“局麻药最低镇痛浓度”与硬膜外镇痛
杨吉武徐建设陈晔明等综述
术后硬膜外镇痛术已在临床广泛应用，确实是一种有效的镇痛方法。但在实践中发现尚存在一定的副作用，其中以伴有运动神经阻滞以及镇痛不全最为常见，由此可给病人留下不愉快的体验，也使外科医生对术后硬膜外镇痛持有偏见。推敲这些副作用的产生，主要与局麻药的浓度与剂量有较大的关系。因此，1995年Columb等[1]为指导硬膜外镇痛的合理用药，提出“局麻药最低镇痛浓度”（MLAC）新概念，目的在于提供硬膜外腔镇痛用药配方的客观依据。本文就此问题进行综述。
1概念
是Minimum Local Analgesic Concen-tration的缩写，直译为“最低局部镇痛浓度”，是Columb等[1]首先提出的新概念，其含义是：在分娩第一产程期间经硬膜外腔注入局麻药20ml，藉以寻求达到半数镇痛有效的最低局麻药浓度(EC50)。测定局麻药MLAC的研究对象是ASAⅠ～Ⅱ级的初产妇，于宫口开大5cm前经L、3或L、4间隙穿刺硬膜外腔，并置入导管3cm，一次性注入预设定的目标浓度局麻药20ml，注药时间5min。在注药后60min内采用100mm视觉模拟评分法评估镇痛效果。标准是：VAPS＜10mm者，认为目标浓度镇痛有效(阳性)；VAPS＞10mm时，经硬膜外腔追加0.25%布比卡因或1%利多卡因12ml后有效者，认为目标浓度镇痛无效(阴性)。如果VAPS＞10mm，经硬膜外腔追注布比卡因或利多卡因而仍然无效者，视为硬膜外镇痛失败（可能也与穿刺或置管失败有关），对此类病例均予剔除不计入统计。采用“序贯增减法”(up-down sequential allocation)对预设定的目标浓度进行研究[2]，对每一个观察对象选定的目标浓度系根据其前一例的实验结果确定。即在测定某一局麻药的MLAC时，先根据临床经验选择一个起始浓度，并确定每一次增减的浓度梯度。第1例观察结果如果为阳性，下一例的目标浓度将下降一个浓度梯度，如果仍为阳性，则第3例的目标浓度再下降一个浓度梯度。依此类推，直到出现阴性结果。一旦观察到阴性结果，则下一例的目标浓度将上升一个浓度梯度，并依此类推，直到出现阳性结果。如果出现上述剔除不计的病例，则下一例的目标浓度维持不变。在达到预期观察样本数后，计算交叉出现有效和无效病例的局麻药目标浓度，取其平均值即为该局麻药的MLAC值。
对于局麻药硬膜外腔镇痛的满意浓度，似乎应以EC95制订其最低有效浓度更为合理。但药物浓度-累积反应曲线(concentration-cumulative response curve)基本上都呈S型曲线，在曲线的两端比较平坦，中部比较陡直。因此，取其曲线中部的参数值具有更高的灵敏度，所以EC50所反映的局麻药效能比EC95更为灵敏[1]。
2与局麻药效能的评价
药物量效关系指出，研究药物半数有效量与半数致死量是评价药物效应的重要指标。例如：MAC是吸入麻醉药的半数最低肺泡浓度[3]，其值的大小是反映和评价吸入麻醉药药理特性和麻醉效能的重要参数。各种局麻药同样存在不同的作用强度，但对不同局麻药的效能比较，目前尚缺乏适合于临床实用的指标[5]。传统上常用Cm反映局麻药相对效能的指标[13]。Cm是指在一定时间内能够阻滞神经冲动传导的最低局麻药浓度，它虽可反映各种局麻药的相对效能，但影响Cm的因素众多，诸如电解质浓度、神经纤维束粗细、pH值等，
特别在局麻药用于硬膜外麻醉或镇痛时，常使Cm不能反映该局麻药产生麻醉或镇痛作用所需要的最低浓度。因此，从指导临床的意愿出发，有必要设法提出一个适用于临床的实用指标，这样既能评价局麻药的效能，又能提供不同局麻药之间的横向比较，就具有更大的价值。
临床麻醉实践中，为确保确切可靠的硬膜外麻醉或神经阻滞的镇痛效果，习惯采用较实际需要为高的局麻药浓度，从而往往造成过深的阻滞，其药物浓度-累积反应S型曲线的顶部因而表现为平坦状，由此可掩盖不同局麻药麻醉效能的细微差别。罗哌卡因的结构介于利多卡因与布比卡因之间，临床效能也介于两者之间，但罗哌卡因的最大特点在于感觉与运动阻滞分离，与布比卡因相比其心脏毒性更低[11、12]。但是，近年有不少设计严密的临床研究表明，罗哌卡因与布比卡因在镇痛效能、感觉与运动分离阻滞，以及心脏毒性等方面并没有显著性差异[6]，其中的一个主要原因就在于两者所用的浓度都远超过了实际需要的浓度，在过深阻滞水平上进行比较，其区分精度自然会降低。如今，Columb引入MLAC，就能在不同局麻药之间的横向比较中看到差异。例如：通过测定罗哌卡因与布比卡因MLAC进行比较，可得知罗哌卡因的麻醉效能仅是布比卡因的60%，由此推理出罗哌卡因的毒性也小于布比卡因，这与罗哌卡因麻醉效能较弱可能有关，因此，罗哌卡因的毒性就有重新评估的必要性[5]。另一方面，如果罗哌卡因与布比卡因都是过量应用而造成过深阻滞，则罗哌卡因的感觉与运动分离阻滞的特点就会被掩盖。可以看出，采用MLAC进行临床比较研究的科学性将会更强。
3与硬膜外镇痛方案
硬膜外阻滞具有可控性好、适用性广等优点，目前已广泛应用于麻醉、术后镇痛、产科镇痛和癌痛镇痛等，在临床上已具有重要的地位[9]。术后硬膜外腔镇痛（PCEA)是手术室以外最常用的镇痛方法之一，可让病人自己参与评定镇痛效果。临床施行PCEA对硬膜外技术提出了更高的要求，不仅要就保证解除疼痛，还需做到不引起运动阻滞和器官功能影响，不产生并发症。但目前难予全面做到，一般仅只考虑镇痛满意，而对副作用的防止还不能完全做到。今知，如果利用MLAC指导术后硬膜外镇痛的合理用药，就有可能在最大程度上提高镇痛效果，同时也防止副作用的产生。
目前有关硬膜外镇痛药液配方的制定，其依据主要来自临床经验积累，缺少客观研究的指标数据可循。由于MLAC来源于产科硬膜外分娩镇痛，将局麻药在硬膜外腔镇痛的效能转变为客观数据，因此，可为制定与评价硬膜外镇痛药液配方提供一定的客观依据[8]。
3.2.1局麻药浓度的选择不同的局麻药有其不同的MLAC，表明其麻醉效能也是不同的。根据MLAC配制不同浓度的局麻药，就可将术后镇痛和分娩镇痛药液配方做到最符合临床应用的要求。用临床经验制定的配方，也可再用MLAC做进一步评价，以检验其是否符合“最低镇痛有效浓度”的要求。另外，当初用一种新的局麻药施行硬膜外镇痛，可通过测定其MLAC初步制订出配方，其偏差可能是最小的，从而可避免盲目探索和纯经验积累的做法。表1是不同实验测定的不同MLAC值。
局麻药与阿片类药的配比经验指出，局麻药加用阿片类药，其镇痛效果将趋于更完全，两者存在相互协同增强的关系。但有人提出，氯普鲁卡因与阿片类药之间存在相互拮抗[7],其具体机理尚未阐明。如何能客观评定局麻药与阿片类药在硬膜外腔阻滞中是相互协同还是相互拮抗，尚有待于进一步研究。目前临床研究表明，不同的阿片类药能够协同性降低
局麻药的MLAC，其降低强度则根据阿片类药浓度的变化而改变（见表2）。局麻药中的阿片类药浓度过低，往往不能达到相互有效协同的目的；浓度过高或剂量过大则容易引起恶心、呕吐、瘙痒等副作用[14、15]。如何做到两者的最合适配比，也是有待于研究的课题，通过不同浓度阿片类药对局麻药MLAC影响的研究，就有可能得到较正确的答案。
