胃癌术后辅助化疗临床路径
（2016年版）
一、胃癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃或食管胃结合部恶性肿瘤（ICD-10：Z51.101）
符合术后辅助化疗条件：术后病理证实胃或食管胃结合部腺癌，术后分期为IB期，II期，III期（T3，T4或任何T，N+），IV不含远处转移行术后辅助化疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），AJCC癌症分期手册（第7版）
1.症状：早期胃癌多数病人无明显症状，腹部疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。
2.体格检查：腹部检查，左锁骨上淋巴结检查，直肠指诊。
3.一般情况评估：体力状态评估。
4.实验室检查：粪便隐血试验、胃镜检查；腹部B超/CT；胸部X片或CT，血清肿瘤标志物检查如：CEA、CA72-4及CA199，三大常规，心电图等。
5.病理证实胃或食管胃结合部腺癌。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-10：Z51.101）胃癌疾病编码。
2、符合化疗适应证，无化疗禁忌。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、消化道肿瘤标志物（CEA必查，而CA199，CA724，CA125，CA153选
查）；
（3）腹部及盆腔超声或增强CT；
（4）胸片或CT、心电图。
2.根据患者病情选择：
1）胃镜、HP检测、超声心动图、肺功能检查等；
2) 胃癌术后定期随访肿标和影像学检查：所有胃癌患者都应接受系统的随访。随访内容包括全面的病史询问和体格检查，每3-6个月随访1次，共1-2年；之后每6-12个月随访1次，共3-5年；以后每年1次。同时根据临床情况，建议不超过6月行影像学检查（首选CT或MRI，超声次选）或内镜检查（术后半年可以首次复查）3）治疗或随访过程中有骨痛症状患者，加做骨扫描，不作为常规；
4）PET-CT不作为辅助治疗随访的常规检查；
（六）化疗前准备。
1.体格检查、体能状况评分。
2.排除化疗禁忌。
3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（七）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（每年更新）
1.术后分期T2N0M0：辅助化疗（以氟尿嘧啶为基础的单药化疗）或观察
2.术后分期T3，T4或任何T，N+：S1单药1年或XELOX 方案8周期或ECF方案围手术期化疗6周期。
（八）化疗后必须复查的检查项目。
1.血常规：建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.肝肾功能：每化疗周期复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
（九）化疗中及化疗后治疗。
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗（十）出院标准。
1.完成既定化疗流程；
2.无发热等感染表现；
3.无II度及以上的严重不良反应（根据NCICTCAE分级）；
4.无未控制的疼痛；
5.若行化验，无需干预的异常结果；
6.无需干预的其他并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.化疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
2.因化疗严重副作用导致的方案，药物，或剂量的临时调整。
3.消化道出血、穿孔，肠梗阻、粘连等。
二、胃癌术后辅助化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：Z51.101）行胃局部切除术、胃癌根治术或扩大胃癌根治术术后患者（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）进行首次辅助化疗
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
助化疗常用方案： 1．卡培他滨单药方案 卡培他滨：850～1250mg/m2，口服，一日2次，第1～14天；每3周重复，共8周期2．卡培他滨联合顺铂（XP）方案 卡培他滨：1000～1250mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天 顺铂：60～80mg/m2，静脉滴注，第1天；或顺铂20mg/（m2?；d），静脉滴注，第1～5天每3周重复1次，共6～8周期 3．氟尿嘧啶联合顺铂（FP）方案 氟尿嘧啶：一日425～750mg/m2，静脉滴注24h，第1～5天 顺铂：60～80mg/m2，静脉滴注，第1天（或分2～3天用）； 或顺铂：一日15～20mg/m2，静脉滴注，第1～5天 每3周重复1次，共6～8周期 4．卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX/CapeOX） 卡培他滨：850～1000mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天 奥沙利铂：130mg/m2，第1天；或奥沙利铂65mg/m2，静脉滴注，第1、8天； 每3周重复1次，共6～8周期 5．简化氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案（s亚叶酸钙5FU2） 亚叶酸钙： 200～400mg/m2，静脉滴注2小时，第1、2天 氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用，一日600mg/m2，持续静脉滴注22小时，第1、2天 每2周重复1次，共8～12周期 6．奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案（FOLFOX4） 奥沙利铂：85mg/m2，静脉滴注2小时，第1天； 亚叶酸钙：一日200mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1、2天； 氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用一日600mg/m2，持续静脉滴注22小时，第1、2天 每2周重复1次，共8～12周期 7．奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶（mFOLFOX6） 奥沙利铂：85～100mg/m2，静脉滴注2小时，第1天 亚叶酸钙：一日400mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1天； 氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用一日2400mg/m2，持续静脉滴注44～48小时 每2周重复一次，共8～12周期 8．奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案（mFOLFOX7） 奥沙利铂：85～100mg/m2，静脉滴注，第1天； 亚叶酸钙：一日200～400mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1、2天； 氟尿嘧啶：2400～3000mg/m2，持续静脉滴注46小时 每2周重复1次，共8～12周期 9．表柔比星-顺铂-氟尿嘧啶方案（mECF方案） 表柔比星：50mg/m2，静脉滴注，第1天 顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天 氟尿嘧啶：一日200mg/m2，持续静脉滴注，一日1次；或500～600mg/m2，静脉滴注24h，第1～5天 每3周重复一次，共6～8周期
肿瘤专科医院国家癌症区域医疗中心设置标准 （2019年版） 目录 一、基本要求 (2) 二、医疗服务能力 (3) 三、教学能力 (5) 四、科学研究能力 (7) 五、癌症临床试验能力 (8) 六、承担公共卫生任务情况 (9) 七、落实医改相关任务情况 (10) 八、医院绩效 (11) 附表1.疑难危重症病种清单 (12) 附表2.疑难危重症病种清单 (12) 附表3.核心技术清单 (22)
一、基本要求 国家癌症区域医疗中心应当为三级甲等肿瘤专科医院或具备相应肿瘤专科能力的三级甲等综合医院，所处地理位置应当交通便利，方便区域内癌症患者就医，开展的诊疗科目齐全，有与之配套的完善的医技科室，有满足医疗、教学和科研所需的医疗仪器设备、高水平人才梯队和信息化水平，有健全的医院管理制度。医院具备较强的医疗服务辐射力和影响力，能够承担区域内疑难危重症的诊断与治疗、医学人才培养及医学科学研究等工作，其医疗技术水平、临床服务能力、医疗质量和安全、教学和科研能力达到国内或区域内领先水平。医院切实落实医疗机构依法执业主体责任。具体应当满足以下条件：（一）应当为三级甲等肿瘤专科医院或具备相应肿瘤专科能力的三级甲等综合医院； （二）近三年年均收治癌症患者≥5万人次，其中疑难危重病例数≥60%，肿瘤三级、四级手术病例占比≥85%； （三）肿瘤放射治疗年总人次≥5千人次，直线加速器≥5台，
并有后装近距离治疗设备； （四）年均病理会诊量≥1.5万次； （五）重症监护室（ICU）床位数占医院床位总数≥1%； （六）须获得肿瘤科国家临床重点专科建设项目。 二、医疗服务能力 主要临床专科（肿瘤外科、肿瘤内科、妇科、放射治疗科、影像诊断科、病理科、麻醉科等）医疗服务能力达到区域内领先水平；相应肿瘤专科护理能力达到区域内领先水平；具备组织开展临床研究的能力，配合国家癌症中心和国家肿瘤临床医学研究中心将临床科研成果向临床应用转化。 （一）临床/医技科室设置。能提供内科、外科、麻醉科、妇科、放射治疗科、影像诊断科（包括X线、CT、MRI等）、超声科、检验科、病理科、内镜科、重症医学科、输血科、核医学科、PET-CT中心、药剂科、营养科、中医科、疼痛科等诊疗服务。 （二）疑难病种诊疗能力。
食管癌放射治疗临床路径标准住院流程 （县医院2013年版） 一、食管癌放射治疗临床路径 （一）适用对象。 1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。 2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III 期病例。 3.不可切除的T4期肿瘤。 4.需要术前/术后放射治疗。 5.姑息性放疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。 1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。 2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。 3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）放射治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗： 1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。 2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。 3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。
4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。 5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。 6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。 （四）临床路径标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能； （3）食管造影； （4）胸部增强CT扫描。 2.根据患者情况，可选检查项目： （1）心电图、肺功能、超声心动图； （2）凝血功能、肿瘤标志物； （3）食管腔内超声检查； （4）颅脑MRI检查； （5）全身骨显像。 （七）放射治疗方案。 1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。 2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。 3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗
喉癌放射治疗临床路径 The latest revision on November 22, 2020
喉癌放射治疗临床路径 (2017年版） 一、喉癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为喉癌（ICD-10：C32:900）。 2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的早期（I-Ⅱ期）病 例。 3.晚期病例可作计划性术前放射治疗 4.低分化癌或未分化癌应首选放射治疗 5.姑息性放疗。 6、行喉部分或全喉切除术，术后放射治疗指征： （1）手术切缘不净，残存或安全界不够。 （2）局部晚期病变如T3、T4病变。 （3）广泛性的淋巴结转移（≥2个）、或淋巴结包膜受侵、或转移淋巴结直径超过3cm。 （4）软骨受侵。 （5）周围神经受侵。 （6）颈部软组织受侵。 （二）诊断依据。 根据中华医学会妇科肿瘤学组《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社出版）、《放射治疗科诊疗常规》等。 1.症状：声嘶或其他喉部不适。 2.体征：喉部有新生物。 3.辅助检查：喉镜、CT和（或）MRI或B超等提示病变。
4.病理学明确诊断。 （三）临床路径标准住院日为≤50天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合喉癌疾病编码（ICD-10：C32:900）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4.根据患者病情，可选择检查项目：CT或MRI或B超，下咽－食管造影，肺功能，输血准备等。 （五）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能； （3）纤维喉镜检查； （4）普通模拟机定位/喉部增强CT扫描。 （5）颈部、腹部B超检查 2.根据患者情况，可选检查项目： （1）心电图、肺功能； （2）凝血功能、肿瘤标志物； （3）食管造影检查； （4）颅脑MRI检查； （5）全身骨显像。 （六）放射治疗方案。 1.靶区的确定：CT扫描、食管吞钡造影均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。
胃癌新辅助化疗的适应证选择 长治医学院附属和济医院普外科胡文庆 对于局部晚期胃癌患者，新辅助化疗有望使肿瘤降期、增加手术切除率、杀灭亚临床转移灶、降低肿瘤细胞活性、预防肿瘤播散、降低术后复发率等；而对于部分远处转移的晚期胃癌患者，新辅助化疗也有可能使转移灶缩小或消失，从而获得切除机会，甚至获得治愈可能。但目前就胃癌新辅助化疗的适宜人群和方案选择等尚未统一，需进一步研究和规范。 胃癌新辅助化疗的适应证目前尚未定论，有以肿瘤（T）为目标的新辅助化疗，也有淋巴结（N）为目标的新辅助化疗。国外正在研究的项目如日本的JCOG0002、JCOG0210和JC0G0501试验主要以4型胃癌和体积大的3型胃癌为对象，JCOG0001和0450试验是以大体积的N2-3期患者为研究对象。JACCRO GC01和ECRIN TC-NAC试验是针对T3的Ⅲ期胃癌。对于可切除胃癌、腹主动脉周围淋巴结阳性、浸润深度为T4者被认为适合进行新辅助化疗。新辅助化疗后，区域转移淋巴结的缩小能够完成肿瘤的R0切除，另外，浸润深度为T4者，新辅助化疗可以尽可能地避免联合脏器切除的可能。虽然胃癌伴有肝转移、腹膜转移和腹腔脱落细胞阳性的姑息手术、减量手术及化疗没有延长生存期的效果，但新辅助化疗后会增加根治切除的概率。谋求改善预后也可成为新辅助化疗的适应证。多数术前新辅助化疗主要还是放在复发和转移风险较高的患者治疗方面。 近年来，国内外开展了许多胃癌新辅助化疗方面的研究。有些正在进行中，从已经完成的一些研究看，结果还是令人鼓舞的，新辅助化疗的有效率可达50%～70%，有的甚至更高。然而，大家知道，胃癌的化疗单药有效率约为20%，联合用药要好于单药使用，但总有效率并不高。近年来胃癌的药物治疗方面并没有突破性进展，这也是多年来困扰胃癌治疗的一个难题。如果设计的胃癌新辅助化疗研究适用对象不加以选择，势必造成部分有可能行根治手术的患者，如果在经过一段时间的化疗后，对化疗或该方案不敏感，反而丧失了根治性手术
胃癌中医临床路径标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
胃癌中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为胃癌，有肿瘤病灶的住院患者。 一、胃癌中医临床路径标准住院流程 (一) 适用对象 第一诊断为胃恶性肿瘤(ICD-10编码：。 (二) 诊断依据 1.疾病诊断和分期 参照中华人民共和国卫生部的《胃癌诊疗规范（2011年版）》。 分期：参照AJCC/UICC胃癌TNM分期系统（2010年第7版）。 2.证候诊断 参照国家中药管理局重点专科协作组制定的《胃癌中医诊疗方案（试行）》。胃癌临床常见证候： 脾气虚证 胃阴虚证 血虚证 脾肾阳虚证 热毒证
痰湿证 血瘀证 肝胃不和证 （三）治疗方案的选择 参照国家中药管理局重点专科协作组制定的《胃癌中医诊疗方案（试行）》。 1.诊断明确，第一诊断为胃癌，并且有肿瘤病灶的患者。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天 （五）进入路径标准 1. 第一诊断符合胃恶性肿瘤的患者。 2.有肿瘤病灶的患者。 3.患者因年龄、体质或个人意愿等缘故不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗。 4.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规＋隐血； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、出凝血时间＋D二聚体； （3）肿瘤标志物； （4）心电图； （5）胸、腹部影像学检查。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、胃镜及病理学检查、胸部影像学检查、骨扫描。 （八）治疗方案 1. 辨证选择口服中药汤剂或中成药 基本证型的治则用药如下述；复合证型，以基本证型的治则用药有机组合。 （1）脾气虚证：健脾益气。 （2）胃阴虚证：养阴生津。 （3）血虚证：补血益气。 （4）脾肾阳虚证：温补脾肾。 （5）热毒证：清热解毒。
