XXXXXX手术室外麻醉小结单
入室情况: 体重 kg 术前禁食禁饮（□已禁□未禁） ASA ⅠⅡⅢⅣⅤ E
% HR 次/分 R 次/分BP kpa（mmHg） SpO
2
麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉□硬膜外麻醉□其他）麻醉开始时间
□常规监测（ BP HR R SpO
EGG ）麻醉效果（1 2 3 4 ）
2
生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）
呕吐（□无□有）呼吸停顿（□无□有）心律失常（□无□有）其它：
术中用药：
咪达唑仑针 mg 丙泊酚针 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬针μg 依托咪酯针 mg 阿托品针 mg 麻黄碱针 mg
利多卡因针 mg 布比卡因针 mg 罗哌卡因针 mg
氟马西尼针 mg 输液： ml 其它
复苏经过：开始复苏时间生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）离室情况：离室时间恢复评分分
BP kpa（mmHg） SpO
% HR 次/分 R 次/分
2
麻醉中特殊情况及处理措施：
麻醉科医师签名 20 年月日时分
手术室外病人的麻醉 第二军医大学附属长海医院麻醉科（200433）孟岩邓小明 随着现代临床医学的发展，麻醉医师的工作范畴也得到大大拓展，不仅在手术室负责各类手术的临床麻醉工作，而且越来越多地出现在手术室外的众多场所，实施一些麻醉技术。近三十年来，非住院病人手术和麻醉迅速发展，2002年美国非住院病人手术数量占整个手术总数的地5%，而在我国非住院病人手术麻醉在近十余年来也已逐渐为公众所接受，同时其数量及手术种类也均有明显增长，尤其是近几年，主要原因在于麻醉与手术技术的提高，特别是起效迅速、作用时间短的麻醉药、镇痛药与肌松药的问世使麻醉更可控、麻醉恢复更快更完善；另一方面，各种诊断性检查和介入性治疗的种类、复杂程度以及适应证不断增加，尤其是合并严重或复杂内科疾病的患者增加，这使得麻醉医师在其中的作用越来越大。因此，现在越来越多麻醉学者及临床工作者开始关注这些手术室之外的麻醉技术。然而，目前国内外还没有一个恰当的专业名词来概括目前广大麻醉医师在手术室外所进行的大量工作。本文简述目前国内外比较通用的手术室外麻醉的概念及有关的最新指南，并将对几种常见的手术室外麻醉的特点、注意事项及相关并发症加以论述。 1.概念 如前所述，目前国内外还没有统一的专业名词来概括麻醉医师在手术室外实施各类麻醉工作。现有的相关专业名词包括：手术室外病人的麻醉（anesthesia for non-operating room）主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。
非卧床病人或门诊病人麻醉(a mbulatory or outpatient anesthesia)指为非卧床病人或门诊病人所实施的麻醉，最初仅仅指为医师诊所中的患者实施的简单麻醉，现在已发展为临床麻醉的一个庞大分支，主要包括为非卧床或门诊病人在医院住院病人手术室、医院内门诊手术室、独立的外科门诊手术中心、医师诊室所实施的麻醉。这类手术或麻醉后的病人一般不需要在医院过夜。1984年美国非卧床病人麻醉协会（Society for Ambulatory Anesthesia，SAMBA）的成立及毕业后非卧床病人麻醉专科培训制度的建立为非卧床病人手术麻醉发展的里程碑。诊室麻醉（office-based anesthesia，OBA）定义为需要在镇痛或镇静下实施手术或侵入性操作的场所，但是除外医院或准许的独立门诊手术中心。OBA多指在医师诊室等所实施的麻醉，属于非卧床病人或门诊病人麻醉的范畴。远程场所的麻醉(a nesthesia at remote locations)主要指为放射科、心导管室等病人所实施的麻醉。这些场所具有放射线危害、强大磁场、麻醉人员不熟悉、多为小儿或不配合患者等特点，给麻醉实施带来一定难度。清醒镇静(conscious sedation)，此概念最早起源于20世纪60年代牙科门诊，指运用一种或多种药物，对意识水平产生轻微的抑制，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其它伤害性刺激，提高患者舒适性，同时患者能保持连续、自主的呼吸和对物理刺激和（或）语言指令做出适当反应的能力以便可以和术者配合。麻醉监控镇静术（monitored anesthesia care，MAC），此概念最早由美国White教授于1997提出，后为美国麻醉医师学会（ASA）接受。Miller麻醉学（第6版）对这一概念的解释为，在一些局部麻醉或根本不需麻醉的情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗。由此可见，MAC既包含以往清醒镇静术(conscious sedation)的内容，又强调安全监测，已被广泛接受。然而，该技术的难点在确定镇静深度的客观指标及与之对应的给药方法。 2.