4概念的发展前景
评价某种吸入麻醉药效能的MAC，是衡量某种麻醉药强度的指标。同样，MLAC也是一种衡量某种局麻药效能的客观指标，并可用以提供横向比较[4、5]。但是，目前MLAC还仅是实验测定数值，如何在具体指导临床方面，尚有以下几个问题需要研究解决：①布比卡因的MLAC是0.104%(w/v)，能实际提供临床应用的镇痛浓度需要MLAC的多少倍? ②不同局麻药在相同的nMLAC下是否具有相等的麻醉效应(n为系数)? ③MLAC是针对第一产程宫缩痛所测得的数据值，这个数据是否可以扩展应用到不同性质、不同部位的硬膜外镇痛[8]? ④是否能够通过MLAC的测定，反向推测疼痛的强度，从而使疼痛程度也能得到量化，它与VAPS评分值的关系又如何? 综上所述可知，MLAC是评价局麻药效能的一个指标，在阻滞麻醉和镇痛治疗中有可能发挥其既精确、又量化的重要作用。
参考文献
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给药途径和给药方案 一．全身给药 单次或间断静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇 痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并发症 常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺 昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲 马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太 一般先给负荷量，迅速达到 镇痛效应后，以维持量维持 镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值 变化，药物恒量输注的半衰 期不等，更主张使用病人自 控方法，达到持续镇痛和迅 持续静脉注射给药
二．局部给药 局部浸润推荐方案 局部 浸润 局部浸润简单易行，适用于 浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜 检术等 也可以切口长效局麻药浸 润，减少全身镇痛药的用量。 局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇 痛时间。 外周神 经阻滞 适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。 病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。 使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。 硬脊膜外 腔给药 适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。 其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。 手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。 在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。 10~200.5%~0.75%30~400.5%~0.75%伤口浸润200.75% 10~20<20罗哌卡因0.25%~0.5%左旋布比卡因0.25%~0.5%布比卡因 甲状腺手术 30~40<30罗哌卡因0.25%~0.5%左旋布比卡因0.25%~0.5%布比卡因腹股沟疝 40~60 0.25%罗哌卡因 胆囊切除 200.75%罗哌卡因妇科手术腹腔内滴注 吗啡1~2mg 10~20 0.75%罗哌卡因 肩关节镜 吗啡1~2mg 20罗哌卡因0.5%布比卡因膝关节镜关节内滴注
局麻药的毒性反应 局麻药可阻滞机体电压门控钠通道，影响动作电位的传导，具有全身毒性作用。当血液中局麻药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，主要累及中枢神经系统和心血管系统，严重者可致死。引起全身毒性反应的常见原因有：局麻药的剂量或浓度过高，误将药物注入血管以及患者的耐受力降低等。毒性反应和程度和血药浓度直接相关，与局麻药的作用强度成正比。一般认为局麻药混合应用时，毒性作用累加。 （一）中枢神系统毒性反应 中枢神经系统比心血管系统对局麻药更敏感，对于清醒患者来说，中枢神经系统症状常为局麻药中毒的先兆。初期症状包括眩晕、口周麻木，然后患者会出现耳鸣和视物不清（注视困难或眼球震颤）、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍等。如果继续发展，则可出现意识丧失、昏迷，并出现面部肌群和四肢远端震颤、肌肉抽搐、最终发生强制性阵挛性惊厥。如果局麻药大剂量、快速入血时，将迅速出现中枢神经系统抑制状态，呼吸循环抑制，甚至发生心搏骤停。 呼吸性或代性酸中毒可增加局麻药致中枢神经系统毒性的危险性。PaCO2(动脉血二氧化碳分压)升高使脑血流量增加，局麻药入脑更迅速，并且还可以降低大脑惊厥值；高碳酸血症和（或）酸中毒可降低局麻药的血浆蛋白结合率，将增加弥散入脑组织的药物量。抽
搐发作可引起通气不足以及呼吸性合并代性酸中毒，从而进一步加重中枢神经系统毒性。此外，高热也将增加大脑对局麻药的敏感性。 （二）心血管系统毒性反应 多数局麻药产生心血管系统毒性反应的血药浓度是产生惊厥时血药浓度的3倍以上，但布比卡因和依替卡因例外，其中中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生。心血管系统毒性反应初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和血压升高；晚期则由局麻药的直接作用，使心肌收缩力减弱、心排出量降低，引起心律失常；松弛血管平滑肌，使小动脉扩，血压下降。当血药浓度极高时，可出现周围血管广泛扩，心脏传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停。 在动物实验中，布比卡因可引起包括心室颤动（简称室颤）在的严重心律失常，而利多卡因、丁卡因、甲哌卡因很少引起室性心律失常。与其他局麻药相比，布比卡因引发的心血管功能衰竭进行心肺复的成功率极低。妊娠患者对布比卡因的心血管系统毒性更敏感，故美国产科麻醉中不推荐使用0.75%的布比卡因。酸中毒和缺氧也可增强布比卡因的心脏毒性。 （三）过敏反应 局麻药过敏反应是指使用少量局麻药后，出现皮肤红斑、荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、血管神经性水肿，甚至休克等症状，危及患者生命安全。过敏反应是抗原抗体反应，使肥大细胞释放组胺和5-羟色胺等活性物质，引起机体快速而严重的全身防御反应。真正的局麻药过敏反应并不常见，临床上常易将毒性反应或对局麻药种添加的
