透视基础（一）：透视的种类及透视角度
透视的种类1．一点透视：
物体的两组线，一组平行于画面，另一组水平线垂直于画面，聚集于一个消失点，也称平行透视。一点透视表现范围广，纵深感强，适合表现庄重、严肃的室内空间。缺点是比较呆板，与真实效果有一定距离（图3）。2．二点透视：物体有一组垂直线与画面平行，其他两组线均与画面成一角度，而每组有一个消失点，共有两个消失点，也称成角透视。二点透视图面效果比较自由、活泼，能比较真实地反映空间。缺点是，角度选择不好易产生变形（图4）。3．三点透视：物体的三组线均与画面成一角度，三组线消失于三个消失点，也称斜角透视。三点透视多用于高层建筑透视（图5）。
透视的基本规律
1．凡是和画面平行的直线，透视亦和原直线平行。凡和画面平行、等距的等长直线，透视也等长。如图：AA’‖aa’，BB’‖bb’；AA’=BB’，aa’=bb’（图6）。2．凡在画面上的直线的透视长度等于实长。当画面在直线和视点之间时，等长相互平行直线的透视长度距画面远的低于距画面近的，即近高远低现象。当画面在直线和视点之间时，在同一平面上，等距，相互平行的直线透视间距，距画面近的宽于距画面远的，即近宽远窄。如图：AA’的透视等于实长；cc’＜bb’＜AA’；
cc’和bb’的间距小于bb’和AA’的间距（图7）。3．和画面不平行的直线透视延长后消失于一点。这一点是从视点作与该直线平行的视线和画面的交点——消失点。和画面不平行的相互平行直线透视消失到同一点。如图：AB和A’B’延长后夹角θ3＜θ2＜θ1，两直线透视消失于V点，AB‖A’B’（图8）。
透视的角度人类的眼睛并非以一个消失点或二个消失点看
东西，有时没有消失点，有时借用很多消失点看东西。这和照相机的光镜一样，由焦点调整法有时会使前面东西模糊不清，应该看到的东西却变成盲点。绘画和电影则是进行调整，把视觉上的特征有效地表现出来。透视画也应如此作适当的调整，否则就会出现失真现象。如图：用两个消失点V1、V2的距离作为直径画圆形。越近于圆中心的，越看得自然，越远的越不自然，离开圆形，位于外侧的，使人看不出它是正方形和正六面体。平行透视法尽量限定对象物并设定其相近V，有角透视法，要把对象纳入V1、V2的内侧来画，若要脱离这种规则，需要做若干的调整（图9）。1．视角：在画透视图时，人的视野可假设为以视点E为顶点圆锥体，它和画面垂直相交，其交线是以C．V．为圆心的圆，圆锥顶角的水平，垂直角为60°，这是正常视野作的图，不会失真。在平面图上，在视角为60°范围以内的立方体，球体的透视形象真实，在此范围以外的立方体，球体失真变形（图10、
11）。2．视距：建筑物与画面的位置不变，视高已定，在室内一点透视图中，当视距近时，画面小；当视距远时，画面大。
在立方体的两点透视中，当视距近时，消失点Vx、Vy距离较小；当视距远时，Vx’、Vy’距离大。即视距越近，立方体的两垂直面缩短越多，透视角度越陡。建筑物与视点的位置不变，视高已定，若视距近（En和P．P．的距离），则两
消失点的间距亦小，透视图形小；若视距远（En和P’．P’．的距离），则两消失点的间距大，透视图形大，两图形相似（图12、13、14）。3．视高：建筑物、画面、视距不变，视点的高低变化使透视图形产生仰视图、平视图和俯视图及鸟瞰图。视高的选择直接影响到透视图的表现形式与效果。如图：上为仰视图，中为平视图，下为俯视图（鸟瞰图）（图15）。4．透视图形角度：画面，视点的位置不变，立方体绕着它和画面相交的一垂边旋转，旋转不同角度所成的透视图形。如图：1和5为立方体的一垂面和画面平行，透视只有一个消失点，在画面上的面的透视为实形。2、3和4为立方体的垂面和画面倾斜，透视图有两个消失点。若垂面和画面交角较小时，则透视角度平缓，交角较大时，则透视角度较陡（图16）。未完待续。。。不定期更新
