《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务（50 分）
（一）医疗服务（20 分）能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院急救。
4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
（二）教学科研（15 分）
1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省（自治区、直辖市）科研课题。
（三）业务技术指导（10 分）
履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
（四）预防保健（5 分） 1．开展健康教育
2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。
3．参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置（30 分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室（20 分）
1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。
2．二级专业科室
科：应至少设7 个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经科、肾、分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿、新生儿等专业科室。
3．重点专科
重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。
全院应有3 个以上的重点专科。每重点专科有20 病床。
4 应设综合重症加强监护病房（ICU 或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房）
（二）医技科室及其他业务科室（10 分）
除符合＜医疗机构标准＞外,还应设信息统计室图书馆（室）
三、人员配备（30 分）
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:
（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50% ，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4 ，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20% ，护理部正、副主任，、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（10 分）
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。（6 分）
（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。（7 分）
（四）营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1:200 （4 分）
（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。（3 分）
医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例
四、医院管理（140 分）
（一）组织管理（25 分） 1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断
完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4．建立健全院、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训
6．有在职人员培训计划和经费7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度
（二）信息管理（22 分）
≥80%。
1．有健全的信息管理组织和有关工作制度
2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行。
4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。
6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。
（三）财务管理（15 分）
1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。
3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。
（四）设备管理（19 分） 1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4．贵重设备要建立档案，专人管理。
（五）总务管理（19 分）
1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度
2．般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水
通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）。
4．有意外情况下的供电措施确保应急需要
（六）建筑管理（8 分） 1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规。
2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室采光、色彩设计符合卫生学要求。
3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理（15 分）
1．有健全的医院安全保卫管理组织。
2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。
3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
（八）环境管理（17 分）
1 、保持医院清洁卫生]
2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。
3 、搞好院绿化、美化和道路硬化。
4 、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定
五、医疗管理与技术水平（480 分）
（一）、医疗管理（105 分）
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。
2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。
