两种内固定治疗后侧皮质不完整股骨颈骨折的疗效比较
侯1
[摘要] 目的比较3枚空心钉与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）加防旋螺钉治疗后侧皮质不完整股骨颈骨折的疗效。方法回顾性分析2008年1 月— 2012年12 月采用3枚空心钉与DHS加防旋螺钉固定治疗67例后侧皮质不完整股骨颈骨折患者临床资料，其中DHS组36例，空心钉组31例。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型、术前血红蛋白水平及受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）。对两组切口大小、手术时间、术中出血量、输血率、术后住院时间、术后患肢负重时间、骨折愈合时间、并发症和髋关节功能等进行比较。结果 DHS组切口较大，但术后离床行走及患肢负重时间均早于空心钉组，差异均有统计学意义（P< 0.05）；两组手术时间、术中出血量、术中输血率及术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。所有患者均获1年以上随访，两组随访时间的差异无统计学意义（P > 0.05）。两组骨折愈合时间和末次随访时髋关节Harris 评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组内固定失败率、严重并发症率、再手术率及骨折愈合病例的股骨头缺血性坏死率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。结论对于后侧皮质不完整股骨颈骨折的治疗，DHS 联合防旋螺钉优于空心螺钉，具有术后患肢负重早，骨折愈合快，髋关节功能好的优点。
[关键词] 股骨颈骨折内固定动力髋螺钉空心钉微创技术
COMPARISON OF FEMORAL NECK FRACTURES COMBINATED WITH NON-INTEGRITY OF POSTERIOR CORTEX WITH DYNAMIC HIP SCREWS AND ANTIROTATION SCREWS
【Abstract】 Objective To compare the effectiveness of three cannulated screws and dynamic hip screw (DHS) combined with antirotation screw in treating patients with femoral neck fractures combined with non-integrity of posterior cortex. Methods Sixty-seven patients with with femoral neck fractures combined with non-integrity of posterior cortex were treated between January 2008 to December 2012, and their data were analyzed retrospectively. Of them, fractures were fixed by three cannulated screws in 31 cases (cannulated screw group) and by DHS combined with antirotation screw in 36 cases (DHS group). There was no significant difference in gender, age, injury cause, fracture type, preoperative hemoglobin level, or disease duration between 2 groups (P > 0.05). The incision size, operation time, blood loss, blood
作者简介：侯吴仁
transfusion rate, postoperative hospital stay, fracture healing time, complications, and functional outcomes were compared between 2 groups to evaluate the effectiveness. Results When compared with the cannulated screw group, the incision length is significantly larger, and postoperative walking time and weight-bearing time are significantly less in the DHS group (P < 0.05). The differences in operation time, blood loss, blood transfusion rate and postoperative hospital stay between two groups are not significant (P > 0.05). All patients were followed up more than one year, and the follow-up time shows no significant difference between two groups (P > 0.05). When compared with the cannulated screw group, the fracture healing time is significantly less and Harris hip score is significantly higher in the DHS group (P < 0.05). No significant difference was found in the rates of implant failure, serious complication, re-opereation, and avascular necrosis among the patients with fracture healing between 2 groups (P > 0.05). Conclusion The optimal treatment of femoral neck fractures combined with non-integrity of posterior cortex is DHS combined with antirotation screw with earlier weight-bearing, faster fracture healing and better hip function.
【Key words】Femoral neck fracture Internal fixation Dynamic hip screw Cannulated screw Minimally invasive technique
青壮年股骨颈骨折多由高能量创伤所致，部分病例合并股骨颈后侧皮质粉碎或不完整。目前，临床工作中对青壮年股骨颈骨折主要采用空心螺钉或动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）固定[1, 2]，但多枚空心螺钉固定后侧皮质粉碎的股骨颈骨折的并发症发生率较高[3, 4]。与多枚空心螺钉固定相比较，DHS在固定股骨颈骨折方面具有一定的生物力学优势，可能是提高治疗成功率的有效方法[5, 6]。为比较两种方法的疗效，现回顾分析 2008年1月－ 2012 年 12 月采用空心螺钉或 DHS加防旋螺钉治疗并获随访的 67 例后侧皮质不完整的移位型股骨颈骨折患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 纳入标准：①年龄18～59岁；②新鲜股骨颈（移位型）骨折伴后侧皮质粉碎 >25% [4]；③闭合复位成功，内固定位置满意；④伤前患侧髋关节无疼痛，功能正常。排除标准：①陈旧性或病理性股骨颈骨折；②伴同侧股骨干骨折或合并伤影响患肢功能锻炼；
③闭合复不成功或内固定位置不满意；④随访时间< 12个月。共67例符合纳入标准，按手术方法分为两组，DHS组36例，空心钉组31例。