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透析器的种类及特点 天门市第一人民医院肾内科孙治华 血液透析（Dialysis）是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。以达到清除毒素和体内潴留过多的水分，同时补充体内所需的物质。并维持电解质和酸碱平衡的目的。透析器主要由支撑结构和透析膜组成根据支撑结构膜的形状及相互配置关系， 透析器分类： 平板型：20世纪70年代至80年代初期流行标准平板型透析器，因透析器体积大，预充血量及残血较多，操作复杂，溶质及水的清除效果差，已被淘汰。改良的小平析型，是由多层长方形透析膜重叠构成，血流阻力小。与空心纤维透析器比较，压力耐受性差，预充血量多，破膜率高，清除率和超滤率低。国内处均不使用。 蟠管型：蟠管型透析器：预充血量大，残血多，破膜率高，采用正压超滤且脱水效果差，20世纪80年代即已被淘汰。 吸附型透析器：Redy吸附型血液透析民标准血液稼析器不同，利用吸附筒人工肾将“废”透析液再生。废透析液中溶质（尿素、肌酐、磷酸盐、钾、钙、镁）被含有活性炭、尿素酶、磷酸铬、水合氧化锆5层吸附筒所吸附，对毒物吸附作用大，临床应用较少。 中空纤维型透析器：由8000～15000根空心纤维构成，纤维膜由不同膜材料制成，内径约200um,壁厚度不同，为10um左右。空心纤维捆成一束，外由透明塑料制成封裹外壳。透析器上下各有二个管口，即血液与透析液的进口与出口。这种透析器在国内处应用最多，优点是体积小而轻，血流阻力小，预充血量与残血理均少，超滤及溶质清除效果好，外壳透明，便于观察，缺点是空心纤维内容易凝血，空气进入纤维内不易排出，影响透析效果。 二、透析膜的分类及结构特征 1、纤维素膜：由棉花加工而得，基本结单位为葡聚糖，包括铜仿膜、铜胺膜、纤维素膜、再生纤维素膜及皂化纤维素酯膜，生物相容性较其它类型膜差，超滤系数小，但价格便宜，目前仍使用中。改良纤维素膜由纤维三葡萄糖的羟基衍化而来，包括改良型纤维素膜（醋酸纤维素、双醛及三醛酸纤维素，表面涂层型纤维素膜（生物膜及聚乙二醇纤维素膜）及合成改良型纤维膜（血仿膜及合成改良纤维素膜）。前者生物相容性有所提高，后者生物相容性好，但超滤系数不及合成膜。
如何选择透析器 Kevin Highland, RN, CNN。Nephrology News & Issues*September 2002 基础： 对于透析设施的选择，透析器的选择可能是最困难的任务。从业人员必须懂得透析器的功能，膜的生物相容性、简单技术的含义、财务和透析器加工品质的含义，以及使病人与透析器的性能达成最佳吻合。透析器进程上，纤维素透析器膜已广泛在美国临床上使用。聚砜膜经过过去11年的使用，其使用率已经上升了230%，表明了合成纤维素膜对于透析的优良特性。醋酸纤维素膜、铜仿膜、再生膜同血仿膜、三醋酸膜、合成膜一样被大量使用。制造商为满足透析市场对生物相容性的要求，不断持续开发和提供大量的合成膜透析器。 透析器膜被分成了两组：合成膜和纤维素膜。纤维素膜组被分为改良纤维素膜，铜仿膜就是使用最广泛的纤维素膜透析器。改良纤维素膜和合成膜已经被当成了生物相容性不同的代表。改良纤维素膜和合成膜表现了相似的生物相容性曲线。消毒方式同样会影响透析器的生物相容性。已经表明环氧乙烷（ETO）会提高IgE的水平；蒸汽消毒、伽马射线和电离辐射消毒方式不会导致透析器内的消毒物质的残留。表1描素了两种膜的透析器。 透析器膜是透析治疗成功与否以及透析是否充分的致关重要的因素。在透析过程中，许多作用同时发生，透析膜仅仅只是一种半通透性装置，它被设计来发挥弥散、对流、和超滤功能。膜对溶质的截流分子量是由膜孔的结构和直径、膜厚度、血液和透析液的流体力学等来决定的。截流分子量决定了通过膜的分子大小，如尿素氮、?2微球蛋白、万古霉素等，特殊药物的清除率是由许多因素决定的；内科处方医生和药师必须共同合作来决定膜的筛选曲线和每个病人的药代动力学。 生物相容性与膜: 透析器膜的生物相容性在透析治疗扮演了非常重要的角色！膜已经发展到了产生最小的免疫激活和炎症反应。在临床实践中，对减少这些细胞反应提供了非常有趣的结果。调查发现，对血液透析病人来说，高通量膜可以减少炎症介质。