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·短篇报道·
上颌前牙邻面龋分牙后
光固化树脂充填
许智轩1，王胜朝2，程又鹏1，黄宏宇1，陈蕊1（1．解放军第532医院口腔科，安徽黄山245041；2．第四军医大学口腔医院，陕西西安710032）
［关键词］前牙邻面龋；分牙；修复
［中图分类号］R781．05［文献标识码］D
［文章编号］1005－2593（2010）11－0669－01
复合树脂修复后，对其良好的修整与抛光能够提高树脂修复体的美观和延长修复体的使用时间，减少菌斑的吸附和聚集，降低树脂表面着色，防止牙龈炎症和继发龋的发生；同时，理想的修整与抛光还可以避免对其相对面釉质的过度磨耗［1］。对于上颌前牙邻面龋，按照常规方法行光固化树脂充填后，邻面常常难以进行良好的修整和抛光，易于发生龈炎、食物嵌塞、相邻牙的龋损等不良反应。本文对上前牙邻面龋采用分牙后光固化充填法，临床疗效良好。
1临床资料
选择年龄9 35岁的门诊病人，其中男21例，女38例。纳入标准：探针及X线片示上颌前牙邻面龋，龋齿的邻牙吻合面无龋损。所有病例无氟斑牙、四环素牙等影响治疗效果的疾病。
病例随机分为实验组（29个牙）和对照组（30个牙）。实验组先用橡皮圈分牙，1周后牙间有约0．5mm的缝隙。去除橡皮圈，把正畸用带环片放入牙间隙，防止去龋时损伤邻牙。去龋，砂轮打磨去污，拆除带环片。洞底近髓者用玻璃离子水门汀垫底，牙间置聚酯薄膜片（防止树脂与邻牙黏连）。光固化复合树脂充填，抛光邻面用抛光条。
对照组按常规方法进行光固化充填，不分牙。其余步骤和方法同实验组。邻面由于抛光条难以进入而不抛光。
疗效评价标准：是否有食物嵌塞、牙龈炎、邻牙吻合面的龋损。①食物嵌塞的判定标准为病人诉局部易嵌塞食物，探针能探查到嵌塞的食物；②牙龈炎的判断标准为牙龈充血、水肿，探针探查龈沟易出血；③邻面龋的判断为通过探针探查并拍牙根尖片观察龋损情况。
2结果（表1）
表1实验组和对照组1年后不良反应情况比较
组别总例数牙龈炎食物嵌塞邻牙邻面龋实验组29000
对照组30422
3讨论
复合树脂的修整和抛光是关系到充填体美观和持久性的重要步骤［2］。良好的修整和抛光能够提高树脂充填体的美观性，延长修复体的使用时间，减少菌斑的吸附和沉积，减低树脂表面着色，防止牙龈炎症和继发龋的发生［3］。操作时要求复合树脂应略超填，为充填体的修整抛光提供条件。对照组中由于邻接紧密，复合树脂在邻接面难以做到略超填，树脂的聚合收缩更使牙间出现缝隙，邻面恢复不良，也难以进行良好的修整抛光，邻面粗糙不洁，细菌大量繁殖，容易导致食物嵌塞、牙龈炎、邻牙吻合面龋齿的发生。
在正畸治疗中，分牙是固定矫治的第一步，分牙橡皮圈安全舒适，操作简便，分牙力量持续性强。分牙1周后，获得的牙间隙约0．5mm。在去除分牙橡皮圈3d左右，牙间隙能在牙周纤维的作用下自行闭合，不会产生食物嵌塞和咬合紊乱。实验组分牙1周后由于龋损处产生了额外的牙间隙，牙体预备比常规方法磨除牙体组织少，起到了尽量保存牙体组织的作用；同时由于牙间隙放置了带环片，彻底避免了制洞时对邻牙的损伤；额外牙间隙的存在使得复合树脂能够略超填，避免了树脂聚合收缩产生的缝隙导致的食物嵌塞；可使用抛光条对邻面进行抛光，避免了不光滑的充填体表面附着的细菌对牙龈的刺激，能有效防止牙龈炎以及吻合龋的发生。
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（收稿日期：2010－05－27）
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966