肿瘤放射治疗 选择题 A1型题 1.对放射治疗高度敏感的肿瘤是: A（6. 2.1） A.淋巴组织肿瘤 B.结肠癌 C.皮肤鳞癌 D.子宫颈癌 E.乳腺癌 2.近距离治疗在何种肿瘤的治疗中是主要的放疗手段？C（6.2.1） A、鼻咽癌 B、食管癌 C、子宫颈癌 D、肺癌 E、肝癌 3.通过何种方法的使用可改变Ｘ线的质？B（6.2.4） A、限光筒 B、滤过板 C、改变球管电流 D、全部方法 E、以上都不是 4.在照射野边缘挡铅块可减少何种半影？ D （6.2.4） A、几何半影 B、穿射半影 C、散射半影 D、以上都是 E、以上都不是 5.下同能量的电子束，有效治疗深度（cm）约为电子束能量（MeV）的多少？A（ 6.2.4） A、1／3～1／2 B、1／3～2／3 C、1／3～1／4 D、1／4～2／3 E、1/5～1/4 6.以下何种组织属于早反应组织？A（6.2.4） A、肿瘤 B、软组织 C、中枢神经 D、以上都是 E、以上都不是 7.在标准治疗条件下，眼晶体出现白内障的最低耐受量（TD5/5）为：A（6.2.4） A、500cGy B、600cGy C、700cGy
D、1000cGy E、1200cGy 8.在标准治疗条件下造成永久不育，卵巢的最低耐受量（TD5/5）为： A（6.2.4） A、200cGy B、400cGy C、600cGy D、1000cGy E、1200cGy 名词解释 1.立体定向放射治疗（1. 2.2）指借助CT、MRI或血管数字减影仪(DSA)等精确定位技术 和标志靶区的头颅固定器，使用大量沿球面分布的放射源，对照射靶区实行聚焦照射的治疗方法。 2.立体适形放射治疗（1.2.2）是通过对射线束强度进行调制，在照射野内给出强度变化的 射线进行治疗，加上使用多野照射，得到适合靶区立体形状的剂量分布的放射治疗。 3.潜在致死性放射损伤（1.2.4）当细胞受到非致死放射剂量照射后所产生的非致死性放射 损伤，结局可导致细胞死亡，在某些环境下（如抑制细胞分裂的环境）细胞的损伤也可修复。 4.亚致死性放射损伤（1.2.4）较低剂量照射后所产生的损伤，一般在放射后立即开始被修 复。 5.加速再增殖（1.2.4）在放疗疗程中，细胞增殖的速率不一，在某一时间里会出血细胞的 加速增殖现行，此现象被为称为加速再增殖。 6.常规放射分割治疗（1.2.1）是指每天照射1次，每次1.8+2.0Gy，每周照射5d，总剂量 60-70Gy，照射总时间6~7周的放疗方法。 7.非常规放射分割治疗（1.2.1）指对常规放射分割方式中时间-剂量-分割因子的任何因素 进行修正。一般特指每日照射1次以上的分割方式，如超分割治疗及加速超分割治疗。 8.放射增敏剂（1.2.1）能够提高放射肿瘤细胞的放射敏感性以增加对肿瘤的杀灭效应，提 高局控率的药物。包括嘧啶类衍生物、化疗药物和缺氧细胞增敏剂。 9.放射保护剂（1.2.1）能够有效的保护肿瘤周围的正常组织，减少放射损伤，同时不减少 放射对肿瘤的杀灭效应化学修饰剂。 10.热疗（1.2.1）是一种通过对机体的局部或全身加温以达到治疗疾病的目的的治疗方法。 简答题 1.何为放射治疗的临床剂量学四原则（6.3.1） 答：①肿瘤剂量要求准确．照射野应对准所要治疗的肿瘤即靶区；②治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀；③射野设计应尽量提高治疗区域内的剂量，降低照射区正常组织的受量；④保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使它们接受超过其耐受量的照射。 2.简述放射治疗剂量选择的基本原则（6. 3.4） 答：放射治疗的剂量取决于肿瘤细胞对射线的敏感性、肿瘤的大小，肿瘤周围正常组织对射线的耐受性等。一般情况下治疗鳞癌需要60－70Gy／6－7W，腺癌需要70Gy／7W以上，未分化癌约需50－60Gy／5－6W。 对于亚临床病灶，放疗容易收到好的效果，只需一般剂量的2／3或4／5即可控制肿瘤生长。目前治疗方法多适当地扩大照射野，使其包括可能浸润或可能转移的淋巴区，待达到亚临床剂量后，缩小射野，针对肿瘤补足剂量。对于大的肿瘤，由于血运差及乏氧状态很难
喉癌放射治疗临床路径 (2017年版） 一、喉癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为喉癌（ICD-10：C32:900）。 2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的早期（I-Ⅱ期）病例。 3.晚期病例可作计划性术前放射治疗 4.低分化癌或未分化癌应首选放射治疗 5.姑息性放疗。 6、行喉部分或全喉切除术，术后放射治疗指征： （1）手术切缘不净，残存或安全界不够。 （2）局部晚期病变如T3、T4病变。 （3）广泛性的淋巴结转移（≥2个）、或淋巴结包膜受侵、或转移淋巴结直径超过3cm。 （4）软骨受侵。 （5）周围神经受侵。 （6）颈部软组织受侵。 （二）诊断依据。 根据中华医学会妇科肿瘤学组《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社出版）、《放射治疗科诊疗常规》等。 1.症状：声嘶或其他喉部不适。 2.体征：喉部有新生物。 3.辅助检查：喉镜、CT和（或）MRI或B超等提示病变。 4.病理学明确诊断。
（三）临床路径标准住院日为≤50天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合喉癌疾病编码（ICD-10：C32:900）。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4.根据患者病情，可选择检查项目：CT或MRI或B超，下咽－食管造影，肺功能，输血准备等。 （五）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能； （3）纤维喉镜检查； （4）普通模拟机定位/喉部增强CT扫描。 （5）颈部、腹部B超检查 2.根据患者情况，可选检查项目： （1）心电图、肺功能； （2）凝血功能、肿瘤标志物； （3）食管造影检查； （4）颅脑MRI检查； （5）全身骨显像。 （六）放射治疗方案。 1.靶区的确定：CT扫描、食管吞钡造影均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。 2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统。