最近的一个研究中，在使用三种不同的膜透析实验中对C反应蛋白（CRP）-炎症反应的标志物-进行调查：使用聚酰胺膜、铜仿膜和聚碳酸酯膜透析器的18个病人，进行每种膜使用为期8周交叉实验。结果发现：在血液透析病人中CRP的血浆水平明显高于正常人，使用聚酰胺膜的病人要比其他病人低。这个研究表明：透析器膜的选择明显影响到病人血中的炎症反应强度。 Deppisch等的研究表明，补体为尿毒症毒素和微炎症反应的介质的担当重要角色，这种假说为持续提高透析器膜的生物相容性提供了合理性。 在终末期肾功能衰竭的人群中，心血管疾病的高发病率与透析器选择有关。动脉粥样硬化同样被认为是炎症反应过程，也是退行性便过程。透析治疗的过程其实就是微炎症反应过程。在透析过程中长期暴露在内毒素环境下使病人体内产生微炎症反应的环境。最后，血膜反应也导致微炎症反应状态。所有这些理论使得合理使用高通量透析器、全部透析循环中的高生物相容性产品和超纯透析液成为必要。 所有与病人需求相适应的透析器都必须严格满足清除率的要求。“大就是好”这一普通的错误观点在很多医院流行。大多数医务人员认为低的Kt/V值是由于使用了小的透析器，对一个个子小的病人使用一个特别大的透析器会导致透析相关性的并发症。对于血管通路不好、低Kt/V值的病人而是用大面积的透析器，病人从中并不能受益。大面积的透析器需要高的血流量，对于大面积透析器来说，低血流量会导致血液在透析器内淤积和血液浓缩。实际上，降低透析器壁表面积以适应低血流量，可以明显提高尿毒症毒素的清除效率。表格2提供了
第8章透析器及复用 透析器作为血液、透析液溶质交换的场所，是透析设备中最重要部分，其特性与透析效率、即刻和长期并发症等密切相关。透析器由透析半透膜和支撑材料组成，血液和透析液在透析半透膜两侧反方向流动，血液侧的尿毒症毒素弥散进入透析液侧，而血液中蛋白质和有形成分不能通过透析膜；透析液中的碱基等物质通过透析膜进入血液；通过调节透析液侧负压能控制水的清除，通过上述过程实现清除毒素、纠正水盐和酸碱紊乱的目的。 本章重点介绍透析器的结构、物理特性及选择。 [透析器结构] 透析器由内部透析膜及外部支撑结构组成。透析膜为半透膜，将透析器分为透析液室和血室两部分，膜制成空心纤维或多层平板状，使两室交界面积增大。透析时，血液和透析液在膜的两侧反方向流动，水和溶质通过膜进行交换。透析器外壳由硬质聚氨酯材料制成透明的盒状或圆柱状，可观察血液在纤维管流动情况。透析器有4个开口：两个为血室出入口，两个为透析液室出入口。血室接口带螺纹，便于与血液管路连接时旋紧，防止脱离；透析液接口为统一规格，能与所有透析机上透析液管的快速接头方便连接。 [透析器类型] 根据构造，透析器分为平板型和空心纤维型两种。 一、平板型透析器 为多层小平板结构，体积小，交换面积较大，预充量较大，血液从互相折叠成多层的膜之间通过，透析液与血液相间。目前在国外仅少数地区使用。 二、空心纤维型透析器 为最常用的一种透析器，见图8-2。由数千条薄壁空心纤维构成，纤维内径200um，壁厚lOum左右，纤维束两端与透析器外壳固定，能耐受500mmHg的跨膜压(TMP)。血液在空心纤维内流过，透析液以相反方向在纤维外流动。透析液图8-2空心纤维型透析器 [透析膜材料] 目前主要有三种类型的透析膜材料。 一、未改良纤维素膜 由天然的纤维双糖制成，膜表面有自由羟基，可促进补体等血液成分与膜发生反应，生物相容性不及其他类型。透析液铜仿膜、铜铵人造丝等在制造过程中经过特殊处理，可以改进纤维的质量。 二、改良或替代纤维素膜 在膜的制作过程中，通过改良工艺，替代纤维素膜上的羟基。如血仿膜用3位氨基化合物覆盖纤维素膜上的自由羟基，醋酸纤维素膜用醋酸来化学结合自由的羟基。这些改良可改变膜表面，提高生物相容性。 三、合成膜 为非纤维素膜，包括聚丙烯腈膜(polyacrylonitrile，PAN)、聚砜膜(polysulfone)、聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、聚碳酸酯膜(polycarbonate)和聚胺膜(poly-amide)等。通过不同的化学组方，进一步改善透析膜的生物相容性，获得更佳的转运系数和超滤系数。合成膜不如纤维素膜坚韧，因而合成膜制成的纤维通常较厚。 此外，维生素E包被的透析膜（如excebrane）可减少透析时氧自由基的形成，提高生物相容性；AN69通过改良结合聚乙烯亚胺(polyethyleneimine)后，能在膜表面结合肝素，可以极大减少透析时肝素的用量。
