围术期凝血功能障碍与TEG 检测（2004年全国麻醉年会文章）
大手术（例如体外循环、大血管手术、器官移植）因术中出血较多而大量输血补液致血液稀释导致凝血异常；手术创伤对凝血功能的影响和病人原发凝血功能异常（如凝血因子合成障碍、血小板减少或功能不全、纤溶亢进）；加之围术期的预防性止血药物的滥用，则使围术期凝血情况复杂化。如何对围术期凝血功能正确的评估及对凝血障碍进行及时处理关系患者生命。因此，熟悉凝血功能的评估和关注围术期凝血机能调控与正确使用止血药物十分重要。
一、生理止血过程
生理止血过程包括三个部分功能活动，首先是小血管受创后立即收缩，其次是血小板粘附并聚集成团，接着血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的蛋白分子多聚体。虽然生理止血主要是由血小板和某些血浆成分共同完成。另外，在凝血系统被激活的同时，也有抗凝与纤维蛋白溶解系统的激活，可有效的防止出血，又保持了血管内的血流畅通，图示如下。
二、围术期凝血障碍的可能原因
麻醉与手术中、后遇到不明原因的出血不止或术野广泛渗血时应考虑到凝血功能障碍的发生或原有凝血功能障碍性疾病的加重。考虑的因素有：
（一）血小板减少或功能不全
血小板减少症主要见于骨髓生成减少、组织损伤或被激活、消耗过多、血液稀释、免疫破坏等。病人长时间服用潘生丁、阿司匹林、苯海拉明等可抑制血小板环氧化酶，从而抑制TXA2生成，使血小板功能异常[2]；药物对骨髓的抑制、脾亢和药物过敏均可使血小板生成减少与破坏增多。
先天性血小板功能缺陷疾病，包括血小板无力症、血小板第3因子缺乏等。另外，采血时血小板可被破坏20％，放置24小时以后损失50％，48小时损失达70％。上述情况可通过输新鲜血液、浓缩血小板或血小板置换等来保证术前24小时、术中或术后72小时血小板达正常。弥凝（即去氨加压素）是改变了的天然激素精氨酸加压素，使其抗利尿作用增加，减少了对平滑肌的作用，从而减轻其增压的副作用，静脉或皮下注射可增加血浆内促凝血因子Ⅶ的活性2-4倍，也可增加血管内血
友病抗原因子，并释放出纤维蛋白溶酶原激活物，对肝硬化、尿毒症、药物所致血小板功能障碍的出血有效。
（二）肝功能不全
肝脏是合成几乎（除Ⅷ因子）所有凝血物质的场所。同时也合成抗凝血物质：ATⅢ、PC、PS、fpl、负责清除激活凝血因子，(t-PA、FDPs)，所以肝功能不全可出现严重的凝血障碍。1、维生素K吸收减少，则维生素K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ缺乏。2、纤维蛋白原和Ⅴ因子缺乏。3、异常纤维蛋白原血症。4、DIC。5、纤溶亢进。6、循环中出现抗凝物质PC、PS。7、门脉高压和脾功能亢进、血小板减少和异常。
因此，对肝功能障碍，特别是终末期肝病患者行肝叶切除或肝移植时应考虑以上情况，需备FFP、维生素K、EACA（抗纤溶药）、抑肽酶、fp原。
（三）麻醉因素影响
1、干扰凝血过程
2、使末梢血管扩张
3、使动脉压或静脉压升高。乙醚、氟烷等可致低纤维蛋白原症，还可抑制ADP 诱发的血小板聚集；安氟醚对凝血过程没有影响。一般认为深麻醉血管扩张导致渗血增加，硬膜外平面低于T8时可使体内纤溶活动增强，而平面在T4以上，则纤溶活动不明显，平面低于T4可能应激性地激素（可的松）释放，进而阻断纤溶作用；CO2蓄积可导致血管扩张，动脉压增高可使术野渗血增加[3]。
（四）血液稀释
血液稀释是指短时间内输注大剂量液体（晶、胶体），超过总血容量50％以上甚至一倍，或使Hb ＜50g/L 、HCT＜25％，可导致临床上所谓“稀释性凝血病”。血液稀释首先是激活凝血系统，促进凝血而持续高凝状态导致血栓形成，最后激活纤溶系统引起纤溶亢进，引起内源性弥散性微血管栓塞，其后因凝血因子大量消耗、纤溶系统激活而出现DIC。有学者指出大量胶体输入，如24小时内输入右旋糖酐1000ml以上可影响凝血功能，一次输入羟乙基淀粉达20ml/kg，可抑制VWF功能而影响血小板聚集。一般认为在血小板60＆#215;109/L、其他凝血因子不低于正常值30％，即可满足凝血的需要。采取控制性血液稀释，HCT不低于25％，原无凝血功能障碍和肝功能良好者不会导致凝血障碍，影响Ⅷ因子[3]。
（五）手术因素的影响
1、体外循环、肝素化、鱼精蛋白对抗，
2、肝移植术，
3、DIC ①微循环障碍、休克、脱水。②组织破坏、烧伤、挤压伤、产科DIC（羊水栓塞）、大器官手术引起DIC。③免疫反应。
4、单核巨嗜细胞系统损害。
5、局部血管病变、大的血管瘤等肿瘤。
三、TEG有效评价
传统实验室检查包括：部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、出血时间（BT）、血小板计数、ACT、凝血酶时间（TCT）、D-二聚物/纤维蛋白裂解产物（3P试验）均只能发现血凝块而再不继续监测及评估。
TEG（TEG analyzer）自1948年由Harter发明后一直用于实验研究[4]，直到20世纪80年代后期才开始用于临床。近年来，它在肝移植及心肺转流术中对凝血管理的优点得到了证实，其能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用以及其他细胞成份（WBC、RBC等）对血浆因子活动的影响，从而全面地分析血液凝固及溶解的全过程。这是传统的实验室检查所不及的。临床上常通过测量血凝块形成及溶解的五个主要参数来评估，呈现在TEG分析仪上的图形信息。
1、TEG的设计原理
TEG分析仪能监测病人的凝血情况，主要基于下面两个事实：
①凝血过程的最终结果是形成—血凝块
②血凝块的物理性质（形成速度、硬度及稳定性）将决定病人是否有正常的凝血功能，是否会出血或是否有血栓形成。
TEG图形是由一特制静止、盛有血样的圆柱形杯，以4＆#176;45〞的角度旋转，每一次转动周期持续10秒，通过一根由螺旋丝悬挂浸泡在杯中的血样内的针来监测血样的运动。针对旋转可由一机械电子传感转换成电子信号，这一电子信号能用计算机监测与定义成图象，如图（略）。
2、血栓弹性描计议（TEG）主要参数解析
㈠R时间参数（从血样放入小杯至描计图幅度达2mm的时间）
①R时间是血样放入TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。
②R时间因抗凝剂及凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。
③R值延长能通过输注FFP（新鲜冷冻血浆）而纠正。
㈡K时间参数（从R时间终点至描计图幅度达20mm所需的时间）
