2020CSCO结直肠癌指南
结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。
在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。
1、诊断
早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。
2、治疗
针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。
手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。
放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。
3、监测和管理
结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。
随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。
总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。
2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读 2020年CSCO结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包括五个方面的主要内容：指南总则、MDT原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病理学诊断，非转移性结肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌的治疗原则。对于诊疗指征更加明确，治疗建议更加中肯。对于患者和医务工作者而言，我们首先要了解，指南推出最重要的目的是什么呢？ 标准化——诊断、治疗的标准化规范指引 肿瘤不同于其他疾病，初次诊治非常重要，初诊初治阶段错一步则后续治疗步步被动，诊断阶段少做一个检查可能造成误诊，让手术功亏一溃，治疗顺序的不严谨不科学，会让整体治疗疗效显著降低。那么新指南下，我们如何能保证患者的诊治标准化呢？我们按照患者诊治的一个流程来简要说明。 该阐释分两大方面进行介绍：诊断和治疗。 该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部分。 当患者出现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时，首诊科室往往是消化内科或普外科，在这些首诊科室，指南建议必不可少的检查依旧是肠镜，这个检查结果是病变定性诊断的金标准，同时也是肿瘤医生制
定后续治疗的重要依据。肠镜下若发现息肉，新指南建议对于无蒂或怀疑癌变的部分首先明确病理性质，之后再决定是否行镜下切除，这点是不同于以往的。 第二个重要的变化是检查方面，指南建议结直肠癌患者术前常规检查需行胸腹盆增强CT以进行全面分期，避免遗漏肺、腹膜、盆腔等容易出现转移灶的部位，而对于骨扫描、头颅增强MRI、PET-CT指南并不常规推荐，这点需要引起重视，同时本次指南更新还明确了，临床上胸片、腹部超声并不能替代CT检查，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者引起注意。 在完备检查的基础上便可为患者制定治疗方案，一般建议肿瘤内科/肿瘤胃肠外科同时参与讨论，如果有条件，推荐去有多学科会诊（MDT）中心的肿瘤医院进行多学科综合会诊，确保诊疗方案客观全面。 指南建议，治疗方面首先考虑可切除与不可切除（此处切除是指根治性切除），肿瘤无残留的状态下，手术类型可分为内镜下治疗（微创）和根治性手术两类。 手术采用哪种术式依据肿瘤的分期制定。众所周知，肿瘤一般按照TNM分期来划分，在肠癌中，T是指原发肿瘤浸润深度，N代表区
2020CSCO结直肠癌指南 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。 在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。 1、诊断 早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。 2、治疗 针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。
手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。 放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。 3、监测和管理 结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。 随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。
总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。
专家解读袁瑛：新版结直肠癌指南的更新要点 袁瑛教授，浙医二院肿瘤内科副主任，博士生导师，恶性肿瘤预警与干预教育部重点实验室副主任，主任医师。中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员兼秘书、遗传学组组长，中国抗癌协会转移专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员，中国抗癌协会整合肿瘤分会常务委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床协作学组委员，中国医师协会外科医师分会MDT专委会常务委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员，中国医师协会肛肠医师分会转移专委会常务委员，中国女医师协会临床肿瘤专业委员会常务委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，CSCO结直肠癌专家委员会常务委员兼秘书，CSCO胰腺癌专家委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，卫计委消化道肿瘤合理用药专家委员会核心专家，卫计委2014版结直肠癌诊疗规范专家组成员，卫计委大肠癌MDT工程专家指导委员会常务委员 根据CSCO协会的总体修订要求，按照证据级别、医保可及性等因素，新结直肠癌指南结构由“基本策略+可选策略”统一修订为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级专家推荐。 