术后病人使用自控镇痛（PCA）泵护理指引 一、病人自控镇痛的概念（Patient controlled analgesia,PCA） 指由病人自己根据疼痛情况，自行决定并通过微量泵向体内注射镇痛药，按需给药，以达到满意的镇痛效果的一种方法。 二、PCA的种类（给药途径） 1、静脉PCA（PCIA）：是通过静脉系统给药，这种给药途径操作简单，目前应用最广，可方便地使用外周静脉和锁骨下静脉置管，适用药物较多，具有镇痛作用的麻醉药如氯胺酮等均可使用。PCIA起效快，效果可靠，适应症广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等，但PCIA针对性差，对全身影响较大。 2、硬膜外PCA（PCEA）：通过硬膜外腔给药，适用于胸背以下区域性疼痛的治疗。PCEA 用药量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于分娩痛、胸腹部、下肢等术后或此类部位的癌痛治疗，但其操作相对复杂，无菌要求高。阿片类药物尤其吗啡用于硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制，因而PCEA的应用具有较高的选择性。我院常选用此种方法进行术后镇痛。 3、皮下PCA（PCSA）：皮下置管，病人自控皮下注入镇痛药，可分别采用吗啡、丁丙诺啡等药。管理较PCIA途径简单，并发症也较之少，药物的生物利用度为PCIA给药的80%。使用PCSA应注意定期更换皮下针放置位置，以免吸收不良造成镇痛不足。 4、外周神经阻滞PCA（PCNA）：在给予外周神经阻滞后留管，病人自控局麻药进行外周神经阻滞。 三、PCA常用药物及工作原理 镇痛药物的选择根据病情和给药途径决定。常用药物有：（1）阿片类药物：吗啡、杜冷丁、芬太尼、阿芬太尼、曲马多等；（2）局部麻醉药物：布比卡因、罗哌卡因等；（3）神经安定药：氟哌利多、咪唑安定等。PCEA给药多选择吗啡复合低浓度的局麻药；PCIA给药多选择芬太尼复合氟哌利多。 我院硬膜外镇痛（PCEA）配方：局麻药+阿片类受体药+止吐药。具体为0.75%罗哌卡因或0.75%左布比卡因40ml+舒芬太尼50ug或地佐辛10mg(或酒石酸布托啡诺5mg)+欣贝（盐酸托烷司琼）5mg+0.9%生理盐水配制成160ml，加入镇痛泵。 镇痛泵持续输注为2.5～3.5ml/h ，单次追加（PCA)为2.5～3.5ml ，锁时为45分钟。（开启镇痛泵后，每小时固定2.5～3.5ml的麻醉药输入，如患者觉得疼痛可按单次追加按键，
术后镇痛治疗规范 一、镇痛药物 最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等。解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因，其作用时间较长，如浓度低于%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。 二、镇痛方法 传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。由于这些方法： ①不能及时止痛； ②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意； ③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸； ④重复肌内注射造成注射部位，对病人产生不良的心理影响。现以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。 （一）硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药。常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为2～3mg/次，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续6～24小时，平均为12小时。疼痛再度出现时，可重复给药。 不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2～3mg，对老年危重病人更应警惕。 （二）病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）即在病人感到疼痛时，
可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括：注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制；输注管道和防止反流的单向活瓣等。 1．分类 ①病人自控静脉镇痛（PCIA）； ②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。 2．常用术语 ①负荷剂量（loading dose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需药量； ②单次剂量（bolus dose），是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量； ③锁定时间（lock out time），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令； ④背景剂量（basal infusion）为设定的持续给药量。 3．注意事项PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用%～%布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的。
常用局麻药的浓度、剂量与用法 局麻药用法浓度（％）一次最大 剂量(mg)起效时 间(min) 作用时 效(min) 产生中枢神经系统症状的阈剂量(mg/kg) 普鲁卡 因 局部浸润0.25~1.01,000 神经阻滞 1.5~2.0600~80019.2 蛛网膜下腔阻滞 3.0~5.0100~1501~545~90 硬膜外腔阻滞 3.0~4.0600~800 丁卡因 眼表面麻醉0.5~1.01~360 鼻、咽、气管表面 麻醉 1.0~ 2.040~601~360 神经阻滞0.2~0.350~7515120~180 2.5 蛛网膜下腔阻滞0.337~101590~120