①评估血凝强度达到某一水平的速率。
②通过高纤维蛋白原水平和较小程度地通过血小板功能来缩短K值，而影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K值。
③K时间延长通过输注cryo（冷沉淀）与FFP来纠正。
㈢Ang参数（α）
①影响Ang的因素与K时间相同。
②参数Ang与K时间有关，两者都是反应血凝块聚合的速率。但两者之间又有区别，在血液处于极其低凝状态时，血凝块强度的最终情况是幅度没达到20mm，此时K不能被定义。因此，Ang比K更全面、更易理解。
㈣MA参数
①MA反应了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性。
②MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用要比纤维蛋白原大，血小板的质量和数量异常都会影响到MA值。
③10个单位血小板可使血小板计数增加1-7万/ul。MA增加13.2mm。
㈤CL30参数
CL30参数指MA值达到30分钟时的振幅减小百分比，用来评估血凝块的溶解。CL30值＜85％表示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药物来纠正。
1、TEG用于凝血功能监测的范围
①血小板功能的监测：血小板数量与质量是正常凝血的基本物质，手术中对出血时间的检查既不准确也不实际，TEG参数中的MA值与血小板数量及其质量对纤维蛋白的聚集有密切关系，因而TEG测定血小板功能最有实用价值。
②快速而准确测定纤维蛋白溶解的活性：TEG参数中的CL30值可用于诊断与治疗纤维蛋白溶解症，CL30值小于85％时为高纤溶状态。
③监测凝血因子不足：TEG参数中的R值能反应血液中的凝血因子的情况，当R 值延长时说明凝血因子不足或缺乏。
④用于指导为纠正异常凝血系统而输入何种血液成份。
⑤输注血液成份后的凝血状态的观察。
⑥用于诊断凝血因子的缺乏。
⑦诊断高凝状态：血液处于高凝状态时，如果使用FFP或血小板则是非常危险的，应用TEG可快速确诊。在高凝血状态时应使用1000-3000u肝素后逆转为正常TEG 图形，避免潜在血栓形成。
⑧诊断DIC：通过TEG能够快速诊断DIC，综合分析各种参数能够确定DIC所处阶段，根据TEG的结果及时进行补充相关血液成份。
⑨用于检测高纤维蛋白溶解症，纤维蛋白溶解治疗和胎盘早期剥离等状态下的血栓溶解情况
四、围术期凝血功能障碍的调控原则
1、弄清原因：用药针对性强，同时弄清止血药物的副作用。
2、在没有原发性凝血障碍的患者没有必要在围术期预防性使用止血药。
3、对原发性凝血障碍患者的手术，必须首先诊断病因进行完善的术前准备后手术以策安全。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐 懋郭向阳（负责人） 目录 常用抗凝药的基本药理 常用凝血功能检测指标 使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。 一、常用抗凝药的基本药理 临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。下面简述各类药的基本药理作用。 （一）抗凝血酶药 1、间接凝血酶抑制剂 (1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。血管外科及心脏外科手术中常用药物。
班级：_______________姓名：_______________学号：_______________ 重症医学科出科试题 考试时间：90分钟考试范围：xxxxx △注意事项： 1.填写答题卡请使用2B铅笔填涂 2.提前5分钟收答题卡 一、串多选多 (本大题共21小题，共21分。每组题由一个题干与若干试题组成，每题备选项数目不定，正确答案为一个或多个，请选出全部正确答案。) 患者女性，32岁，因“车祸致蛛网膜下腔出血1天”入院，神志朦胧，血压、呼吸等生命体征尚稳定，未手术。入院后2天，患者留置胃管引流血性液。 1.(01) 患者消化道出血的原因是 A. 胃溃疡 1
B. 十二指肠球部溃疡 C. 胃癌 D. 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 E. 应激性溃疡出血 F. 腹部脏器迟发型出血 2.(02) 符合应激性溃疡表现的是 A. 一般为多发性病灶 B. 多伴有高胃酸分泌 C. 胃窦部好发 D. 胃体、胃底部好发 E. 不容易腐蚀血管 F. 可自行愈合，不需特殊处理 3.(03) 如果该患者出血量增多可出现 A. 低血压 B. 蛛网膜下腔出血增多 C. 少尿 D. 意识改变 2
E. 外周血管阻力减少 F. 心率加快 4.(04) 如对该患者进行胃液pH监测，预防应激性溃疡有较好作用的胃液pH是 A. <4.0 B. <3.0 C. <2.0 D. >4.0 E. >3.0 5.(05) 能提示该患者还存在活动性出血的是 A. 反复呕吐血性物 B. 肠鸣音活跃 C. 监测血色素下降 D. 排黑便间隔延长 E. 心率增快 F. 输液后尿量无增加 6.(06) 如该患者查血红蛋白75g/L，血压90/50mmHg，心率116次/分，下述处 理错误的是 A. 快速补液 B. 使用H+质子泵抑制剂 C. 插三腔二囊管 D. 输注浓缩红细胞 E. 使用胃黏膜保护剂 F. 使用止血药物 患者男性，65岁，既往有高血压心脏病史，因上消化道大出血入院，经输血输液后，测中心静脉压22cmH2O，血压70/50mmHg。 3