指南及标准 2.1 美国麻醉学会代表会议于1994年10月19日通过《非手术室麻醉场所指南》（Guidelines for Nonoperating Room Anesthetizing Locations），并最后修订于2003年10月15日。该指南现在已被广泛引用和认可。 该指南要求任何实施非手术室麻醉的场所必须至少具备以下条件： 1）可靠的供氧源（推荐使用中心供氧系统），并应有备用氧供（包括备用氧气钢瓶）。 2）可靠的吸引装置（建议应达到手术室吸引装置标准）。 3）可靠的废气排放系统（如使用吸入麻醉药）。 4）需备有以下设备：①在面罩正压通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊；②适当的麻醉药物、器材及设备；③适当的监护设备（需符合《麻醉基本监护标准》）。如采用吸入麻醉，需备有麻醉机。 5）充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，应备有备用电源。如需在“潮湿场所”（如膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室）实施麻醉，应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护器。 6）充分的照明设施，最好备有用电池供电的照明设施。 7）应有足够的空间以便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近病人、麻醉机及监护设备。 8）应备有装载除颤仪、急救药物及其它必要的心肺复苏设备的急救车。 9）应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻求协助。 10）应注意阅读该场所内的所有安全条例及设备操作规程。 11）应有安全合理的麻醉后处理。除麻醉医师外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及必要的设备以便确保病人安全的转送至麻醉后恢复室。 2.2手术室外麻醉同样需要安全而严密的监测，《麻醉基本监护标准》（《Standards for Basic
麻醉科医疗服务能力建设指南（试行） 一、麻醉科医疗服务领域 麻醉科医疗服务酒盖临床麻醉、疼痛诊疗、监护治疗、急救复苏等门（急）诊和住院服务多个领域。 （一）门诊服务。主要包括麻醉门诊、疼痛门诊以及其他利用麻醉相关技术开展的门诊诊疗服务。有条件的医院，可以整合资源设置门诊儿童镇静中心、无痛诊疗中心。设置疼痛科的医院，也可以由疼痛科提供疼痛门诊服务。 1.麻醉门诊。负责麻醉前评估、准备、预约和咨询，出院后麻醉相关情况随访，以及麻醉相关并发症的诊疗。 2.疼痛门诊。负责急慢性疼痛、癌性疼痛诊疗。可以利用医联体、远程诊疗等将疼痛诊疗服务向基层延伸，探索开展居家疼痛管理新模式。 3.麻醉治疗门诊。有条件的医院，可以开设麻醉治疗门诊，利用麻醉学技术探索开展睡眠障碍、免疫性疾病、药物依赖等病症的治疗。（二）手术操作相关麻醉。主要包括手术室内麻醉、手术室外麻醉。 1.手术室内麻醉。在手术室内为手术患者提供的麻醉医疗服务，包括择期手术、急诊手术、日间手术。 2.手术室外麻醉。在手术室外为各类内镜、介入、组织活检等有创诊疗操作，以及自然分娩、康复治疗等疼痛程度较高的诊疗操作提供麻醉医疗服务。鼓励有条件的医院建立无痛诊疗中心，对手术室外麻醉患者进行集中管理，提高医疗质量，保障医疗安全。 （三）围手术期管理。主要包括麻醉前评估与准备、术中麻醉、麻醉
后恢复、麻醉后监护治疗及围手术期急性疼痛管理。 1.麻醉前评估与准备。麻醉前对手术麻醉患者进行评估与准备，制定围手术期管理方案。 2.麻醉后恢复。负责所有麻醉后患者的麻醉恢复，直至患者符合返回普通病房的标准，并对术后早期麻醉和域手术并发症进行诊疗。 3.麻醉后监护治疗。为保障麻醉后患者安全，提高手术患者医疗质量，鼓励有条件的二级及以上医院建立麻醉后监护治疗病房，重点为手术后的高龄、存在术前严重合并症或术中严重并发症、大手术后需要继续进行重要脏器系统功能支持和管理的患者，提供预计时间不超过24小时的监护及治疗服务。 4.围手术期急性疼痛管理。为患者提供围手术期因疾病及手术引起的急性疼痛诊疗服务。 （四）住院服务。鼓励有条件的医疗机构开设疼痛病房、麻醉治疗病房、日间手术中心（日间手术病房）、临终关怀病房等麻醉相关的专科住院服务。 （五）急救复苏。参与本医疗机构内门（急）诊和住院患者的急救复苏工作，承担院内和医联体内医务人员急救复苏技术的指导及培训。（六）重症监护治疗。没有单独设置重症医学科的医疗机构，可以由麻醉科负责重症监护病床的集中管理。 二、人力资源配置 各级医疗机构应当根据业务范畴和临床工作量合理配置人力资源，加强麻醉科队伍建设，根据实际需求和国家有关规定配备充足的麻醉科
