承包单位： 吉安青原交通工程有限公司 .合同号:No.7
合格率 %
示意图工程名称
贺州市源头至信都二级公路改造工程
检查日期施工部位模板类型钢模
模板厚度
（mm ）
平整度（mm ）允许值
检测点数
最大值
允许值实测值模板厚度允许值实测值
垂直度或坡 度尺寸偏差（mm ）
相邻板高差
允许值
实测值摊铺宽度接缝情况轴线偏位（mm ）允许值
左端
右端前端检查
复 核
后端
签名： 年 月 日
检验表14
模板质量检验报告单
监理意见：
检查结论：