【编者按】凝血障碍的定义为血液凝结成块能力受损的病理状态。但是，对于临床医生来说，该病的定义也包括血栓状态及性质。同时，由于止血途径的多样性，这两种概念同时出现在临床治疗中。一些临床医生认为，如果患者存在轻度凝血异常，那么即使没有出血症状，也可诊断为凝血障碍。 本综述旨在阐述上述凝血障碍概念在临床中的意义。此类疾病是重症监护病房（ICU）患者常见病，需要一个合理的临床病理方式来保证准确的诊断及合适的治疗方案。另一方面，部分凝血障碍治疗方案的证据缺失也是一个棘手的问题。 本综述将重点阐述那些已经有充分根据的凝血障碍治疗领域，同时，也会指出那些证据相对不足的领域。而人们在后者尚难以达到治疗方案的共识。 鉴别诊断 因为很多疾病或不同类型的凝血障碍可能有相似的实验室检查结果，所以，临床上病史采集及体格检查就显得尤为重要。例如，弥散性血管内凝血与晚期肝功能衰竭在凝血实验室指标上难以区别，可是两者诊断明确后的治疗方案却大相径庭。另一方面，一些实验室指标也有重要的鉴别诊断价值，如外周血涂片检查。 而一旦临床医师确定了患者出现凝血障碍的原因不是由某种药物所引起的，就需要继续评估出血类型，其中包括血小板紊乱引起的广泛瘀斑和粘膜出血、表皮下广泛出血、主要大血管受损引起的快速出血。 凝血障碍治疗（大出血治疗） 在重症监护凝血障碍的过程中，临床医师应尽量避免因血液制品的不适当使用而引起的检查结果异常，除非患者有临床出血症状或需要手术治疗，该原则另当别论。 在使用血液制品治疗大出血方面，临床治疗尚缺乏足够的证据。十几年前，血液制品首次应用于大出血治疗，但是迄今仍没有临床随机对照实验来证实其真正的治疗效果有多少。后来，由于输血途径感染及血液制品供给受限，临床规范了血液制品的使用情况。 虽然一些回顾性研究指出给予患者新鲜冰冻血浆可以提高其生存率，但是这些研究因研究偏移、数据问题及缺乏必要的临床随机对照实验，而受到质疑。 尽管现在仍缺乏足够的证据来证实术后出血、胃肠道出血或产科出血与创伤应激后凝血紊乱机制相关，但是临床早已广泛的采用早期冰冻血浆治疗法。但是，这种输血治疗仍存在一定的危险，有研究指出该治疗可能引起肺损伤，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。值得注意时，常用的冰冻血浆与红细胞输入比例为1:1 或1:2，但是严格来说，我们并不知道二者的适宜比例。北美和欧洲临床医师在大出血的输血方案上存在分歧，北美的冰冻血浆使用率一直在上升，一些欧洲医生则坚持在合理的检查基础上使用凝血因子浓缩剂。 另一方面，其他临床医师认为在大出血治疗中应补充纤维蛋白原及氨甲环酸，并在必要的时候进行红细胞输注及静脉补液。 纤维蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最终形成纤维蛋白。现在临床上多认为对于大出血应大量补充纤维蛋白原，尽管缺失临床随机对照试验，指南还是推荐给予创伤后出血患者每升1.5-2.0g 纤维蛋白原，而不是每升1g。但是，该种方式相比冰冻血液是否能提高生存率，仍缺乏足够的证据。
重症医学科出科考试题 姓名：得分： 一、单项选择题（每题1分；共30分） 1、男性， 26岁。与其父吵架后服敌敌畏60ml， 30分钟后被家人送到医院，神志清楚，治疗过程中最重要的措施是( ) A．静脉注射安定 B．应用阿托品 C．应用解磷定 D．彻底洗胃 2、呼吸呈蒜味的毒物是（） A.阿托品 B.安定 C.酒糟 D.有机磷农药 3、女性，22岁，口服不详农药60ml后，呕吐，流涎，走路不稳，视物模糊，呼吸困难，口中有大蒜样气味。最重要的实验室检查是( ) A．血液胆碱酯酶活力 B．血电解质 C．尿中磷分解产物检测 D．肝、肾功能检查 4、男，46岁，以昏迷，尿失禁半小时被送入医院。多汗，流涎、血压150／90mmhg，双瞳孔缩小，直径1mm，全身肌颤动，双肺可闻及湿啰音，心率78次／分，律齐，无杂音。患者最可能的诊断是（） A．有机磷农药中毒 B．一氧化碳中毒; C．安眠药中毒 D．蛛网膜下腔出血 5、治疗急性有机磷农药中毒致肺水肿的主要药物是（） A．西地兰 B．阿托品 C．解磷定 D．安定 6、男，60岁，煤气中毒一天后来院，深昏迷，休克、尿少、血COHb 60％，此急性一氧化碳中毒的病情属（） A．轻度中毒 B．中度中毒 C．重度中毒 D．极度中毒 7、对诊断一氧化碳中毒最具有意义的是（） A．意识障碍 B．口唇呈樱桃红色 C．头痛、头晕 D．恶心、呕吐 8、对于AECOPD患者进行行创机械通气的适应证．不恰当的是（） A.危及生命的低氧血症（Pa02< 50 mmHg或氧合指Pa02 /Fi02）<200 mmHg B.PaC02升高伴酸中毒(pH< 7.32) C.无创通气治疗失败的呼吸衰竭患者 D.严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等） 9、肺源性心脏病形成肺动脉高压的最主要因素为（） A. 肺部毛细血管床减少 B.血容量增多 C.肺部毛细血管微栓子形成 D.缺氧以及二氧化碳潴留引起的肺小动脉痉挛 10、可引起胸痛的胸壁疾病是（） A肺癌 B肋间神经炎 C 自发性气胸 D胸膜肿瘤 11、不属于疼痛性质的是（） A刺痛 B刀割样痛 C烧灼痛 D牵涉痛 12、发生急性心肌梗死时最先出现的症状是（）
危重病人常见护理诊断及措施
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关 2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关 2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关 5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 7、体温过高与感染、组织灌注不足有关 8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等 骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】 1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关 2、体液不足与损伤、失血过多有关 3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关 4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等 普外科【常见护理诊断/问题】 1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关 2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关 3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关 4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关 5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关 6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关 7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关 