如实填写. 2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。 4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査. 5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.
科抗菌药物临床应用管理小组 组成 组长： 成员： 职责： 1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。 2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。 3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。 4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。 5、上报有关抗菌药物不良反应事件。 6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。
抗谢药物临床应用管理制度目录 1、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通知》卫办医政发【2009】38号 2、卫生部《抗菌药物临床应用的指导原则》 3、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》 4、卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 5、《抗菌药物临床应用管理规范》 6、《抗菌药物分级管理办法》 7、《（I类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》 8、《抗菌药物处方管理规定》 9、《抗菌药物处方专项点评制度》 10、《围手术期抗菌药物临床应用管理规定》