外科理论与实践２００８年第１３卷第ｌ期 从循证医学的角度审视胃癌的新辅助化疗和放化疗 曹晖。卞育海 （上海交通大学医学院附属仁济医院普外科。上海２００１２７）关键词：胃肿瘤；外科手术；化学疗法，辅助；放射疗法 中图分类号：Ｒ７３０．５３；７３０．５５文献识别码：Ａ文章编号：１００７—９６１０（２００８）０１．００６９－０４ 迄今为止。手术切除仍然是治疗胃癌的最重要手段．且 唯有根治性（凰）切除方可能治愈。然而，超过七成的胃癌病 人就诊时已属进展期，即使在医疗条件优越的发达国家．也 仅３０％的初诊病人能获得凡切除【ｌＩ。多数病人即使扩大手 术范围．也因亚临床病灶或术后局部残留而易于复发和转 移，５年生存率不超过４０％。总体预后较差。因此，进展期胃 癌应视为全身性疾病，单独手术疗效有限．必须综合化疗、 放疗、分子生物等多种模式进行治疗。单纯辅助化疗在胃癌 中的收效甚微，结果不令人满意。多数三期随机研究使用５． ＦＵ、顺铂、阿霉素等为基础的联合方案（如ＦＡＭＴＸ、ＦＰ等） 进行术后辅助治疗。结果并未显示生存获益，无论是总生存 率或无病生存率均与单纯手术治疗无差异㈣。最近的荟萃 分析结果显示，与对照组相比．辅助化疗能提高总生存率 （ＯＲ：０．８４），但该生存获益仅限于亚洲人群（ＯＲ＿０．５８），而在 西方国家则未显示获益（ＯＲ：０．９６）ｔｓ。总体来看，传统的术后 辅助化疗方案能否改善进展期胃癌的远期预后尚无统一明 确的结论，因此多数西方文献不推荐其作为凡切除术后的 常规治疗模式。而新的化疗药物组合和新的化疗时机成为 目前研究的主要领域之一。 新辅助化疗的理论基础和临床应用 １９８２年Ｆｅｒｉ提出“新辅助化疗”的观念．即术前化疗．其 作为化疗时机的提出促进了整个肿瘤领域观念的变革。 １９８９年Ｗｉｌｋｅ等ｌ埘手术探查证实无法切除的３５例胃癌病 人给予２～４疗程的ＥＡＰ（依托泊甙、阿霉素、顺铂）方案化 疗，结果６９％显效。其中２０例获得Ⅱ期手术切除。ｌＯ例达 碥切除。此后，多种化疗方案被运用于术前，至１９９５年Ｗｉｌｋｅ 等用总结了西欧１０组共１９６例无法切除胃癌病人的术前化 疗．认为能使近５０％的晚期胃癌降期。从而获得手术切除甚 至是Ｒ０切除，对延长生存期有积极作用。 目前研究结果显示，新辅助化疗主要有以下优点：①通 过降期提高手术切除率（尤其是凡）；②早期用药可能消除 隐匿性微转移灶，减少术后转移复发．这两点对改善预后至 关重要；③肿瘤血管未被手术破坏，可增强化疗效果；④可 迅速缓解梗阻、疼痛等肿瘤相关症状；⑤根据Ｉ临床和病理疗 效可了解肿瘤是否对化疗敏感，指导术后合理的治疗方式， 以避免无效化疗；⑥术前化疗不会因手术恢复缓慢或并发 症而延迟。当然，新辅助化疗也有潜在不足。首先延缓了手 ?６９??讲座? 术这一确定性治疗。可能导致疾病进展；其次化疗的毒性反 应可能增加手术相关并发症和死亡。然而如化疗期间肿瘤 仍进展迅速，则说明其生物学行为更具侵袭性，这类病人即 使切除原发灶也会很快复发转移。因此．目前认为术前化疗 在延缓手术的同时能有助于剔除不宜手术治疗者．从而避 免不必要的探查和切除ＩＳ］。 ２０世纪９０年代以来，进展期胃癌的新辅助化疗逐渐开 展，许多二期临床研究显示其便捷性和安全性。近年，通过 ＣＴ、内镜超声和腹腔镜探查等多种手段进行较准确的术前 分期，与术后病理对比以评价新辅助化疗对可切除胃癌降 期的效果；多数结果显示临床有效率达３１％～７０％．有２９％． ６０％的病理分期较临床分期降低，其中３％一９％病理达到完 全缓解（显微镜下无肿瘤细胞残留），凡切除率提高至６５％一 ８６％．而手术并发症和死亡率并未增加阴。１９９７年Ｃｒｏｏｋｅｓ等［１０ｌ 报道，５６例以Ｆ凹（５．ＦＵ、ＣＦ、顺铂）方案化疗２个周期后手 术，结果４０例（７１．４％）获得‰切除，其中５例（８．９％）病理 检查未发现肿瘤（ＴｏＮｏＭｏ），提示完全缓解，１２例（２１．４％）为 Ｉ期．１３例（２３．２％）为Ⅱ期；而单纯手术者仅２０％属于Ｉ、Ⅱ 期，说明新辅助化疗降期和缓解效果显著。２００１年 Ｓｃｈｕｈｍａｃｈｅｒ等ＩｌｌＪ报道，４２例全部经腹腔镜检查确诊为ｌｌＩａ 期（Ｔ＝ＩＮ。Ｍ。）以上的病人，以经典ＥＡＰ方案术前化疗３个周 期，结果８６％获得氐切除，这些病理标本中Ｔｌ期ｌ例，Ｔ２期 １５例。仅１５例病理分期超过ｍａ期，降期率＞５０％。２００５年 Ｐｅｒｓｉａｎｉ等【１２１报道，３４例同样经腹腔镜确定为Ｔ胡＋的可切除 胃癌病人行ＥＥＰ或ＥＣＦ方案术前化疗．除１例因毒性反应 死亡外，２７例（８１．８％）获得凰切除，１５例肿瘤浸润深度（Ｔ） 较化疗前有所降低，其中Ｔ０、Ｔ。期各ｌ例，Ｔ２期１７例，Ｔ３期 以上１４例（４２．４％），Ⅲａ期以上者仅１５例（４５．４％）。２００６年 Ｓａｔｏｈ等旧报道．４５例病人术前口服５．ＦＵ衍生物Ｓｌ加静注 顺铂（ＣＤＤＰ）ｌ一２个疗程，３６例进行手术，如切除者２８例 （７７．７％），病理结果共有２０例（５５．５％）降期，其中Ｉ和Ⅱ期 各８例（２２．２％），提示Ｓ１／ＣＤＤＰ方案疗程短且顺应性好，可 获得较好的疗效。 近１５年来有２０余篇类似研究显示。新辅助化疗能起 到降期和提高民切除率的效果。尤其近年许多新的化疗药 如奥沙利铂、紫杉醇、伊立替康、Ｓ１及生物靶向治疗药物等 应用于临床，使疗效进一步提高。但这些研究属二期临床。 多数未随机化，且缺乏对照，样本数量少，因此结果差异较 大。同时．也有来自荷兰的随机对照研究认为，以往公认有 万方数据
D 化疗养生 HEALTHLIFE|养生之道 中需按大剂量MTX加用CF解救法用。该方案曾作为欧洲癌症治疗研究组的“黄金方案”，获得RR为32%～40%之效，这本是基于对FAM(5-FU,ADM,MMC)的改进之制，因FAM曾被美国东部肿瘤协作组(ECOG)推荐为晚期胃癌的标准化疗方案，但经长期应用有效率仅29%～42%，中位生存时间(MST)5.5～9.0个月，近年应用已较少。而FAMTX的进一步研究表明其有效率及副作用方面均尚逊于ECF方案。 化疗产生的副作用会影响患者的身体情况，继而会影响化疗治疗的进度。所以可以服用稀牌胶囊来减轻化疗副作用，提高患者免疫力，让患者能更好的完成化疗。 男人内裤的健康小常识 1、上班以合身的四角型内裤或丁字内裤为宜，此两款比较能与西裤或牛仔裤等上班时最常穿的外裤“匹配”。 2、休闲在家中，宽松的平口裤当为首选，好处是可让平日紧压在裤子内的性器官自由活动。外出闲逛则以丁字型内裤为佳，可以减少较大的活动量（如较长距离行走）对性器官产生的摩擦。 