8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等 神经外科【常见护理诊断/问题】 1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关 2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关 3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关 4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关 5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关 6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关 7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGBI）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAU K）近日联合发布了“凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南”，旨在为麻醉医师提供有用、简要的临 床指导。相关内容于2013年9月发表在《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。 随着区域麻醉的普及、抗凝药用于预防静脉血栓栓塞增多和各种药物使用不断增加，凝血功能异常患者 行区域麻醉风险是否增加是麻醉医师面临的问题。如果凝血功能异常患者行区域麻醉风险增加，麻醉医 师需要进一步评估，它是否达到需要调整或避免使用区域麻醉的程度。一般情况下，无凝血功能异常患 者行区域麻醉后很少发生严重并发症。凝血功能异常患者行区域麻醉过程中发生出血并发症的风险增加，但其增加程度可能很小。此类患者出血并发症罕见意味着很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发 生率，也无法依据确切数据为患者和临床医师提供建议。因此，在制定相关指南时，只能依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达到血浆峰浓度时间及其半衰期等资料。 目前针对使用抗凝药或预防血栓形成药物患者区域麻醉指南已有很多，其中包括2个重要的指南，它们 分别由美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRA）或欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）发布。但这2 个指南均未关注非椎管内麻醉或因其他原因出现凝血功能异常的患者。 该指南综合考虑了凝血功能异常（由给药或由病理原因所致）与椎管内麻醉和外周神经阻滞相关出血等 危险因素。该指南通过4个表格阐述了主要内容。表1列出了凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神 经阻滞时的相对风险，表2为调整凝血功能的药物推荐，表3列出了产科凝血功能异常患者行区域麻醉 的相对风险，表4指出在特殊情况下（如创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉 的风险。 该指南盖了区域麻醉的所有方式，同时也包括凝血功能异常的病因及治疗方法，旨在为临床医师提供有用、简要的临床指导。虽然该指南基于先前指南和抗凝药的药代动力学和药效学资料制定，但其内容却 相当简单明了。 先前关于凝血功能异常患者区域麻醉风险评估临床指南提供的建议通常较为绝对化。例如，先前指南指出，不可为血小板计数<75×109/L的患者行区域麻醉，可以为血小板计数>75×109/L的患者行区域麻醉。不过，血小板计数为74×109/L和76×109/L的患者行椎管内麻醉的风险或转归可能并无显著差异。该指 南强调，患者风险呈由“正常风险”到“极高风险”的连续变化趋势。麻醉医师须在综合考虑患者个体状况后，正确理解和使用该指南，而不应将该指南的建议简单理解为某些操作是禁止或可行的。凝血功能异常，无论严重与否，通常是区域麻醉的相对禁忌证。但临床医师可能面临这样的状况：尽管使用区域麻 醉会显著增加患者风险，但其替代麻醉方式（通常为全身麻醉）会带来更大风险。对于凝血功能异常患者，经验丰富的临床医师应参与是否行区域麻醉的决定，也应为有决定能力的患者提供相关信息。 该指南建议，考虑对已有凝血功能异常的患者行区域麻醉时，应由经验丰富的麻醉医师进行操作。尽管 无确切数据支持，此建议得到AAGBI、OAA和RAUK工作组的支持。因为经验丰富的区域麻醉医师需较少次尝试便可成功完成阻滞操作，从而降低与此相关的出血并发症发生率。可由初学者为“正常风险” 的患者进行阻滞操作，由经验丰富的麻醉医师为“风险增加”的患者行阻滞。
低血容量休克病人的麻醉 潘继超，男，42岁，因外伤后不省人事半小时入院。PE：BP90/45mmhg，P106次/分，R27次/分。表情淡漠，意识尚清，呼之能应。呼吸浅表，自诉胸闷喘憋。右上腹皮肤擦伤，见皮下瘀斑，腹肌紧，叩诊移动性浊音阳性。拟在全麻下行剖腹探查术。快速开放三条静脉通路，给予地塞米松20mg，咪唑安定3mg，丙泊酚60mg，芬太尼0.2mg，仙林8mg快速诱导插管，机械通气。插管后血压尚能维持在95/60mm Hg 左右。进腹后见腹腔内大量新鲜不凝血及凝血块，同时有多处出血灶，短时间内共吸引出4000ml左右，同时血压开始下降，最低致54/35mmHg，并对麻黄素，多巴胺升压效果不明显，加快补液、输血速度同时泵注多巴胺和多巴酚丁胺7ug/kg/h血压维持不住。此时患者颈动脉搏动几乎摸不到，遂给予副肾素1mg，3mg正肾素1mg间断推注，效果显著。血压上升到86/45mmhg.正肾素副肾素泵注，同时泵注多巴胺2ug/kg/min。17:56测血气：Hg b6.5g/L，HCT17％，PH7.19，B E－11.2mmol/L，lac7.1mmol/l k+2.8mmol/L，Ca1.02mmol/L，PO2318mmHg，PCO242mmHg，SO2100％。说明患者存在代谢性酸中毒，给予5%sb250ml.术中探查见肝破裂，脾破裂，胃破裂，胰腺横断伤。18:46查血气Hgb7.8g/L，HCT23％，PH7.27，BE-5mmol/L，k+3.8mmol/L，iCa0.98mmol/L，PO2184mmHg，PCO232mmHg，SO2100％。5%sb150ml.手术历时3.5小时，术中出血约15000ml尿量
