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附件1 “优秀护理质量改善项目”申报书模板
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“优秀护理质量改善项目”推选细则（100分）
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附件3
“2018年度优秀护理质量改善项目”推荐汇总表
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2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
护理质量改善项目申报书 项目 名称 提高住院患者入院宣教知晓率 简介（500字以内） 入院宣教，是建立良好护患关系的基础，是一种新兴的心里护理方法。通过护理人员有效的入院宣教能协助病人积极调整好心理状态，较快适应新的医护环境，能维护医院和病人两个对立面，建立信任关系，还可以为后期的治疗与护理奠定基础，同时也在病人心中留下了护理人员的亲切感和专业感，保证了和谐的医护患关系的建立。 入院宣教是病人住院后的第一步，是病人日后能积极配合医疗、护理、管理等方面的前提，因此，提提高住院患者入院宣教知晓率尤为迫切。 方法：成立品管圈活动小组，确定提高住院患者入院宣教知晓率为本期活动主题，设计问卷调查表，按照活动计划、分析、实施、效果确认与检讨的步骤，开展相关护理工作。 结果：通过本次品管圈活动，患者入院宣教知晓率从52.4%提高到82.7%。 结论： 正文项目 背景 （1000 字以 内） （一）项目背景 1、选题理由 宣教知晓率：宣教是指患者入院后医务人员对患者或家属的健康宣传教育，包括科室名称、主管医护姓名、疾病名称、预后、病程、治疗费用及出 院后注意事项等内容，由医护人员在患者住院过程中的相应时间段完成。 入院宣教是病人住院后的第一步，是病人日后能积极配合医疗、护理、管理等方面的前提，而住院患者对入院宣教的知晓率较低，因此，提提高住 院患者入院宣教知晓率尤为迫切。 1)对同仁而言：医护对患者的住院宣教普遍不够重视，导致患者不能够充 分了解病情，不能够很好的配合治疗，容易产生纠纷。 2)对医院而言：大部分纠纷都是因为沟通不到位引起，住院宣教不到位， 大大增加医疗纠纷发生率，给医院带来名誉及经济上的损失。 3)对患者而言：住院宣教不到位导致对病情不了解，不能配合治疗，可能 导致患者病情延误、加重，使患者住院时间延长及经济负担加重。
护理质量持续改进 方案
护理质量持续改进方案 一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制 年度工作计划、月工作计划及周工作计划。 二、根据工作计划制定具体考核办法。 三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检 查实施及落实情况。 四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检 查。 五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告 之全体护理人员。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参 考，并作为护士长管理考核重点。 八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备 案。 护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树 立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情 为患者服务。 三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知 识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业 务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6 小时内据实补记。 八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执 行“三查七对”制度。 九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
护理质量改进项目申报表 项目简介所在科室 血液科项目负 责人 霍花成员人数9 项目主题 降低住院病人PICC堵管率 （一）选题过程（要有原始记录） 成员提出自己的主题并逐一进行共同商讨其可行性、迫切性，能力，上级政策按照评价基准打分，取平均值，得分最高者选定为本次活动的主题。 编 号 备选主题 评价项目 总 计 得 分 排 序 选 定 可 行 性 迫 切 性 能 力 上 级 政 策 １降低住院病人PICC堵管发生率4 5 4 5 3 9 4 1 17 1 ２降低无菌包与条码的丢失率3 9 3 5 3 3 2 9 13 6 3
（二）选题说明（包括以下内容，字数300字以内） 1.选题背景 2016年2月19日~3月19日PICC堵管情况统计表 2.选题衡量指标： 定义：PICC（外周静脉置入中心静脉导管）是指经上肢 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新 生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）
穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。PICC堵管是指导管在正常使用过程中因各种因素导致的导管堵塞。 堵管率= 月住院病人PICC堵管例数 月住院使用PICC导管病人数 ×100% 3.选题意义： 问题名称：住院患者PICC堵管原因 针对堵管原因找出对策并实施，评价效果。 参考文献：
[1] 陈姬雅，李永连.PICC堵管原因分析与对策[J]. 护士进修杂,2008,23(8): 751-752. [2] 卢琼芳，谭惠连.PICC置管导管堵塞预防及护理的研究进展. [J]. 护理实践与研究,2009,6(11): 95-97. [3] 张美兰. “A-C-L”导管维护程序用于预防PICC堵管的临床效果 分析. [J]. 中国医学创新,2013,10(30): 148-149. [4] 许惠芬，吴娟. 预防PICC 药物性堵管的效果观察. [J]. 护理学报，2011,18(11B): 37-38.
