规模养殖场日常执法监督检查表
市县企业名称：
检查内容检查方式
1. □有□无《动物防疫条件合格证》查看原件
2. □是□否防疫制度健全，养殖档案健全完整（饲料和兽药采购使用
记录、免疫记录、消毒记录、病死动物无害化处理记录等）
查看相关制度、档案
3. □是□否按规定实施强制免疫查看免疫档案
4. □是□否当年动物疫病预防控制机构出具的监测报告查看报告原件
5. □是□否出售动物按要求进行申报检疫查看申报检疫存单
6. □是□否应当加施标识的畜禽，在指定部位加施标识现场查看畜禽标识佩戴情况
7. □是□否有无害化处理设施并正常运转现场查看相关设施
8. □是□否病死动物进行无害化处理查看处理记录
9. □是□否跨省引进种用乳用动物的，有《跨省引进乳用种用动物检
疫审批表》
查看相关审批材料
10.□是□否按要求做好消毒查看消毒记录
11.□有□无饲料、饲料原料有无证号、标签、质量检验报告查看饲料仓库
12.□有□无采购记录、自配料生产记录、饲料使用记录等，各项记录
应当规范
查看相关记录
13.□有□无在饲料或者动物饮水中添加违禁物质的行为查看饲料使用记录等相关记录
14.□有□无出售自配料行为查自配料生产记录和饲料使用记录
15.□是□否所使用的兽药有产品批准文号查看兽药批号并在中国兽药信息网上核对
16.□是□否兽药使用记录应当规范查看记录
17.□是□否违法使用违禁药物、原料药物、人用药、滥用抗菌药物查看用药记录及现场查看现场检查发现的其他问题及对所发现问题提出的整改意见（包括上述17条中的问题）：
执法监督人员签字：
监管对象法定代表人或负责人签字：检查时间：年月日
种畜禽场日常执法监督检查表
市县企业名称：
检查内容检查方式1. □有□无《种畜禽生产经营许可证》查看原件
2. □有□无超范围经营行为、以低代次充高代次经营行为、销
售假劣种畜禽行为查看销售、生产记录、及现场查看
3. □是□否规章制度、养殖档案健全完整规范查看相关制度、档案
4. □是□否育种资料和记录、系谱资料等档案健全查看相关记录、档案
5．□是□否按照种畜禽饲养标准和管理规程进行规范化生产查看相关标准、规程及现场查看6．□是□否销售种畜禽应当出具种畜禽合格证明、检疫合格证
明和家畜系谱“三证”齐全、准确、规范
查看证明或存根
7．□是□否重大动物疫病、垂直传播疫病、人畜共患病净化实
施方案、记录
查看相关方案和记录
8．□是□否跨省引进种用乳用动物及其精液、胚胎、种蛋的持有《跨省引进乳用种用动物检疫审批表》，引种后
是否按规定进行隔离观察查看相关审批材料、报告、记录等
9. □是□否种用乳用动物接受动物疫病预防控制机构监测查看检测报告
10.□有□无《动物防疫条件合格证》查看证明原件
11.□是□否应当加施标识的畜禽，在指定部位加施标识现场查看畜禽标识佩戴情况
12.□是□否按要求实施强制免疫查看免疫档案
13.□是□否按要求做好消毒查看消毒记录
14.□是□否病害畜禽进行无害化处理查处理记录
15.□是□否有无害化处理设施并正常运转现场查看相关设施
16.□有□无出售畜禽前应当按要求申报检疫查看检疫申报单
17.□有□无饲料、饲料原料的证号、标签、质量检验报告查看证号、标签、质量检验报告
18.□有□无饲料采购记录、自配料生产记录、饲料使用记录等，
各项记录应当规范
查看相关记录
19.□有□无在饲料或者动物饮水中添加违禁物质的行为查看饲料使用记录等相关记录
20.□有□无出售自配料行为查自配料生产记录和饲料使用记录
21.□是□否所使用的兽药有产品批准文号查看兽药批号并在中国兽药信息网上核对
22.□是□否兽药使用记录应当规范查看记录
23.□是□否违法使用违禁药物、原料药物、人用药、滥用抗菌
药物
查看用药记录及现场查看现场检查发现的其他问题及对所发现问题提出的整改意见（包括上述23条中的问题）：
执法监督人员签字：
监管对象法定代表人或负责人签字：检查时间：年月日
日常安全生产检查及整改记录表检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 设备安全□仪表是否损坏或定期保养、检测□特种设备是否按规定定期检测□是否有设备设施安全操作规程□危险设备工段有无安全警示 劳保设施及健康 监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确 □是否对作业人员进行健康监护 □危险作业有无监护 □环境卫生是否打扫、窗明机净。 □员工无酒后上班，精神状态良好。 □员工有无睡岗、迟到、早退现象 □员工是否正确操作、使用工装、工具、设备、防护用具（品），有无违反操作规程或野蛮操作以及不安全行为。 □员工有无串岗或其他违反劳动纪律现象。 □是否有长明灯、长流水现象，节能不规范。□现场危险因素分析告知牌和警示标志是否完整和设立