青岛市中心（肿瘤）医院凝血机制异常病人的麻醉指南 【概述】 1.围手术期出凝血功能的监测 （1）出凝血异常的临床表现 ①自发性和轻微创伤后出血难止。 ②广泛性出血。 ③出血反复发作和出血持续时间较长。 ④围手术期无法解释的顽固性出血。 ⑤一般的止血药物治疗效果较差。 ⑥病人有出血史或家族性出血史。 （2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间(BT)、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）、D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P 试验）等。 （3）血栓弹力图（TEG）：传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。而TEG则能动态连续评估血小板（PLT）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分(如红细胞、白细胞)对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。临床上TEG主要用于①监测PLT功能；②测定纤维蛋白溶解活性；③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、DIC诊断。 （4）Sonoclot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。曲线可反映初期凝血形成时间(ACT)、纤维蛋白形成速率（凝血速率，正常值15~45U/min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，正常值＜30min）。Sonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。 2.危险程度的评估 （1）PLT异常：任何手术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。总的认为①PL T＞70×109/L且PLT 功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小；②PLT＞50×109/L者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到（50~70）×109/L以上；③PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止；④PLT＜30×109/L或伴PLT 功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血；⑤PLT＜20×109/L 者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT 提高到70×109/L以上，即可实施各种手术。原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其他外科手术前，也应做好充分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关（如阿司匹林），有时PLT功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。血管性假血友病（vWD）实际上并不是PLT 缺乏或功能缺陷，而是因为血浆中缺乏抗血管性血友病因子（vWF）。防治vWD病人出血无须输注PLT，通常给予新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀物或去氨加压素即可提升vWF。要求手术前血浆F Ⅷ激活物（FⅧ:C）水平达到20%~25%，特殊情况时（伴感染或存在抗FⅧ抗体）则须达到60%~80%。 （2）遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60%。
重症医学专科资质培训·标准教材·2009 重症病人的凝血紊乱 （获得性凝血病） 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 2 凝血的生理学 ? 生理的凝血机制 ▲ “内源性”与“外源性”双途径论 ▲ “启动”与“放大”双阶段论 ▲ “细胞表面模式”论 ? 生理的抗凝机制 ▲ 人体三大天然抗凝物质 ▲ 内皮细胞的抗凝机制 ? 纤维蛋白溶解系统 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 3 经典理论 — “内源”与“外源”双途径论 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 4 现代理论— “启动”与“放大”双阶段论
重症医学专科资质培训·标准教材·2009 5 生理的抗凝机制?天然的三大抗凝物质 ▲蛋白C（PC） ▲抗凝血酶（AT） ▲组织因子途径活化抑制物（TPAI）?其它抗凝物质 ?血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 6 蛋白C 由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 7 抗凝血酶 一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 8 组织因子途径活化抑制因子 由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。
肝肾功能障碍患者的麻醉 【A1型题】 1.肝硬化门脉高压患者的心血管功能总的特点为（） A.高心输出量，低外围血管阻力 B.高心输出量，高外围血管阻力 C.低心输出量，低外围血管阻力 D.低心输出量，高外围血管阻力 E.以上均不是 2.关于肝硬化门脉高压患者呼吸功能及肺循环叙述不正确的是（） A.氧离曲线右移 B.通气血流比例失调 C.肺左向右分流增加 D.功能残气量增加 E.肺功能高压 3.门静脉高压症时受影响最早的侧支为（） A.脐静脉 B.胃冠状静脉 C.直肠上静脉 D.腹膜后静脉 E.腹壁上静脉 4.门静脉高压症大出血的特点是（） A.发生急，来势猛，引起休克 B.发生急，出血量不大 C.右上腹绞痛后黑便 D.剧烈呕吐，呕血及黑便 E.只有便血，无呕血 5.门脉高压最重要的原因是（） A.门静脉炎 B.肝静脉阻塞 C.肝硬化 D.门静脉干血栓