1.2一般资料
DHS组：男 24 例，女 12 例；年龄22～58 岁，平均 43.7 岁。致伤原因：交通事故伤26例，跌倒致伤8例，高处坠落伤2 例。受伤至手术时间为2～72 h，平均32h。术前均摄骨盆正位X 线片及患髋CT 检查，根据影像学检查进行骨折分型。骨折根据部位分型：头下型7 例，经颈型29例；根据Garden分型：Ⅲ型26例，IV型10例；根据骨折两端的关系分型：PauwelsⅠ型4例，Ⅱ型 8 例，Ⅲ型 24例。年龄超过45岁的22例患者行骨密度检查：骨质疏松4例，骨量减少7例，骨密度正常11例。术前血红蛋白水平92 ～ 154 g/ L，平均 125 g/L。
空心钉组：男 22 例，女 9 例；年龄24～56 岁，平均 43.0 岁。致伤原因：交通事故伤24例，跌倒致伤5例，高处坠落伤2 例。受伤至手术时间为3～67 h，平均33h。术前患者影像学检查同DHS 组。骨折根据部位分型：头下型 6 例，经颈型25例；根据Garden分型：Ⅲ型22例，IV型9例；根据骨折两端的关系分型：PauwelsⅠ型2例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型23例。年龄超过45岁的19例患者行骨密度检查：骨质疏松3例，骨量减少7例，骨密度正常9例。术前血红蛋白水平 95 ～ 158 g/ L，平均 124 g/L。
两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折类型、术前血红蛋白水平及受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3手术方法
术前均行患肢皮肤牵引，完善必要的术前检查后急诊手术治疗。全麻或腰硬联合麻醉下取仰卧位，患侧臀部垫高， C 臂 X 线机透视引导下闭合复位骨折：通过侧方和纵向牵引，使下肢外展，然后患肢缓慢回到中立位并内旋，复位骨折满意后双下肢骨科牵引床固定。骨折复位满意的标准为：Garden 对线指数正位155°~160°，侧位180°，骨折端错位不超过1个骨皮质厚度。
DHS组：采用股骨近端外侧入路，从股骨大转子以远2cm向远侧作切口长约4.0～6.0 cm，显露股骨近端外侧皮质，紧贴股骨颈前方插入1枚直径2mm克氏针至关节囊内股骨头下方，据此估测股骨颈前倾角大小，沿角度导向器向股骨颈方向钻入1枚导针，经C 臂X 线机透视其位置满意；在此导针的近侧5~8mm并与之大致平行向股骨颈方向钻入1枚直径2.5 mm克氏针，再经C 臂X 线机透视克氏针位置满意。沿导针使用三联扩孔器钻孔至股骨头软骨面下5～8mm，攻丝后完成DHS加压固定。在DHS拉力螺钉近
侧，沿克氏针方向拧入 1 枚7.3mm空心螺钉或 6.5mm松质骨螺钉至股骨头软骨面下8mm左右。最后行C 臂 X 线机正侧位透视确保骨折复位及内固定位置满意。内固定位置满意的标准：DHS拉力螺钉加压固定骨折端，其螺纹完全位于近折端，正位透视其位于股骨头下半份，侧位透视其位于股骨颈中1/3或稍偏后侧，防旋螺钉与拉力螺钉大致平行，两枚螺钉尖端距股骨头软骨面5～10mm。常规关闭切口，均不放置引流。
空心钉组：采用与DHS组相似的股骨近端外侧入路，切口长约2.5～4.0 cm。使用3枚7.3mm的空心螺钉加压固定骨折端。内固定位置满意的标准：正侧位透视下要求各螺钉大致平行，呈分散分布于股骨颈和股骨头内，螺纹完全位于近折端，螺钉尖端距股骨头软骨面5～10mm。
1.4术后处理
术后常规使用抗生素1～3 d。麻醉苏醒后即行足与踝的主动伸屈和股四头肌等长收缩锻炼，第二天开始髋膝关节主动屈伸活动，逐渐在床上坐起活动，避免足跟抬离床面。DHS组术后2～3 周患肢不负重下床活动，空心钉组术后4～6 周患肢不负重下床活动，之后根据门诊随访情况逐渐负重。术后3天内复查X线片，观察骨折复位及内固定满意情况（图1），术后3月内每月门诊随访复查X线片，以后根据病情决定随访方案。
1.5 观察指标
记录两组切口大小、手术时间、术中出血量和输血量、住院时间、术后离床行走时间及患肢部分和完全负重时间。观察两组严重并发症发生情况，下列情况定义为严重并发症：伤口深部感染、骨髓炎、内固定松动与断裂、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及与治疗相关的患者死亡等；对出现内固定松动、断裂或骨折不愈合者均认定为内固定失败；计算内固定失败率和严重并发症发生率。对再次手术病例，记录再手术原因及方式，计算再手术率。术后随访时采用Harris 评分行髋关节功能评定[7]。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 11.0 统计软件包进行分析。计量资料以均数 ±标准差表示，组间率的比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ 2 检验或Fisher精确概率检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组术后切口均Ⅰ期愈合。两组切口大小、术后离床行走时间及患肢部分和完全负重时间比较，差异均有统计学意义（P< 0.05），而两组手术时间、术中出血量、术中输血率及术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）（详见表 1）。
两组患者均获随访，DHS组随访时间15 ～54 个月，平均30.3±10.4 个月；空心钉组随访时间16 ～60 个月，平均29.7±10.6个月。两组随访时间的差异无统计学意义（P=0.808）。
空心钉组术后内固定失败 3 例（9.7%），均为Pauwels Ⅲ型，因此本组Pauwels Ⅲ型骨折术后内固定失败率13.0%（3/23）。3例患者均行再次手术翻修，记录其行翻修手术前的髋关节功能（Harris 评分）。1例术后3 个月因螺钉松动改行DHS加防旋螺钉固定，同时行自体股方肌骨瓣转位，再手术后7个月骨折愈合（统计时按骨折不愈合处理）；另2例分别于术后9个月和14个月因骨折不愈合、内固定松动行人工全髋关节置换术；DHS 组无内固定失败发生；两组内固定失败率的差异无统计学意义（P=0.094）。DHS 组36例（100%）骨折愈合，愈合时间（151 ± 11.4）d ；空心螺钉组28例（90.3%）骨折愈合，愈合时间（161 ± 10.8）d，两组骨折愈合时间的差异有统计学意义（P< 0.001）。骨折愈合病例中，空心螺钉组3 例（9.7%）和DHS组2例（5.6%）于术后18 ～36个月发生股骨头缺血性坏死，其中每组各1例行人工全髋关节置换术，其余患者行股骨头病灶清除加打压植骨术。两组骨折愈合病例的股骨头缺血性坏死率比较，差异无统计学意义（P= 0.656）。两组均无伤口感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等其他严重并发症。总体上，空心钉组发生严重并发症和再次手术均为6例（19.4%）；DHS组发生严重并发症和再次手术均为2例（2.8%）。两组严重并发症率和再手术率比较，差异均无统计学意义（P均为0.131）。对两组所有患者术后（再手术患者为再次手术前）末次随访的髋关节Harris 评分进行比较，差异有统计学意义（P= 0.025）（详见表1）（图1）。
图1 患者，女，52岁，左股骨颈骨折伴后侧皮质不完整 a术前正位X线片 b术后3d正侧位X线片 c术后5个月侧位X线片
Fig.1 A 52-year-old female patient with left femoral neck fracture combinated with non-integrity of posterior cortex a Anteroposterior X-ray film before operation b Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation c Lateral X-ray film at 5 months after operation
3 讨论
3.1 年轻股骨颈骨折的治疗要求