3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规、操作规程和医疗质量标准，并组织实施4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”挂（号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65% 以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10 ．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。
11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间
质评活动）.
床学研究和临床用药的监督与指导。
（二）、护理管理（75 分）
1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。
2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。
4 、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体
护理病历，并不断完善。
6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
7 、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。
8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。
9 、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15% ；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。
10 、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、
直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
（三）、“三基” 、“三严”培训与管理（45 分）
1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”训）练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称“三严”。）
2 、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。
3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4．医护人员人人掌握
手心复急救术。
（四）、医院感染管理（40 分） 1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。
5．有合理使用抗生素的管理办法。
6 、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规》的要求。
7 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要求》。
8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。
（五）、输血管理（15 分）
1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。
4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。
5 、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。
（六）、技术水平（200 分）医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。
1．临床科室（见附件一）（60 分）
2．医技科室（见附件二）（60 分）
3．重点专科（60 分）
（1 ）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国或省级先进行列。
（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国本专业学术领域有一定的知名度。
（3）、专业人才形成梯队。
（4）、能开展与重点相应的实验研究。
（5 ）、部（委）省级以上科研成果。
（6）、国际间的学术交流。
（7 ）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文≥2篇。
4 、护理（20 分）
（1）、重点专科护理达到国先进水平。
（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。
（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。
（4 ）、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项。
（5 ）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。
六、教学、科研管理与水平（105 分）
（一）、教学科研管理（45 分） 1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
2．有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。
3 、有健全的教学和科研工作规章制度, 做到有监督、有检查、有评价。
4 、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。5．教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。
6 、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
（二）、教学、科研水平（60 分）医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。
1 、完成高等医学院校的临床实习任务
2．独立培养硕士或博士研究生。3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。
4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。
5．在统计年度，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。
6．按评审前三年统计,有省科技进步（成果）奖≥1项;部委、省科技进步（成果）奖
≥2项。
七、思想政治工作与医德医风建设（65 分）