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牙体牙髓牙周病学杂志（Chin J Conserv Dent）2010，20（11）
树脂预成冠在前牙牙体重度缺损修复中 的应用 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：胡蕾蕾胡青芳于在湖 【摘要】目的探讨树脂预成冠在前牙牙体重度缺损修复中的应用。方法对36例重度牙体缺损前牙在进行完善根管充填后，采用树脂预成冠进行修复。结果取得了满意的临床效果，有2例因根管壁折裂而拔除。结论树脂预成冠可以快速修复前牙牙体缺损且操作方便，易于成型，经济实用。 【关键词】树脂预成冠牙体缺损修复 前牙预成冠以其形态色泽逼真、易于修整成形及修复等优点，而逐渐被口腔科医师及病人所接受。作者应用预成冠对因外伤、龋坏等所致的前牙牙体重度缺损予以修复，取得满意疗效，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料前牙牙体重度缺损病人36例，58牙，其中男25例，38牙；女11例，20牙；年龄14—48岁，牙外伤所致牙体缺损
21例40牙，龋坏等所致15例18牙。行龈切术9例，17牙，上前牙52颗，下前牙6颗。龋坏所致者均经根管治疗术后2周复诊。 1.2材料前牙预成冠及光固化及树脂均为贺利氏古莎—上海齿科有限公司生产。牙用根管桩为奥索医疗器材公司生产，型号为420—210，M1,0。 1.3操作方法 1.3.1对于龋坏所致的前牙重度缺损，在行根管充填术２周后，无自觉症状，牙齿无叩击痛即可进行修复。应尽量保留残存的牙体组织，用金刚砂车针于唇舌（腭）面及两邻面均匀调磨，磨至预成冠能顺利就位，并无过高咬合即可。若剩余牙体组织不足而影响固位及抗力时，可以麻花钻制备根管钉道，深度达根管长度的1/2-2/3，选择合适的根管桩，以磷酸锌水门汀固定于根管内，待水门汀凝固后修去多余的水门汀。试戴预成冠，应使桩钉的头部位于冠中、切1/3处。若预成冠过长，可用弯剪修整过长的颈缘或用车针修整，合适后抛光边缘。 一般情况下，预成冠的唇舌径较宽，在修整时，可在预成冠的两邻面各做一楔形剪除或磨除，再以技工钳挤压唇舌面，使其唇舌径缩小，至试戴合适即可。以鹰嘴钳内收颈缘，使其与牙体密合。以酒精棉球清洗修整后的预成冠，吹干后备用。常规酸蚀牙体，吹干并涂布粘接剂，以外漏的根管桩为核心制备光固化树脂核，树脂核制备后不影响预成冠的就位。未放置根管桩者可不制备树脂核。将预成冠内壁涂布粘接剂，并填如光固化树脂，使树脂充满预成冠的空腔及各壁，
复合树脂直接粘接牙体修复 北京大学口腔医学院楚小玉 一、复合树脂直接粘接技术 复合树脂直接粘接（又称粘结）牙体修复技术，是指口腔科临床使用复合树脂材料、通过粘接结合的方式修复牙体缺损的方法，已广泛应用于龋病及各种原因导致的牙体硬组织缺损修复。 二、树脂粘接机理 （一）牙釉质的结构 牙釉质天然表面是光滑的，表层下的釉质由一系列平行排列的釉柱组成。成熟牙釉质的矿化程度很高，无机成分的质量约占 95% ，体积约占 86% 。无论釉质的深度和位置，组成与结构基本都相同。牙釉质的高矿化低水分特征有利于粘接剂的渗入 , 釉质的粘接相对容易。 （二）牙本质的结构 牙本质的组成结构与釉质明显不同 , 牙本质富含水分和有机物。水分的体积比达到约20% ，有机物的体积约占 30% ，这两者之和与无机物的体积大致都是 50% 。牙本质里边有无数个牙本质小管，从牙髓放散状伸出，贯穿到整个牙本质，使牙本质具有很高的通透性。牙本质小管内的液体由于牙髓持续的压力不断向牙本质的表面渗出，使牙本质内部形成湿润的环境。这种高湿的环境不利于粘接，因水能通过水解作用有效竞争硬组织位上的所有粘接位点。因此对于牙本质的粘接要比釉质粘接困难得多。综上所述，牙釉质粘接较容易，牙本质较困难。 三、牙釉质粘接 （一）牙釉质粘接机制 Buonocore 于 1955 年提出牙釉质粘接，利用酸蚀在牙釉质表层产生了 5 ～ 50μm 深的微孔层，在牙釉质表面形成蜂窝状结构。低黏度的粘接剂渗入到蜂窝结构中，聚合形