股骨颈骨折可发生于任何年龄，其治疗的主要目标是促进患者尽早恢复正常活动能力[8]。近年来年轻患者逐渐增多，多数患者系高能量损伤，股骨颈后侧粉碎性骨折的情况比较常见，理论上会降低骨折—内固定复合体的稳定性[9]，所以如何选择恰当的治疗方法以保全其关节功能是骨科医生首先要考虑的问题。由于人工髋关节置换术后患者的髋关节功能随使用时间而逐渐下降[10]，而且可能因多种原因而面临人工髋关节翻修术，肢体功能将进一步受损，而成功的内固定手术将使患者的髋关节功能更好、更耐用，并且翻修更容易[11]。因此，对于年轻股骨颈骨折患者，不管其骨折的严重程度如何，保留患者的自身关节是治疗的首要目标，解剖复位结合内固定治疗应作为第一选择。
股骨颈骨折的移位情况显著影响其治疗预后。无移位型股骨颈骨折内固定治疗的一期愈合率可达90 %以上，甚至100%[3, 12]。骨折不愈合多见于移位型股骨颈骨折，ANFH更是与骨折移位程度密切相关[8]，移位型股骨颈骨折内固定术后发生ANFH和骨折不愈合的总几率高达10%~40%[3, 13]。因此，股骨颈骨折治疗的重点是如何减少对股骨头血供的进一步破坏和为其血运重建创造最佳条件[2]。闭合复位使骨折端获得解剖复位，恢复正常的颈干角，最大可能地保护股骨头的残存血供和促进其血运重建。良好的骨折复位和满意的内固定位置对预防移位型股骨颈骨折的并发症至关重要[14]，而良好复位是获得满意内固定的前提，可以认为与并发症发生最相关的因素是骨折复位的质量[3, 15]。在骨折复位满意的前提下，移位型股骨颈骨折的治疗效果还依赖于术者的手术技术[6,15]，因为良好的手术技术才能在较短时间内获得满意的内固定位置。
3.2 DHS加防旋螺钉固定后侧皮质不完整的股骨颈骨折的优点
理论上来说，对于伴后侧皮质不完整的移位型股骨颈骨折，复位后股骨颈后侧皮质的支撑作用丧失，内固定的稳定性将下降[9]。加之股骨颈干角等解剖因素造成骨折部位应力集中，尽管这类股骨颈骨折复位良好，仍可能出现空心螺钉固定失败[3]。DHS的设计符合股骨近端的解剖和生物力学原理，具有静力性和动力性加压作用，使骨折端紧密接触，促进骨折愈合。早在1984年，Ort等[16]就报告DHS固定股骨颈骨折的愈合率高达90.4%。近年来，许多研究表明[5, 6, 17]，对于股骨颈骨折，DHS比多枚空心螺钉固定的成功率更高，翻修率更低。DHS在生理负荷下能承受相对于松质骨螺钉两倍的压应力，位移更小[6]。与多枚螺钉比较，DHS的优点是其侧方钢板提供了股骨颈骨折固定的成角稳定性，在不稳定性股骨颈骨折的周期性荷载中表现出更好的力学稳定性[18]，有助于防止
内固定松动。不论患者卧床行患肢关节功能锻炼，还是术后早期患肢部分负重时，DHS 能将股骨头所承受的各种应力通过侧方钢板传递到股骨干，其拉力螺钉的滑行机制可避免头端穿透股骨头，通过负重产生滑动，将骨折近端剪切力转化为压应力，促进骨折愈合。DHS的优势还在于其近端拉力螺钉的螺纹较深，对骨组织的抓持力更强，骨折端的加压固定效果更好，更适合于合并骨质疏松的股骨颈骨折 [18]，有效防止内固定失败 [6]。
DHS单枚拉力螺钉固定于股骨颈，抗旋转稳定性差是其缺点。我们在DHS拉力螺钉的近端平行拧入一枚防旋螺钉，除增强加压固定的作用外，还大大增强抗扭转能力，使这种轴向压力由一条线变成一个面，能有效地防止旋转移位，并且两枚螺钉分别位于股骨颈的上下方，骨折断面压应力与张应力获得平衡，有利于骨折的稳定和愈合。对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的固定，DHS加防旋螺钉固定的临床效果优于多枚空心螺钉固定[19]。一项针对股骨颈基底骨折伴后内侧骨缺损的循环荷载和极限荷载研究表明，DHS 加防旋螺钉固定的平均峰力值约是3枚空心螺钉固定的2倍[20]。尽管DHS固定比多枚空心钉固定的手术切口更大，但随着微创固定技术的发展，加之DHS加防旋螺钉只需在股骨颈中固定2枚螺钉，比起股骨颈内满意固定3枚空心螺钉的操作，我们的感受是术中置钉过程更顺利。DHS加防旋螺钉固定可靠，术后患者下地活动及患肢负重更早，可有效防止发生内固定失败，是治疗后侧皮质不完整的移位型股骨颈骨折的较好方法。
由于本研究系回顾性，而且比例数相对较少，所得结论有待大样本的前瞻性随机对照研究验证。
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表 1 两组患者手术一般情况比较
数n
度
(cm)
时间
(min)
出血
量
(mL)
例数
(%)
院时间
(d)
合时间
(d)
Harris
评分
走
(d)
分负重
(d)
全负重
(d)
DHS 组空心钉组
P值36
31
5.0 ±
0.86
3.3 ±
0.57
< 0.001
51 ±
8.7
49 ±
8.3
0.212
106 ±
55
104 ±
45
0.860
3
(8.3)
2
(6.5)
0.656
10 ± 3.3
10 ± 3.6
0.746
19 ± 3.5
37 ± 6.3
< 0.001
23 ± 7.0
38 ± 5.7
< 0.001
138 ± 13
164 ± 12
< 0.001
151± 11
161± 11
< 0.001
91 ± 5.7
85 ± 12
0.025
后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝 骨折53例分析 目的：探讨三踝骨折行内固定或石膏外固定治疗的疗效。方法：回顾分析收治的53例三踝骨折，采用后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗，了解骨折愈合时间及疗效。结果：获随访12～22周，平均17周，骨折愈合时间平均4个月，优良率为88.7%。结论：后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折疗效好。 标签：三踝骨折；后外侧及内侧联合入路；可吸收螺钉内固定 三踝骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年最易发生。踝关节是人体负重量最大的屈戌关节，站立时全身重量均落在踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍，三踝骨折治疗不当，会对关节功能造成严重影响，关节内骨折，需要完全复位，如果关节面对位不良，踝穴增宽或变窄，都会引起负重疼痛或关节不稳定，松动或运动受限，日后必将发生创伤性关节炎[1]，常需手术治疗，平整关节面，以往取三踝切口手术切开，采用松质骨螺钉或拉力螺钉结合接骨板等内固定，尤其后踝二次手术取内固定物困难度大。近年来随着车祸、建筑事故等严重事故增多，三踝骨折逐渐增多。2009年1月-2013年1月，笔者所在医院对53例三踝骨折患者行后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗，回访后取得满意的成果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组53例，男32例，女21例，年龄29～72岁，年均50.5岁。左侧34例，左侧19例，均为闭合性新鲜骨折，有明确外伤史。伤后至手术时间：2 d内21例，7 d内19例，8～14 d 13例。受伤原因：车祸伤23例，摔伤12例，扭伤8例，高处坠落伤10例。 1.2 手术方法 硬膜外麻醉。患者仰卧位，取腓骨远端后缘同跟骨外缘间纵切口，长约6～8 cm，显露后踝及踝关节后关节囊。先将后踝分离的骨块撬拨整复，克氏针临时固定，C臂机透视判断复位效果，解剖复位后用2枚3.5 mm×40 mm可吸收内固定螺钉固定；再显露腓骨下端骨折端，复位良好后用复位钳临时固定；在其外侧放置合适长短腓骨远端干骺端解剖型接骨板固定。稍内旋患肢进一步处理内踝骨折，于内踝后缘作一弧形小切口，暴露骨折端，点状复位钳辅助固定，克氏针临时固定；C臂机透视确认解剖复位满意后，用2枚4.5 mm×55 mm可吸收内固定螺钉固定，C臂机确认内固定位置，骨折端解剖复位。被动活动踝关节，活动度良好，术毕。