2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况
二、护理质量达标情况分析 2018 年各项护理质量指标监测同比情况 文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理 从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全 合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理 但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。 整改措施： 1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一
消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 （二）护理安全 护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施： 1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染 消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。 整改措施： 1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带
2017年护理质量汇总分析持续改进报告2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、2017年度护理质量汇总情况 表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况 二、2017年度护理质量达标情况分析 图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况：
从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。 图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况 图表3：2016-2017年基础护理落实情况
图表4：2016-2017年危重症护理落实情况 图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况
图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况 图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况
图表8：2016-2017年消毒隔离合格率 图表9：2016-2017年护理文书质量
图表10：2017年健康教育落实情况 图表11：2017年急救物品、药品合格率 图表12: 2017年输血安全核查
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况
二、上半年护理质量达标情况分析 2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况 从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。 （一）、病房管理 一季度、二季度病区管理规范率比较
上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜 未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未 签名及时间。 整改措施： 1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还 要注明时间及姓名。 （二）护理安全 一、二季度急救药品、器械合格率季度比较 护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不 在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物 品过期。 整改措施： 1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细， 过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2020年护理质量工作计划 一、按照《优质护理服务评价细则(2020版)的要求，结合我院实际，实施科学护理管理改善临床护理服务持续改进护理质量。 1、在做好护理管理的基础上，对护士实施“人文关怀”，建立健全职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，使护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。关注护士对工作环境的满意度，为护理人员营造和谐的大环境。 2、健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实，提升护理人员理论水平。使护士能够掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容，根据患者的需求以适宜的方式提供适宜的健康指导内容。 