利多卡 因 局部浸润0.25~0.5300~500 1.090~120 表面麻醉 2.0~4.02002~560 神经阻滞 1.0~1.540010~20120~2407.0 蛛网膜下腔阻滞 2.0~4.040~1002~590 硬膜外腔阻滞 1.5~2.0150~4008~1290~120 甲哌卡 因 局部浸润0.5~1.0300~50090~120 神经阻滞 1.0~1.5300~40010~20180~3007.0 硬膜外腔阻滞 1.0~2.0150~4005~1560~180 布比卡 因 局部浸润0.25~0.5150120~240 2.0 神经阻滞0.25~0.520015~30360~720
硬膜外腔阻滞0.25~0.7537.5~22510~20180~300 依替卡 因 神经阻滞0.5~1.030010~20360~720 4.0 硬膜外腔阻滞 1.0~1.5150~3005~15170 丙胺卡 因 神经阻滞 1.0~2.040010~20120~1808.0 硬膜外腔阻滞 1.0~3.0150~6005~15 地布卡 因 表面麻醉（软膏）0.25~1.00.4 蛛网膜下腔阻滞0.25~0.55~10 罗哌卡 因 神经阻滞0.5~1.02002~4240~400 3.5
术后镇痛评估规范 、术后疼痛评估 手术后疼痛（Postoperative Pain ）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS) 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者 根据疼痛的强度标定相应的位置。 2、数字等级评定量表（Numerical Rating Scale, NRS）用0?10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“ 0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。 无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛 3、语言等级评定量表（Verbal Rati ng Scale, VRS ） 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛 4、Wong-Baker 面部表情量表(Wong-Baker Faces Pain Rati ng Scale ) 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。 0 2 4 6 8 10 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛
二、镇痛目标 疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。 三、镇痛药物 一、非甾体类抗炎药 非选择性NSAID和选择性COX W制剂，原则上所有NSAID药物均可用于口服患者术后轻一一中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。 用于术后镇痛的主要指征是： ①中小手术后的镇痛 ②大手术与阿片类药物或曲马多联合。 二、布托啡诺、地佐辛 为中枢镇痛药，阿片类受体激动拮抗剂与NSAID合用有效应协同作用。 三、阿片类镇痛药
常用局麻药的浓度、剂量与用法 (mg/kg)起效时作用时产生中枢神经系统症状的阈剂量浓度（％） 一次最大局麻药用法剂量(mg)间(min)效(min) 普鲁卡 因1,000局部浸润0.25~1.0 1.5~ 2.019.2600~800 神经阻滞蛛网膜下腔阻滞 3.0~5.0 100~1501~545~90硬膜外腔阻滞 3.0~ 4.0 600~800 丁卡因 1~30.5~1.0眼表面麻醉60 鼻、咽、40~60气管表面1~3 1.0~2.060 麻醉 神经阻滞0.2~0.350~7515120~1802.5 90~1207~10150.33蛛网膜下腔阻滞word 编辑版． 硬膜外腔阻滞0.2~0.375~10015~2090~180 利多卡 因90~120 1.0300~5000.25~0.5局部浸润
2~560表面麻醉2.0~4.0200 7.0120~240神经阻滞1.0~1.540010~202~5蛛网膜下腔阻滞2.0~4.040~10090 1.5~ 2.090~120150~4008~12硬膜外腔阻滞 甲哌卡 因0.5~1.0300~50090~120局部浸润 1.0~1.57.0300~400180~30010~20神经阻滞 60~180 硬膜外腔阻滞1.0~2.0150~4005~15布比卡 因120~240局部浸润0.25~0.5150 2.0 word 编辑版． 神经阻滞0.25~0.520015~30360~720 75~200蛛网膜下腔阻滞15~200.5 硬膜外腔阻滞0.25~0.7537.5~225180~30010~20 依替卡 因4.0360~720300神经阻滞0.5~1.010~20 170150~3005~15硬膜外腔阻滞 1.0~1.5丙胺卡 因120~180神经阻滞1.0~2.08.040010~20 5~15硬膜外腔阻滞1.0~3.0150~600 地布卡 因0.4 表面麻醉（软膏）0.25~1.00.25~0.55~10 蛛网膜下腔阻滞罗哌卡
概述 免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。术后疼 痛是伤害性刺激,术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、 呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用,而结合微创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合 措施,促进病人康复。 一、术后镇痛的目的和基本原则 术后镇痛必须遵守以下基本原则：
1.根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛； 2.联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量； 3.镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化； 4.应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察； 二、术后镇痛的方法 1.口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药 为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。．2.肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇
痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显 著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及 病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不 全。常用药物有哌替啶或吗啡。目前还常用的有环氧合酶 -2(COX-2)特异性抑制剂帕瑞昔布钠等。— 3.局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.5-1%罗哌 卡因。亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的 舒芬太尼。 4.神经阻滞镇痛： （1）肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口
局部麻醉药（local anaesthetics）,是一类能在用药局部可逆性的阻断感觉神经冲动发生与传递的药品，简称“局麻药”。在保持一是清醒的情况下，可逆的引起局部组织痛觉消失。一般的，局麻药的作用局限于给药部位并随药物从给药部位扩散而迅速消失。 局麻药的应用方法 1. 表面麻醉（topical anaesthesia） 2. 浸润麻醉（infiltration anaesthesia） 3. 传导麻醉（阻滞麻醉，conduction anaesthesia，block anaesthesia） 4. 蛛网膜下腔麻醉（脊麻，腰麻，subarachnoid anaesthesia，spinal anaesthesia） 5. 硬脊局麻作用 局麻药的作用与神经细胞或神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关。一般规律是神经纤维末梢、神经节及中枢神经系统的突触部位对局麻药最为敏感，细神经纤维比粗神经纤维更易被阻断。对无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维在低浓度时可显效。对有髓鞘的感觉和运动神经纤维则需高浓度才能产生作用。对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，继之依次为冷觉、温觉、触觉、压觉消失，最后发生运动麻痹，进行蛛网膜下腔麻醉时，首先阻断自主神经，继而按上述顺序产生麻醉作用。神经冲动传导的恢复则按相反的顺序进行。编辑本段作用机制 目前公认的是局麻药阻断神经细胞膜上的电压门控性Na+通道（voltage-gated Na+ channels），使传导阻滞，产生局麻作用。局麻药的作用具有频率和电压依赖性。膜常用局麻药 1．普鲁卡因（procaine）是常用的局麻药之一。对粘膜的穿透力弱。一般不用于表面麻醉，常局部注射用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。普鲁卡因在血浆中能被酯酶水解，转变为对氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇，前者能对抗磺胺类药物的抗菌作用，故应避免与磺胺类药物同时应用。普鲁卡因也可用于损伤部位的局部封闭。有时可引起过敏反应，故用药前应做皮肤过敏试验，但皮试阴性者仍可发生过敏反应。对本药过敏者可用利氯普鲁卡因和利多卡因代替。 氯普鲁卡因 (chloroprocaine) 采用化学修饰方法将普鲁卡因分子中对氨基苯甲酸的2位上用氯原子取代形成氯普鲁卡因，形成新一代局麻药，是酯类短效局麻药，有较强的抗光照、热稳定性和湿稳定性，可持续给药
常用麻醉药 1、丙泊酚注射液 药品名称：丙泊酚注射液 曾用名：力蒙欣 【适应症】本品适用于诱导和维持全身麻醉，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工流产手术。 【性状、成分】白色等渗静脉注射液，每毫升含双异丙酚10毫克，同时内含精制大豆油、精制蛋黄卵磷脂、甘油和注射用水等。 【吸收、分泌、清除】力蒙欣是一种起效迅速（30秒）、短效的全身麻醉药，通常从麻醉中复苏迅速。力蒙欣一次冲击剂量后或输注终止后，可用三室开放模型来描述。首相具有迅速分布（半衰期2-4分钟）、迅速消除（半衰期30-60分钟）的特点。力蒙欣分布面广，并迅速从机体消除（总体消除率1.5-2升/分钟）。用力蒙欣维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。当输注速率在推荐范围内，它的药代动力学呈线性。 【用法、用量】使用力蒙欣通常需要配合使用镇痛药。力蒙欣可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉，并可与常用的术前用药、神经肌肉阻断药，吸入麻醉药和镇痛药配合使用。 Ａ成人：麻醉诱导成人初始剂量每10秒约给药4ml（40mg），直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人大约需要2.0-2.5mg /kg的力蒙欣。超过该年龄需适当减量。ASAIII级和IV级病人，给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣都能够达到较
好的麻醉维持效果。麻醉维持所需的给药速率有明显的个体差异，通常4-12mg/kg/h的速率能维持令人满意的麻醉。重复单次注射给药应根据临床需要，每次给予力蒙欣2.5ml（25mg）至5.0ml（50mg）的量。 ICU镇静用于接受人工通气强化监护病人的镇静时，应持续输注力蒙欣。通常在0.3-0.4mg/kg/h的输注速率范围内，能获得令人满意的镇静效果。人工流产手术术前以2.0mg/kg剂量衽麻醉诱导，术中若因疼痛刺激病人有肢体活动时，以0.5mg/kg的剂量追加。 Ｂ小孩：力蒙欣不建议用于年龄小于3岁的儿童。麻醉诱导用于小儿麻醉诱导时，剂量应根据年龄和/或体重调节。年龄超过8岁的多数病人。麻醉诱导需要约2.5mg/kg。低于这个年龄所需剂量可能更大。ASAIII级和IV级的小儿建议使用较低的剂量。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣，维持麻醉所需的给药速率在个体之间有明显差异，通常9-15mg/kg/h给药速率能够获得令人满意的麻醉效果。 【给药方式】未稀释的力蒙欣也可直接用于输注。当使用未稀释的力蒙欣直接输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。力蒙欣也可以稀释后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，稀释度不超过1:5（2mg/ml）。用于麻醉诱导时，力蒙欣可以大于20：1的比例与0.5%或1%的利多卡因注射液混合使用。稀释液庆在给药前无菌制备，6小时内稳定。 【禁忌症】（1）已知对"力蒙欣"过敏者禁用。（2）妊娠妇女。（3）哺乳期妇女（国外资料）。（4）产科麻醉。（5）颅内压升高或脑循环障碍。（6）低血压或休克患者。（7）3岁以下儿童的全身麻醉。（8）12岁以下儿童重症监护（ICU）或麻醉监护（MAC）的镇静（国外资料）。 【注意事项】癫痫病人使用力蒙欣可能有惊劂的危险，对于心肺功能不全、