股骨颈骨折分类方法有多种，概括起来可分为3类：①根据骨折的解剖部位，②骨折线的方向，③骨折移位程度。 ①按解剖部位分型：许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型，经颈型和基底型，其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折，头下型是指位于股骨颈中部的骨折，基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折，Klenerman，Garden等人认为在X线片上由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型，Klenerman，Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见，由于经颈型骨折发生率很低，各型X线表现受投照角度影响很大，目前此类分型已很少应用。 ②按骨折线方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型(图2)：Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°，Pauwels认为，夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力，骨折越不稳定，不愈合率随之增加，该分型存在2个问题，第一，投照X 线片时股骨颈与X线片必须平行，这在临床上难以做到，病人由于疼痛等原因，在摄X线片时骨盆常发生倾斜，而骨折线方向便会改变，同一股骨颈骨折，由于骨盆倾斜程度的不同，在X线片上可以表现出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同结果，第二，Pauwels 分型与股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系，Boyd，George，Salvatore 等人发现在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0，股骨头缺血坏死率为13%，295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%，股骨头缺血坏死率为33%，在92例Pauwels Ⅲ型的病人中，不愈合率仅为8%，股骨头缺血坏死率为30%，由于Pauwels分型受X 线投照影响较大，与骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系，目前较少应用。 ③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型(1961)(图3)，Ⅰ型不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但无移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移，外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触;Ⅳ型完全骨折，完全移位，该型骨折X 线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常，Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，Garden分型在国际上已被广泛应用，Frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行Garden分型，结果发现，8位医生分型后的相互符合率只有22%，对于移位与否的争议占33%，由此可见，Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系，Eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden Ⅰ，Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ，Ⅳ型)。 ④AO分型：AO将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的B型。 B1型：头上型，轻度移位，①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°，③无嵌插。 B2型：经颈型，①经颈部基底，②颈中部，内收，③颈中部，剪切。 B3型：头下型，移位，①中度移位，内收外旋，②中度移位，垂直外旋，③明显移位。
可吸收骨钉 骨钉又称接骨螺钉。 传统的骨钉主要是不锈钢或钛合金等金属材料制成，植入人体后，存在腐蚀、应力集中、需要二次手术取出等不可避免的问题。因此，近年来，可降解生物医用材料制成的可吸收骨钉越来越受到广大患者的欢迎。 可吸收螺钉具有良好的生物相容性，植入体内无毒性反应，多年来各国的材料学家和临床医学一直进行可吸收生物材料的研究，希望能把它应用于临床。其在体内降解符合生理过程，对骨组织的生长无明显的不良反应，对松质骨尤其是关节内骨折式一种理想的内固定物。1984年Rokkanen等首先将此项技术应用于临床，并取得俩搞好的结果。 适应症：凡是骨折部位仅用螺钉固定可达到治疗目的，这类骨折均适合采用可吸收螺钉对某些松质骨和关节内骨的非承重部位尤为适宜。 常用的金属内固定物，可满足上述要求，，但需二次手术取出内固定物，而可吸收内固定物的优点是无需二次手术，降低了医疗费用，减轻了病人的负担和痛苦，其次可吸收内固定物生物相溶性好，对组织无刺激，能被人体100%完全吸收，在体内缓慢降解，强度逐渐降低，最终降解为二氧化碳和水，随着植入物的降解，反应逐渐转移至愈合的骨折面上，有利于骨密度的增加，防止骨质疏松，可克服骨折愈合后局部应力的遮挡和再骨折，此外可避免内固物的滑脱松动，金属腐蚀引起的组织刺激反应以及磁性影响。如果作金属内固定拔除手术，可出现螺钉尾部滑牙，折断，使手术延长，甚至完全无法拔除，使螺钉残留体内，大大增加了患者经济上，精神肉体上的痛苦和负担。 可吸收骨钉的生产厂商主要有：武汉华威生物、中科迪康、日本冈子、日本他喜龙和芬兰百优等。
（日本冈子的产品） 除武汉华威生物外，其他厂 商的产品都是由纯聚乳酸（聚丙 交酯）制成的透明可吸收骨钉。 武汉华威生物从1993年在国 内率先开展了聚乳酸(PDLLA)/羟 基磷灰石(HA)复合材料的研究， 研制出了生物相容性优良的 PDLLA/HA复合材料。采用这一 材料研发了生物可吸收复合材料骨内固定件，并成功应用于临床。百美特可吸收接骨螺钉获得国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械注册证。 2004年获湖北省技术发明一等奖，2010年获国家科技进步二等奖。 注册号：国食药监械（准）字2007第3460514号（更） 武汉华威生物生产的百美特第三代可吸收接骨螺钉的特点是通过PDLLA与HA 复合，在PDLLA基质中引入了5-30％的人骨组织的主要无机盐成分HA，由于偏碱性的HA被聚乳酸的酸性降解产物所溶解，能中和部分酸性成分，从而减小了聚乳酸降解后的局部酸性，降低了造成局部无菌性炎症反应和无菌性骨组织坏死的可能性。由于引入了矿物成分HA，该复合材料降解后为骨缺损部位提供了高的钙磷离子浓度，对于局部的骨矿化和修复有促进作用。此外，由于采用了特殊的专利复合技术，实现了HA粒子在PDLLA中的单颗粒分散，使其复合材料的韧性有所提高，更有利于骨愈合，提高了临床操作的安全性。此外，百美特可吸收螺钉可通过X光显影，便于术后观察。 百美特第三代可吸收骨钉经过前后8年近10万例临床应用，证明了产品的安全性和可适用性，技术处于世界领先水平。
DHS动力髋螺钉 【DHS适应症】 AO : 31-A1型骨折（转子间骨折、粗隆间骨折）用DHS内固定是治疗的金标准；A2.1、A2.2型可选用DHS ；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用PFN ； ③A2+ A3复合型骨折，多为青壮年，骨质好，损伤暴力大，骨折块较大，用DHS结合AO折块间拉力螺钉固定，可获解剖复位，牢固固定。此时如用PFN固定，大骨块常呈成角畸形，无法复位，易遗留髋内翻畸 形。本组即有2例遗留髋内翻，未能达到最佳效果； 【DHS操作步骤】参考坎贝尔骨科手术学第11版 1.????体位 患者仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部置放衬垫、可透X光的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经； 另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足托上，保证可在一个较大的范围内外展， 同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢； 这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像， 同时应将C型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧，当然术前准备时就应已有合适的前后位 和侧位的X线片以助证实；2?复位方法