E.多囊肝 6.肝功能障碍时，手术容易出血的原因主要是（） A.凝血因子减少 B.肝素产生增多 C.血小板减少 D.毛细血管壁受损害 E.纤溶酶产生增多 7.肝功能不全患者择期手术，术前准备血浆白蛋白最少应达到（） A.40g/L B.35g/L C.30g/L D.25g/L E.20g/L 8.肝硬化时术中快速放出大量腹水的最大危险是（） A.肺水肿 B.低钠 C.低钾 D.低血压 E.脱水 9.术前一次放腹水哪项适宜（） A.＜4000ml B.＜3000ml C.＞2000ml D.＞1500ml E.＞1000ml 10.梗阻性黄疸患者经维生素K治疗3天以上，凝血酶原时间仍较对照值延长4秒，说明（） A.血友病 B.血小板异常 C.胆道肿瘤 D.脾功能亢进
受到限制。 512清除抗体清除抗体的途径是中和自身抗体,抑制或清除合成抗体的细胞克隆。 51211免疫抑制剂泼尼松1~2mg/(kg#d)单药或联合环磷酰胺(CTX)(2mg/kg)是最主要的免疫抑制治疗方法。皮质激素单药治疗可获得54%~69%的良好反应率。对于皮质激素单药治疗无效,可联合CTX治疗,60%~ 70%的病例可获得缓解。由于33%的AH自身抗体具有自发消除的可能,故不主张在儿童、产后和药物相关性AH患者中采用免疫抑制剂治疗,推荐在自身免疫病(如SLE和RA等)相关的AH患者中采用泼尼松联合治疗,以期最大程度抑制抗体产生[6]。恶性肿瘤相关的AH患者采用免疫抑制剂治疗时,需注意其免疫抑制和骨髓抑制副反应,特别 是既往或正在接受化疗的患者[3]。其他用于抑制AH患者F?抗体产生的免疫抑制剂尚有环孢素A和硫唑嘌呤等。51212静注免疫球蛋白(I V I G)Sch w arz等[7]报道大剂量免疫球蛋白对23%~37%低滴度抗体的AH患者获得完全缓解或部分缓解。免疫球蛋白抗独特型抗体与F?抗体独特型决定区域相互反应可能是其作用机制。故I V IG并非对所有患者均有效,所以不应作为AH一线用药。 51213抗CD20单抗)))R itux i m ab R it ux i m ab与体内B 细胞CD20抗原靶向结合,能够迅速去除循环中的B细胞,减少F?抗体产生。但是R itux i m ab单用于AH治疗资料有限,病例数量少,尚不能肯定其确切疗效。 51214免疫耐受治疗(I TT)ITT用于根除抑制物,特别是高反应性抑制物,是目前最佳的长期治疗手段,对70%~ 85%的AH患者能永久根除抗体。常用的治疗方案包括: (1)F?50U/kg,每日1次,同时口服泼尼松;(2)F?25 U/kg,隔日1次;(3)F?100U/kg,每周1次,可以同时使用I V I G或CTX。总之,AH临床少见,但病情凶险,病死率高,应引起临床医生高度重视,及时诊断,及时治疗,最大限度减少患者死亡。 参考文献 [1]R i zza CR,Spooner R,G i angrande P.T reat m ent of hae m oph ili a i n t h eU n i ted K i ngdo m1981)1986[J].H ae m oph ili a,2001,7(4): 349-359. [2]Del gado J,J i m enez-Yus t e V,H ernandez-N avarro F,et a.l A cqu i red hae m oph ili a:revie w and m eta-analys i s f ocuser on therapy and p rognosti c fact ors[J].Br J H ae m at o,l2003,121(1):21-35. [3]S ails S,W an J Y.Inh i b itors agai ns t factor?i n pati en t s w it h cancer-anal ys i s of41pati en t s[J].C ancer,2001,91:1067- 1074. [4]Gri bb le J,Garvey M B.Porci ne factor?provi des cli n ical benefit t o pati en ts w it h h i gh l evels of i nh i b itors to hum an and porci ne factor ?[J].H ae m oph ilia,2000,6:482-486. [5]M orris on AE,Ludla m CA.A cqu i red he m oph ili a and its treat m en t [J].Br J H ae m at o,l1995,89:231-236. [ 6]Baudo F,D e C at a l do F.A cqu ired h ae m oph ilia:a critical b leed i ng synd ro m e[J].H ae m ot ologica,2004,89(1):96-100. [7]Schw arz RS,Gab ri elDA,A l edort L M,et a.l A pros pecti ve study of treat m en t of acqu ired f act or?i nh i b it or w it h h i gh-dose i n trave-nou s ga mm a-globuli n[J].B lood,1995,86:797-804. 2008-07-13收稿本文编辑:刘瑾文章编号:1005-2194(2008)10-0828-03 危重症患者凝血功能异常的诊治刘彦琴 作者单位:沈阳军区总医院血液科,沈阳110031 电子信箱:gu il b@https://www.doczj.com/doc/819776727.html, 中图分类号:R5文献标志码:A 刘彦琴,女,教授,副 主任医师。1983年毕业 于第四军医大学。现任沈 阳军区总医院血液科副主 任医师。任辽宁省中西医 结合血液专业委员会常务 委员。近年来发表论文 30余篇,参编专著4部。 2000年获军队医疗成果 二等奖。并担任5中国实 用内科杂志6等杂志编 委。