透析器的种类及特点 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
透析器的种类及特点 天门市第一人民医院肾内科孙治华 血液透析（Dialysis）是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。以达到清除毒素和体内潴留过多的水分，同时补充体内所需的物质。并维持电解质和酸碱平衡的目的。透析器主要由支撑结构和透析膜组成根据支撑结构膜的形状及相互配置关系， 透析器分类： 平板型：20世纪70年代至80年代初期流行标准平板型透析器，因透析器体积大，预充血量及残血较多，操作复杂，溶质及水的清除效果差，已被淘汰。改良的小平析型，是由多层长方形透析膜重叠构成，血流阻力小。与空心纤维透析器比较，压力耐受性差，预充血量多，破膜率高，清除率和超滤率低。国内处均不使用。 蟠管型：蟠管型透析器：预充血量大，残血多，破膜率高，采用正压超滤且脱水效果差，20世纪80年代即已被淘汰。 吸附型透析器：Redy吸附型血液透析民标准血液稼析器不同，利用吸附筒人工肾将“废”透析液再生。废透析液中溶质（尿素、
肌酐、磷酸盐、钾、钙、镁）被含有活性炭、尿素酶、磷酸铬、水合氧化锆5层吸附筒所吸附，对毒物吸附作用大，临床应用较少。 中空纤维型透析器：由8000～15000根空心纤维构成，纤维膜由不同膜材料制成，内径约200um,壁厚度不同，为10um左右。空心纤维捆成一束，外由透明塑料制成封裹外壳。透析器上下各有二个管口，即血液与透析液的进口与出口。这种透析器在国内处应用最多，优点是体积小而轻，血流阻力小，预充血量与残血理均少，超滤及溶质清除效果好，外壳透明，便于观察，缺点是空心纤维内容易凝血，空气进入纤维内不易排出，影响透析效果。 二、透析膜的分类及结构特征 1、纤维素膜：由棉花加工而得，基本结单位为葡聚糖，包括铜仿膜、铜胺膜、纤维素膜、再生纤维素膜及皂化纤维素酯膜，生物相容性较其它类型膜差，超滤系数小，但价格便宜，目前仍使用中。改良纤维素膜由纤维三葡萄糖的羟基衍化而来，包括改良型纤维素膜（醋酸纤维素、双醛及三醛酸纤维素，表面涂层型纤维素膜（生物膜及聚乙二醇纤维素膜）及合成改良型纤维膜（血仿膜及合成改良纤维素膜）。前者生物相容性有所提高，后者生物相容性好，但超滤系数不及合成膜。
血液透析机结构 血液透析机是是比较复杂的高精度血液净化设备，主要由体外血液循环系统、透析液通路、电路控制与监测、人机交互装置组成。血液透析机工作时：透析用浓缩液和透析用水经过透析液供给系统配制成合格的透析液，通过血液透析器，与血液循环系统引出的病人血液进行溶质弥散、渗透和超滤等作用清除血液中的尿毒；作用后的病人血液通过血液监护警报系统返回病人体内，同时透析后的液体作为透析废液由透析液通路系统排出；不断循环往复，从而达到治疗的目的，完成整个透析过程。 一、体外血液循环系统 体外血液循环系统部分主要包括血液血泵、肝素泵、动静脉压监测和空气监测及静脉管夹等。 （1）血泵 血液透析时，血泵用来克服体外血液循环管路和透析器的阻力，推动血液循环以维持血液透析治疗的顺利进行。 由于血液在人体内循环是脉动形式，从而血泵多采用蠕动泵，通过滚轴顶部压迫血液循环管路，再通过泵头的转动推动血液蠕动前进。 血液透析机上没有血液流量检测装置，血液流量是通过检测血泵转速间接计算出来，血泵转速通过光耦传感器检测。病人的血流情况与各种毒素的清除有关，因此血泵滚轴顶部与凹槽间距设定一定要精确。血泵停转时，泵头可以压紧血液管路而不产生血液泄露，但也不能压得过紧，否则，会使滚轴顶部与管道间摩擦阻力过大使马达超负荷运行而减少使用寿命。管路也有可能因为压得过紧而破裂，发生事故。