（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。（10 分）
（二）、有相应的管理体系和教育体制度。（5 分）
（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。
（5 分）
（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13 分）
（五）、以病人为中心，优质服务。（13 分）
（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。（6 分）
（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。（13分）
八、统计指标（100 分）
1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2．手术前后符合率≥90%。
3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。
4．X 线电子计算机体层成像装置（CT）检查阳性率≥60%（无CT 者，此项不占分）。
5．磁共振成像装置（MRI）检查阳性率≥70%（无MRI 者，此项不占分）。
6．大型X 光机检查阳性率≥50%。
7．X 光摄甲片率≥40%。
8．临床化学室间质评全年平均及格（VIS ≤120）。9．血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2。） 10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。
12．尸检率≥10%（新生儿尸检除外）。
13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。
14．病房危重病人抢救成功率≥84%。
15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
16．同一病例一周再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低水平。17．住院产妇死亡率≤0.02%。
18．活产新生儿死亡率≤0.5%。
19．麻醉死亡率≤0.02%。
20．门诊处方合格率≥95%。21．门诊病历书写格式合格率≥90%。
22．甲级病案率≥90%（无丙级病案）。
23．陪护率≤5%（不包括爱婴医院产科病房）
24 ．一人一针一管一灭菌执行率100%
25 ．住院病人治疗饮食就餐率100%
26．住院病人就餐率≥80%
27．医院感染率≤10%
28．医院感染漏报率≤20% 29．无菌手术切口感染率≤0.5%
30 ．病床使用率适宜围85%-93%
31．平均住院日≤18天
32．病床周转次数≥17次/年
33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
34 ．完成指令性任务100%
35．卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80 分）100% 36．护理技术操作合格率（合格标准为90 分）100%
37 ．基础护理合格率（合格标准为90 分）100%
38．特护一级护理合格率（合格标准为80 分）90%
39．护理文件书写合格率（合格标准为80 分）≥95%根（据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定）。
40．开展整体护理病房数≥20%
41 ．急救物品完好率100%
42 ．常规器械消毒灭菌合格率100%
43、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%
44．年褥疮发生次数0（特殊情况例外）
45．成分输血使用率70% 计算公式：年度各种成分血使用量（袋）= 年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100% 46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。
47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。
49 ．法定报告传染漏报率0 。50．医疗责任事故发生次数0 。
创"三甲"医院个人感想 12月6-8日，我们接受了浙江省综合医院等级评审。在迎接评审检查之前，全院干部职工都紧张有序地忙活着，当然也有人不是太忙，因为有人“笨鸟先飞”，正如卢向红副院长所说，为了这次的等级评审，我们整整准备了十年的时间。本人就是属于笨鸟先飞的那类人，自2003年接手医院成本核算工作以来，就准备着这一天的到来，平时积累了大量的数据资料和工作底稿，在整理过程中持续改进，工作忙并快乐着。 一、日常积累 从这次迎“三甲”检查的准备过程，我深深体会到日常工作规范化的重要性。其实每个人、每个岗位及每项工作都有规定和制度，每个人要充分认识自己工作的性质与责任，日常工作过程踏踏实实，严格要求自己，任何检查都能应负自如。既是检查标准有所变动，改进也就相对的容易，因为国家所制定出台的标准，要求是越来越规范，也是大家只要努力就能够做到的。因此任何检查，任何改进，只要日常工作规范，就能取得好成绩。 二、思想重视 每个人每个科室对待自己的工作与检查，必须要高度重视，不得掉以轻心，不能自认为日常工作做好了、规范了，就可以随时接受检查。我们每个人、每个科室或每个单位都要定期进行工作总结，目的就是及时对工作进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作充分的总结和查漏补缺，发现问题及时整改，这就要求我们对待检查思想上必须高度重视。 三、团结协作 众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，我们要发挥团队的协作精神，尤其是相关联科室之间的协作，一定要相互配合，相互支持，相互沟通，团结协作。因为集体利益高于一切，全员工必须同共维护集体利益和荣誉。 四、进取心态 所有的检查都是为了进一步提高，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查，充分准备，保持自信。比如回答检查人员的提问时，简明扼要，绝对不允许闪烁其辞，词不达意。 以上是本人经历这次评审的一点心得！
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使
用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2