主要研究方向再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤及D I C的诊治。 关键词:弥散性血管内凝血;止血 K ey w ords:disse m i nated i n travascu l ar coagu l a ti on;hemo- stasis 危重症患者常见病症有严重创伤及感染,并可出现严重全身炎症反应综合征(S I R S)进而发展为多器官功能障碍综合征(M OD S)及多器官功能衰竭(M OF)。凝血系统紊乱对M OD S而言不仅是M ODS的表现,而且为重要的触发因素。严重感染不仅从多个方面影响机体凝血功能,造成凝血功能紊乱,如激活外源性凝血途径、生理性抗凝物质减少、纤溶系统受抑,而且凝血过程生成的多种凝血因子又促进炎症的发生,监测抗凝物质对判断脓毒症预后有一定意义,因此凝血系统紊乱对M ODS影响越来越受到关注。许多创伤和感染患者普遍存在凝血系统紊乱,表现为1~2项凝血指标异常、维生素K依赖的凝血因子缺乏、单纯性血小板减少等凝血异常及弥散性血管内凝血(D I C),其中对危重症患者预后影响最大,处理起来最难的是D IC。本文将主要阐述危重患者凝血系统紊乱实验室检查及处理。 1危重症患者抗凝治疗 危重症患者抗凝治疗的目的主要是预防深静脉血栓形 828C h i nese Jou rnal of Practical I n tern alM ed i cine Oct.2008Vo.l28No.10
急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度相关性分析 发表时间：2020-02-25T16:29:18.650Z 来源：《医药前沿》2019年36期作者：朱广兵 [导读] 探究急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度的相关性。 （江苏省太仓市第一人民医院江苏苏州 215400） 【摘要】目的：探究急性重症创伤凝血功能障碍与病情严重程度的相关性。方法：选取我院在2017年6月—2019年1月收治的68例重症创伤患者作为此次研究对象，分为极危重组、危重组以及非危重组，在患者入院24h之内，对PLT、D-D、FIB、APTT以及PT指标进行检测。结果：三组凝血功能相关指标对比差异较大，存在统计学意义（P<0.05）。结论：PLT、FIB指标与病情严重程度呈负相关，D-D、 APTT、PT指标与病情严重程度呈正相关；死亡组PLT、FIB指标明显降低，D-D、APTT、PT指标明显升高。 【关键词】急性重症创伤；凝血功能障碍；病情严重程度；预后 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）36-0100-02 作为急诊常见疾病，凝血功能障碍是急性重症创伤患者的主要症状，也是导致患者死亡的重要原因，及早的发现与治疗能够提高治疗成功率，所以探究凝血功能指标与患者疾病严重程度和预后之间的联系有着重要的意义[1]。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院在2017年6月－2019年1月收治的68例重症创伤患者，其中有46例男性患者，22例女性患者，年龄最小18岁，年龄最大64岁，平均年龄为（35.26±4.23）岁。有32例患者为交通事故，20例患者为高处坠落，其他创伤原因的患者有16例。纳入标准：（1）具有明确外伤史；（2）受伤后在24h内入院治疗；（3）GCS评分不低于3分；（4）APACHE Ⅱ不低于6分。排除标准：（1）先天凝血障碍；（2）严重脏器功能不全；（3）使用活化蛋白C、抗血小板、抗凝等药物；（4）酗酒、肿瘤史。按照患者损伤严重程度将这68例患者分为极危重组、危重组以及非危重组，分别有患者25例、31例、12例，同时按照患者预后情况将这68例患者分为死亡组和存活组，分别有患者12例、56例。 1.2 方法 患者被送入急诊室之后第一时间开放静脉通路，采取综合治疗方法，针对存在手术指征的患者立即采取手术治疗，并对患者使用抗生素预防感染、脱水以及神经营养等常规治疗。 1.3 观察指标 在患者入院24h之内，对PLT、D-D、FIB、APTT及PT指标进行检测。 1.4 统计学方法 数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 极危重组、危重组、非危重组凝血功能相关指标对比 极危重组患者、危重组患者、非危重组患者指标相关指标对比，其中损伤严重程度越大的PLT、FIB指标越低，D-D、APTT、PT指标越高，三组凝血功能相关指标对比差异较大，存在统计学意义（P＜0.05）。对比结果见表1。 表1 极危重组、危重组、非危重组凝血功能相关指标对比 3.讨论 研究表明，有30%左右的急重症患者存在凝血功能障碍，严重威胁着患者生命健康安全。在急性重症创伤患者中，合并凝血功能障碍患者的死亡率，是没有凝血功能障碍患者的3倍多[3-4]。通常患者机体在受到重创的情况下，会将外源性凝血途径开启，加强机体止血功
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020） 急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。目前，对于急危重症患者的凝血功能障碍的处理尚缺乏高质量的临床证据指导，同时也没有形成统一的诊疗标准，从而给临床工作带来挑战。因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，制定急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识，不涉及急性血栓性疾病和创伤性凝血病的诊治。 一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。 1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。当血小板计数< 50×10^9/L时出血风险将明显增加。在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。 1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见