术后镇痛治疗规范文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
术后镇痛治疗规范 一、镇痛药物 最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等。解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因，其作用时间较长，如浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。 二、镇痛方法 传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。由于这些方法： ①不能及时止痛； ②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意； ③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸； ④重复肌内注射造成注射部位，对病人产生不良的心理影响。现以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。 （一）硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药。常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为2～3mg/次，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续6～24小时，平均为12小时。疼痛再度出现时，可重复给药。 不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多2.5mg，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2～3mg，对老年危重病人更应警惕。 （二）病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）即在病人感到疼痛时，可
自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括：注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制；输注管道和防止反流的单向活瓣等。 1．分类 ①病人自控静脉镇痛（PCIA）； ②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。 2．常用术语 ①负荷剂量（loadingdose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需药量； ②单次剂量（bolusdose），是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量； ③锁定时间（lockouttime），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令； ④背景剂量（basalinfusion）为设定的持续给药量。 3．注意事项PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用0.1%～0.2%布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的。
PCA术后镇痛并发症及其预防 一、PCA的概念一种病人根据自己疼痛的情况，将小剂量的麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔、皮下给予，达到镇痛目的一种镇痛技术或者给药方式。 二、PCA的分类 常用PCA的分类 不同种类的PCA 单次给药量锁定时间常用药物 PCIA 0.5ml~lml 5~8分阿片类、曲马多、非甾体抗炎药 PCEA 4ml 15~20分局麻药和(或)阿片类药 PCSA 0.5ml 20分吗啡* *哌替啶具有组织刺激性，不宜用PCSA。三、PCA的适应症 1．术后镇痛4．肿瘤晚期疼痛的治疗 2．分娩镇痛5．内科疾病治疗如心绞痛、镰状细胞危象 3．慢性疼痛治疗6．儿童疼痛的治疗 7．将PCA作为一种研究手段或工具，评价疼痛的严重程度或某种药物的镇痛效果。四、PCA的副作用、并发症及处理 (一)阿片类药物的副作用 1．恶心、呕吐：无论从那一种方式给予阿片类药物都可能引起恶心、呕吐，吗啡、派替啶是PCA治疗中最普遍使用的药物，其它还包括二氢吗啡酮、nalbuphine和buprenorphine。但术后引起恶性呕吐的因素还和术前用药、麻醉操作、术中术后用药、手术种类和部位以及空腹与否有关。 处理：常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少。 使用止吐的药物(灭吐灵10mg静脉单次注射，或肌注灭吐灵q6h10mg。 普氯哌嗪12．5mg肌注，5-HT受体拮抗剂枢复宁或格拉斯琼。) 2．呼吸抑制：阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度，导致一个中枢性的呼吸抑制，呼吸中枢对C02反应性下降或呼吸模式的改变。Brose等在剖腹产手术病人，让病人接受椎管内注入吗啡、肌注镇痛药、PCA。术后第一个24小时监测动脉血氧饱和度和呼吸频率，低氧饱和度(≥30秒)，在三组均有发生。而PCA组的病人更易出现轻微的低血氧饱和度，但很少出现严重的低血氧饱和度。①新的镇痛药②麻醉药和肌松药在术后短期内的残余作用。③上呼吸道不同程度梗阻。④术前病人本身有呼吸功能障碍。 3．内脏运动障碍 阿片类药能减弱内脏运动，引起便秘和胃潴留。并可导致进一步的危险。如胃内容物的返流和误吸，甚至影响肠吻合术伤口愈合。目前还没有确切的证据表明吗啡和哌替啶在减弱