3、运动时以透气性佳的运动短裤，或是近似于泳裤材质，贴身透气的紧身裤为好。目的是将大腿、胯间及性器官间的摩擦减至最低。另外，专为运动员设计的运动时穿的内裤也不错，特点是在性器官部分用一个立体剪裁的三角型罩杯托住，左右各有一条松紧托住臀部，可使你的臀部更阳刚。 4、出差或旅游，一次性的纸质或棉质内裤是最佳 胃癌术后化疗方案有哪些 胃癌化疗方案甚多且在不断变化中，这里仅就当前疗效较好，应用相对较广，有一定代表意义的部分扼要介绍，并酌情叙述其可供临床方案个体化时的药物与用法的变通。 1、ELF方案：足叶乙甙(E.Vp16)120mgΠm2，静脉点滴d1～3，亚叶酸钙(Lv.CF)300mgΠm2，静脉点滴d1～3，氟尿嘧啶(5-FU,F)500mgΠm2，静脉点滴d1～3每3～4周重复，每次Lv于5-FU前先给药。本方案利用3Lv 与5-FU的生化调节作用加强了疗效。有效率在50%左右，毒副作用较小，对不同情况患者适用面较广。 2、PFL方案：顺铂(PDD)33mgΠm2，静脉点滴d1,8,15，5-FU500mgΠm2，静脉点滴 d1,8,15Lv300mgΠm2，静脉点滴d1,8,15，每28d重复。Lv一般需在5-FU前应用。有报告者称晚期胃癌该方案观察22例有效率达59%，其中临床完全缓解率达14%。PFL方案是一个抗瘤谱颇广，实用中略加改良后成非常实用的方案。 3、EEPFL方案：足叶乙甙(E)40mgΠm2，静脉点滴d1，表阿霉素(E)10mgΠm2，静注d1，顺铂(P)25mgΠm2，CIVd1，5-氟尿嘧啶(5-FU)200mgΠm2CIVd1，亚叶酸钙(L)120mgΠm2，CIVd1，每隔7d重复，持续用药达12次。其中PDD5-FU 及Lv溶于生理盐水后，以输液泵持续输注24h。有报告观察42例有效率达71%，临床完全缓解率达26%。本方案为PFL+足叶乙甙、表阿霉素的每周方案，虽报告ⅢΠⅣ级骨髓抑制发生率低于10%,但结合国内情况应审慎应用，并需特别注意造血等方面的强力支持。 4、FAMTX(5-FU、ADM、MTX)方案：甲氨喋呤(MTX)1500mgΠm2，静脉滴注d15-FU1500mgΠm2，静脉注射d1ADM30mgΠm2，静脉注射d1，每28d重复。操作
宫颈癌放射治疗（2016年版） 一、宫颈癌放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为宫颈癌，行放射治疗。 宫颈癌Ⅰ - Ⅳ期选择放射治疗患者 （二）诊断依据。 根据中华医学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》等。 1.症状：接触性阴道流血或不规则阴道流血等。 2.体征：妇科检查可见宫颈肿物。 3.辅助检查：组织病理学诊断明确。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-C53.902宫颈癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）临床路径标准住院日为≤48 天。
（五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（4）肿瘤标记物（血 SCCA 、血 CA125 等）； （5）心电图、胸片； （6）盆腔增强 CT 或 MRI 扫描； （7）腹部超声检查； （8）盆腔定位 CT。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）凝血功能 +D 二聚体； （2）ECT 或 PET-CT 检查； （3）临床需要的其他检查项目。 （六）放射治疗方案。 放射治疗：照射范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区域。
（七）放射治疗中的检查和副反应的治疗处理。 1.至少每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。 2.密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗。 3.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。 （八）治疗后复查。 1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物。 2.盆腔 CT。 3.腹部 B 超。 （九）出院标准。 1.完成全部放射治疗计划。 2.无严重毒性反应需要住院处理。 3.无需要住院处理的其他合并症/ 并发症。 （十）变异及原因分析。 1.因病情变化或放疗并发症无法继续放射治疗。 二、宫颈癌放射治疗临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为宫颈癌 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日：≤48 天
胃癌化疗临床路径 (2015年版) 一、胃癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃癌根治术后（ICD-10：43.6；43.99；63.7）行辅助化疗（ICD-10:251.101）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生）。 1.病理诊断为胃癌。 2.胃癌根治手术（D1、D2、D3）术后。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生），《胃癌诊疗规》（2012年），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）。 1.术后无化疗禁忌早开始（第三周前后）。 2.I期原则上不辅助化疗，凡Ib期有以下情况之一者应考虑辅助化疗：病理类型恶性度高、脉管癌栓、有淋巴结转移、癌面积＞5cm、多发癌及50岁以下青年患者。选用药物可单药或二药联合。 3.II期酌情辅助化疗，可单药或二药联合。 4.III期是辅助化疗重点，可二药或三药联合，不用更多药物联合。