手术室外临床麻醉工作制度 一、手术室外麻醉的范围：CT室、介入治疗室、门诊胃肠镜室、门诊人流室。 二、手术室外麻醉要求 （一）负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及时交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查。 （二）麻醉科手术室外麻醉由高年资麻醉主治医师以上职称人员负责，以提高医疗质量； （三）禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。 （四）凡手术室外麻醉都应该按照麻醉科规定的麻醉常规进行，包括术前访视、麻醉同意书的签署、麻醉前的准备和麻醉的实施； （五）麻醉前准备工作包括询问病史，了解有无严重并发病，做心、肺体检，填写麻醉前评估单，常规麻醉前心电图和平片检查，如病人有较严重的肺部疾患或功能损害，还应做肺功能检查。 （六）具体检查时间的预约：CT麻醉预约首先写麻醉会诊单，会诊后再确定检查时间。无痛胃肠镜的预约在内窥镜门诊，由做无痛胃肠镜的医师负责。预约的麻醉医师应向病人家属交待麻醉的危险性，并签署麻醉同意书，约定检查时间．交待术前注意事项； （七）检查当日，负责实施麻醉的医师应在麻醉前评估报告及实验室检查结果，了解禁食情况及有无新的情况发生。 （八）麻醉前准备：麻醉医师应在麻醉前检查麻醉所需物质、设备是否齐全、完好：主要包括简易呼吸器，大小合适的面罩，喉镜和大小合适的气管导管，心血管复苏药品。所有手术室外都要求具备有吸氧、吸引器、血压、心率、Sp02、心电图监测以及开放静脉的条件下才能进行，如有任何条件的缺乏，麻醉医师有权拒绝实施麻醉，并向科室领导汇报备案。如不具备上述条件而实施麻醉，出现任何问题由当事人自己负责； （九）麻醉过程中一定要有受过训练的麻醉主治医师在现场监护。一定要使用高流量的氧气经过氧气导管与简易呼吸器和面罩给病人吸氧。要记好麻醉记录，麻醉结束后完善麻醉记录单。 （十）麻醉结束后，一定要等待病人意识恢复，生命体征正常、平稳后才能放病人回家，并向病人家属交待麻醉后注意事项，以确保病人的安全。若病人意识短时间内不能恢复，或生命体征不平稳，可将病人送至PACU或病房或ICU
关于门诊手术麻醉用药的几点思考 【摘要】门诊手术能缩短病人与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症。病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间。本文关于门诊手术麻醉用药的几点思考进行探讨。 【关键词】门诊手术；麻醉用药，思考 门诊麻醉的目的是为诊断和治疗操作过程提供快速、安全满意条件，同时保证快速恢复和最少的术后并发症。使用起效快、时间短、可以预知作用时间、无蓄积和副作用少的镇静药、麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，不仅使短小手术更安全，更舒适，这些较新的药物也有利于门诊手术后快速恢复。门诊手术化验费少，术后用药少，收费低，但给手术医生和麻醉医生带来许多的问题。 1门诊麻醉选用的诱导药—异丙酚 静脉麻醉药可用于成人和较大儿童的麻醉诱导，与硫喷妥钠、美索比妥、依托咪酯相比，异丙酚具有苏醒快（快速再分布和消除半衰期短）和术后副作用（恶心、呕吐）发生率很低特点很少的优点。依托咪酯由于对心血管和呼吸系统的有利作用而用于短小门诊手术的麻醉诱导和维持，但对年轻病人依托咪酯静脉注射痛发生率高，常合并肌肉震颤和术后恶心呕吐。异丙酚与其他药物配伍，效果更好。硫喷妥钠在短小门诊手术后能影响精细动作达数小时，美索比妥具有消除半衰期短、苏醒快和恢复早的特点，但它易产生兴奋的副作用。 综上所述，小剂量芬太尼与异丙酚静脉麻醉用于人工流产术，对病人循环呼吸干扰较少，可在安静完全无痛的状态下度过手术期。临床用量的氯胺酮对心血管系统的兴奋作用恰好可在一定程度上抵消异丙酚对心血管系统抑制作用；两药互相拮抗，以维持循环稳定。同时，异丙酚可有效防止氯胺酮的术后恢复过程中的一些精神反应，因此，术后躁动发生率低。术中严格控制异丙酚用量及充分供氧仍十分必要。将异丙酚与氯胺酮合用，用于小儿疝囊结扎修补、包茎、鞘膜积液等麻醉，儿童常因创伤性手术产生紧张、恐惧、不合作，需要较深的镇静、镇痛麻醉，术毕要求早期、充分清醒。异丙酚麻醉中其诱导量达3-4mg/kg；避免较大的生理干扰。静脉麻醉后，病人充分镇静、镇痛、快速入睡，术毕迅速苏醒，病人离院时必须安全清醒，几乎无麻醉药残留和后遗作用。 2术前镇静抗焦虑药—咪达唑仑等 由于病人到达医院至开始手术这段时间太短，因此可在诱导前给予镇静抗焦虑药（咪达唑仑）。门诊病人往往不给抗焦虑药，因为误认为术前服用镇静药能明显推迟离院时间。许多择期手术病人都有不同程度的焦虑、术中麻醉情况和术后疼痛及一些副作用（恶心和呕吐），这是他们最关心的问题。目前有了短效交感神经阻滞药，对短时间的门诊手术可以提供有效的镇静、遗忘和抗焦虑，而不会明显拖延术后恢复或迅速离院。术前2h饮用液体并不增加胃内容量，而且口
日间手术的麻醉门诊流程
门诊还可提高麻醉科医生工作效率，手术病人术前也无需在病房等待麻醉医生做术前访视和履行麻醉前告知手续。
