十五、临床检验管理与持续改进
二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则 目录 第一章医院功能任务 3 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3 二、科学规范的内部管理机制 5 三、承担政府指令性任务 6 四、应急管理 8 五、临床医学教育及科研 10 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 11 第二章医院服务 12 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 13 二、门诊流程管理 13 三、急诊绿色通道管理 15 四、住院、转诊、转科服务流程管理 19
五、基本医疗保障服务管理评价要点 20 六、保障患者合法权益 21 七、投诉管理 22 八、就诊环境管理 23 第三章患者安全 25 一、确立查对制度，识别患者身份 25 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 28 六、临床“危急值”报告制度 29 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29 八、防范与减少患者压疮发生 30 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 30 十、患者参与医疗安全 31 第四章医疗质量安全管理与持续改进 32
一、医疗质量管理组织 32 二、医疗质量管理与持续改进 33 三、医疗技术管理 37 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 39 五、住院诊疗管理与持续改进 41 六、手术治疗管理与持续改进 46 七、麻醉管理与持续改进 50 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 54 九、感染性疾病管理与持续改进 56 十、中医管理与持续改进 59 十一、康复治疗管理与持续改进 60 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 62 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 63 十四、药事和药物使用管理与持续改进 66 十五、临床检验管理与持续改进 74 十六、病理管理与持续改进 80
二级中医医院等级评审临床部分 第一部分中医药服务功能 第三章临床科室建设（170 分） 第四章重点专科建设（100 分）第二部分综合服务功能 第三章医疗质量（170 分）几点注意事项 1、所有科室都要参与。 2、所有医师都要参与。 3、全面准备，以评促建。 4、材料详实，支撑有力。 5、业务技能，反复强化。 6、对照细则查缺补漏，逐项落实。 7、病历准备要充分。 容易出现的问题的点 1、诊疗方案 2、临床路径 3、病历 4、医师考核 核心指标 ★ 3. 1 . 2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三不得出现其他命名。 ★ 3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2
个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）核心指标★ 3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10%。 ★ 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例》60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例》30%。 核心指标★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。 ★ 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 临床科室的准备 1 、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径
二级中医医院评审标准及分等标准和评审核心指 （2018版）第能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南 的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主
五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能 力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规 定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗 效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量 逐年增加。 四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。 五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术 继承人。 七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。 第五章中药药事管理 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构 内使用的中药。 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
二级医院评审基本标准 木标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4?每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1 : 1.3-1.5o 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%0 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工 的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防 保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系, 开 展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理 人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措 施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
二级中医医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则 一、总则 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据《医院处方点评管理规范（试行）》、医院制定的《处方管理检查实施办法》、《处方点评制度》，结合医院以往处方点评工作中遇到的实际问题，制定本细则。意在加强医院处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 二、加强组织管理 （一）医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。 （二）在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组（见医院下发文件），为处方点评工作提供专业技术咨询。 （三）药剂科成立处方点评工作小组（见医院下发文件），负责处方点评的具体工作。 处方点评工作小组成员应当具备以下条件： 1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； 2、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。 三、处方点评的实施 点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。 （一）点评内容 1、门急诊处方 按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》（附表1）。 2、病房（区）用药医嘱 每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱单实施综合点评。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中西医结合医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分； 5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求； 7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。 （二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；
2.第二部分得分≥280分； 3.第三部分得分≥90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结 合医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分； 3.第三部分得分＜90分； 4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急
救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织