5．体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服单药化疗。 6.化疗医嘱(以下方案选一) 1）奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙4周 奥沙利铂150mg+5%GS-500ml ivd D1 亚叶酸钙120mg+0.9%NS 100ml ivd qd*5 氟尿嘧啶0.5+0.9%NS 500ml ivd qd*5 2）奥沙利铂+替吉奥4周 奥沙利铂150mg+5%GS-500ml ivd D1 替吉奥50mg po bid D1-14 3）DCF 4周 多西他赛120mg+0.9%NS 500ml ivd D1 顺铂20mg+0.9%NS 500ml ivd qd*5 氟尿嘧啶0.5+0.9%NS 500ml ivd qd*5 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合胃癌根治术后疾病编码（ICD-10：43.6；43.99；63.7）辅助化疗化疗（ICD-10:251.101）。 2.年龄<75岁。 3.术后体力状况基本恢复正常，KPS≥80分。 4.无全身化疗禁忌症。 5.评估肿瘤需要接受化疗者可以进入路径。 6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）化疗前准备（化疗前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血; （2）生化全套、电解质、肿瘤指标、细胞质胸苷激酶； （3）胸部CT、腹部彩超、心电图 2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT
化疗方案： 1、GP方案：吉西他滨 1000mg/m2，D1,D8天静脉点滴 顺铂 80mg/m2，分3天静脉点滴 2、EP方案：足叶乙苷80mg/m2，第1~5天静脉点滴 顺铂30mg/m2，第1~3天静脉点滴 3、NP方案：长春瑞滨25mg/m2，D1,D8天静脉点滴 顺铂30mg/m2，第1~3天静脉点滴 4、DP方案：多烯紫杉醇60mg/m2，第2天静脉点滴 顺铂30mg/m2，第1~3天静脉点滴 在使用多烯紫杉醇前12小时，静脉点滴地塞米松8 mg/次，Q12h，第1~3天，有效防止静脉炎的发生。
肺癌、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、食管癌、精原细胞瘤、膀胱癌、间皮瘤等浓度为10mg/ml，再 加入5％葡萄糖注 射液250～ 500ml 中静脉滴注。一般 成人用量按体表面 积一次200～ 400mg/m2，每3-4 周给药1 次； 2-4 次为一疗程。也可 采用按体表面积一 次50mg/m2，一日1 次，连用5日，间 隔4周重复。 抑制为剂量 限制毒性 ②注射部位 疼痛 2.较少见的 反应：①过 敏反应(皮疹 或搔痒 ②周围神经 毒性：指或趾 麻木或麻刺 感；③耳毒 性：高频率的 听觉丧失首 先发生，耳鸣 偶见；④视 力模糊、粘膜 炎或口腔炎； ⑤恶心及呕 吐、便秘或腹 泻、食欲减 退、脱发及头 晕，偶见变态 反应和肝功 能异常。 疗期间至少每周检查 1次白细胞与血板； 2.带状疱疹、感染、 肾功能减退者慎用。 3. 静脉注射时应避 免漏于血管外。 4. 本品溶解后，应在8 小时内用完。 5.滴注 及存放时应避免直接 日晒。 奈达铂第三代头颈部癌、 小细胞肺 癌、非小细 胞肺癌、食 道癌、膀胱 癌、睾丸癌、 卵巢癌、子 宫颈癌。 临用前用生理 盐水溶解后再稀 释至500ml静脉 滴注滴注时间不 应少于1小时滴 完后需继续点滴输 液1000ml以上推 荐剂量为每次给药 80-100mg/m2每疗 程给药一次间隔 3-4周后方可进行 下一个疗程 肾毒性与 消化器官 毒性较低 不需水化 奥沙利铂第三代大肠癌、卵巢 癌疗效好，胃 癌、非霍奇金 淋巴瘤、非小 细胞肺癌有每次单药剂量130 mg/m2，联合用药剂 量为100 mg/m或 130 mg/m2，静脉滴 注2小时，21日后 不需水化
胃癌临床路径 （2011年版） 一、胃癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃癌（ICD-10：C16） 行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。 （二）诊断依据。 根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。 1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。 2.体征：早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。 3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA2 4.2等）。 4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转
移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。 1.根据检查结果，评定术前分期； 2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除： （1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术； （2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术； 3.根据术后病理结果决定术后治疗方案： （1）T1b，N0，M0：临床观察，随访。 （2）T2，N0，M0：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。 （3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。 （四）标准住院日为11-18天。 （五）进入路径标准。
直肠癌术前放疗临床路径 （2016年版） 一、直肠癌术前放疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠癌需行术前放疗 （二）诊断依据。 根据《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社）、《卫生部结直肠癌诊疗规范》（2010年）临床症状：主要为大便习惯改变； 辅助检查：直肠指检、肠镜、CT或MRI提示； 病理：活检证实。 （三）进入路径标准。 第一诊断必须符合直肠癌； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 为35-45天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目