成树脂突。树脂突与脱矿釉质形成互相交错存在的混合层，又称树脂化釉质层，从而达到机械锁合性粘接，获得微机械固位，粘接强度可达 20MPa 以上。 （二）牙釉质粘接剂 牙釉质粘接剂一般是由酸蚀剂和粘接树脂组成的。常用的酸蚀剂大多是 15% ～ 40% 的正磷酸；粘接树脂大多是不含或含少量填料的低粘度树脂。 四、牙本质粘接机制及其发展 （一）第一代 1956 年， Buonocore 受到釉质粘接的启发，酸蚀牙本质，得到微机械固位力，但是 粘接强度很低（ 2 ～ 3MPa ），最终以失败告终。 （二）第二代 1978 年，继而转向研究牙本质化学粘接，代表产品是日本的 Clearfil F 牙本质粘接剂。利用粘合剂与牙本质发生化学反应，产生粘接。但结合发生在牙本质表面的玷污层而非牙本质本身，所以粘接强度仍很低（ 5 ～ 6MPa ），最终以失败告终。 （三）第三代 日本学者提出了牙本质酸蚀技术：酸蚀去除牙本质表层 0.5 ～ 5.0 μ m 的玷污层，打开牙本质小管，使管间及管周牙本质脱矿，形成胶原纤维网状结构，使粘接树脂进入牙本质小管及胶原纤维网的微孔中，形成微机械固位。粘接强度 15 ～ 20MPa 。第三代牙本质粘接剂构成：牙釉质酸蚀剂（ 15% ～ 40% 正磷酸）、牙本质处理剂（弱酸或 EDTA ）、预处理剂（ primer ）、粘接树脂。 （四）第四代 与第三代区别之处在于用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀（全酸蚀，湿粘接），其他步骤与第三代牙本质粘接剂相同。粘接强度平均达到 17 ～ 25MPa 。第四代牙本质粘接剂，首次提出除用于树脂材料的粘接外，还可以用于铸造金属、瓷修复体和银汞合金。但这方面的数据多为实验室的研究结果，临床研究很少。 （五）第五代
美学树脂修复标准流程 1、接待，招呼患者请她/他左上牙椅 2、跟患者交流，告知患者费用（具体跟患者说明为什么费用高低） 3、术前病例选接。按照适应症严格选择病例，适应症为： ①牙体缺损如龋坏，非龋性疾患和外伤所致 ②色泽异常如轻度四环素牙、氟斑牙 ③形态异常如畸形牙、扭转牙 ④排列异常如前牙间隙、个别轻度排列不齐 ⑤不良充填体等。 但咬合关系异常（反颌，深覆颌）、患牙（特别是缺损部位）承受巨大咬合力，，患牙局部无法隔湿操作的情况作为相对禁忌症，不宜选择 4、比色。一定要在术前自然光下比色并相机记录，颜色特殊的牙齿还需要更加细致比色，如：牙釉质色、牙本质色、切断半透明色及局部个性化色等 5、拍照。这是美学修复非常重要的一步，它记录了术前的绝大部分信息，比如：颜色、形态、与邻牙及对颌的关系等等 6、做硅橡胶导板。这是纳米树脂直接粘接美学修复重要的一个环节。该方法采用分层充填，分层固化，模拟天然牙齿的解剖结构，从舌侧向唇侧一次为牙釉质、釉牙本质界、牙本质、牙髓、牙本质、釉牙本质界、牙釉质的顺序修复。导板作为恢复舌侧优质层的支撑具有重要意义。（医生要和护士沟通好，需要两人配合做） a.导板，通常是有硅橡胶重体（初材料）制作，是在备牙之前口内取模，或者在诊断蜡型上取模，备牙过程中带入口内复位，通常测量导板和基牙之间缝隙精确控制备牙量的一种工具。 b.