进行骨折闭合复位，在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引，再内收内旋下肢，通常转子间骨折可在中 立位或稍内旋位复位，对于转子间骨折牵引是最重要的一步，仔细调节牵引即可获得满意复位，避 免过度牵引以防止外翻； 透视检查前后位和侧位上的复位情况，应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况，在这个位置预测 股骨颈与地面的相对关系，即前倾角； 3.?铺单： 髋部皮肤先行肥皂水擦洗，然后用常规消毒液消毒； 髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单，小心置放布巾钳，以免叠加在骨折部影响术中透视； 用一个垂直的布单隔离C形臂透视机以免单独对其铺单，用一块透明的塑料贴膜直接贴在 切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光透视机进行定位； 4.显露 做股骨近端外侧切口，切口自股骨大转子向远端延伸，切口长度根据使用的内固定长度而决定，于 股外侧肌间隔分离股外侧肌时，仔细电凝止血股深动脉穿支； 5.插入导针？ 插入导针的平面根据所用钢板的角度来定，臀大肌骨性附着点的近侧及小粗隆尖有助于确定135°钢 板的进针点，它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处，一般在小粗隆尖水平进入52-13）。 （图如果选择角度较大的钢板，一般套筒角度每增加5度，进针点应向远端移动5mm； 将尖端为3.2mm的螺纹导针连接至电钻，当钢板的角度在打入导针以前已确定时，于股骨外侧皮质 中线置放合适的角度固定导向器，以保证导针打入已设计好的平面，导向器务须与外侧皮质平齐且 平行，以保证角度准确（图52-14, A）；
可吸收骨钉 欧阳学文 1简介 众所周知，传统的骨折内固定材料一般由不锈钢、钛及其合金制成，但长期植入会引发蚀损、过敏、因应力遮挡作用而导致骨质疏松，术后再次骨折，且多数还需要二次取出。 近年来, 已有较多可吸收材料制作的骨折固定物用于临床，并取得了较好的内固定效果。与金属内固定物相比，其最具有临床吸引力的优点是，接受高分子生物降解材料装置进行骨折内固定的病例，在骨折愈合后无需再做一次取出手术。 可吸收板、钉一般采用可吸收生物降解材料聚乳酸制成。聚乳酸对人体无毒性，且有良好的生物相容性，不引起周围组织的炎性反应和异物排斥反应。其降解产物是羟基乙酸和乳酸, 可参与体内糖类代谢循环, 经过一系列生物化学反应，最后降解成为二氧化碳和水排出体外。无残留，对组织无刺激，无任何毒副作用。此外，聚乳酸具有较好
的机械强度和弹性模量，通过调节分子量、选择不同的聚合方式及成型手段, 可以调节并控制聚乳酸的力学性能和降解速度, 以满足不同的临床需要。 过去，可吸收生物降解内固定物的机械性能较弱，限制了其被广泛应用。高分子生物降解材料在临床实际应用中必须具备相当硬度、足够的稳定性和在人体内最终能完全降解等物理性能，并不能产生任何并发症。多年来，经国外研究人员不断创新攻关，高分子生物降解植入装置己经具备上述要求，并达到了预定目标。现在临床常用的材料有几种，芬兰Bionx公司研制的聚乳酸可吸收固定板还具有在常温下可任意弯制的特点，更方便临床应用。固定板厚度为112mm，宽度为515mm，螺钉长度4～40mm，直径214mm。材料初始抗弯曲强度为175Mpa, 抗剪切强度为120Mpa，强度维持时间12～18周，3年内可被机体完全吸收。刚子(R)可吸收夹板及螺钉由日本Gunze公司生产，成分为聚L乳酸(PLLA)。注册商标为刚子(R)及Grand Fix(R)。夹板厚度：1.5mm，宽度：5mm，孔径：2.2mm；夹板长度: 22~28 mm（4孔），34 mm（6孔）；螺钉长度：7 mm，直
股骨颈骨折内固定术后 的康复训练精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
股骨颈骨折内固定术后的康复训练 股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且易移位，故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。练习中应绝对避免髋内收动作(交叉腿等)。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。 一、术后0～1周 1、消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。 2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加的前提下尽可能多做。 3、术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分(角度在无或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍外展位。 二、术后2～4周 1、继续前述练习并逐渐增加强度。 2、直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。
3、后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒， 1～2次/日。 4、俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 5、抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 6、主动髋屈伸练习(在无或微痛及稳定的前提下)：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。 三、术后5周～3个月 1、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在愈合程度允许情况的前提下进行。随愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重 →4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。 2、坐位抱腿：必须在愈合程度允许的前提下进行。5～10分钟/次，1～2次/日。 3、有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20～30分钟/次，2次/日。 四、术后4～6个月
可吸收螺钉内固定术治疗髂前上棘撕脱骨折 闫伟 王欢 刘金榜 安阳地区医院(河南 安阳455001) 摘要 目的 评价可吸收螺钉内固定术在治疗髂前上棘撕脱骨折中的应用价值及临床疗效。方法 笔者所在医院对12例髂前上棘撕脱骨折患者,采取切开复位可吸收螺钉内固定术治疗,术后屈髋位卧床3周,第3周开始床上行功能锻炼,3周后下地行走。结果 所有患者术后随访12~18个月,平均15个月,术后4周左右髋关节活动度恢复接近正常,术后6~10周骨折愈合,术后8~10周髋关节肌力恢复正常水平,疗效均为优良。结论 可吸收螺钉内固定术治疗髂前上棘撕脱骨折微创、操作便捷、固定牢固、效果满意,患者能够早期恢复髋关节肌力及活动度。 关键词 可吸收螺钉; 髂前上棘; 撕脱骨折 T reat m en t of an ter i or superior iliac s p ine avu lsion fracture w ith absorbab le scre w YAN W ei,WAN G H uan,LIU J in-bang A nyang D istr ictH osp ital,A nyang455001,China Abstract O b jective T o assess c linical appli cation value and efficacy of absorbab le scre w for ante ri o r supe ri o r iliac sp i ne avulsion fracture M e thods 12cases we re treated w i th absorbable scre w i n A nyang D istrictH ospita l Resu lts A ll cases returned to full acti v ity w ithout res i dua l comp l a i nts or weakness Conclusion OR IF w ith absorbable screw w ill ge t good resu lt in anterior superior iliac spi ne avu l s i on frac t ure K ey words A bsorbable screw; A nterior super i o r iliac spi ne; A vu l s i on fracture 1 资料与方法 1 1 一般资料 12例患者中,男11例,女1例,年龄12~19岁,平均15 4岁。