医院创三甲的工作总结 在创建三甲第二阶段的检查中我们心血管内科一病区取得了较好的成绩，下面谈一下我们的体会。 工作忙、病人多，在这种环境下，创建三甲，是对我们工作的考验与挑战。我们通过对“三级医院评审标准”的深入， ___理解透彻了三甲医院的创建理念，鼓足干劲，认真对照三甲标准中的每一条、每一款，理清创建思路，制订创建计划，分解创建任务。根据每个人的特点和工作能力把任务分配到每个同志，大家一起创建资料。同时，大家共同讨论、深入探讨，向兄弟科室学习，对照标准，进行检查整改，先从完善制度、流程标准入手，再抓培训、学习和基本技能训练，一丝不苟，不放过一个细节。对尚不达标的项目，全科进行讨论、分析，制订出详细的PDCA方案，不断的对照标准整改，使其达标；对已达标的项目，我们继续巩固强化，使其更加的流程化，标准化。 争创三甲不只是院领导及科主任护士长的事，创建三甲工作人人有责，人人受益，人人有任务。每天晨会交班的时候，我和护士长就会提醒、动员大家，充分调动大家的积极性，对今天需要完成的三甲任务及目标进行梳理，安排。做到今日事今日毕，坚决不将任务拖后完成。
我们科室所住病人相对较多，而科室医生太少，每天在院病人在60人左右，而我们的管床医生仅仅只有4人，每个医生管这么多病人，整天的日常工作就很累了。然而，面对新的挑战，为了创建三甲 医院，科室按照医院规定，大家放弃了双休日，甚至放弃了午休。不仅依靠双休日，甚至利用白+黑，加班加点资料、开会培训、学习分析。曾经有个别医生因工作太忙，有想离职的想法，我和护士长发现后立即查找原因，积极做思想工作，认真教育，第二天这位同志又高高兴兴来上班了。 在创三甲的活动中，我科护理工作严格按照三级医院评审标准，认真落实，我科病人多，护理服务任务重，在护士长的带领下既重视护理优质服务又重视业务技术的提高，护士长常常利用下班时间要求每位护士背核心制度，人人过关，平时工作中严格考核，抓细节，并与绩效考核挂钩，调动大家的工作积极性，在院的所有病人都夸奖该科的护理团队最优秀。 通过前面的整改和学习，我们认识到每个岗位及每项工作都有规定和制度，让我们认识到了差距，懂得了对标准、要求不能流于形式、口头，要真真切切的落实到实际工作中去，要有总结，也要有记录。于是，我们放弃了下班后和家人团聚的时间，每天晚上加班对创
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
三甲医院创建工作总结 一、医院基本情况 重庆医科大学附属第一医院渝北医院（重庆市医院）成立于1940年1月。医院紧紧围绕建设“重庆一流的国家综合性三级甲等医院”愿景，按照“12345”的发展思路，秉承“精诚为医、仁爱为民”的院训，践行“用心服务、创造感动”的理念，坚持改革开放，不断创造新的辉煌，医院成为了集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的区域诊疗、急救和医疗技术指导中心。 2021年医院通过国家二级甲等综合性医院评审，2021年2月完成“二甲”复评工作； 2021年被重庆市政府规划为国家三级甲等综合性医院创建单位； 2021年加入重庆医科大学附属第一医院医院集团，成为重庆医科大学附属第一医院渝北医院，医院管理及医、教、研工作和“三甲”医院创建工作将全方位接受重医大附一院的帮扶和指导。医院也是重庆市住院医师规范化培训基地、重庆医药高等专科学院非直管附属医院； 与解放军总医院（301医院）合作建立渝北区远程医学中心，与西京消化病医院（国家消化系统疾病临床医学研究中心）合作建立了渝北整合医学中心暨消化系统疾病远程医学中心。同时与区内17家基层医疗机构及民营医疗机构签定医联体协议。与区内9家基层医疗机构成立紧密型区域医疗共同体，成立了区域影像云中心，承担了全
区31个镇街卫生院及民营医院的读片、诊断工作。 医院目前开放床位710张，设临床科室25个、医技科室7个、职能科室21个。建立了3个市级特色专科、3个市级临床重点专科、1个市级区域医学重点学科、8个区级质控中心、5个区级诊疗中心、1个重庆市住院医师规范化培训全科医学基地。与西京医院、北大人民医院、重医附一院、三医大大坪医院及市急救中心等合作成多个专科联盟。 医院现有职工956人，其中博士研究生17人，硕士研究生167人； 高级职称134人，中级职称308人。为加强人才储备，近年来，共引进人才22名，其中直接引进13名，柔性引进9名，先后选派了6名业务骨干到德国、美国进行交流学习； 开展新技术、新项目228项，部分技术已达三级甲等医院水平，为医院医疗技术奠定了坚实基础。 二、医院创建工作进展 对照2021版《三级综合医院评审标准实施细则》，分三年逐步推进，确保在2021年实现三级医院评审目标。医院成立了创建工作领导小组，制定下发等级医院创建工作实施方案，对创建工作进行全面部署。 （一）动员部署阶段（2021年1-4月） 一是2021年4月召开全院动员大会，将任务层层分解，落实到人。二是创建办对照《三级综合医院评审标准实施细则》，结合新院
20XX年三甲复评审工作总结 20XX年5月，区卫计委组织“三甲”评审组对我院进行了为期两天半的检查。在评审过程中，护理专家对我科的护理工作进行了检查指导，查阅了护理组护理安全管理相关资料，现场查看住院患者各项护理安全措施的落实情况，提问了4位护士、查看了1份压疮归档病历、5份运行病历及护理评估单。从检查前到迎检期间，全科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复评审的各项准备工作，在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作，积极应对专家的检查指导，为医院顺利通过复审尽自己最大的努力，顺利完成三甲医院的复评审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。 一、统一思想，全员动员。认真宣传三甲复审的重要意义，提高各级护理人员对三甲复审的正确认识，要求全体护士重视并认真对待“三甲医院”复评审工作，“三甲医院”复评审是对我们过去工作的总结，检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展。 二、认真落实各项工作，做好医院等级复审准备工作。 我科在护理部主任及大科护长的指导下，根据“三甲医院”复评审标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、根据“三甲医院”复评审标准，护士长组织科室护理人员对评审标准中的相关条款要求进行反复分解通读，深刻领会。 2、认真组织并完善文字工作：对照“三甲医院”复评审工作的要求，对科室相应所负责条款在护理部的培训、指导下，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。 （1）根据《三级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》的要求，结合本专业发展情况，不断修正并完善了神经内科护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；制定了《神经内科护士工作手册》、《神经内科患者