术后镇痛评估规范 一、术后疼痛评估 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS) 一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。 2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS) 用0～10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。 无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛 3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS） 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛 4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。
0 2 4 6 8 10 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 二、镇痛目标 疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。 三、镇痛药物 一、非甾体类抗炎药 非选择性NSAID 5和选择性COX 2 抑制剂，原则上所有NSAID 5 药物均可用于口 服患者术后轻——中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。 用于术后镇痛的主要指征是： ①中小手术后的镇痛 ②大手术与阿片类药物或曲马多联合。 二、布托啡诺、地佐辛 为中枢镇痛药，阿片类受体激动拮抗剂与NSAID s 合用有效应协同作用。 三、阿片类镇痛药
局麻药 一、A1型题 1.为延长局麻药作用时间并减少吸收，宜采用的措施是 A. 增大局麻药用量 B. 加大局麻药的浓度 C. 加入少量的去甲肾上腺素 D. 加入少量肾上腺素 E. 调节药物的pH至弱酸性 2.蛛网膜下腔麻醉前注射麻黄碱的意义是 A. 可预防呼吸抑制 B. 可预防发生心律失常 C. 可预防血压下降 D. 可减少局麻药在作用部位的吸收 E. 可延长局麻药作用时间 3.局麻药过量中毒发生惊厥，宜选用哪种药物对抗 A. 硫酸镁 B. 异戊巴比妥钠 C. 水合氯醛 D. 苯妥英钠 E. 地西泮 4.局麻作用时间最长的是 A. 利多卡因 B. 普鲁卡因 C. 丁卡因 D. 布比卡因 5.普鲁卡因不可用于哪种局麻 A. 蛛网膜下腔麻醉 B. 浸润麻醉 C. 表面麻醉 D. 传导麻醉 E. 硬膜外麻醉 6.局麻药在炎症组织中 A. 作用增强 B. 作用减弱 C. 易被灭活
D. 不受影响 E. 无麻醉作用 7.关于利多卡因具有的特征哪项是错误的 A. 能穿透粘膜，作用比普鲁卡因快、强、持久 B. 安全范围大 C. 易引起过敏反应 D. 有抗心律失常作用 E. 可用于各种局麻方法 8.主要用于表面麻醉的药物是 A．丁卡因 B．普鲁卡因 C．苯妥英钠 D．利多卡因 E．奎尼丁 9.为延长局麻药作用时间并减少吸收，宜采用的措施是 A.增大局麻药用量 B.加大局麻药的浓度 C.加入少量的去甲肾上腺素 D.加入少量肾上腺素 E.调节药物的pH至弱酸性 10.局麻药过量中毒发生惊厥，宜选用哪种药物对抗 A.硫酸镁 B.异戊巴比妥钠 C.水合氯醛 D.苯妥英钠 E.地西泮 11.局麻作用时间最长的是 A.利多卡因 B.普鲁卡因 C.丁卡因 D.布比卡因 12.普鲁卡因不可用于哪种局麻 A.蛛网膜下腔麻醉 B.浸润麻醉 C.表面麻醉 D.传导麻醉 E.硬膜外麻醉
“局麻药最低镇痛浓度”与硬膜外镇痛 杨吉武徐建设陈晔明等综述 术后硬膜外镇痛术已在临床广泛应用，确实是一种有效的镇痛方法。但在实践中发现尚存在一定的副作用，其中以伴有运动神经阻滞以及镇痛不全最为常见，由此可给病人留下不愉快的体验，也使外科医生对术后硬膜外镇痛持有偏见。推敲这些副作用的产生，主要与局麻药的浓度与剂量有较大的关系。因此，1995年Columb等[1]为指导硬膜外镇痛的合理用药，提出“局麻药最低镇痛浓度”（MLAC）新概念，目的在于提供硬膜外腔镇痛用药配方的客观依据。本文就此问题进行综述。 1概念 是Minimum Local Analgesic Concen-tration的缩写，直译为“最低局部镇痛浓度”，是Columb等[1]首先提出的新概念，其含义是：在分娩第一产程期间经硬膜外腔注入局麻药20ml，藉以寻求达到半数镇痛有效的最低局麻药浓度(EC50)。测定局麻药MLAC的研究对象是ASAⅠ～Ⅱ级的初产妇，于宫口开大5cm前经L、3或L、4间隙穿刺硬膜外腔，并置入导管3cm，一次性注入预设定的目标浓度局麻药20ml，注药时间5min。在注药后60min内采用100mm视觉模拟评分法评估镇痛效果。标准是：VAPS＜10mm者，认为目标浓度镇痛有效(阳性)；VAPS＞10mm时，经硬膜外腔追加0.25%布比卡因或1%利多卡因12ml后有效者，认为目标浓度镇痛无效(阴性)。如果VAPS＞10mm，经硬膜外腔追注布比卡因或利多卡因而仍然无效者，视为硬膜外镇痛失败（可能也与穿刺或置管失败有关），对此类病例均予剔除不计入统计。采用“序贯增减法”(up-down sequential allocation)对预设定的目标浓度进行研究[2]，对每一个观察对象选定的目标浓度系根据其前一例的实验结果确定。即在测定某一局麻药的MLAC时，先根据临床经验选择一个起始浓度，并确定每一次增减的浓度梯度。第1例观察结果如果为阳性，下一例的目标浓度将下降一个浓度梯度，如果仍为阳性，则第3例的目标浓度再下降一个浓度梯度。依此类推，直到出现阴性结果。一旦观察到阴性结果，则下一例的目标浓度将上升一个浓度梯度，并依此类推，直到出现阳性结果。如果出现上述剔除不计的病例，则下一例的目标浓度维持不变。在达到预期观察样本数后，计算交叉出现有效和无效病例的局麻药目标浓度，取其平均值即为该局麻药的MLAC值。 对于局麻药硬膜外腔镇痛的满意浓度，似乎应以EC95制订其最低有效浓度更为合理。但药物浓度-累积反应曲线(concentration-cumulative response curve)基本上都呈S型曲线，在曲线的两端比较平坦，中部比较陡直。因此，取其曲线中部的参数值具有更高的灵敏度，所以EC50所反映的局麻药效能比EC95更为灵敏[1]。 2与局麻药效能的评价 药物量效关系指出，研究药物半数有效量与半数致死量是评价药物效应的重要指标。例如：MAC是吸入麻醉药的半数最低肺泡浓度[3]，其值的大小是反映和评价吸入麻醉药药理特性和麻醉效能的重要参数。各种局麻药同样存在不同的作用强度，但对不同局麻药的效能比较，目前尚缺乏适合于临床实用的指标[5]。传统上常用Cm反映局麻药相对效能的指标[13]。Cm是指在一定时间内能够阻滞神经冲动传导的最低局麻药浓度，它虽可反映各种局麻药的相对效能，但影响Cm的因素众多，诸如电解质浓度、神经纤维束粗细、pH值等，