麻醉门诊的业务范畴：接受日间手术，住院收患者和家属的咨询；提供科学的数据和宣传资料； 麻醉门诊的人员安排：副高以上麻醉医师担任；具有丰富的临床麻醉经验；有明确的数据，视频和宣传材料提供给病人；对不同群体的患者有特殊的咨询标准； 麻醉门诊的咨询内容：麻醉的介绍；风险与得益的分析；麻醉前的评估和决策；费用与效应的分析；术后镇痛的指导；围术期的指导； 麻醉门诊咨询的技巧：态度诚恳，预期和蔼，耐心；站在患者的角度思考患者提出的问题；规避敏感的话题；智慧处理与手术医师相悖的决策；适度分析可能的风险； 语气坚定而且具有说服力； 麻醉门诊咨询的注意事项：不要长篇大论的说教；避免训斥的语言；在家属和患者中间巧妙保持中立；预留联系的方式； 麻醉科关于开设麻醉门诊的建议 在一般手术中，麻醉医师大多是在手术的前一天或是手术前很短的时间里才与病人接触，了解病人的健康状况，并根据病人的实际情况安排麻醉。这样有可能会造成麻醉医师在手术之前才发现即将走上手术台的患者具有某种麻醉禁忌症，而不得不推迟或暂停手术。这不仅给病人带来了精神上的痛苦，也增加了病人的治疗费用。为了在患者入院前就能全面了解其病情，全国一些医院麻醉科开始成立麻醉门诊，让麻醉医生从幕后走向台前，为一些已经确定手术还未入院的特殊患者提前“会诊”。 临床上并不是所有的病人都适合做麻醉，全国各地因为麻醉处理不当而导致病人死亡的病例并不少见。像老年患者，特别是合并心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病等患者就更需要进行麻醉前评估，这样既可提高麻醉的安全性，也能优化就诊流程，缩短就诊时间。以消化内科为例，曾出现有患者在麻醉前因被发现检查不完善或不能耐受麻醉而被临时取消，但此时患者检查费用已经缴纳和经过预约等待，不仅要退费还要进行解释工作，十分麻烦。
日间手术麻醉专家共识（2017） 万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏李天佐（共同执笔人）杨承祥闵苏张洁张铁铮欧阳文（共同执笔人）周星光（共同执笔人）周燕丰郑宏闻大翔，姚尚龙徐军美徐建国郭曲练（负责人/共同执笔人）黄文起黄宇光董海龙程智刚潘楚雄 1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术（ambulato ry surgery/day surgery）概念，随着国际日间手术协会（The Inter national Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手术的顺利开展。 一、日间手术的概念 患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之内完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。特殊病例由于病情需要延期住院，住院时间最长不超过48h。 然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式。 二、开展日间手术及麻醉的基本条件 开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。 三、日间手术种类 总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。 各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方
关于“手术室外麻醉”的要点和注意事项 迄今为止，手术室外的麻醉是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属往往认为他们要求的只是病人睡觉，而不是麻醉。从而对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识，进而对其实施的物质和精神准备不足，也容易将麻醉科医师的要求或拒绝误解为嫌麻烦。事实上这种所谓的睡觉就是在各种中枢性抑制药的作用下的麻醉。与睡觉不同的是病人丧失了各种保护性的反射如呛咳反射和吞咽反射等，同时有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛(包括食道下段张力的消失)，进而继发的呼吸道梗阻，这些都可导致危及病人生命的并发症；②手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；③到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；④手术室外麻醉的场所往往不具备无菌的条件，实施神经阻滞时有很大的风险；⑤由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源。因此，虽然麻醉科愿意积极开展手术室外的麻醉，为兄弟科室解决困难，也为病人提供更好的服务，但为最大限度地保证病人的安全，为了避免麻醉科及兄弟科室医护人员和医院陷入不必要的医疗纠纷，麻醉科恳请医院医务科、麻醉科和相关科室一起制定手术室外麻醉的常规： 1)手术室外的麻醉是风险极高的医疗行为，应引起相关科室的高度重视。 2)禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。