原因。随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。口服抗凝药物存在出血风险，使用华法林预防房颤血栓形成的出血风险大约为1.0～3.8%/人·年，DOAC 治疗深静脉血栓栓塞症的大出血风险约为1.2 ～ 2.2%/( 人·年)。 1.3 脓毒症导致的凝血功能障碍免疫和凝血之间存在密切联系，炎症和相关凝血系统异常是脓毒症的主要机制。脓毒症患者凝血紊乱可导致弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，在脓毒症患者凝血功能紊乱进展至显性DIC之前即可出现血小板减少和凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 延长。研究显示脓毒症患者中大约30%可合并DIC，进而造成多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)。国际血栓与止血协会于2017 年提议使用“脓毒症相关凝血功能障碍(sepsis-induced coagulopathy, SIC)”的概念用以描述这种DIC前期的凝血功能改变。其发生的机制可能包括：(1) 损伤相关分子模式的释放：脓毒症可诱导细胞损伤及死亡，从而释放细胞内成分，如组蛋白、染色体DNA、线粒体DNA、核小体、高迁移率族蛋白B1 及热休克蛋白等，激活凝血系统并诱导DIC 发生；(2) 中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps, NETs)的形成：NETs 是中性粒细胞合成并释放用以对抗病原微生物的成分，本身
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 王秀丽王庚(执笔人) 冯泽国江伟张兰绍辉金良徐 懋郭向阳(负责人) 目录 常用抗凝药的基本药理 常用凝血功能检测指标 使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 近年来,区域麻醉,尤其就是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。同时,随着心脑血管疾病发病率的升高,平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多,其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。本专家共识参考国内外相关指南与众多麻醉专家的临床经验,结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势与区域麻醉的应用趋势,给予密切结合临床的建议,供各位麻醉医生与相关医务人员参考。 在凝血功能正常的患者,区域麻醉导致严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝药的患者,区域麻醉导致血肿的风险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿,可能造成严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者,应用区域麻醉的时机很重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理,选择合适的时机,将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但不同的患者对药的的代谢有区别,所以凝血功能检查也很重要。结合抗凝药的药理与凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。 一、常用抗凝药的基本药理 临床常用抗凝药可分抗血酶药,抗血小板药及纤维蛋白溶解药。中草药与抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。下面简述各类药的基本药理作用。 (一)抗凝血酶药 1、间接凝血酶抑制剂 (1)肝素(UFH):主要通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ与Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集与破坏,妨碍凝血激活酶的形成:阻止凝血酶原变为凝血酶;抑制凝血酶,从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。可被鱼精蛋白中与而失去抗凝活性。UFH在低剂量(≤5000U)使用时即可抑制Ⅸa,因此监测活化部分凝血活酶时间(aPTT)可以了解其抗凝程度。此外,UFH可能会引起血小板减少,长时间使用需复查血小板计数。血管外科及心脏外科手术中常用药物。
浅谈创伤后凝血功能障碍 本人有幸在院领导及科主任的安排下参加了2011年重症医学学术会议，会议涉及面为全科重症的抢救，尤其为创伤后的患者病理生理改变及救治的方法。不禁让我想起半月前我科抢救的一名高空坠落伤患者，在整个救治过程中的不足。在此，我将在会议中所学的和领悟的知识于大家分享。 一、创伤后的死亡原因 1.严重的颅脑外伤。 2.大出血。 3.脓毒血症or 全身多脏器功能衰竭。 二、创伤后的凝血功能障碍是失血的主要原因。 其原因为多因素，大致如下： 1.组织因子过度激活。 2.凝血因子耗竭。 原因：出血后启动凝血机制，消耗凝血因子。 3.大量输血（成分血）稀释。 原因：单纯补充红细胞血液，止血作用有限，且院内基本为库存血，，其中无凝血底物，并加用枸橼酸盐和稀释性生理盐水。 故单独输红细胞（无血浆的情况下）会进一步引起或加重创伤后凝血功能障碍。 4.低温。 原因：低灌注；低氧耗；麻醉剂；冷液输注；躯干暴露。且
大量输血本身就是低体温的重要原因之一。 重度低温提示预后不良。 5.酸中毒 原因：低血容量；低组织灌注；乳酸酸中毒；高氯血症。可导致纤维蛋白原下降血小板减低。 6.弥漫性血管内凝血。 其为创伤后凝血功能障碍（其为消耗性凝血病）的一种表现。 创伤后的凝血功能障碍各项指标类似于DIC，但不是DIC，可发展成DIC。 三、如何早期识别创伤性凝血病的高危因素。 首先要排除肝素的影响，符合下列一条或一条以上： 1.APTT值大于正常的1.5倍以上。 2.PT值大于正常的1.5倍以上。 3.凝血因子减少25%。 4.纤维蛋白原小于1.0g/L。 以上为传统的指标（化学性指标）。近年来在军队医院血栓弹力图（物理性指标）适用较广泛。 四、如何防治创伤后大出血。 1.严重创伤救治主要是控制出血。 2.原发病的救治（损伤控制性复苏） （1）迅速控制出血（脏器损伤）。 （2）减少医源性损害。