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务(50分) (一)医疗服务(20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研(15分) 1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导(10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健(5分) 1．开展健康教育 2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3．参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1．一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。 2．二级专业科室 内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 3．重点专科
医院创三甲工作总结 篇一：XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 (转载于: 小龙文档网:医院创三甲工作总结) ——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 XX医院院长 XXX （XX年1月20日） 尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐！ 在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX 省医 院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢! 下面，就三甲创建工作作简要汇报。 一、医院基本情况 XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医 院；XX年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。
目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX 亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX 人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。 医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范 - 1 - 点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。 二、创建工作措施 （一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。 县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作 为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
安徽省三级综合医院评审 临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项） 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗） 4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI） 5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏） 6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术（冠脉、心室） 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治 二、呼吸内科（14项） 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断
3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗） 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗） 11、呼吸功能监护（RCU） 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术 三、内分泌科（13项） 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验
10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用 四、消化内科（10项） 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科） 4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术，支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜 五、肾内科（12项） 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
课件
课件
第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
三甲医院护士个人年度工作总结自今年x月进入本院参加工作以来，在这不足一年的实践学习，感觉要想将以前学到的理论知识与实际临床工作相结合，就必须在平时的工作中，一方面严格要求自己并多请教带教老师，另一方面利用业余时间刻苦钻研业务，体会要领。 外科手术病人相对较多，也就学到了术前术后的相关知识。术前准备有心理疏导和肠道准备、饮食指导。术后生命体征监测、切口观察、协助咳嗽排痰、观察输液量及输液速度、各种引流管的护理、尿管的护理、饮食护理以及术后并发症观察和护理等等。在日常工作中，就要求我们更耐心地去与她们交流与沟通，只有这样，才能更好地提高护理质量，让病人信任我们工作。 由于外科的节奏比较快工作比叫忙。琐碎。记得刚到外科时我还不适应，为了搞好工作，服从领导安排，我不怕麻烦，向老师请教，向同事学习，自己摸索，在短时间内便比较熟悉了外科的工作。了解了各班的职责，，明确了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清楚的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。 通过近一年的学习，除熟悉了科室的业务知识外，我还很注意护士职业形象，在平时工作中注意文明礼貌服务，坚持文明用语，工作时仪表端庄、着装整洁、发不过肩、不浓妆艳抺、不穿高跟鞋、响底鞋、礼貌待患、态度和蔼、语言规范。认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，积极参于医院组织的医疗事故处理条例学习活动，丰
