血透室护理查房记录
患者xxx，男，64岁，主因“发现血肌酐升高2年，胸闷、气短1天”于2013年04月08日入院。
患者于2年前无明显诱因出现心悸，无胸痛、胸闷，查血肌酐706umol/L，诊断“肾功能不全”，服用“尿毒清”降毒素治疗，1年前血肌酐升高至800umol/L，行血液透析治疗，每周1—2次。1天前无明显诱因出现胸闷、气短，端坐呼吸，无胸痛，无寒战、发热、无咳嗽、咳痰，尿量突然减少，来我院就诊，门诊以“慢性肾功能衰竭—尿毒症期”收入院。
既往病史：发现高血压20余年，最高230/110mmHg。
入院查体：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸32次/分，血压220/110mmHg，肾病面容，贫血貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。
血化验：K:6.55mmol/L，Ca：1.94mmol/L，肌酐：1234.2umol/L, HGB:48g/L, 白细胞：16.8 ×10 9/L.
辅助检查：心电图示窦性心律，ST--T改变。
初步诊断：高血压病Ⅲ期，高血压性肾损害，慢性肾功能衰竭，尿毒症期，肾性贫血，高血压性心肌病，心功能Ⅱ-Ⅲ。
4月8日患者嗜睡，呼之不应，K:7.05mmol/L，给予床旁
血滤治疗，后患者血压下降、心率减慢、呼吸微弱，暂停血滤治疗，对症处理后无改善，请麻醉科会诊给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。
4月9日化验结果：谷丙转氨酶2141,5U/L，谷草转氨酶3688.5U/L。肌酸激酶同工酶114.5U/L,肌酸激酶449.7U/L,乳酸脱氢酶6932.5U/L，尿酸892umol/L，肌酐1479umol/L,二氧化碳结合力8.9mmol/L，血红蛋白66g/L，白细胞17.18×10^9/L，C反应蛋白32.5mg/L，铁蛋白>2000ng/ml。
补充诊断：高钾血症、低钙血症、高尿酸血症、肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肝炎、代谢性酸中毒、急性左心功能不全。继续给予床旁血滤、护胃、抗感染、护肝治疗。
4月10日体温38.3，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律不齐，第一心音强弱不等，全腹压痛阳性，双下肢水肿。腹部CT:双肾明显萎缩伴肾周渗出改变，双侧胸腔、腹腔、盆腔积液。双肺下叶受压性肺不张伴少许炎性实变，腹腔部分肠管肠壁水肿密度增高。
4月11日患者终日昏迷，颌式呼吸，病情危重，家属拒绝治疗与抢救，患者于14时41分突然呼吸、心脏停止，宣布临床死亡。
护理诊断
一心理护理
讲解疾病相关知识，血滤透析过程中需要配合的注意事项，
给予精神支持及安慰，告知家属相信科学，不要盲目迷信，减轻患者及家属的焦虑不安情绪。
二：营养失调低于机体需要量，与病人食欲下降、限制饮食中的蛋白质、透析和原发疾病等因素有关。
给予低钾、高热量、高维生素、低盐优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量1.0-1.2g/（kg。d）。
三：有感染的危险与机体抵抗力下降，及侵入性操作有关。1将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染。
2气道护理
（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。（3）正确吸引分泌物，使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。
（4）对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%；酌情控制一次吸引时间（≤15s），并避
免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握
3严格无菌吸痰技术，常规做痰培养。
4每日更换呼吸机管道，更换集水瓶、螺纹管及呼吸机过滤装置。
5每日行2次口腔护理
四：有皮肤完整性受损的危险与长时间卧病在床、感觉障碍有关
1保持床单元清洁、干燥无渣屑。
2保持皮肤清洁，防止摩擦力和剪切力损伤皮肤
3避免局部长期受压，每1-2小时翻身一次，骨突出部位贴服减压贴或气垫，有条件可使用气垫床，防止压疮的发生。。4定时为患者按摩受压部位，禁用刺激性洗洁用品，修剪指甲。
五：低血糖的危险与患者禁食水有关。
1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。
2、如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。
六: 有口腔黏膜变化的危险与禁食水、机体抵抗力下降有关1检查病人口腔黏膜是否有病灶、溃疡、出血、发现异常及时报告医生。
2禁食期间，根据医嘱给予静脉营养，维持足够的能量供应，增加抵抗力。
3对应用抗生素较长者，应注意口腔有无霉菌感染,并做好口腔护理。
七清理呼吸道无效
1室内湿度控制在50%-60%，温度保持在18-21。
2痰粘稠难以咳出时可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促进排痰。
3吸痰应严格无菌操作，带无菌手套，吸痰管1根只用一次。注意呼吸道雾化，每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰，扣背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。
八：贫血
1皮下注射促红细胞生成素。
2必要时输注悬浮红细胞。
3加强营养。
九：内瘘护理
由于患者长时间处于昏迷状态，所以应告知患者家属，止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘阻塞。
十：潜在并发症电解质代谢紊乱高血压脑病
1 床旁血滤过程中易出现电解质代谢紊乱，应根据化验结果及时调整透析液配方。
2严格控制血压在140/90毫米汞柱以下，最好每天监测血压变化。
3坚持服用降压药物，不可随意停药，应按医嘱增减降压药物。
4 24小时稳定控制血压，使血压波动较小，不可将血压降得过低。避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液灌注发生障碍。
5 避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生。