用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 □电工巡检记录是否有、且完善。 仓储、作业空间□作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物□通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □仓储、生产物料是否堆放过高 □作业环境是否安全、通道是否畅通。 □易燃易爆物是否按规定存储放置，场所安全有无危险。 □各类工装、工具、废品、物料等物品是否按要求分类整齐摆放且稳妥安全 □生产厂所及周围环境有无不安全因素或状态，□设备有无震动、异响、异味情况，无跑、冒、滴漏现象。 □是否按工作要求做好设备、场地清洁，分类摆放整齐各类物品，环境安全 □消防设备是否完整有效、处在备用状态。 □受限作业、动火作业、动土作业等危险作业是否开具作业票、完善安全措施。
食品生产经营日常监督检查要点表
表1-3 餐饮服务日常监督检查要点表重点项(*) 7项,一般项23项,共30项
说明：1.表中*号项目为重点项，其他项目为一般项。每次检查的重点项应不少于3项，一般项应不少于7项。 2.检查结果判定方法：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不 合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 3．当次检查发现的不合格项目，应列入下次检查必查项目。 4．存在合理缺项时，一般项合格率的计算方法为：合格项目数/（检查的项目数－合理缺项的项目数）×100%。
苏州市相城区市场监督管理局食品生产经营（餐饮服务类）日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式二份，一份用于现场公示，一份留存。
常德市武陵贺童泰味酱板鸭厂 日常安全生产检查及整改记录表 检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 消防安全□消防通道是否堵塞或过窄；□是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足□是否按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置在同一建筑物内 设备安全□裸露旋转运动部位是否安装防护罩（网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □高热部位是否安装防护措施□是否有设备设施安全操作规程
□危险设备工段有无安全警示 用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 劳保设施及健康监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 □是否对作业人员进行健康监护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护 仓储、作业空间□沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备□仓储、生产物料是否堆放过高
附件2 淮安市食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
食品生产经营日常监督检查结果记录表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
附件2 省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
附表 C 工程项目安全检查隐患整改记录表 编号 表AQ-C11-4 工程名称：前门大街及东片保护整治项目施工单位：中国建筑第二工程局有限公司 施工部位：地下二层作业单位：南通惠普劳务公司 检查情况及存在的隐患： 1、位焊接的钢筋篓子用螺纹钢焊接的吊环，不符合相关安全规范要求且存在重大安全隐患。要求你单位立 即停止使用。 2、现场个别作业人员未正确佩戴安全帽，个别高空作业人员未正确佩戴安全带。 3、基坑周边个别地方防护安全网已脱落。 整改要求： 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.
工程项目安全检查隐患整改记录表 编号 表AQ-C11-4 工程名称：前门大街及东片保护整治项目施工单位：中国建筑第二工程局有限公司 施工部位：地下一、二层作业单位：南通惠普劳务公司 检查情况及存在的隐患： 1. 施工现场个别吊笼吊点使用螺纹钢焊接，个别吊笼开焊；立即停止使用，进行 焊接，整改合格后方可使用； 2. 施工现场绑筋、木工支模人员踩钢管、木方作业，高处作业未系挂安全带。多 次提出仍未整改； 3. 木工棚处电锯皮带无防护罩，下脚料清理不及时； 4. 大部分人员安全帽未系帽带；各工种之间安全帽佩戴颜色混乱，未及时区分开 5. 现场手持电动工具未使用流动箱，而违章使用流动地插板； 6. 基坑临边防护局部安全立网脱落，未及时恢复； 整改要求： 责成你方施工现场负责人、安全员立即安排人员进行整改，加强对工人的教育，高处作业必须正确系挂安全 带，禁止踩木方、钢管作业，必须铺不少于两块脚手板，吊笼吊点必须使用圆钢焊接；同时要求你方加大对施 工现场安全巡视，检查，发现问题及时纠正整改，以确保施工现场安全生产，上述问题限期两天整改完毕 检查 人员 签名年月日 复 查 意 见 复查人签名：复查日期： 注：本表由施工单位填写.