肠癌指南总体框架不变，依然分为诊疗总则、诊断原则、结肠癌的治疗原则、直肠癌的治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则共5部分。新指南开篇总结了和去年版本相比的主要内容更新，共29个条目。 第一部分诊疗总则无大的修改外，其余部分主要更新如下： 一、诊断原则的更新 1.更新环周切缘概念，将影像学纳入直肠癌风险度分层评估 新指南修正了环周切缘（CRM）阳性的影像学诊断标准，规定直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜（MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即影像诊断为CRM阳性，并推荐使用盆腔高分辨率MRI判断原发肿瘤。其次，参照
2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读 结直肠癌(CO1oreCtaICancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofC1inica1Onco1ogy z CSCc))自2017年发布第一版指南以来,每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(ChineSeJourna1ofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023年版本与2023年版本相比的主要更新。 诊断部分 1 .肝转移的影像学诊断 研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃至肝硬化。因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI进一步诊断(∏级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影检查(In级推荐)。 2 .直肠癌下缘位置标定 建议标涉中瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向点
数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点~2点）。 3 .直肠癌的T分期 本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。特别提出，直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或能结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断为直肠癌T4b期。 4 .直肠癌的N分期 临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方淋巴结是否存在转移。直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径≥5mm,形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。推荐标注区域淋巴结，包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、骼内淋巴结，报告为CN分期。非区域淋巴结，包括骼外淋巴结、骼总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为CM 分期。如为直肠癌向下侵犯耻骨直肠肌以下，腹股沟淋巴结为区域淋巴结，报告为CN分期。至今尚无达成一致的侧方淋巴结转移标准。根据国内专家共识短径5~10mm为侧方淋巴结转移疑似阈值，短径≥10mm为诊断阈值。新辅助治疗后，尚无广泛认可的标准诊断肿瘤残留。下段直肠癌或cT3~4可
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点 基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。2020版CSCO结直肠癌诊疗指南已于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。对此，医脉通特别连线中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授，从内科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南更新的亮点。 周爱萍教授
主任医师内科 中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心 中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专业委员会副主任委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌/胃癌/智慧医疗专委会常委中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员 中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员中国老年学学会老年肿瘤专业委员会(CGOS)副干事长 胃肠专家委员会副主任委员 医脉通：作为一名临床医生，您认为2020版CSCO结直肠癌诊疗指南内科治疗方面有哪些亮点？ 周爱萍教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式在线上发布。2020版指南基于近两年结直肠癌领域内科治疗的最新进展，结合国内结直肠癌领域的诊疗现状和基于专家经验的共识进行了更新。围手术期治疗方面，2020版指南基于IDEA研究的最新结果对结直肠癌术后辅助化疗的时长进行了进一步的调整，增加了对高危的II 期结肠癌，可考虑3个月的XELOX方案术后辅助化疗。II期肠癌的高危因素包括：T4，低分化，脉管瘤栓，淋巴结切除数量不足12个、肠梗阻/穿孔。IDEA研究主要考察结肠癌术后辅助化疗的时长是否可以从传统的六个月缩短为三个月。研究结果显示对于III期和高危的II期结