3、积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用，对于出院患者通过电话随访等形式进行健康教育、慢病管理及用药指导等服务。 4、定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改。如医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症(肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标，对监控指标数据进行分析，制订改进措施并落实，评价改进效果，实现护理质量的可持续改进。 二、贯彻落实《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，建立和完善护士岗位管理，调动护士积极性，为患者提供更加安全、优质、满意的护理服务。 1、深化护理模式改革，在原来优质护理服务的基础上，要继续坚定不移地推行责任制整体护理模式，将原来以处理医嘱为中心的功能制护理模式转变为以注重人文关怀为核心的责任制整体护理，实施护理人员分级管理，护士岗位分级设设置为N1、N 2、N 3、N 4、N5五级，并明确各层级岗位的职责范围和任职资格等，分层次设岗以护士能力为主要评价指标，同时参考护士的工作年限与学历水平，使真正有能力、有水平、有潜质的护士脱颖而出，使合适的人在最合适的岗位上，从而为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/8718294845.html, 创省级重点专科促护理质量持续改进 作者：胡蓉张桂兰彭杏容 来源：《医学信息》2017年第06期 摘要：护理临床重点专科建设是重点专科建设内容之一，能使护士在专科疾病认识、治疗、护理、康复指导上具备较高水平，使护理质量更上一个台阶。我院护理专业自2011～2013年，在创建护理临床重点专科的过程中，使医院的临床护理工作在重点专科建设中逐渐 彰显出自己的品牌特色，加强了临床护理专科服务能力，提高了护理质量。 关键词：重点专科；护理质量；持续改进 国家临床重点专科建设项目启动于2010年，护理临床专业首次纳入国家临床重点专科建设项目，中央财政首次拨款用于护理专业国家临床重点专科建设项目，护理专业成为国家一级学科。 1 创建省级重点专科情况介绍 我院于2014年6月申报湖北省县级医院临床重点专科，我们组织护士长共同学习、讨论梳理护理临床重点专科标准条款以达到共识。我们制定了创建计划和创建进度表，目的是每步一个脚印，每个脚印都掷地有声。经过申报、资料审核、数据上报及分析、集中答辩、暗访核查五个阶段。我院最终以209.688的总分取得全省护理专业组的第三名，距实力较雄厚的宜城市人民医院仅相差5.8分，与排名第二的老河口市人民医院相差3.4分，此成绩的取得再次证明了我院护理工作的实力。经过3年的准备，通过专科数据分析和答辩最终以总分1048分名列第三，成功获得2014年湖北省县级医院护理临床重点专科。2014年底，省卫计委颁发了牌匾，自此标志着我院护理专业正式迈进省级重点专科的行列。 2 县级医院护理重点专科的创建 湖北省随州市曾都医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性二级甲等医院（现已纳入三级医院管理）。目前护理实行的是三级管理，全院有27个护理单元，科护士长3人、护士长27人、主任护师3人、副主任护师29人，有专科护士12人。开设了PICC、伤口造口、心理治疗、糖尿病、孕妇保健5个护理门诊。近3年护理工作发展思路是：强基础、建专科、重品质、求特色、谋发展。 2.1构建规范、安全、以人为本的护理管理模式 2.1.1护理部以管理年、安全年为契机构成并运行了规范、安全、以人为本的护理质量管 理模式，取得了明显的效果。医院实行常态护理质量管理督导小组的同时设立了9个专项护理质量管理督导小组，制定了10个方面86项管理制度，细化和规范了40项质量标准、61项基础操作流程，并采取PDCA循环形式进行质量持续改进。
2017年护理质量汇总分析持续改进报告 2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、2017年度护理质量汇总情况 二、2017年度护理质量达标情况分析 图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况： 从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值
无可比性。 图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况 图表4：2016-2017年危重症护理落实情况
图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况 图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况
图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况 图表9：2016-2017年护理文书质量
图表10：2017年健康教育落实情况 图表11：2017年急救物品、药品合格率