血常规、尿常规、大便常规； 凝血功能、血型； 消化道肿瘤指标 肝肾功能； 肠镜、盆腔MRI、胸部+上腹CT、心电图； CT放疗定位。 2.根据患者病情进行的检查项目 心脏彩超（老年人或既往相关病史者）、全身骨ECT(疑有骨转移者)、SPECT（疑有其余部位转移者）、PET-CT。 （六）治疗方案的选择。 根据《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社），《卫生部结直肠癌诊疗规范》（2010年）。 术前适形或调强放疗 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。 （八）必要的升血、针对放射性消化和泌尿系统反应等的药物。 （九）放疗日。 开始时间为入院第5-11天 （十）术后恢复。 1.同步化疗：对可耐受患者可予以奥沙利铂、卡培他滨
等5-Fu类同步化疗。 2. 脏器功能损伤的相应防治：必要的升血、针对放射性消化和泌尿系统反应等的药物。 3. 感染防治：发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响放疗的并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间. 2.发现有远处转移或无法耐受放疗，退出此临床路径。 3.术前放疗结束时复查、评估发现仍无法手术，需行根治性放疗，退出此临床路径。
1.RT Radiotherapy,Radiation Therapy 放疗，放射治疗 放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种方法，是当今治疗肿瘤的三大手段之一。据统计，大约有60～70%恶性肿瘤患者需要接受放射治疗。有些恶性肿瘤通过放疗可以得到根治，并可能获得同类同期肿瘤的手术治疗的疗效，且可保存所在的器官及其功能。2.IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy 调强放射治疗 调强放射治疗与以往放射治疗技术不同，它通过调节各个方向照射野的野内射线的强度产生非均匀照射野，达到肿瘤的高剂量三维适形分布和危及器官的低剂量分布，从而提高肿瘤的照射剂量，尽可能地减少危及器官和正常组织的受量，最终提高肿瘤局部的控制率，改善肿瘤患者的生存质量。 3.MLC MultiLeaf Collimator 多叶准直器，多叶光栅 MLC最初设计主要是用于替代射野挡铅，后来发展成了IMRT的基础，控制叶片运动可实现静态MLC和动态MLC调强。 4.QA & QC Quality Assurance & Quality Control 质量保证和质量控制 放射治疗的QA是指经过周密计划而采取的一系列必要的措施，保证放射治疗的整个服务过程中的各个环节按国际标准准确安全的执行。这个简单的定义意味着质量保证有两个重要内容：质量评定，即按一定标准度量和评价整个治疗过程中的服务质量和治疗效果；质量控制，即采取必要的措施保证QA的执行，并不断修改服务过程中的某些环节，达到新的QA级水平。 5.AAPM American Association of Physicists in Medicine 美国医学物理学家协会 6.SAD Source to Axis Distance 源轴距 放射源到机架旋转或机器等中心的距离。 SSD Source to Surface Distance 源皮距 放射源到模体表面照射野中心的距离。
乳腺癌术后放射治疗临床路径 （ 2012 年版） 一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1. 第一诊断为乳腺癌（ ICD-10 ：C50 伴 Z51.002 ）。 2. 行乳腺癌根治术或改良根治术后。 （ 1 ）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3 及以上或腋窝淋巴结阳性≥ 4 个。 （2）T1、T2 1-3 个淋巴结阳性同时含有下列一项高危 复发因素患者可以考虑术后放疗： ①年龄≤ 40 岁； ②激素受体阴性； ③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% ； ④Her-2/neu 过表达等。 3. 保乳术后原则 上都具有术后放疗指证，但70 岁以上，I 期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。 （二）选择放射治疗方案的依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（ 2011 年版）》（卫办医政发 〔 2011 〕78 号），《 2011 年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007 年，第 4 版）等。 1. 保乳术后放疗照射靶区： （1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移 1-3 个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10 个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺； （2 ）腋窝淋巴结转移≥ 4 个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上 / 下淋巴引流区； （3 ）腋窝淋巴结转移 1-3 个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤ 40 岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20% 、 Her-2/neu 过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上 / 下淋巴引流区； （4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上 / 下淋巴引流区。 2. 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。