2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读（全文） 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，为规范诊治，2017年4月我国发布第一版中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）结直肠癌诊疗指南，此后每年进行更新。2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版：Update in version 2021 of CSCO guidelines for colorectal cancer from version 2020发表在了《中国癌症研究》英文杂志（Chinese Journal of Cancer Research, CJCR）2021年第3期。更新的主要内容分以下几部分。 1 筛查部分 将“一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。在一般风险人群筛查中将“50~74岁个体直接结肠镜检查”从II级推荐改为I级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制。今年首次将fecal immunochemical test (FIT)-DNA （FIT-DNA）检测及computed tomography (CT)结肠成像列入一般风险人群筛查的III级推荐。对于大便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测，对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查。 2 非转移性不可切除结肠癌的治疗 KEYNOTE 177研究提示，跟单纯化疗、靶向治疗比较，帕博利珠单抗一线免疫治疗给microsatellite-instability-high or
mismatch-repair-deficient（MSI-H/dMMR）型转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者带来了显著的无进展生存期（progression-free survival, PFS）的改善，PFS由8.2个月延长至16.5个月（1）。因此，2021版CSCO结直肠癌指南对于部分即使采用联合脏器切除也无法达到根治目的的T4bM0患者新增注释——“基于KEYNOTE 177研究结果，如为MSI-H/dMMR，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗”。 3 转移性结肠癌的治疗 1）FOCULM研究提示对于RAS/BRAF均为野生型伴不可切除肝转移的结直肠癌患者，mFOLFOXIRI联合西妥昔单抗对比mFOLFOXIRI化疗明显提高无瘤状态率（no evidence of disease, NED）（70.1% vs. 41.2%，P=0.005）及客观缓解率（objective response rate, ORR） （95.5% vs. 76.5%，P=0.010）(2)。2021版CSCO结直肠癌指南对于潜在可切除的RAS和BRAF均为野生型结肠癌患者治疗增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗的III 级推荐。 2）MSI-H/dMMR结直肠癌患者的姑息一线、二线及三线方案：KEYNOTE 177研究表明MSI-H/dMMR结直肠癌患者一线使用帕博利珠单抗结果带来明显PFS及ORR获益，其他小样本II期研究表明，既往接受过系统治疗的MSI-H/dMMR的结直肠癌患者，二线或者三线使用PD-1抑制剂，
2023CSCO结直肠癌-内科治疗部分（全文） 这次分享的是转移性肠癌的内科治疗方面，共有3点更新。 1.首次考虑到dMMR/MSI-H患者药物可及性以及临床研究数据，推荐双免治疗。姑息治疗一线治疗的dMMR/MSI-H患者是Ⅲ级证据推荐，在二线和三线治疗是Ⅱ级推荐。 2.dMMR/MSI-H患者面对PD-1或PD-L1抗体治疗方案的选择时，优先推荐帕博利珠单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗、恩沃利单抗、替雷丽珠单抗、斯鲁利单抗。 3.基于最近几年公布的两个Ⅲ期临床研究数据，TAS-102+贝伐在指南上有2点推荐。一是在姑息一线治疗中不适合接受强烈治疗的患者作
为Ⅲ级选择，对于姑息三线治疗中的患者，将联合治疗方案从原来的Ⅲ级推荐提升到了Ⅱ级推荐。SunlightⅢ期临床研究正式发表之后可能会进一步提升证据级别。 详细介绍 1.非常推荐MSI-H患者行双免治疗，基于Checkmate 142研究结果，在dMMR/MSI-H二线及以上的患者中，双免治疗MSI-H患者的有效
率可达65%。一线治疗有效率可达71%，DCR、PFS、OS展现出持久疗效。 伊匹木单抗以往不可及现在可及了，考虑到药物的可及性和临床研究数据，今年的指南将双免治疗方案作为一线和二线专家推荐的治疗方案。姑息一线dMMR/MSI-H放在三线推荐，二线及以上患者放在Ⅱ级专家推荐。
2.关于PD-1和PDL-1药物的选择。在肠癌的临床实践中，K药、O 药、帕博利珠和恩沃利、纳武利尤单抗等PD-1和PDL-1药物都有自己的KEYNOTE研究，Checkmate数据的支持，并被推荐在国外重要指南中。 在中国，恩沃利单抗、替雷丽珠单抗和斯鲁利单抗都在dMMR、MSI-H 实体肿瘤的注册研究中，其中也包含了肠癌的有效性数据。 因此，在指南的注释中，晚期dMMR、MSI-H二线以下患者优先推荐帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗或双免联合方案。