首先从两盒初印材料里面取出适量硅橡胶，将两份材料快速混合。混合时为了防止温度影响硅橡胶凝固时间，不能用温度较高的手心部分混合材料，只能用第一指节。混合到两种颜色均匀一致后用手心，加压排除气泡 c.将硅橡材料铺放在需要制备的牙齿周边。最少要覆盖预备体旁边两颗牙齿，铺放时要防止加压过度造成硅橡胶材料过薄，太薄的导板容易变形而丢失了尺子的意义。 d.等待3-5分钟后材料凝固后，取下硅胶导板，用手术刀修整妨碍就位部分（清时一定要小心，向身体外侧方向施力以免上到别人，伤到自己也不好）反复在口内试戴，确定可以完全贴合牙齿 e.以前牙区举例，一般需要制作三个硅胶导板。唇侧和舌侧各一个独立的导板，还有一个包含一颗牙齿唇面切端和舌侧的导板 f.预备之后的效果，均匀缩小版本的牙齿。颊舌侧和邻面都有均匀的预备量 7、上橡皮障。在粘接修复中，隔湿是关键的。隔湿的好与不好，可能影响到后期的成功率，橡皮障是一种有效的隔湿工具（医生要和护士沟通好，需要两人配合） （一）橡皮障隔湿法的优点： a.在牙科治疗过程中良好的将患者的牙隔离唾液、血液或其他组织液，橡皮障改善了手术操作入路，提高了可视性，牙医及助手会更清楚观察他们的操作部位，这样提供了一个干燥、清洁的工作区域和清晰开阔的视野，同时它强力的隔湿效果，有利于达到最理想的黏结，获得清洁干燥的操作区和操作环境 b.避免因为棉球或棉卷侵入口腔对患者造成恶心呕吐等不适感 c.橡皮障能保护患者呼吸道、消化道，避免患者吞咽或呛入器械、牙碎片、充填材料，药物和冲洗液；防止小碎片或者小器械掉到食道或气管内 d.防止患者与医生的唾液接触，避免医源性交叉，减少根管系统的交叉感染，防止感染物的
复合树脂直接粘接?牙体修复技术指南 复合树脂直接粘接（?又称粘结）?牙体修复技术，是指?口腔科临床使?用复合树脂材料、通过粘接结合的?方式修复?牙体缺损的?方法，已??广泛应?用于龋病及各种原因导致的?牙体硬组织缺损修复。 复合树脂修复主要依赖材料与?牙齿的粘结?力固位，规范临床操作对于保证临床效果?至关重要。中华?口腔医学会?牙体?牙髓病学专业委员会于2010年讨论并形成了相关的操作规范和质量评定标准（建议稿），发表于2011年的《中华?口腔医学杂志》。该建议稿发表后，中华?口腔医学会?牙体?牙髓病学专业委员会在??广泛征求?一件、参考相关?文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经多次讨论、修改、重写后形成本指南。本指南是技术推荐性指南，可供?口腔临床医师规范使?用此项技术时参考。 1、基本原理 复合树脂是由?高分?子树脂基质与?无机填料复合?而成，固化后所具备的物理化学性质可以满?足?牙体临床功能及美观修复的需要。复合树脂材料具有疏?水性，需要?口腔医师对被粘接的?牙体组织进?行特殊处理，才能达到两者的结合。现有临床技术提供了专?门的粘接系统，可使粘结剂与?牙体组织形成固化的混合层，复合树脂通过混合层结合，固化后获得满意的粘接修复效果。 2、适应证 2.1 修复因龋或其他原因造成的?牙体硬组织缺损。 2.2 前?牙美学修复，包括四环素?牙、氟斑?牙、?无髓变?色?牙、畸形?牙及扭转?牙等。2.3 前?牙?小间隙的关闭。 2.4 临床堆塑桩核（树脂核），作为全冠的基底修复体。 2.5 替换原有的?金属修复体。 3、修复前的准备 3.1 对患?牙有诊断并已完成全?口检查和总体治疗设计，完成了?口腔卫?生指导和?牙?面清洁。 3.2 ?牙龈出?血等基本?口腔问题已得到改善和控制。 3.3 患者对治疗?方案?无异议。 4、?牙体预备 4.1 咬合检查 确定病损范围和?牙体预备的范围。 4.2 保护性措施