同时管道压得过紧也会导致红细胞破裂而发生溶血，危害病人健康。当然血液管路也不可压得太松，压得太松则血泵转动时会有血液回流，造成血液流量测量不准，从而造成毒素清除量不准，影响治疗效果。 （2）肝素泵 由于病人的血液在体外循环，很容易发生凝血现象，因此必须向病人体内注入肝素防止发生凝血。肝素泵相当于临床上应用的微量注射泵，用以持续向病人血液中注射肝素。肝素泵通常采用电动机推动注射器式，肝素泵的流量和起止时间由电脑控制。 （3）动静脉压监测 动脉压监测用来监测透析器内血栓、凝固和压力的变化。当血流不足时，动脉压就会降低；当透析器内有凝血和血栓形成时，动脉压就会升高；静脉压监测用来监测管路血液回流的压力。当透析器凝血或血栓形成、血
血液透析室管理规范 医院
血液透析中空气栓塞的处理规范 空气栓塞是血液透析中少见但致命的并发症。现代透析机器的空气报警及气泡捕获设计，使此并发症极少发生。在泵前存在负压的管路部位，空气仍有可能进入血管。此外，穿刺和深静脉插管操作时，亦可能使气体进入血管。空气栓塞的症状取决于发生时病人体位和进入气体的容量。坐位患者，气体可进入脑血管，产生癫痫、意识丧失等精神症状。卧位或下肢和中心静脉插管患者，气体将进入右心室，并与血混合后产生气泡，阻塞肺动脉出口，导致憋气、胸痛和心律失常。 此并发症常需紧急处理： 1．立即夹闭透析管路，停止血泵。 2．将病人置于头低脚高位，并左侧卧位，使气体位于右心房。 3．心肺支持，包括吸入高压氧，采用面罩或气管插管。 4．若无高压氧，可通过机械通气吸入100％氧气。 5．如空气量较多，可进行右心房或右心室穿刺抽取气体。
血液透析中溶血处理规范 长期血液透析患者的红细胞寿命为正常人的1/2-1/3，但透析中溶血的发生往往与外界因素有关。透析血泵、缠绕的透析管路和血泵前动脉压过高均可导致溶血。此外，透析用水中氯胺、铜、锌和硝酸含量过高可引起溶血，用于透析器复用的化学物质如甲醛、过氧化氢，亦与溶血有关。当发现透析管路中大块、透明状血液，应考虑急性溶血。 1．立即停止透析，夹闭静脉管路，丢弃管路中血液。吸氧。 2．立即行全血细胞计数、网织红细胞计数，测定结合珠蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、高铁血红蛋白。 3．及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围 3．检测透析用水中氯胺、硝酸和重金属含量。 4．若为复用透析器，测定残留消毒剂含量。 5．因溶血常伴高钾血症，应严密监测血钾，避免发生高血钾。当患者病情稳定后，需重新开始透析。
老年血液透析患者的特点及护理 我国，一般将60—79岁称为老年期，80岁以上为长寿期。北京市2004年透析登记报告，患者平均年龄为51.1岁，其中≥60岁者占50%。了解血透患者“高龄化”的变化趋势和老年透析患者的特点，对于提高老年透析患者的生存率及生活质量有一定帮助。 一、老年透析患者的疾病特点 老年透析患者病情复杂，常合并多种全身疾病。据统计，78%的老年尿毒症患者至少合并一种慢性合病征。40%以上老年尿毒症患者合并糖尿病和/或高血压。 病情变化快，由于老年人对环境适应力减弱、器官应急能力降低，可能仅仅是一个上感发烧或急性胃肠炎就会使病情急转直下。 而丧偶独居、味觉障碍、吸收不良、厌食、便秘、抑郁以及服用多种药物等原因常影响进食，导致营养不良。上述各种原因又均可降低老年透析患者对治疗的耐受性，依从性，致使透析不充分、心血管疾病增加、感染和营养不良发生率增加，影响老年透析患者的存活率和生活质量。 二、老年透析患者血管通路的选择 自身动静脉内瘘仍为首选。但是，老年人血管并发症较多，建立血管通路较困难，需要一个较长的成熟期，一般至少需要4—8周。对于血管条件极差、高龄危重者，可选择半永久透析双腔导管作为长期血管通路，部位以颈内静脉为首选、其次为锁骨下静脉，再次为股静脉。 三、老年患者血透治疗方式的选择