3)申请手术室外麻醉的科室应在麻醉场所准备：装有足够高压氧气、氧气减压表和运输氧气管道的钢瓶；电动或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常规的抢救药品(包括肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、新福林、阿托品、麻黄素、氨茶碱、西地兰、利多卡因、地塞米松、速尿等)；静脉输液设备；监测仪(包括：EKG，NIBP和SPO2)。以后存于专门的麻醉车内。 4)到手术室外实施麻醉的麻醉科负责医师必须是主治及以上职称的医师，麻醉科应尽量做到手术室麻醉科医师的相对固定和对住院医师进行手术室外麻醉的相关知识教育。 5)和手术室内麻醉一样，申请手术室外麻醉的科室应在麻醉前一天早上的11点以前将麻醉申请单送交麻醉科。麻醉科总住院医师下午对第二天全院的手术室外的麻醉应有所了解，统筹安排时间和麻醉科住院医师及主治医师。安排好后立即以适当的方式通知申请手术室外麻醉的科室。申请科室必须要求接受麻醉的病人从预计麻醉开始的前8小时起禁食，4小时起禁水。 6)申请手术室外麻醉的科室在安排好的时间前必须有护士对手术室外麻醉的基本设备和药品(见上述)进行检查和补充。所有病人应在麻醉前建立静脉通路。该护士在麻醉中有义务协助麻醉科医师实施麻醉管理。 7)麻醉科住院医师至少应在实施麻醉前30分钟携带气管插管设备和简易呼吸器(必要时带SP02仪)到达麻醉现场。如同手术室内麻醉一样，对病人进行常规麻醉前探视，同时在麻醉场所再次检
临床工作制度手术室以外 1、范围：常去的地点为CT MRI室、门诊胃肠镜室。 2、要求：负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查及治疗。 3、关于手术室外麻醉的要求 迄今为止，手术室外的麻醉（OutOperating Room Anesthesia是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属往往认为他们要求的只是病人睡觉，而不是麻醉。从而对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识，进而对其实施的物质和精神准备不足，也容易将麻醉科医师的要求或拒绝误解为嫌麻烦。事实上这种所谓的睡觉就是在各种中枢性抑制药的作用下的麻醉。与睡觉不同的是病人丧失了各种保护性的反射如呛咳反射和吞咽反射等，同时有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛（包括食道下段张力的消失），进而继发呼吸道梗阻，这些都可导致危及病人生命的并发症；② 手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；③到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；④手术室外麻醉的场所往往不具备无菌的条件，实施神经阻滞时有很大的风险；⑤由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源。因此，虽然麻醉科愿意积极开展
手术室外的麻醉，为兄弟科室解决困难，也为病人提供更好的服务，但为最大限度地保证病人的安全，为了避免麻醉科及兄弟科室医护人员和医院陷入不必要的医疗纠纷，麻醉科申请医院医务科、麻醉科和相关科室一起制定手术室外麻醉的常规： 1)手术室外的麻醉是风险极高的医疗行为，应引起相关科室的高度重视。 2)禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。 3)申请手术室外麻醉的科室应在麻醉场所准备：装有足够高压氧气、氧气减压表和运输氧气管道的钢瓶；电动或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常规的抢救药品(包括肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、新福林、阿托品、麻黄素、氨茶碱、西地兰、利多卡因、地塞米松、速尿等)；静脉输液设备；监测仪(包括：ECG, NIBP和SPQ)。以后存于专门的麻醉车内。 4)到手术室外实施麻醉的麻醉科负责医师必须经过严格的培训与考核。考核合格方准予实施手术室外麻醉。 5)和手术室内麻醉一样，申请手术室外麻醉的科室应在麻醉前一天早上的12点以前将麻醉申请单送交麻醉科。麻醉科任何人员接到手术室外麻醉申请单后，将其报告上主班的麻醉医师。麻醉医师下午对第二天全院的手术室外的麻醉应有所了解，遇有严重并发症的病人，申请科室须开具会诊单。安排好后立即以适当的方式通知申请手术室外麻醉的科室。申请科室必须要求接受麻醉的病人从预计麻醉开始的前8小时起禁食，4小时起禁水。