规模养殖场日常执法监督检查表 市县企业名称： 检查内容检查方式 1. □有□无《动物防疫条件合格证》查看原件 2. □是□否防疫制度健全，养殖档案健全完整（饲料和兽药采购使用 记录、免疫记录、消毒记录、病死动物无害化处理记录等） 查看相关制度、档案 3. □是□否按规定实施强制免疫查看免疫档案 4. □是□否当年动物疫病预防控制机构出具的监测报告查看报告原件 5. □是□否出售动物按要求进行申报检疫查看申报检疫存单 6. □是□否应当加施标识的畜禽，在指定部位加施标识现场查看畜禽标识佩戴情况 7. □是□否有无害化处理设施并正常运转现场查看相关设施 8. □是□否病死动物进行无害化处理查看处理记录 9. □是□否跨省引进种用乳用动物的，有《跨省引进乳用种用动物检 疫审批表》 查看相关审批材料 10.□是□否按要求做好消毒查看消毒记录 11.□有□无饲料、饲料原料有无证号、标签、质量检验报告查看饲料仓库 12.□有□无采购记录、自配料生产记录、饲料使用记录等，各项记录 应当规范 查看相关记录 13.□有□无在饲料或者动物饮水中添加违禁物质的行为查看饲料使用记录等相关记录 14.□有□无出售自配料行为查自配料生产记录和饲料使用记录 15.□是□否所使用的兽药有产品批准文号查看兽药批号并在中国兽药信息网上核对 16.□是□否兽药使用记录应当规范查看记录 17.□是□否违法使用违禁药物、原料药物、人用药、滥用抗菌药物查看用药记录及现场查看现场检查发现的其他问题及对所发现问题提出的整改意见（包括上述17条中的问题）： 执法监督人员签字： 监管对象法定代表人或负责人签字：检查时间：年月日
食品销售日常监督检查表 食品通用检查项目（34项） 检查项目序号检查内容评价备注1.经营资质 1.1 经营者持有的食品经营许可证是否合法有效。□是□否 1.2 食品经营许可证载明的有关内容与实际经营是否相符。□是□否 2.经营条件2.1 是否具有与经营的食品品种、数量相适应的场所。□是□否2.2 经营场所环境是否整洁，是否与污染源保持规定的距离。□是□否2.3 是否具有与经营的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施。□是□否 3.食品标签等外观质量 状况*3.1 检查的食品是否在保质期内。□是□否*3.2 检查的食品感官性状是否正常。□是□否*3.3 经营的肉及肉制品是否具有检验检疫证明。□是□否3.4 检查的食品是否符合国家为防病等特殊需要的要求。□是□否
*3.5 经营的预包装食品、食品添加剂的包装上是否有标签，标签标明的内容是否符合食 品安全法等法律法规的规定。 □是□否 3.6 经营的食品的标签、说明书是否清楚、明显，生产日期、保质期等事项是否显著标 注，容易辨识。 □是□否 *3.7 销售散装食品，是否在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期或者 生产批号、保质期以及生产经营者名称、地址、联系方式等内容。 □是□否 3.8 经营食品标签、说明书是否涉及疾病预防、治疗功能。□是□否3.9 经营场所设置或摆放的食品广告的内容是否涉及疾病预防、治疗功能。□是□否 *3.10 经营的进口预包装食品是否有中文标签,并载明食品的原产地以及境内代理商的名 称、地址、联系方式。 □是□否 *3.11 经营的进口预包装食品是否有国家出入境检验检疫部门出具的入境货物检验检疫证 明。 □是□否 4.食品安全管理机构和 人员4.1 食品经营企业是否有专职或者兼职的食品安全专业技术人员、食品安全管理人员和 保证食品安全的规章制度。 □是□否4.2 食品经营企业是否有食品安全管理人员。□是□否
省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。