图表12: 2017年输血安全核查 三、2017年比2016年相比护理质量下降的原因分析 （1）2017年病区管理质量同比下降原因分析 从上图中可以看出病区管理质量下降的主要因素为环境管理不到位，累计百分比为70%，在80%区间内，属于引起病区管理质量下降的A类因素，是需重点整改的因素。具体体现在：病房内家属自由进出，床单元不整洁，床单有血迹，床边物品摆放不整齐，病房内噪音大，各种仪器的电源线导线拖地，病房内环境不整洁。 原因分析： 1、实习学生进出门禁时未及时关好，家属可随意进出。 2、实习同学较多，各位带教老师不能以身作则，讲话声音过大，病房嘈杂。 3、床单元不整洁，有血迹，责任护士未能发现，并通知护理员及时更换。吊塔及患者物 品不整齐，责任护士不能及时整理。 4、护士不重视环境的安全及仪器的保养，电源线未妥善固定。 整改措施： 1、带教老师要以身作则，管理好实习学生，保持病房的安静与整洁，告知学生出入门禁 时要及时关好，防止家属随意进出，保持病房的相对隔离。 2、落实基础护理，交接班时就应仔细交接，除了病人病情，还要交接周围环境及床单元，
2017 年护理质量汇总分析持续改进报告 2017 年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修 订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：PDCA循环达 到 一、 2017 年度护理质量汇总情况 表 1： 2017 年各项护理质量指标评价汇总达标情况 评价项目 目标值 实测值达标率合格分 / 总分合格率（ %） 病区管理90/100≥90%94.35100% 基础护理95/100≥90%98.12100%危重症护理95/100≥90%96.91100% 急救药械100/100100%95.2560%消毒隔离95/100≥90%97.51100%护理文书95/100≥90%98.11100% ICU 患者十大安全 90/100≥90%95.9100%质量目标 责任制整体护理95/100≥90%96.97100%输血质量——≥90%96.92100%优质护理服务85/100≥90%95.38100%健康教育95/100≥90%97.67100%二、 2017 年度护理质量达标情况分析 图表 1：2016-2017 年各项护理指标同比监测情况： 2016年与 2017年护理质量对比图 100.00 99.00 98.00 97.00 96.00 95.00 94.00 93.00 92.00 91.00 病区管基础护抢救药消毒隔护理文 责任制 输血质优质服健康教十大目 理 危重症 械离书 整体护 量务育理标 理 2016年96.8597.6297.0499.5897.2897.4695.47 97.5098.1996.7597.89 2017年94.3598.1296.9195.2597.51 98.11 95.90 96.9796.92 95.38 97.67从图表 1 可以看出， 2017年与 2016 年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写， ICU 患者十大安全质量目标；与2016 年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体 护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，
护理质量工作计划 篇一：护理质量工作计划 20xx年我科根据卫生部“创优质护理服务示范工程活动”的要求，结合20xx年住院患者十大安全目标护理实施方案，进一步改善服务态度，提高服务质量，落实病区优质护理服务规范、护理制度规范、护理技术操作规范，使各项护理质量指标达到标准要求。 一、加强护理人员质量管理法律法规意识的教育，尤其是《护士条例》，明确各项护理工作质量标准和职责，以达到全体护理人员均能贯彻执行的目的。 二、加强各级人员的素质培养，不断提高各级人员的综合素质，重视护患沟通能力与技巧，尤其是加强护士思想素质、业务综合素质的培训、提高护士的综合能力。认真落实护理部质控委员会、护士长、科室质控员三级管理体制，将服务理念贯穿于护理工作全过程中。做到责任到人，落实到岗，努力提高基础质量、环节质量、终末质量。 三、科室制定出切实可行的优质护理服务实施方案及考核标准。强调人文护理服务，实行责任护士包干病人，为病人提供个性化护理服务。科室对住院病人每月一次满意度调查、工休座谈会，每月对各病区进行病员满意度调查。 四、执行各项护理质量检查标准，尤其是护理服务流程及岗位标准。 五、加强护理安全管理，树立质量“三级预防”的观点，认真落实各项护理管理制度；实行非惩罚性的不良事件报告机制，加强护理缺陷的管理，严格执行“三查八对”，预防护理并发症、护理纠纷和差错事故的发生。 六、继续承担高、中等院校护理专业的临床教学任务，认真做好实习带教工作，实行双向考核，指导护生应用护理程序进行工作。 七、加大节假日、双休日护理质量考核力度。提高节假日及夜班护理工作质量。加大平时不定期综合抽查力度，注重理论与病人实际情况相吻合，杜绝作假现象。 八、认真执行《医院感染管理与监测规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《职业暴露防护》、《突发公共卫生事件》《手卫生规范》和《隔离技术规范》等，做好防护工作，预防医院感染。 九、考核时间与方法：采取定期与不定期考核相结合。