富了法律知识，增强了安全保护意识。 在护士长积极认真指导下，我在很多方面都有了长足的进步和提高，平时坚持参加科室每周五的业务学习，护理人员三基训练，在近一年的工作中，能始终坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。 当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。 在即将过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长和带教老师给予的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足；展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。 在即将迎来的xx年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。三甲医院护士个人年度工作总结（二）时光荏苒，就快过去了，回首过去的一年，内心不禁感慨万千，一年来，在护士长及科主任的正确领导及同事的支持帮助下，我坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经
三甲医院评审工作总结 篇一：三甲医院评审心得 三甲评审心得体会 今年，医院最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院职工的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为人民医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床护士，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。 作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个医院人都担当着一
份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。护理部对相关护理制度、职责、规范、质量标准、工作流程都做了比较全面的修订，还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。迎评的一年多，随着各种护理制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，护理医疗设施更加现代化，护理工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！ 在这次专家评审过程中，也使我们认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方
创建三甲医院工作总结 篇一：三甲创建工作的心得体会 三甲创建工作的心得体会 在创建三甲第二阶段的检查中我们心血管内科一病区取得了较好的成绩，下面谈一下我们的体会。 工作忙、病人多，在这种环境下，创建三甲，是对我们工作的考验与挑战。我们通过对“三级医院评审标准”的深入学习，彻底理解透彻了三甲医院的创建理念，鼓足干劲，认真对照三甲标准中的每一条、每一款，理清创建思路，制订创建计划，分解创建任务。根据每个人的特点和工作能力把任务分配到每个同志，大家一起整理创建资料。同时，大家共同讨论、深入探讨，向兄弟科室学习，对照标准，进行检查整改，先从完善制度、流程标准入手，再抓培训、学习和基本技能训练，一丝不苟，不放过一个细节。对尚不达标的项目，全科进行讨论、分析，制订出详细的PDCA方案，不断的对照标准整改，使其达标；对已达标的项目，我们继续巩固强化，使其更加的流程化，标准化。 争创三甲不只是院领导及科主任护士长的事，创建三甲工作人人有责，人人受益，人人有任务。每天晨会交班的时候，我和护士长就会提醒、动员大家，充分调动大家的积极性，对今天需要完成的三甲任务及目标进行梳理，安排。做到今日事今日毕，坚决不将任务拖后完成。
我们科室所住病人相对较多，而科室医生太少，每天在院病人在60人左右，而我们的管床医生仅仅只有4人，每个医生管这么多病人，整天的日常工作就很累了。然而，面对新的挑战，为了创建三甲 医院，科室按照医院规定，大家放弃了双休日，甚至放弃了午休。不仅依靠双休日，甚至利用白+黑，加班加点整理资料、开会培训、学习分析。曾经有个别医生因工作太忙，有想离职的想法，我和护士长发现后立即查找原因，积极做思想工作，认真教育，第二天这位同志又高高兴兴来上班了。 在创三甲的活动中，我科护理工作严格按照三级医院评审标准，认真落实，我科病人多，护理服务任务重，在护士长的带领下既重视护理优质服务又重视业务技术的提高，护士长常常利用下班时间要求每位护士背核心制度，人人过关，平时工作中严格考核，抓细节，并与绩效考核挂钩，调动大家的工作积极性，在院的所有病人都夸奖该科的护理团队最优秀。 通过前面的整改和学习，我们认识到每个岗位及每项工作都有规定和制度，让我们认识到了差距，懂得了对标准、要求不能流于形式、口头，要真真切切的落实到实际工作中去，要有总结，也要有记录。于是，我们放弃了下班后和家人团聚的时间，每天晚上加班对创建三甲过程中所暴漏出来的问题进行分析、讨论，找出解决的方案，详细制定出工作
三甲医院医生个人工作总结 在新的一年里，努力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，为医院的发展做出更大的贡献，这是所有医护人员的愿望。下面是由我为大家整理的“三甲医院医生个人工作总结”，仅供参考，欢迎大家阅读。 三甲医院医生个人工作总结（一） XX年即将过去，回顾这一年，取得了很大进步，但也有不少缺点，现总结如下： 要做一名合格的共产党员，就一定要树立坚定的社会主义、共产主义信念，始终保持政治上的清醒和坚定。只有在前进的道路上始终保持清醒的头脑、科学的认识、坚定的信念，才能经受住各种困难和风险的考验。我始终把对共产主义事业的忠诚同坚决贯彻执行党的基本路线和各项方针政策统一于建设有中国特色社会主义的实践之中，坚定地站在改革开放和现代化建设的前列，解放思想，更新观念，勇于开拓，大胆创新，积极认真地、保质保量地完成党交给我的各项工作任务。我始终牢记自己的入党誓言，时刻提醒自己要矢志不移、孜孜不倦地为党工作，以实际行动表明自己的入党要求是真诚的，对党的事业是忠诚的。在这一点上，我自己从来不敢有丝毫松懈和马虎，始终坚持从一点一滴的小事做起，以实际行动争取早日入党，并为党的事业作出实际贡献，不断提高自己的思想觉悟，努力做一名合格的共产党员。 在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过学习查看订阅的业务杂志及书刊，学习有关卫生知识，即时写下了相关的读书笔记，丰富了自己的理论知识。通过各种培训和业务专业讲座，并多次参加医院组织的，新的医疗知识和医疗技术以及相关理论，从而开阔了视野，扩大了知识面。已能独立完成诊治过程，并能处理相关并发症，以及从病人就诊、住院至出院期间的相关病历文书。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治，尽可能的避免了差错事故的发生。
三甲复审工作总结 篇一：迎接三甲医院复审工作总结 医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加