间歇性血液透析（intermitten hemodialysis,IHD）是临床应用最广泛的血液净化方式，它能够在短时间内清除体内毒素和多余的水分，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，但同时具有容量和生化参数波动幅度大的缺点。当老年患者合并多个脏器病变，特别是心、脑血管病变时，采用血液动力学更为稳定的透析模式可能是更安全的。 1、CRRT(continuous renal replacement therapy) 血流动力学稳定被认为是CRRT 的主要优点。持续缓慢的超滤、清除过程，可避免短时大量超滤造成的低血压、心律失常，对于开始透析时高度浮肿，或者是病情危重，合并严重感染、顽固性心衰、严重营养不良需营养支持等情况的老年患者，能够更多地清除体内水分和毒素，维持内环境稳定；为静脉营养支持提供条件，改善重度营养不良；可清除更多的炎性介质。可将CRRT作为一种过渡治疗方式，待病情平稳后，再开始或返回HD,可提高老年患者的生存率。CRRT 的缺点是抗凝剂的使用不易掌握，需配置大量的置换液、透析液、耗费更多的人力，治疗费用较高。 2、每日血液透析（daily hemodialysis,DHD） DHD的历史可以追溯到1969年，DePalam等首次将DHD应用于临床。DHD 包括：①短时每日透析（short daily hemodialysis，SDHD），每天透析1.5-2.5h,每周6-7天,用高血流量和透析液流量。②长时间频繁血液透析(long frequent hemodialysis,LFHD)在夜间睡眠中进行，每日夜间透析8h，每周6-7次。DHD可降低尿毒症患者血浆毒素的峰值，减少血浆毒素水平的波动；每天透析脱水幅度小，血流动力学稳定，透析治疗方式更接近生理性。有报道，从HD（每周三次）改为DHD后，可减少或停止使用抗高血压药物，减少EPO用量，改善营养状
透析器的种类及特点文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
天门市第一人民医院肾内科孙治华 血液透析（Dialysis）是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。以达到清除毒素和体内潴留过多的水分，同时补充体内所需的物质。并维持电解质和酸碱平衡的目的。透析器主要由支撑结构和透析膜组成根据支撑结构膜的形状及相互配置关系， 透析器分类： 平板型：20世纪70年代至80年代初期流行标准平板型透析器，因透析器体积大，预充血量及残血较多，操作复杂，溶质及水的清除效果差，已被淘汰。改良的小平析型，是由多层长方形透析膜重叠构成，血流阻力小。与空心纤维透析器比较，压力耐受性差，预充血量多，破膜率高，清除率和超滤率低。国内处均不 使用。 蟠管型：蟠管型透析器：预充血量大，残血多，破膜率高，采用正压超滤且脱水效果 差，20世纪80年代即已被淘汰。 吸附型透析器：Redy吸附型血液透析民标准血液稼析器不同，利用吸附筒人工肾将“废”透析液再生。废透析液中溶质（尿素、肌酐、磷酸盐、钾、钙、镁）被含有活性炭、尿素酶、磷酸铬、水合氧化锆5层吸附筒所吸附，对毒物吸附作用大，临床应 用较少。
中空纤维型透析器：由8000～15000根空心纤维构成，纤维膜由不同膜材料制成，内径约200um,壁厚度不同，为10um左右。空心纤维捆成一束，外由透明塑料制成封裹外壳。透析器上下各有二个管口，即血液与透析液的进口与出口。这种透析器在国内处应用最多，优点是体积小而轻，血流阻力小，预充血量与残血理均少，超滤及溶质清除效果好，外壳透明，便于观察，缺点是空心纤维内容易凝血，空气进入纤维内 不易排出，影响透析效果。 二、透析膜的分类及结构特征 1、纤维素膜：由棉花加工而得，基本结单位为葡聚糖，包括铜仿膜、铜胺膜、纤维素膜、再生纤维素膜及皂化纤维素酯膜，生物相容性较其它类型膜差，超滤系数小，但价格便宜，目前仍使用中。改良纤维素膜由纤维三葡萄糖的羟基衍化而来，包括改良型纤维素膜（醋酸纤维素、双醛及三醛酸纤维素，表面涂层型纤维素膜（生物膜及聚乙二醇纤维素膜）及合成改良型纤维膜（血仿膜及合成改良纤维素膜）。