各病例均为新鲜骨折,左侧9例,右侧3例,均为运动伤。临床表现为患侧髂前上棘处肿胀明显,有的可见明显瘀斑,局部压痛明显,可触及骨擦感及撕脱骨折块,不能站立、行走。X线片、CT平扫及三维重建可显示髂前上棘撕脱骨折,骨折断端均向下向外向前移位在0 5~2c m。所有病例全部在受伤当天至伤后3d(平均1 5d)内手术。随访时间为12~18个月,平均15个月。 1 2 手术方法及术后管理 所有病例均采用硬膜外麻醉,患侧屈髋40 仰卧位,常规消毒铺无菌巾,于髂前上棘撕脱骨折处取3~5cm纵行直切口,切口略偏外侧,避免损伤股外侧皮神经,依次切开皮肤、皮下及筋膜后即可暴露骨折断端,用布巾钳夹住髂前上棘撕脱的骨块将骨折复位并维持,C型臂透视骨折复位良好,垂直骨折线用1~2枚可吸收松质骨螺钉固定,被动屈伸活动患侧髋关节测试骨折固定牢固确切,在骨折处以近的髂骨钻孔,经钻孔处缝过双7号线,再编织缝合缝匠肌、阔筋膜张肌韧带并收紧,接着将缝匠肌韧带、阔筋膜张肌韧带与周围组织修复缝合,彻底止血、冲洗切口、清点敷料及器械无误,依次间断严密缝合深筋膜、皮下,可吸收线皮内连续缝合皮肤。术后抗炎、支持及对症治疗,患侧膝下垫软垫,屈髋40 位卧床3周,第3周开始床上行功能锻炼,3周后下地适当行走。 2 结果 12例患者术中骨折复位良好,可吸收钉固定位置良好、固定牢固确切,手术时间30~45m i n(平均35m i n)即可以完成。术后第3周开始床上功能锻炼,3周后下床适当行走,术后4周左右髋关节活动度恢复接近正常,术后8~10周髋关节肌力恢复正常水平。本组12例患者骨折全部愈合,愈合时间为6~8周,所有患者均恢复正常运动功能。3 讨论 髂前上棘撕脱骨折(anter i o r super i or iliac spi ne avulsion frac t ure),好发于青少年,大多数由于做剧烈运动前未做好准备活动,髋关节由屈曲状态猛力伸直,较大的暴发性肌肉牵拉力作用于骨盆骨突的骨化中心,而导致髂前上棘肌肉附着处(髂前上棘处有缝匠肌和阔筋膜张肌两部分肌肉附着点)的撕脱骨折。对髂前上棘撕脱骨折的治疗,常见的有保守治疗(传统方法采用屈髋屈膝外展位卧床制动或屈髋屈膝位外固定)和手术治疗(切开复位内固定术)两种方法。既往很多作者认为保守治疗方便、简单,免除手术创伤,骨折愈合后髋关节功能基本不受影响[1,2],但这种方法不易达到骨折的满意复位,甚至影响外形美观,患者卧床时间长、髋关节制动时间长,不能早期进行髋关节锻炼[3],下肢肌肉废用性萎缩,甚至骨折不愈合或畸形愈合而导致下肢伸肌无力。亦有报道采用切开复位钢丝张力带内固定的治疗方法,术后不需要石膏固定,而且能早期功能锻炼,取得了满意的效果[4]。笔者采用可吸收螺钉内固定治疗髂前上棘撕脱骨折,创伤小、操作简单,能使骨折达到解剖复位,恢复髂前上棘外观,且在骨折复位、固定时不需要剥离骨膜,较少干扰其上附着的缝匠肌和阔筋膜张肌,固定牢固确切,不需要再次手术取出内固定,术后可以早期进行髋关节锻炼和下床行走,可吸收螺钉组织相容性好、无毒,能够避免金属腐蚀反应及电解反应,具有一定弹性模量,允许微小活动,消除了金属内固定物带来的应力遮挡效应,起到了动力固定作用,刺激成骨,保证了骨折愈合[5],也没有局部金属异物反应造成的不适及疼痛,而且不干扰影像学检查,无论在精神上、肉体上,均减轻了患者的负担,容易被患者及家属接受。 笔者认为这种方法微创、操作便捷、固定牢固、治疗效果满意、患者能够早期恢复髋关节肌力及活动度、预后优良,值得临床推广。 参考文献 [1]利云峰,郭星,庄洪,等.青少年髂前上棘撕脱骨折36例治疗 17
D H S动力髋螺钉 This manuscript was revised on November 28, 2020
DHS 动力髋螺钉 【DHS适应症】 AO：31-A1型骨折（转子间骨折、粗隆间骨折）用DHS内固定是治疗的金标准；、型可选用DHS；型粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用PFN； ③A2+ A3复合型骨折，多为青壮年，骨质好，损伤暴力大，骨折块较大，用DHS结合AO 折块间拉力螺钉固定，可获解剖复位，牢固固定。此时如用PFN固定，大骨块常呈成角畸形，无法复位，易遗留髋内翻畸形。本组即有2例遗留髋内翻，未能达到最佳效果；【DHS操作步骤】参考坎贝尔骨科手术学第11版 1. 体位 患者仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部置放衬垫、可透X光的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经； 另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足托上，保证可在一个较大的范围内外展，同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢； 这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧，当然术前准备时就应已有合适的前后位和侧位的X线片以助证实；
2.复位方法 进行骨折闭合复位，在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引，再内收内旋下肢，通常转子间骨折可在中立位或稍内旋位复位，对于转子间骨折牵引是最重要的一步，仔细调节牵引即可获得满意复位，避免过度牵引以防止外翻； 透视检查前后位和侧位上的复位情况，应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况，在这个位置预测股骨颈与地面的相对关系，即前倾角； 3.铺单： 髋部皮肤先行肥皂水擦洗，然后用常规消毒液消毒； 髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单，小心置放布巾钳，以免叠加在骨折部影响术中透视；用一个垂直的布单隔离C形臂透视机以免单独对其铺单，用一块透明的塑料贴膜直接贴在切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光透视机进行定位； 4.显露 做股骨近端外侧切口，切口自股骨大转子向远端延伸，切口长度根据使用的内固定长度而决定，于股外侧肌间隔分离股外侧肌时，仔细电凝止血股深动脉穿支； 5.插入导针 插入导针的平面根据所用钢板的角度来定，臀大肌骨性附着点的近侧及小粗隆尖有助于确定135°钢板的进针点，它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处，一般在小粗隆尖水平进入（图52-13）。 如果选择角度较大的钢板，一般套筒角度每增加5 度，进针点应向远端移动5mm；
在日常诊疗活动中，经常会碰到一些老年患者因摔倒前来就诊，很多人会主诉在跌倒前或跌倒后突发髋关节疼痛，以及不能行走，严重的腹股沟疼痛，下肢可能呈外旋和短缩状态。这个时候要高度怀疑是不是发生了髋部的骨折，髋部骨折常见的有转子间骨折和股骨颈骨折，这里我们说一下股骨颈骨折的常见发生原因以及骨折类型。 简单来说，股骨颈骨折的原因可以分为直接暴力或间接暴力。直接暴力比较好理解，就是有直接的外力撞击髋部，或者是摔倒之后直接撞击到髋部的位置，造成了股骨颈的骨折。间接暴力比较常见的就是扭转力在股骨颈的部位造成一个剪切力，引起股骨颈骨折。股骨颈骨折好发于老年人，且女性的发病率远高于男性，这是老年人普遍存在骨质疏松的情况有关的，且骨折的发病率与骨质疏松程度呈正相关关系，骨质疏松是老年人发生股骨颈骨折的一个内在因素。骨质疏松的情况，骨质强度降低，脆性增加，受轻微外力就可能发生骨折。 对于怀疑股骨颈骨折的患者，我们进行的影像学检查，根据得到的影像结果，判断骨折的类型，股骨颈骨折的分类方法有很多。这里介绍几种常用的： 1.根据骨折的部位分型，可以把骨折分为头下型、头颈型、经颈型和基底型。临床常见的是头下型和头颈型。 2.根据骨折线的走行角度分类，可以分为三型。远端骨折线与身体纵轴垂线的夹角越大，骨折越不稳定。 3.根据骨折的移位程度分型，临床常用Garden分型，可以分为四型。 股骨颈骨折的分类有很多种形式，目前临床上应用较多的是部位分型结合Garden分型，头下型+Garden Ⅳ型预后差，容易发生股骨头缺血性坏死和不骨折不愈合的情况。 股骨颈骨折的并发症发生率较高。手术修复后的潜在并发症包括感染、慢性疼痛、脱位、骨折不愈合、缺血性坏死和创伤后关节炎性改变。因此对于怀疑股骨颈骨折的情况，要及早的进行确诊，及早的进行干预治疗。