合理。5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。 篇二：XX年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报 XX年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报 XX年对于我院来说是难忘的一年，对于我急诊科是充满挑战、催人奋进的一年。我院全体工作人员，在院领导的带领下，齐心协力，克服多点检查备战、人员不足、工作量巨大的困难，最终以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，我急诊科的工作也得到了评审专家的一致认可。 这里将我急诊科三甲复审工作做一简单总结。 一、了解自身实际情况，明确复审达标要求 我医院急诊科经过多年的发展，已具有相当规模，主要重心为院前急救为主，是交通事故急救中心，紧急救援中心（120）。每年急诊量达三万余人次。对车祸外伤及急危重病人开设“绿色通道”，有效的解决了急危重病人，车祸伤员及时救治问题。组织本科医务人员加强业务学习（应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律法规、各项基本技能操作、重点病重服务流程、病历书写、死亡病例讨论、抗生素使用原则、传染病报告等）。明确急诊科主要整改的主要
《三级医院评审标准（2020年版）》解读 一、为什么要修订医院评审标准？ 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医
院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。 二、修订的原则和思路是什么？ 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么？ 《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体
三甲医院护士个人年度工作总结2019 三甲医院护士个人年度工作总结2019（一） 转眼，一年的时间又过去了我来到医院工作已有3年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。 一、政治思想方面 坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。 二、业务方面 在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。 三、增强法律意识 认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，
人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。 在这3年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。 曾经有人说过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”我会用我的爱心耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。 在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑服务，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。 我觉得护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业做出自己应有的贡献。 三甲医院护士个人年度工作总结2019（二） 20xx来，在院领导及上级职能科室的正确领导下，在院后勤等行政部门的帮助下，在科室全体医护人员的支持下，认真完成了xx年
三甲医院评审标准：临床检验40 分 （三）临床检验40 分 分 项目评审标准评审办法评分细则 值 能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1. 查看项目清单及备案表，看开1. 开展基本常规项目数比标准 验、临床化学检验、临床免疫学检验、展的检验项目数是否达到300 项目每少于5%扣1 分； 临床微生物学检验、出凝血疾病检验、项； 2. 特殊检验项目数每少于10% 体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2. 看开展特殊检验项目数是否扣0.5 分； 自身抗体检验、血小板功能检验及其其达到200卫生部公布的项目目录 3. 发现有超出卫生部检验项目开展项目它特检项目：开展项目数超过500 项（其 6 目录的项目或方法，每项扣 1 数； 中基本常规项目须达到300 项）；三级 3. 看有无超越卫生部公布的检 分； 乙等开展项目超过400 项。每年新增检 验项目目录的项目或方法； 验项目的比率应达到1%以上；开展的项 目和检验方法不超出卫生部公布的检验 项目目录的项目或方法 人员配备合理，科主任或副主任其中有 1 1. 查阅检验科排班表和人员资 1. 人员配备不符合要求扣0.5 名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分； 面积≥1300 平方米设施和设备适应工作 2. 查阅医院科室主任任职文件 需要；乙等：实验室面积≥1000 平方米； 2. 科主任或副主任之中无主任 和科主任（副主任）的职称证书， 看科室主任或副主任之中是否技师扣0.5 分； 人员与设施 2 有主任技师； 3. 现场查看房屋建筑资料和设 备清单 3. 房屋面积每低于标准10%扣 0.5 分； 设施和设备与检验项目不匹配 发现一件扣 1 分； PCR、HIV、放免等检测项目已取得规定 1. 查PCR、HIV、放免等检测项目 1. 1 项无验收合格证扣 3 分； 的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证； 技术准入目上岗证； 3 2. 查工作人员的上岗证和相关 2. 从事相关检验的人员 1 人无 项目的检验报告单，看从事相关上岗证人员扣 2 分； 项目检验的人员是否持证上岗； 有专门的急诊检验室，并能提供24 小时 1. 现场检查，看有否专门的急诊 1. 无专门的急诊检验室扣 1 分； 急诊检测服务；急诊检测报告及时，能检验室， 做到一般项目≤30 分钟、其它项目≤ 2 2. 能否提供24 小时急诊检测服 2. 不能提供24 小时急诊检测扣 小时一般检查项目：平诊≤2 小时，特殊 2 分； 务； 检查：24-48 小时内（细菌培养、染色体 3. 1 份急诊检测报告超时扣 1 急诊服务检查除外）； 执行危急值报告制度； 4 3. 从在院急诊留观病历中抽查 检测结果报告单，看检测报告是 分；1 份其他项目的报告超时扣 0.5 分； 否及时； 4. 无危急值报告制度扣 1 分； 4. 查检验科文件，看医院是否建 立危急值报告制度； 5. 1 例报告不规范扣0.5 分； 5. 查危急值报告登记本，看执行 危急值报告制度是否规范；