安徽省三级综合医院评审 临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项） 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗） 4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI） 5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏） 6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术（冠脉、心室） 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治 二、呼吸内科（14项） 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断
3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗） 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗） 11、呼吸功能监护（RCU） 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术 三、内分泌科（13项） 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验
10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用 四、消化内科（10项） 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科） 4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术，支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜 五、肾内科（12项） 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治
辽宁省医院管理评价指南（三级甲等综合性医院复核评价方案） （试行） 辽宁省卫生厅医政处 二○○五年七月 参加制定的医疗机构名单 中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、沈阳市中心医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连
市中心医院、鞍山市中心医院、鞍钢铁东医院、抚顺市中心医院、抚顺矿物局总医院、本溪市中心医院、本钢总医院、锦州医学院附属第一医院、锦州市中心医院、阜新矿物局总医院。 辽宁省医院管理评价指南（试行） （三级甲等综合性医院复核评价方案）目录 （总分：1000分） 一、医院管理（200 分） (5) 页 （一）依法执业（25分） （二）组织机构和管理（20分） （三）人力资源管理（40分） （四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（20 分） （五）应急管理（10分） （六）教育与科研管理（20分） （七）信息系统（20分）
（八）财务管理（25分） （九）建设、设备和后勤保障管理（20分） 二、医疗质量管理与持续改进（540 分）……………………………………16页 （一）建立健全院、科二级质量管理组织（25分） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） （三）医疗技术管理（30分） （四）主要专业部门质量管理与持续改进（355 分） （五）护理质量管理与持续改进（100分） 三、医疗安全（90 分） (43) 页 （一）医疗服务安全（50分） （二）建筑、设备、设施安全（20分） （三）危险物品及要害部门安全（20分） 四、医院服务（100 分） (46) 页 （一）维护患者合法权益（20分） （二）服务行为和医德医风（30分） （三）服务环境及服务流程（20分） （四）严格价格管理，杜绝不合理收费（30分） 五、医院绩效 （90）…………………………………………………… ……52页 （一）社会效益（30分） （二）工作效率（40分） （三）经济运行状态（20分） 附：辽宁省三级甲等综合性医院复核评价否决指标…………………54页
附件 河南省二级综合医院执业评审细则（试行） 河南省卫生厅 2012年12月31日
说明 一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。 二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。 三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录 一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
二级中医医院分等标准和评审核心指标 （2013年版） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥750分； 2．第二部分得分≥245分； 3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2013年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求： 比例1-比例2≥5%； 比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100% 比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%错误！未找到引用源。 核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二……，不得出现其他命名。
二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
二级综合医院评审标准（2012年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预 防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技 术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。
二级中医医院等级评审汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 【概况】 我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。 “”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。 在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。 新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。2013年5月12日病区搬
迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的规范ICU病房。 医院2012年实现，门（急）诊139157人次，住院3757人次，手术760余台次，全年业务收入万元(在2011年的基础上提升了%)，药品收入万元，占总收入的%。目前实际开放住院床位170张，门急诊床位13张，血透室10张，共193张床位；完成整体重建项目移交后，预计开放住院床位可达到300张以上。 医院现有在岗职工274人，其中专业技术人员238人，卫生专业技术人员占%。副高职称15人（中医类别12人，临床1人，护理1人，药剂1人）；中级职称38人。全院执业医师总数82人（中医50人，中医医师比例%）；执业护士88人，床护比1:；药学专业人员23人，其中中药专业14人，中药药剂专业人员比率%；检验技术人员8人。 医院设置五个住院病区（心肺科、眼耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、外科），设置有急诊科，门诊科室15个分别为：外科、妇科、皮肤科、内科、儿科、骨伤科、眼耳鼻喉科、口腔科、肾病科、肛肠科、心血管门诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。另2011年设治未病科，2012年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中医师任科主任。医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。职能科室12个，分别是院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、总
二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)
@@二级综合医院评审标准实施细则 标准分值评审要点检查方法得分 2
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一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促责任制。170 25 6 1.医院应该了解所有 涉及医院的医疗卫生 管理的法律、法规和 规章； 2.医院应当组织全体 医务人员学习、掌握 1.查医院是否了解所有涉及医院管 理的法律、法规和规章。视了解的情 况，酌情扣0~3 分； 2.抽查医务人员了解相关法律、法 规、规章（共3个）的情况，和落实 情况等。不落实，酌情扣1~2分； 4
6 与其相关的法律、法 规和规章； 3.严禁科室“出租”、 “承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家 有关规定，结合本院 实际，制定规章制度、 岗位职责； 2.医院应当组织工作 人员学习并认真执行 各项规章制度和岗位 3.查阅有关组织学习的记录资料；抽 考10名医务人员（与下款考试一同 进行）；无资料，扣 1 分；1人不合 格，扣0.5 分； 4.向当地卫生行政部门了解情况或 实地查看,发现存在出租、承包等行 为，扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人 员职责，未制定相关制度和岗位职责 或不健全，酌情扣2~3 分； 2.查医院组织职工学习规章制度、岗 位职责的有关资料。无资料，扣2 分；抽考10名职工（行政、医务、 后勤等），1人不合格，扣0.5 分； 5
职责； 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分； 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。 标准分值评审要点检查方法得分 6