前者生物相容性有所提高，后者生物相容性好，但超滤系数不及合成膜。 2.合成膜：人工合成的高分子膜，由再生纤维素经亲水化处理后获得（亲水化可改变膜的表面电荷），膜的亲水化过改良了膜的性能及其物行相容性。合成聚合物膜包括聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜，聚砚膜、及乙基乙烯基甲醇膜。合成膜生物相容性好，转运系数和超滤系数均较大，更薄，不仅可制成透析器，还可制成血液滤过器，是目前最常用的透析器。 三、透析膜的综合评价标准 1.清除率和超滤系数
透析器结构及特性 透析器主要由支撑结构和透析膜组成。根据支撑结构膜的形状及相互配置关系，历史上先后出现过的透析器基本上可分为三类：平板型、蟠管型和空心纤维型。平板型、蟠管型现在基本上已经不再使用，目前临床使用最多是空心纤维型透析器。 透析器清除溶质原理与机制：弥散、对流、吸附。弥散：对小分子溶质清除效果比较好；对流：对中分子溶质清除效果比较好；吸附：吸附炎性介质、内毒素等。 小分子溶质 (< 500 D)：尿素 (60 D)，肌酐 (113 D)，氯化钠（58.5 D），尿素（60 D）；中分子溶质 (500 - 12 000 D）：多肽（778D），多肽（1355 D），?2-微球蛋白 (11800 D)，菊粉（5200 D）；大分子溶质 (> 12 000 D)：蛋白质。 透析器是血液透析设备的重要组成部分，是血液透析交换溶质的场所，透析器直接关系到血液透析的质量的优劣。在进行血液透析治疗时，对于透析器的选择可能是最困难的任务。从业人员必须懂得透析器的功能、膜的特性，选择最佳的透析器，使透析器达到最佳的治疗效果。 透析器膜是透析成功与否以及透析是否充分的致关重要的因素，在透析过程中，许多作用同时发生，透析膜仅仅只是一种半通透性装置，它被设计来发挥弥散、对流和超滤等功能。膜对溶质的截留分子量是由膜孔的结构和直径、膜厚度、血液和透析液的流体力学等来决定的。截留分子量决定了通过膜的分子大小，如尿素氮、β2微球蛋白等，而特殊药物的清除率是则是由由许多因素共同决定的；内科处方医生和药师必须共同合作来决定膜的筛选曲线和每个病人的药代动力学。 透析器按膜的通透性分为低通量透析器、高通量透析器。透析器的通透性同样与透析器对溶质清除能力有关。大孔径透析膜常被称为“高通量”(high flux)膜，平均孔径为2.9nm左右。小孔径的透析膜被称为“低通量”(low flux)膜，平均孔径为1.3nm。从而中大分子物质不易通过“低通量”(low flux)膜，而能较好的通过高通量”(high flux)膜。高通量透析器能清除分子量为60000D的溶质。 血液透析技术一般选用低通量透析器进行血液净化，而血液滤过技术必须选用高通量透析器进行血液净化。在HF/HDF治疗中，高通量透析器表现最好，对流对中大分子物质清除更为有效，这种清除机制对可溶性药物清除同样有效。高通量透析器清除物质能力的代表物质是β2-微球蛋白，
2016年血液透析患者的护理试卷 姓名得分 一、填空题： 1、透析性低血压是血液透析最常见的并发症之一，一般指平均动脉压比透析前下降以上，或收缩压降至以下。 2、ARF患者的肾功能损害主要表现为和迅速升高，明显减少，或出现其他有关的症状。每日尿量为少尿，为无尿。 3、CRF患者的饮食护理包括： ①；②： ③；④。 4、常见的透析并发症有、、、等应及早采取相应的措施。 5、新的透析器使用时要进行预冲处理，一般用或冲洗血室，如怀疑过敏者增加冲洗量至，并上机循环。首次诱导透析的患者，应选择、的透析器，防止失衡反应。 6、对于透析时发生心绞痛的处理：停、减慢、吸氧、纠正、含服或静脉滴注、无效时透析。 7、肌肉痉挛的主要病因是、体重低于干体重或应用低钠透析液，导致血管收缩使肌肉缺氧，可应用高张盐水或﹑静脉输注治疗。 8、透析液的电导度主要放映的浓度，正常范围为。该离子浓度过高时患者易、；过低有会引起、。 9CRF 主要表现为，引起全身各系统症状，及的一组临床综合症。 