一、门诊手术室工作制度 1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。 2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。 3、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。 4、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作操作规程，防止交叉感染。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。 6、手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。 7、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题。 8、负责保存和送检手术采集的标本。认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间。 9、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按要求做好资料统计工作。 10、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。 二、手术室查对制度 1、认真落实《手术安全核查制度》，认真核对患者身份信息及相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查负责人，确保正确的手术患者，正确的部位、正确的手术。
2、执行医疗护理操作时要做好“三查八对”工作，防止不良事件发生。 3、认真清点手术物品，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。 4、无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。 5、严格执行《手术标本管理制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。 6、做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与医生联系，术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及护士长。 7、术中执行口头医嘱时需复述一遍，得到手术医生确认后方可执行。 三、手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、门诊号）、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况，患者过敏史，影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、
临床工作制度手术室以外 2、要求：负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查及治疗。 3、关于手术室外麻醉的要求 迄今为止，手术室外的麻醉(Out Operating Room Anesthesia ) 是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属往往认为他们要求的只是病人睡觉，而不是麻醉。从而对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识，进而对其实施的物质和精神准备不足，也容易将麻醉科医师的要求或拒绝误解为嫌麻烦。事实上这种所谓的睡觉就是在各种中枢性抑制药的作用下的麻醉。与睡觉不同的是病人丧失了各种保护性的反射如呛咳反射和吞咽反射等，同时有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛(包括食道下段张力的消失)，进而继发呼吸道梗阻，这些都可导致危及病人生命的并发症；②手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；③到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；④手术室外麻醉的场所往往不具备无菌的条件，实施神经阻滞时有很大的风险；⑤由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的
认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根 源。因此，虽然麻醉科愿意积极开展手术室外的麻醉，为兄弟科室解决困难，也为病人提供更好的服务，但为最大限度地保证病人的安全，为了避免麻醉科及兄弟科室医护人员和医院陷入不必要的医疗纠纷，麻醉科申请医院医务科、麻醉科和相关科室一起制定手术室外麻醉的常规： 1)手术室外的麻醉是风险极高的医疗行为，应引起相关科室的高度重视。 2)禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。 3)申请手术室外麻醉的科室应在麻醉场所准备：装有足够高压氧气、氧气减压表和运输氧气管道的钢瓶；电动或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常规的抢救药品(包括肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、新福林、阿托品、麻黄素、氨茶碱、西地兰、利多卡因、地塞米松、速尿等)；静脉输液设备；监测仪(包括：ECG, NIBP和SPO2)。以后存于专门的麻醉车内。 4)到手术室外实施麻醉的麻醉科负责医师必须经过严格的培训与考核。考核合格方准予实施手术室外麻醉。 5)和手术室内麻醉一样，申请手术室外麻醉的科室应在麻醉前一天早上的12点以前将麻醉申请单送交麻醉科。麻醉科任何人员接到手术室外麻醉申请单后，将其报告上主班的麻醉医师。麻醉医师下午对第二天全院的手术室外的麻醉应有所了解，遇有严重并发症的病人，申请科室须开具会诊单。安排好后立即以适当的方式通知申请手术室外麻