给药途径和给药方案 二全身给药 口服给药肌肉注射给药-禅吉却呱非胃鼻手柚术后胃砂能良奶倉者1財垢轻. 中^S?&M -用作其曲药镒鋼皿励耐（住舷耐齡组flft ?MzMa^?.羽禹宙isAg 测強钿i?%ra 缶3炙S9H> T^an. OA 适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并发症 常用药物有NSAIDs（酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布）、曲马多和阿片类（哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼）的注射剂一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛 缶占?无AL 帧方佩患者可自行帧快于口展给跨 -6LS L W*^^^WWS$?^.±?3?*a*3sas^*wfflK??sw ? SAM＞单次注Al用统大、3ftJBW s. 歳床应用 詣用药物NMDM^K＞吋昔隼，須借氣辅時制ih ■马务薔 atm
1 ?局部给药 局部 外周神 硬脊膜外 浸了润 经阻滞 腔给药 适用于相应神经丛、神经干支配区 域的术后镇痛。例如肋间神经阻 滞、上肢神经阻滞（臂 丛）、椎旁神 经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股 神经、坐骨神经和腘窝）等。 病人可保持清醒，对呼吸、循环功 能影响小，特别适于老年、接受抗 凝治疗病人和心血管功能代偿不 良者。 使用导管留置持续给药，可以获得 长时间的镇痛 效果。 局部浸润推荐方案 局部浸润简单易行，适用于 浅表或小切口手术如阑尾 切除、疝修补术、膝关节镜 检术等 也可以切口长效局麻药浸 润，减少全身镇痛药的用 量。 局麻药中加入阿片类药物， 可增效镇痛作用并延长镇 痛时间。 适用于胸、腹部及下肢手术后疼 痛的控制。 其优点是：不影响神智和病情观 察，镇痛完善，也可做到不影响 运动和其他感觉功能。 手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可 改善冠状动脉血流量，减慢心率， 有利于纠正心肌缺血。 在下腹部和下肢手术，几乎可以 完全阻断手术创伤引起过高的应 激反应。
第十一章局部麻醉药 §大纲要求 1.熟悉局麻药其用法和对药物的要求。 2.熟悉普鲁卡因、利多卡因、丁卡因的作用、用途、不良反应。 3.了解局麻药的概念、作用及作用原理。 §重点及难点提示 重点 1.局麻药的不良反应。 难点 2.局麻药的作用机制。 §内容精讲 在适当的浓度下，局部应用于神经组织周围后，能可逆性地阻断与神经传导有关的动作电位，而使神经所支配区域的感觉和运动受到影响的药物，称为局部麻醉药。 常用的局部麻醉药可分为酯类（代表药物为普鲁卡因和丁卡因）及酰胺类（代表药物为布比卡因和利多卡因）。 常用的局部麻醉方法有表面麻醉、浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉（脊髓麻醉、腰麻）及硬膜外麻醉。各种麻醉药可按其穿透力大小、毒性大小等特点而应用于不同的局部麻醉方法。 一、作用 （一）局麻作用 它对所有的神经组织均有阻断作用，使神经纤维兴奋阈升高、传导速度减慢、动作电位幅度降低，直至最后完全丧失产生动作电位的能力。在局部麻醉药的作用下，痛觉先消失，其次是温觉、触觉和压觉。其机制在于直接与电压调控的钠通道相互作用而抑制内流，阻止动作电位的产生和神经冲动的传导而产生局部麻醉作用。 （二）吸收作用 局部麻醉药吸收入血后，达到一定浓度时可呈现中枢神经系统兴奋，剂量过高时可由兴奋转为抑制。高浓度时还可发生心肌兴奋性降低（收缩力减弱，传导减慢及不应期延长）及小动脉扩张。高度敏感的患者在小剂量时也可发生心血管反应。 二、体内过程 局部麻醉药的体内过程特点：局部麻醉药的作用与其脂溶性大小及解离度有关。在血浆中，可与血浆蛋白结合。脂类者可被胆碱酯酶水解而失活；酰胺类者可被肝药酶灭活。 三、常用局部麻醉药的特点及应用 （一）普鲁卡因：穿透力弱，作用弱，持续时间短，毒性小，偶见过敏反应。可用于表面麻醉以外的各种局部麻醉方法。
局麻药的不良反应和预防 目前临床上常用的局部麻醉(简称"局麻")药有10余种,依其化学结构分为酯类和酰胺类.普鲁卡因、丁卡因、可卡因属于酯类,利多卡因、甲哌卡因、依替卡因、罗哌卡因等属于酰胺类.临床上根据局麻药作用时效的长短进行分类,一般把普鲁卡因和氯普鲁卡因分为短效局麻药,利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因属于中效,布比卡因、丁卡因、罗哌卡因和依替卡因属于长效局麻药. 局部不良反应局麻药的不良反应可分为局部反应和全身反应两种。主要涉及变态反应、过敏反应,组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应。 (一)变态反应 变态反应是由于亲细胞性免疫球蛋白附着于肥大细胞和嗜碱粒细胞的表面，当抗原于反应素抗体再次相遇时，则从肥大细胞颗粒内释放出组胺和5-羟色胺等。这些循环内生物胺可激发起一个快速而严重的全身防御性反应，出现气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压以及因毛细血管通透性增加所致的血管性水肿，皮肤则出现荨麻疹，并伴有瘙痒。反应严重者可危机患者生命。变态反应发生率占局麻药不良反应的2%。酯类局麻药引起变态反应远比酰胺类多见。一般认为，酯类局麻药与免疫球蛋白E形成半抗原，同时局麻药的防腐剂也可形成半抗原，是引起变态反应的另一潜在因素。 （二）过敏反应有极少数病人在使用局麻药后出现皮肤粘膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克等症状，称为过敏反应。有即刻反应和迟缓反应两种。目前尚无可靠的方法预测。皮内或眼结合膜试验均可能有假阳性和假阴性，凡病人属过敏体质或有过敏史者应小心。酰胺类较酯类局麻药过敏反应发生率低。对疑有对酯类过敏者，可改用酰胺类. (三）毒性反应指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。 1.组织毒性 所涉及的因素包括创伤性注射方法，药物浓度过高，吸收不良和其他机械性因素所引起的肉眼或显微镜下的组织损伤。事实上，常用的麻醉药并没有组织毒性，若在皮肤或皮下注入高渗浓度的局麻药，可引起暂时性水肿：加用肾上腺素虽可改善其水肿程度，但又将进一步增加组织的毒性。注入1%以下普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影响伤口愈合。 2.神经毒性 在神经或神经束内直接注射麻醉药，则可引起功能或结构上的改变，这并非单纯药物本身所致，而与物理因素（压力）有关。 (1)中枢神经毒性反应 局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭. (2)心脏毒性反应 心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至