定期考核：护士长及质控人员每月对护士的工作情况进行随机抽查，检查病历质量，对存在的质量及安全问题在护士会上进行通报，并提出整改措施，达到持续质量改进的目的。 十、督促各级管理人员规范各种资料的记录、整理归档、考核、总结、反馈与提高。 十一、质量考核具体安排 每月对病房优质护理服务、护理文书的书写、专科护理质量、一级护理及整体护理、临床教学、病员满意度调查、消毒灭菌合格率、急救物品完好率等进行考核。 十二、应达到的护理质量统计指标： 1.一人一针一管一用灭菌率100% 2.急救物品完好率100% 3.常规器械物品消毒灭菌管理合格率100% 4.“三基”考核合格率100％（合格标准为85分） 5.基础护理合格率100%（合格标准为85分） 6.特级、一级护理合格率≥90%（合格标准为85分） 7.护理文书书写合格率≥95%（合格标准为85分） 8.护理技术操作合格率100％（合格标准为85分） 9.整体护理及健康教育覆盖面100％ 10.年压疮发生次数为0（特殊情况例外） 11.病人对护理工作满意度≥90%
附件1 “优秀护理质量改善项目”申报书模板项目名称 简介（500字以 内）系统介绍改善该项目的背景、目的、做法和成效。成效应明确且可测量 正文项目背景 （1000字 以内） 介绍改善该项目的原因，内、外部条件及已有的工 作基础
目标（400 字以内） 项目拟达到的目标以及依据 工作内容和实施步骤（1000字以内）开展了哪些方面的工作，具体的操作方案，关键的技术方法，和其他类似项目不同之处 产出和成果（1500字以内）1. 具体表述项目有哪些有形和无形的产出。 2. 这些产出对患者、医护服务提供者、医院以及其他利益相关者（如有）所产生的影响。 3. 对产出和成果的阐述需要以事实为依据，给出具体的证据。
附件2 “优秀护理质量改善项目”推选细则（100分） 必要指标（一项否决）项目作者或其工作单位对参评项目及其科学内容具备完全的知识产权，且知识产权归属明确、清晰 项目研究已取得成果 一级指标二级指标参考项 对应分值打分要求
项目内容（90%）立项依据护士主导/驱动的多学科合作项目10分项目创新 选题立足病人健康问题10分 和其他类似项目相比有方法和（或）手段的创新10分内容科学 项目目标明确，内容设计科学合理10分 工作过程科学严谨，并积累了可靠的数据，便于项目结果和效果 的评估 10分项目成果项目成果客观可测量10分
成果可在学科领域内广泛应用和大规模推广10分 成果有益于改善患者健康问题20分 写作质量 与规范 写作规范专业用语规范、论述严谨、结构完整、参考文献引用规范10分（10%）
附件3 “2018年度优秀护理质量改善项目”推荐汇总表 省份序号项目名称项目联系人单位名称联系人电话联系人邮箱项目 起止 时间 推荐理由
+2013年护理质量控制工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者的生命健康与安全,关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理,不断提高护理服务质量,使患者满意就是护理管理的中心任务,为适应护理工作发展的需要,质控科实行了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病区质控员组成的护理质量控制路径,使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下: 一、开展的工作 1、完善了质量控制体系 制定护理管理网络,建立质控科护理质控成员、护理部成员-科护士长-病区护士长及护理骨干为框架的护理管理组织网络,修订并完善各种质控网的工作职责,对每一项工作 均设计合理流程,从而最大限度减少护理差错的发生,保证了护理质量。 2、增强质量控制意识 护士长作为医院护理系统中最基层的管理者,其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习、在院内开展护士长管理培训班,参加医院组织的艾滋病、结核病知识培训班,同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班,以提高护士长的管理意识与管理能力,提高护理人员 整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能,调动护士的主观能动性,自觉地依照标准与制度,对自身行为进行约束与控制,实现了全员参与护理质量控制,增强了质量控制意识。 3、改进与完善了全院各科室质量控制评价标准 为使优质护理更深入人心、落实到位,进一步提高我院护理质量,通过结合质控中存在的问题,对全院各科室的护理质控标准进行进一步修订,特别就是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中,强调绩效考核的落实,以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性,细化了质控标准,便于质控人员掌控,及时发现一些潜在危险,减少安全隐患。由于关爱门诊工作性质的特殊性,为提高艾滋病患者的回访率,降低失访率,提高患者的服药依从性,对新上治疗方案的患者首次咨询与健康宣教时间、病历收回后正确录入患者相关资料的时间做了明确规定,并纳入重点质控范围,使其更适合艾滋病患者门诊的咨 询管理,利于护理工作的进一步开展与提高质量。 4、规范护理文件书写,强化法制意识