手术室外麻醉管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
手术室外临床麻醉工作制度 一、手术室外麻醉的范围：CT室、介入治疗室、门诊胃肠镜室、门诊人流室。 二、手术室外麻醉要求 （一）负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及时交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查。 （二）麻醉科手术室外麻醉由高年资麻醉主治医师以上职称人员负责，以提高医疗质量； （三）禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。 （四）凡手术室外麻醉都应该按照麻醉科规定的麻醉常规进行，包括术前访视、麻醉同意书的签署、麻醉前的准备和麻醉的实施； （五）麻醉前准备工作包括询问病史，了解有无严重并发病，做心、肺体检，填写麻醉前评估单，常规麻醉前心电图和平片检查，如病人有较严重的肺部疾患或功能损害，还应做肺功能检查。 （六）具体检查时间的预约：CT麻醉预约首先写麻醉会诊单，会诊后再确定检查时间。无痛胃肠镜的预约在内窥镜门诊，由做无痛胃肠镜的医师负责。预约的麻醉医师应向病人家属交待麻醉的危险性，并签署麻醉同意书，约定检查时间．交待术前注意事项； （七）检查当日，负责实施麻醉的医师应在麻醉前评估报告及实验室检查结果，了解禁食情况及有无新的情况发生。 （八）麻醉前准备：麻醉医师应在麻醉前检查麻醉所需物质、设备是否齐全、完好：主要包括简易呼吸器，大小合适的面罩，喉镜和大小合适的气管导管，心血管复苏药品。所有手术室外都要求具备有吸氧、吸引器、血压、心率、Sp02、心电图监测以及开放静脉的条件下才能进行，如有任何条件的缺乏，麻醉医师有权拒绝实施麻醉，并向科室领导汇报备案。如不具备上述条件而实施麻醉，出现任何问题由当事人自己负责； （九）麻醉过程中一定要有受过训练的麻醉主治医师在现场监护。一定要使用高流量的氧气经过氧气导管与简易呼吸器和面罩给病人吸氧。要记好麻醉记录，麻醉结束后完善麻醉记录单。 （十）麻醉结束后，一定要等待病人意识恢复，生命体征正常、平稳后才能放病人回家，并向病人家属交待麻醉后注意事项，以确保病人的安全。若病人意识短时间内不能恢复，或生命体征不平稳，可将病人送至PACU或病房或ICU继续恢复。 2
麻醉科诊疗规范及操作 常规页 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
封面 作者：ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 第十三章麻醉科诊疗规范及操作常规 第一节临床麻醉 科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。 1.麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。 2.麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备 (1)麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。 （2）麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。 （3）麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。 麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷kg或阿托品kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡kg，均在术前30min肌注。 麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减： ①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；
