每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物临床应用指导原则
五月份：危重病人抢救流程
六月份：手术诊疗管理
七月份：病种质量监控管理
八月份：病种质量监控管理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历的监控与管理
十一月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
专业资料
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）
（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）
（十）手术科室手术质量评价（三个月）
（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
专业资料
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日2013
检查人庞文英、王媛、银兴
主要检查内患者病情评估及告知制
医疗质量存实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范问题（包括定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变者姓名、住和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与
号存在问题不合格
相关责
人等
全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时改进措整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须
记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中药、中医治疗技术的使用
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量效果评价有所改进。
质控员签字年月日专业资料科主任签
科室日常医疗质量与持续改进记录表
庞文英、王媛、银兴3
检查人检查日201病历书主要检查内
运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范医疗质量存求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，问题（包括医药应用辩证分析不全面者姓名、住存在问题号相关责人等明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职改进措控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。效果评价
质控员签字年月
科室日常医疗质量与持续改进记录表
专业资料
科室日常医疗质量与持续改进记录表