2020年医疗保险行业问题及趋势分析
2020年
目录
1.医疗保险行业存在的问题 (3)
1.1自付比例过高 (4)
1.2医院缺乏合作的动力 (5)
1.3缺少标准化数据和医疗保险专业能力 (5)
1.4产品差异化不足 (6)
1.5销售模式成本较高 (6)
1.6缺少税收激励 (7)
2.医疗保险行业概况及现状 (8)
2.1医疗保险现状分析 (8)
2.2医保政策灵活度低 (9)
2.3商业保险的市场概览 (10)
2.4商业保险公司仍举步维艰 (12)
2.5医疗保险市场规模 (12)
3.医疗保险行业发展趋势分析 (12)
3.1城镇基本医疗保险职工参保、居民参保人数 (13)
3.2商业医疗保险的重要性日益显露 (13)
3.3商业医疗保险前景广阔 (14)
3.4加强医疗险种的开发、销售和管理 (14)
4.医疗保险行业市场竞争格局 (15)
4.1历史经验看，进入医保对竞争格局有显著影响 (15)
4.2医保谈判催化，竞争格局生变 (15)
5.医疗保险行业政策及环境分析 (16)
5.1医保重要政策 (16)
5.2医保药品政策 (18)
5.3医保支付政策 (19)
5.4医保其他政策 (20)
6.医疗保险行业发展前景 (20)
6.1发展国际化 (20)
6.2政府监管法制化 (21)
6.3经营方式集约化 (21)
6.4运行机制商场化 (21)
1.医疗保险行业存在的问题
1.1自付比例过高
毫无疑问，新医改在扩大医保覆盖面，以及政府对三大公共医保体系的资金投入方面已经取得了很大的成绩。然而，病人自身仍然需要承担很大比例的医疗费。
住院病人的医疗费用，尤其是涉及到复杂、昂贵的检查或专利药品时，很容易就会达到个人年收入的几倍。对于像糖尿病这类主要在门诊治疗的慢性疾病，当前的报销比例仍然较低。尽管各个城市和地区之间差距较大，但总体来讲，医保的自付比例都是相当高的。对于新农合的参保人员，自付比例甚至超过90%。由此导致罹患慢性疾病的参保人群常常没有被及时诊断，治疗不当，以及引发并发症等。与此同时，过低的报销总金额上限，也很可能造成急性或慢性的重症患者不得不自己支付医疗费用的很大部分。
最后，医保的报销药品的清单经常将最新的药品和治疗方法排除在报销范围之外，或者限定很低的报销比例。比如，对于治疗自身免疫性疾病或恶性肿瘤的新型生物药就属于这种情况。
据估计，医疗费的自付比例一直居高不下，约占全国医疗总支出的35%。而且这个数字仍可能低估了问题的严重程度，因为很多病患会因为保额不足而过早放弃了必要的预防和治疗措施，致使自费比例很高的那部分医疗服务被人为抑制，没有得以发生。
1.2医院缺乏合作的动力
中国的三级医院是提供高质量医疗服务的主要支柱。他们拥有庞大的病患人群，按项目收费，通过药品、医疗器械加成和医疗检查服务获取收入。因此，这些医院没有动力采用在许多西方国家通行的做法，与保险公司合作，优化医院运营，吸引病人，包括增加患者流量、调整病例组合、缩短住院时间等。目前，政府正在探索支付方式改革，促使医院采取低成本高效率的运营模式。尽管至今上述改革的成效尚不显著，但给保险公司和医院之间建立协作关系提供了一个良好的基础。
1.3缺少标准化数据和医疗保险专业能力
成熟的医疗健康市场应能够提供全面且标准化的数据体系以及健全的病历系统，保险公司因而能够有依据有针对性地推出健康保险产品，更好管理承保的风险，建立妥善的理赔和报销流程，甚至对参保人员的健康进行管理。但是上述条件在当前的中国医疗卫生体系中尚不具备。
1.4产品差异化不足
由于缺少高质量的数据，导致保险公司无法提供差异化的产品和服务，所有的公司开展同质化竞争。例如，人保、平安、昆仑以及和谐健康保险等大型本土公司，全都提供类似的产品组合，包括“重大疾病”险（如恶性肿瘤）、住院补贴、报销险，意外险，以及高端险种（如可以使用医院“特需”的医疗设施和服务），缺乏真正的差异化，让消费者无从选择。因而，保险公司之间只能靠降低价格和保险经纪人提成进行竞争，最终损害的是其自身的利润。
1.5销售模式成本较高
大多数商业健康险公司依靠自身庞大的销售团队或保险经纪人为主要的销售渠道。拥有自身销售团队的保险公司很难招到合适的销售人员，而且需要承担工资快速上涨所带来的成本压力。那些靠保险经纪人进行销售的保险公司则必须支付高额