谈门诊手术麻醉用药的体会 发表时间：2017-09-27T14:12:42.757Z 来源：《健康世界》2017年12期作者：王金海 [导读] 不住院的门诊手术可以为病人带来很多好处。 山东省安丘市妇幼保健院 262100 不住院的门诊手术可以为病人带来很多好处。门诊手术能缩短病人与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症。病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间。门诊手术化验费少，术后用药少，收费低，但给手术医生和麻醉医生带来许多的问题。门诊麻醉的目的是为诊断和治疗操作过程提供快速、安全满意条件，同时保证快速恢复和最少的术后并发症。使用起效快、时间短、可以预知作用时间、无蓄积和副作用少的镇静药、麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，不仅使短小手术更安全，更舒适，这些较新的药物也有利于门诊手术后快速恢复。 1 门诊麻醉选用的诱导药—异丙酚 静脉麻醉药可用于成人和较大儿童的麻醉诱导，与硫喷妥钠、美索比妥、依托咪酯相比，异丙酚具有苏醒快（快速再分布和消除半衰期短）和术后副作用（恶心、呕吐）发生率很低特点很少的优点。硫喷妥钠在短小门诊手术后能影响精细动作达数小时，美索比妥具有消除半衰期短、苏醒快和恢复早的特点，但它易产生兴奋的副作用。依托咪酯由于对心血管和呼吸系统的有利作用而用于短小门诊手术的麻醉诱导和维持，但对年轻病人依托咪酯静脉注射痛发生率高，常合并肌肉震颤和术后恶心呕吐。异丙酚与其他药物配伍，效果更好，比如：异丙酚和芬太尼对循环和呼吸虽有抑制，在人流手术中控制好药量和给药速度，手术结束后血压和心率即恢复到基础值，术后无需留院观察，病人反映全部术中无痛，醒后不知道手术过程，只是沉沉地睡了一觉，无不适反应。综上所述，小剂量芬太尼与异丙酚静脉麻醉用于人工流产术，对病人循环呼吸干扰较少，可在安静完全无痛的状态下度过手术期。将异丙酚与氯胺酮合用，用于小儿疝囊结扎修补、包茎、鞘膜积液等麻醉，儿童常因创伤性手术产生紧张、恐惧、不合作，需要较深的镇静、镇痛麻醉，术毕要求早期、充分清醒。临床用量的氯胺酮对心血管系统的兴奋作用恰好可在一定程度上抵消异丙酚对心血管系统抑制作用；两药互相拮抗，以维持循环稳定。同时，异丙酚可有效防止氯胺酮的术后恢复过程中的一些精神反应，因此，术后躁动发生率低。术中严格控制异丙酚用量及充分供氧仍十分必要。异丙酚麻醉中其诱导量达3-4mg/kg；避免较大的生理干扰。静脉麻醉后，病人充分镇静、镇痛、快速入睡，术毕迅速苏醒，病人离院时必须安全清醒，几乎无麻醉药残留和后遗作用。 2 具有明显的低血气溶解度新型卤代醚化合物—七氟醚、地氟醚 尽管异丙酚用于全麻维持阶段可提高病人的苏醒质量，但并不比安氟醚、七氟醚或地氟醚恢复更快或离院更早。安氟醚、七氟醚或地氟醚成为迅速普及的门诊麻醉维持药，这种吸入麻醉药的血气溶解度在所有挥发性麻醉药中最低，术后苏醒最快，有较少的术后副作用。由于它对气道无刺激可替代异丙酚用于门诊成人和儿童的麻醉诱导。这些新的麻醉诱导与小剂量的瑞芬太尼配伍则苏醒更快。麻醉中出现突然血压升高的原因较多，最常见的原因是在浅麻醉状态下，遇强刺激和手术牵拉等，导致心血管强烈反应所致，尤以术前存在高血压病或内源性儿茶酚胺分泌异常者更易发生。突然发生的高血压，可造成心肌短暂而严重的负荷骤增，严重者导致各种心律紊乱甚至心跳骤停。安氟醚与乌拉地尔、硝酸甘油共同使用控制麻醉期间高血压。这些麻醉药用小剂量的瑞芬太尼配伍，苏醒更快。 3 麻醉药的主要组成部分—肌松药 肌松药是麻醉药的主要组成部分，与长效肌松药相比，使用更普遍的中短效肌松药（阿曲库铵和维库溴铵）在日间短小手术中很少出现拮抗不充分的问题。更短效的肌松药米库氯铵即使在很小的门诊手术后，也很少需要拮抗，由于避免使用新斯的明、格隆溴铵，就降低了术后恢复室恶心呕吐的发生率。还有更快、更短的非去极化肌松药雷帕库铵。理想的分娩镇痛药应起效快，在单个宫缩时镇痛；消除快，在宫缩间歇时消失；不影响宫缩、没有母儿副作用。 4 术前镇静抗焦虑药—咪达唑仑等 门诊病人往往不给抗焦虑药，因为误认为术前服用镇静药能明显推迟离院时间。目前有了短效交感神经阻滞药，对短时间的门诊手术可以提供有效的镇静、遗忘和抗焦虑，而不会明显拖延术后恢复或迅速离院。许多择期手术病人都有不同程度的焦虑、术中麻醉情况和术后疼痛及一些副作用（恶心和呕吐），这是他们最关心的问题。术前2h饮用液体并不增加胃内容量，而且口服液体可稀释分泌的胃液并刺激胃排空，反而降低了残余的胃液量。术前积极地补充水分可以减轻病人瞌睡感、头晕、口渴、低血糖以及术后疲劳和恶心。由于病人到达医院至开始手术这段时间太短，因此可在诱导前给予镇静抗焦虑药（咪达唑仑）。 5 术后早期的镇痛作用药—布洛芬、双氯芬酸、酮咯酸等 病人在离院前经常口服镇痛药。作用强、快速的阿片类镇痛药常用于术后，传统阿片类药经肝氧化分解，水溶性的代谢产物经肾排出，肝、肾功能不全者其代谢减弱，消除半衰期延长，持续输注可致药物蓄积，呼吸抑制延长关键是门诊病人使用阿片类镇痛药可能使术后恶心呕吐的发生率增加，这样就会推迟门诊手术的离院。目前，强效抗炎药如布洛芬、双氯芬酸、酮咯酸的使用增多，这种药物能有效地减少阿片类镇痛药的需求，比如：在矫形外科小手术后第6h给予酮咯酸30mg，可以明显降低吗啡的需用量，并改善疼痛评分和减少呕吐的发生。另一些口服布洛芬较酮咯酸便宜，在门诊腹腔镜检查后与芬大尼相比不仅术后镇痛时间短，且恶心发生率低。口服布洛芬明显降低门诊腹腔镜输卵管结扎病人疼痛评分和术后阿片类药的需要量，从而可更快离院。在膝关节镜手术后将0.5%布比卡因30ml注入膝关节腔内，可以减少术后阿片类药的需求，病人可早日离院。 总之，麻醉药物使用适当，可以给病人带来一定的福音，能尽最大的可能减轻病人的痛苦，帮助病人早日康复具有一定的意义。