二、单项选择题：10% 1、透析性低血压发生的主要原因 A、有效血容量的减少 B、血浆渗透压的上升 C、自主神经功能的紊乱 D、心脏功能的异常 2、透析液引起低血压的主要原因： A、透析液的温度 B、透析液成分 C、透析液钠浓度过低 D、透析膜生物相容性差 3、透析患者的饮食治疗原则是： A、低脂、优质高蛋白、低磷 B、低脂、优质低蛋白、高磷 C、低脂、优质低蛋白、低磷 D、高热量、高蛋白、高磷 4、透析间期体重增长不超过干体重的多少： A、3% B、4% C、5% D、6% 5、每次透析4小时可丢失葡萄糖多少克？ A.20~30g B.25~30g C.30g D.30~35g 透析液浓度，提高透析液温度 三、判断10% 1、严重挤压伤是外科引起高血钾的常见病因。（t ） 2、大量输入生理盐水可引起高钾血症。（f ） 3、为了增加心输出量，心脏按压时间应略长于放松时间。（t） 4、可以在内瘘处采血输液。（）
血液透析机的结构与透析系统的工作原理 一、血液透析机的结构 血液透析机品牌很多，但结构基本相同，都是由透析液环路单元、血液环路单元、透析器和显示与控制单元组成。血液透析机的模型如图4-2所示。 二、血液透析系统的组成及工作原理 （一）透析液供给系统透析液供给系统分为中心供给和单机供给系统。中心供给系统是指透析液由一台机器统一配制，通过管道将稀释的透析液送往各个血透机，这个系统可降低成本，节省人力和工作时间，但由于透析液供给成分固定，无法进行个体化透析．目前只有少数医疗单位使用。大多数医疗单位使用单机供给系统，该系统从反渗水进人透析机开始，到透析液进入透析器前的旁路阀为止，可分为反渗水预处理、透析液配比和透析液监控三部分。
1.反渗水预处理反渗水预处理主要目的是加热和除气。加热器将水加热至35～37 5℃，然后采用负压抽吸方法．将热水中挥发出来的气体排除，以免在测定透析液电导度时产生误差，造成假漏血报警，影响超滤系统的准确性。如果气体通过透析膜进入患者血液中还会形成空气栓塞。 2.透析液的配比经过预处理后的水与浓缩透析液在混合室内按一定比例稀释成所需浓度的透析液。血透机具有同时配制醋酸盐和碳酸氢盐两种透析液配比系统，需要两个浓缩液泵，分别为酸性浓缩液泵和碳酸氢盐浓缩液泵。一般先将反渗水与含有钾、钠、氯、钙和镁的酸性浓缩液混合．pH 可在2.7以下，再与碳酸氢盐浓缩液混合，pH达7.4左右，这样可减少钙、镁离子析出沉淀的机会。透析液都是以浓缩或粉末的形式由厂家供给，使用前通过比例配制系统稀释成所需的透析液，一般为l份浓缩液与34份水混合，制成1：35的透析液。目前常用的配比系统为电路反馈比例稀释系统，其原理如图4 -4所示。浓缩液由泵推动均匀不断地与水混合稀释，电导计持续监测稀释完毕的透析液的电解质浓度．经电路反馈渊整泵的转速，控制稀释比例。电导度增加，泵转述减慢，电导度下降，泵转速加快，从而保证浓编透析液按比例混合。在很多机器中，水和浓缩透析液分别有各自的泵，水泵的转速常常是恒定的，同定于500ml/min．仅通过电路反馈机制调控浓缩液泵的运转。 3．透析液的监测透析液的监测主要有电导度、温度、pH及漏血等监测。是通过微处理器反馈系统对透析液供给进行调控。 (1)电导度的监测：透析液正常电导范围在13. 0-14. 5mfl，通常为14mfl。电导度的大小由透析液中的钠、钾、钙、氯和镁等各种离子电导度决定，由于钠离子在其中占绝大部分，因此，透析液电导度主要反应钠离子浓度。透析液巾钠离子浓度过高易造成患者口渴、心力衰竭；过低易引起患者抽搐、低血压等症状。 (2)温度监测：透析液的温度，正常值应为36 5-37. 5℃，一般设为37℃，最低可达35℃。温度超过42℃，会使患者产生溶血现象；过低会引起患者寒战现象。 (3) pH监测：透析液pH受透析液成分及浓度的影响，常随电导度异常而产生报警，pH监测的临床意义与电导度监测相似。有些血液透析机不安装pH监测探头。 4.旁路阀旁路阀是保证患者安全的重要控制组件。只有符合要求的透析液才能通过该闽流经透析器。当透析液电导度、温度翻pH出现波动，超出允许范围时，旁路阎就会蓝即关闭通往透析器的