可吸收骨钉 1 简介 众所周知，传统的骨折内固定材料一般由不锈钢、钛及其合金制成，但长期植入会引发蚀损、过敏、因应力遮挡作用而导致骨质疏松，术后再次骨折，且多数还需要二次取出。 近年来, 已有较多可吸收材料制作的骨折固定物用于临床，并取得了较好的内固定效果。与金属内固定物相比，其最具有临床吸引力的优点是，接受高分子生物降解材料装置进行骨折内固定的病例，在骨折愈合后无需再做一次取出手术。 可吸收板、钉一般采用可吸收生物降解材料聚乳酸制成。聚乳酸对人体无毒性，且有良好的生物相容性，不引起周围组织的炎性反应和异物排斥反应。其降解产物是羟基乙酸和乳酸, 可参与体内糖类代谢循环, 经过一系列生物化学反应，最后降解成为二氧化碳和水排出体外。无残留，对组织无刺激，无任何毒副作用。此外，聚乳酸具有较好的机械强度和弹性模量，通过调节分子量、选择不同的聚合方式及成型手段, 可以调节并控制聚乳酸的力学性能和降解速度, 以满足不同的临床需要。 过去，可吸收生物降解内固定物的机械性能较弱，限制了其被广泛应用。高分子生物降解 材料在临床实际应用中必须具备相当硬度、足够的稳定性和在人体内最终能完全降解等物理性能，并不能产生任何并发症。多年来，经国外研究人员不断创新攻关，高分子生物降解植入装置己经具备上述要求，并达到了预定目标。现在临床常用的材料有几种，芬兰Bionx 公司研制的聚乳酸可吸收固定板还具有在常温下可任意弯制的特点，更方便临床应用。固定板厚度为 112mm,宽度为515mm ,螺钉长度4?40mm，直径214mm。材料初始抗弯曲强度为175Mpa, 抗剪切强度为120Mpa，强度维持时间12?18周，3年内可被机体完全吸收。刚子（R）可吸收夹板及螺钉由日本Gunze公司生产，成分为聚L-乳酸（PLLA）。注册商标为刚子（R）及Grand Fix（R）。夹板厚度：1.5mm，宽度：5mm，孔径：2.2mm ;夹板长度：22~28 mm （4孔），34 mm （6孔）；螺钉长度：7 mm，直径：2.2mm ;救急螺钉长度：7 mm,直径：2.3mm。术后3?6个月能确保骨段在稳固的环境下愈合。待骨段完全愈合后, 开始在体内崩解吸收。这种降解速度既保证了骨段的良好在位愈合, 又避免了骨愈合后期的应力遮挡效应, 有利于骨愈合后期的改建。既可促进骨的愈合和改建, 又能在愈合后分解排出体外, 避免了植入物长期存留于体内可能出现的不良反应。 目前可吸收骨固定产品所采用的原料主要是PLA （聚乳酸）。PLA因获得了美国FDA的认证，已被广泛用于临床治疗。进口产品均为PLA 型。由于我国PLA 合成技术一直未获突破，特别是高纯度手性单体制备技术缺乏，致使PLA 型骨科产品始终无法产业化。事实上，采用PLA 材料不可避免地会出现酸性积累的问题，在
DHS 动力髋螺钉 【DHS适应症】 AO：31-A1型骨折（转子间骨折、粗隆间骨折）用DHS内固定是治疗的金标准；A2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用PFN； ③A2+ A3复合型骨折，多为青壮年，骨质好，损伤暴力大，骨折块较大，用DHS结合AO折块间拉力螺钉固定，可获解剖复位，牢固固定。此时如用PFN固定，大骨块常呈成角畸形，无法复位，易遗留髋内翻畸形。本组即有2例遗留髋内翻，未能达到最佳效果； 【DHS操作步骤】参考坎贝尔骨科手术学第11版 1.体位 患者仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部置放衬垫、可透X光的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经； 另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足托上，保证可在一个较大的范围内外展，同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢； 这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧，当然术前准备时就应已有合适的前后位和侧位的X线片以助证实； 2.复位方法
进行骨折闭合复位，在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引，再内收内旋下肢，通常转子间骨折可在中立位或稍内旋位复位，对于转子间骨折牵引是最重要的一步，仔细调节牵引即可获得满意复位，避免过度牵引以防止外翻； 透视检查前后位和侧位上的复位情况，应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况，在这个位置预测股骨颈与地面的相对关系，即前倾角； 3.铺单： 髋部皮肤先行肥皂水擦洗，然后用常规消毒液消毒； 髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单，小心置放布巾钳，以免叠加在骨折部影响术中透视； 用一个垂直的布单隔离C形臂透视机以免单独对其铺单，用一块透明的塑料贴膜直接贴在切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光透视机进行定位； 4.显露 做股骨近端外侧切口，切口自股骨大转子向远端延伸，切口长度根据使用的内固定长度而决定，于股外侧肌间隔分离股外侧肌时，仔细电凝止血股深动脉穿支； 5.插入导针 插入导针的平面根据所用钢板的角度来定，臀大肌骨性附着点的近侧及小粗隆尖有助于确定135°钢板的进针点，它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处，一般在小粗隆尖水平进入（图52-13）。
可吸收骨钉应用体会 ------丹东市中心医院骨科传统的骨钉主要是不锈钢或钛合金等金属材料制成，植入人体后，存在腐蚀、应力集中、需要二次手术取出等不可避免的问题。因此，近年来，可降解生物医用材料制成的可吸收骨钉越来越受到广大患者的欢迎。可吸收螺钉具有良好的生物相容性，植入体内无毒性反应，多年来各国的材料学家和临床医学一直进行可吸收生物材料的研究，希望能把它应用于临床。其在体内降解符合生理过程，对骨组织的生长无明显的不良反应，对松质骨尤其是关节内骨折是一种理想的内固定物。 适应症：凡是骨折部位仅用螺钉固定可达到治疗目的的，这类骨折均适合采用可吸收螺钉，对某些松质骨和关节内骨的非承重部位尤为适宜。尤其是股骨头骨折、髋臼骨折、肱骨外科颈骨折、膝关节交叉韧带撕脱骨折,以及后踝骨折等这些深部骨折更是最佳选择,还可用于某些松质骨骨折，但对长管承重骨的骨折及粉碎性骨折应慎用。 常用的金属内固定物，可满足上述要求，但需二次手术取出内固定物，而可吸收内固定物的优点是无需二次手术，降低了医疗费用，减轻了病人的负担和痛苦，其次可吸收内固定物生物相溶性好，对组织无刺激，能被人体100%完全吸收，在体内缓慢降解，强度逐渐降低，最终降解为二氧化碳和水，随着植入物的降解，反应逐渐转移至愈合的骨折面上，有利于骨密度的增加，防止骨质疏松，可克服骨折愈合后局部应力的遮挡和再骨折，此外可避免内固物的滑脱松动，金属腐蚀引起的组织刺激反应以及磁性影响。如果作金属内固定拔除手术，可出现螺钉尾部滑牙，折断，使手术延长，甚至完全无法拔除，使螺钉残留体内，大大增加了患者经济上，精神肉体上的痛苦和负担。 可吸收骨钉采用可吸收生物降解材料聚乳酸制成。聚乳酸对人体无毒性，且有良好的生物相容性，不引起周围组织的炎性反应和异物排斥反应。其降解产物是羟基乙酸和乳酸, 可参与体内糖类代谢循环, 经过一系列生物化学反应，最后降解成为二氧化碳和水排出体外。无残留，对组织无刺激，无任何毒副作用。此外，聚乳酸具有较好的机械强度和弹性模量，通过调节分子量、选择不同的聚合方式及成型手段, 可以调节并控制聚乳酸的力学性能和降解速度, 以满足不同