【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识 《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》已正式颁布，指南的病理诊断部分作了相应修改，如将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐等，以期为临床诊疗提供更多依据。 病理学诊断原则 a. 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的 3.7％中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8-48小时。 b. 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘
用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。 c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。 d. 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。 e. 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。 f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。 g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。 h. 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版，见附表2。 i. 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。 j. TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版，pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。 k. 肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第8版TRG评分系统，见附表4。 l. 根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。 m. 错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。
2020晚期结直肠癌免疫治疗进展 结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。目前晚期肠癌进入了在基因状态和原发部位（左右半）指导下的精准一、二线治疗时代，免疫治疗的应用也在近几年来开启了另一条征程。结直肠癌作为大家熟知的冷肿瘤，是否可以在免疫治疗时代的浪潮中掀起新的波浪，仍还需要漫长的探索时期。 关于微卫星不稳定 谈起晚期结直肠癌免疫治疗，首先我们不得不提到的概念是微卫星稳定状态。微卫星是分布基因组中小于10个核苷酸的简单重复序列，是一类呈高度多态的遗传标记，非常容易出现复制错误。DNA修复机制中存在错配修复机制（mismatch repair，MMR），在DNA复制出现错误时进行纠错。当机体处于错配修复缺陷时无法纠正微卫星复制错误，会出现微卫星突变，进一步导致基因的不稳定即微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）。通常情况我们通过免疫组化检测MMR蛋白来判定微卫星是否稳定。存在一个以上的蛋白缺失，就为错配修复缺陷（dMMR），dMMR基本等同于微卫星高度不稳定（MSI-H）。在结肠癌中微卫星不稳定的比例随着肿瘤的分期而不同。Ⅱ期肠癌患者MSI-H/dMMR发生率为20%，通常这一部分患者预后良好，而Ⅳ期患者发生率为4%~5%，这就意味着临床上大约95%的患者为微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）[1]。
MSI-H肠癌免疫治疗研究进展 晚期结直肠癌免疫治疗进展，2015年5月30日ASCO年会的专场上汇报了KEYNOTE-016研究结果，并在当天获得《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medcine）全文在线发表[2]，应该说这个研究不仅开启了免疫检查点抑制剂在dMMR泛癌种当中的应用，同时也打开了肠癌免疫治疗之门，并且将肠癌的免疫治疗根据微卫星稳定的状态分为2种不同的结局。KEYNOTE-016研究将既往标准治疗失败的晚期患者根据MMR状态分为3个队列（MSI-H/dMMR肠癌队列、MSI-H/dMMR非肠癌队列和MSI-H/pMMR肠癌队列）。每个队列给予帕博利珠单抗10mg/kg，每2周治疗。主要的研究终点是客观缓解率（ORR）。结果显示3组ORR分别为40%（MSI-H/dMMR肠癌队列）、71%（MSI-H/dMMR 非肠癌队列）和0%（MSI-H/pMMR肠癌队列）。可见晚期dMMR肠癌患者可以从PD-1抑制剂单药治疗中获益，而pMMR肠癌患者无法从抗PD-1治疗中获益。 同样遥相呼应的研究是Checkmate 142研究。2016年开始到2020年每年都会更新Checkmate 142的研究结果，该研究是一个多中心、开放的、多阶段的纳武利尤单抗单药或纳武利尤单抗±伊匹木单抗联合治疗复发性dMMR和/或MSI-H型结直肠癌（CRC）Ⅱ期研究。在2016年ASCO会议上Overman教授初次报道了第一阶段的数据，70例接受纳武利尤单抗治疗和30例接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗，接受单药纳武利尤单抗患者的无进展生存期（PFS）约为6个月，ORR为31%，而且12个月的PFS高达45%。也有小部分队列是20例MSS患者的队列组，其中1例出
直肠恶性肿瘤（腹腔镜下直肠根治术） 临床路径 一、直肠恶性肿瘤（腹腔镜下直肠根治术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠恶性肿瘤（ICD-10：C20），行腹腔镜下直肠根治术（ICD-9-CM-3：48.6900x002）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； （3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃
疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。 4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。 （1）肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、神经内分泌癌、肉瘤等）；可使用肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。 （2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。 5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。 （1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等； （2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中
2023 CSCO结直肠癌指南更新（全文） 2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——影像诊断 结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断 1. 结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。 直肠癌的诊断 2. 结直肠癌TNM分期更新。 下段直肠癌的T4a/b分期统一。 直肠癌的T分期
增加【注释c】，直肠癌cT4a 期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF，诊断为T4aMRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF，诊断为T4a 伴MRF+。 增加【注释d】，直肠癌cT4b 期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。 3. 直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRF。 直肠癌的N分期 增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报告为cN 分期；非区域淋巴结包括髂外淋巴结、髂总淋巴
结及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN 分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。 增加【注释f】，侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。 增加【注释g】，癌结节( tumor deposit，TD )：有研究提出TD 影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。TD 与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD 与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。 增加【注释h】，MRF：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI仅与MRF 距离≤1mm，但未见侵犯脏层腹膜，诊断为T3MRF+；直肠癌原发灶侵犯MRF以外结构，诊断为T4b；在影像学能够明确诊断前述TD的前提下TD与MRF间距≤1mm 时，诊断为MRF+。 4. 增加【附录2.2.3-1 】“直肠癌下缘位置标定”：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离；肿瘤所处象限(顺钟向点数) 。
2020五大消化道肿瘤CSCO指南重磅发布！食管、肝、胃、 肠及GIST肿瘤进展一览无余！ 由中国临床临床肿瘤学会（CSCO）主办的“2020年中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOC）暨Best of ASCO 2020 China（BOA）”于2020年7月3日顺利在线举行，各大专家学者就最新的CSCO指南做出了总结。今天小编就为您一网打尽2020 CSCO 食管癌、胃癌、胃肠间质瘤、肝细胞癌和结直肠癌的指南更新要点，一起看下去吧 食管癌篇 食管癌是最具中国特色的肿瘤。我国食管癌组织学类型以鳞癌为主（>90%），与欧美国家食管癌以腺癌为主（约70%）大不相同。因此临床实践中，《CSCO 食管癌诊疗指南》更符合我国国情。而本次新版指南在转移性食管鳞癌的治疗原则上有诸多更新，目前一线治疗方案仍是以化疗为主，根据是否有HER2靶点的突变，可根据联合曲妥珠单抗进行治疗。
而在晚期食管癌二线及以上治疗领域，近几年颇受关注的免疫治疗在新版指南中实现了0到1的突破，三大免疫治疗药物正式成为标准治疗。 二线及以上治疗更新要点： •卡瑞利珠单抗：无论PD-L1表达，I级推荐，1A类证据 •帕博利珠单抗：治疗CPS ≥ 10的晚期食管鳞癌患者，I级推荐，1A类证据 •纳武利尤单抗：无论PD-L1表达，II级推荐，2A类证据 1、卡瑞利珠单抗：OS达8.3个月 卡瑞利珠单抗是我国首个获批治疗晚期食管癌的国产免疫药物。NMPA批准主要是基于随机、开放、化疗药对照、多中心Ⅲ期临床研
究ESCORT研究结果，共纳入448例一线化疗失败的晚期或转移性食管鳞癌患者，试验结果显示两组的中位OS分别为8.3个月vs 6.2个月，卡瑞利珠单抗降低死亡风险约30%。ORR分别是20.2%vs 6.4%。并且无论PD-L1表达状态，患者都可以从卡瑞利珠单抗治疗中获益。 2、K药：死亡风险降低了66% 作为和卡瑞利珠单抗同日获NMPA批准的帕博利珠单抗，批准用于治疗PD-L1≥10%，既往一线全身治疗失败的，局晚期或转移性食管鳞癌（ESCC）。该批准是基于KEYNOTE-181研究中K药治疗中国食管癌患者（CPS≥10），远优于全球患者，OS为12个月，获益更显著，死亡风险降低了66%，是整体研究人群的2倍（66% vs 33%，HR分别是0.34和0.67）。 3、O药：OS达10.9个月 纳武利尤单抗被批准作为二线治疗一线氟尿嘧啶和铂类治疗后进展或不耐受的晚期食管鳞癌患者，基于ATTRACTION-3 研究结果，该
重磅！结直肠癌药物发展简史 前言 结直肠癌（CRC）是全球易致死、最普遍的恶性肿瘤之一，由其致死的人数在2018年达到88.1万。手术和化疗长期以来被作为结直肠癌患者的首要选择。但是，结直肠癌的预后很差，尤其是发生转移后生存率极低。随后出现的靶向治疗是结直肠癌患者的一个新选择，它使患者的总体生存期延长了1-2倍。结直肠癌患者的分子靶向药治疗，以西妥昔单抗（抗EGFR）和贝伐珠单抗（抗VEGF）为主。随着靶向PD-1药物的成功上市，免疫疗法在肿瘤领域表现出了绝佳的潜力，也给结直肠癌患者带来了新希望。本文将总结、分析结直肠癌治疗药物的研发历程，以供广大读者参考。 一、结直肠癌流行病学分析 据GLOBOCAN统计，2020年结直肠癌新发患者的比例达10%，仅次于乳腺癌和肺癌，排第3位。2020年因结直肠癌死亡癌症患者的比例达9.4%，低于肺癌（18%），高于肝癌（8.3%），排第2位。中国结直肠癌的发病率排全国肿瘤发病率的第3位，死亡率排第5位。 1、东西方差异 我国结直肠癌的发病率占全国肿瘤发病率的第3位，发病率上升比较明显，而在欧美等国家目前开始呈下降或者是水平线的趋势。一方面原因是我们饮食习惯的改变，越来越多的人开始西方化饮食（高脂高糖快餐）；另外一方面是源于结直肠癌诊断治疗水平的逐渐提高，加快了结直肠癌的早期发现。东西方结直肠癌在发病年龄、发病率变化趋势、发病部位和治疗方式等均存在着区别，如表1示。 表1 东西方结直肠癌发病特点差异
▲来源：全球结直肠癌流行数据解读[J]. 中华流行病学杂志, 2021, 42(1): 149-152 2、趋势 近年中、日、韩结直肠癌的发病率，总体上呈现增长的趋势。韩国结直肠癌的发病率增长最快，到2012年已经超过了中国和日本。男性结直肠癌的发病率普遍高于女性。韩国男性2012年结直肠癌的发病率已经超过50%，而女性发病率只有25%左右。中国男性结直肠癌发病率近年呈缓慢增长趋势，维持在30%-32%左右，中国女性结直肠癌的发病率近年维持在22%-23%左右。中、日、韩发病率情况具体如图1所示。 ▲图1 中、日、韩近年结直肠癌发病率趋势
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（最全版） 第一部分诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中，绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]；而肝转移灶能完全切除[或可以达到"无疾病证据（no evidence of disease，NED）"状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除[8]或达到NED状态。因此，通过多学科团队（multidisciplinary team, MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[15-16]。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受国家卫生部临床重点学科建设项目资助（2008~2010年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案）（以下简称《指南》），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010
CSCO诊疗指南证据类别
注释： A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。 B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。 C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。 D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 H.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。 I.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法；对于直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法。直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI
CSCO诊疗指南证据类别 CSCO诊疗指南推荐等级
1、结直肠癌诊疗总则 结直肠癌得MDT诊疗模式 注释: A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。 B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得
评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。 C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。 D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。 2、结直肠得诊断原则 2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查
2、2、1结肠癌得诊断 注释: 影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录” A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G、临床怀疑转移但其她影像检查无法确诊、或重大治疗决策前,PET/CT可用于发现可能存在得转移灶,从而避免过度治疗;但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断得常规检查。