股骨颈骨折内固定术后 的康复训练 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
股骨颈骨折内固定术后的康复训练 股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且易移位，故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。练习中应绝对避免髋内收动作(交叉腿等)。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。 一、术后0～1周 1、消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。 2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加的前提下尽可能多做。 3、术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分(角度在无或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍外展位。 二、术后2～4周 1、继续前述练习并逐渐增加强度。 2、直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。 3、后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒， 1～2次/日。
4、俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 5、抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 6、主动髋屈伸练习(在无或微痛及稳定的前提下)：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。 三、术后5周～3个月 1、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在愈合程度允许情况的前提下进行。随愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。 2、坐位抱腿：必须在愈合程度允许的前提下进行。5～10分钟/次，1～2次/日。 3、有条件可以开始固定自行车练习，轻负荷至大负荷，并逐渐减低座位的高度。20～30分钟/次，2次/日。 四、术后4～6个月 多愈合，练习旨在强化肌力及关节稳定性，逐渐、全面地恢复日常生活各项活动。 1、静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°)，2分钟/次，间隔5秒，5～10组连续练习，2～3组/日。
可吸收骨钉 1简介 众所周知，传统的骨折内固定材料一般由不锈钢、钛及其合金制成，但长期植入会引发蚀损、过敏、因应力遮挡作用而导致骨质疏松，术后再次骨折，且多数还需要二次取出。 近年来, 已有较多可吸收材料制作的骨折固定物用于临床，并取得了较好的内固定效果。与金属内固定物相比，其最具有临床吸引力的优点是，接受高分子生物降解材料装置进行骨折内固定的病例，在骨折愈合后无需再做一次取出手术。 可吸收板、钉一般采用可吸收生物降解材料聚乳酸制成。聚乳酸对人体无毒性，且有良好的生物相容性，不引起周围组织的炎性反应和异物排斥反应。其降解产物是羟基乙酸和乳酸, 可参与体内糖类代谢循环, 经过一系列生物化学反应，最后降解成为二氧化碳和水排出体外。无残留，对组织无刺激，无任何毒副作用。此外，聚乳酸具有较好的机械强度和弹性模量，通过调节分子量、选择不同的聚合方式及成型手段, 可以调节并控制聚乳酸的力学性能和降解速度, 以满足不同的临床需要。 过去，可吸收生物降解内固定物的机械性能较弱，限制了其被广泛应用。高分子生物降解材料在临床实际应用中必须具备相当硬度、足够的稳定性和在人体内最终能完全降解等物理性能，并不能产生任何并发症。多年来，经国外研究人员不断创新攻关，高分子生物降解植入装置己经具备上述要求，并达到了预定目标。现在临床常用的材料有几种，芬兰Bionx公司研制的聚乳酸可吸收固定板还具有在常温下可任意弯制的特点，更方便临床应用。固定板厚度为112mm，宽度为515mm，螺钉长度4～40mm，直径214mm。材料初始抗弯曲强度为175Mpa, 抗剪切强度为120Mpa，强度维持时间12～18周，3年内可被机体完全吸收。刚子(R)可吸收夹板及螺钉由日本Gunze公司生产，成分为聚L-乳酸(PLLA)。注册商标为刚子(R)及Grand Fix(R)。夹板厚度：1.5mm，宽度：5mm，孔径：2.2mm；夹板长度: 22~28 mm（4孔），34 mm（6孔）；螺钉长度：7 mm，直径：2.2mm；救急螺钉长度：7 mm, 直径：2.3mm 。术后3～6个月能确保骨段在稳固的环境下愈合。待骨段完全愈合后, 开始在体内崩解吸收。这种降解速度既保证了骨段的良好在位愈合，又避免了骨愈合后期的应力遮挡效应，有利于骨愈合后期的改建。既可促进骨的愈合和改建，又能在愈合后分解排出体外，避免了植入物长期存留于体内可能出现的不良反应。 目前可吸收骨固定产品所采用的原料主要是PLA（聚乳酸）。PLA因获得了美国FDA的
股骨颈骨折内固定术后的康复训练 股骨颈手术后应注意将患肢放于外展微屈髋位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢，预防肿胀。早期组织存在较为明显的炎性反应，且骨折易移位，故以静力练习(关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。练习中应绝对避免髋内收动作(交叉腿等)。平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身。向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位。侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位。 一、术后0～1周 1、麻醉消退后立即开始活动足趾及踝关节，尽早开始踝泵练习：5分钟/组，1组/小时。 2、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日，应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 3、术后3天开始CPM练习，由医务人员指导完成，30分钟/次，2次/日，练习后即刻冰敷30分(角度在无或微痛情况下逐渐增大)。整个运动过程中保持髋稍外展位。 二、术后2～4周 1、继续前述练习并逐渐增加强度。 2、直腿抬高练习：10～20次/组，1～2组/日。 3、后抬腿练习：30次/组，4～6组连续，组间休息30秒，1～2次/日。 4、俯卧位勾腿练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 5、抗阻伸膝练习：10次/组，10～15秒/次，每次间隔5秒，4～6组连续练习，组间休息30秒。 6、主动髋屈伸练习(在无或微痛及骨折稳定的前提下)：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10～20次/组，1～2组/日。 三、术后5周～3个月 1、负重及平衡练习：必须经过X线检查，在骨折愈合程度允许情况的前提下进行。随骨折愈合的牢靠程度，负重由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100%体重逐渐过渡。可在平板称上让患腿负重，以明确部分体重负重的感觉。逐渐可达到患侧单腿完全负重站立。5分钟/次，2次/日。
DHS 动力髋螺钉【DHS适应症】 AO: 31-A1型骨折（转子间骨折、粗隆间骨折）用DHS内固定是治疗的金标准；、型可选用DHS ;型粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用PFN ； ③A2+A3复合型骨折，多为青壮年，骨质好，损伤暴力大，骨折块较大，用DHS 结合AO折块间拉力螺钉固定，可获解剖复位，牢固固定。此时如用PFN固定，大 骨块常呈成角畸形，无法复位，易遗留髋内翻畸形。本组即有2例遗留髋内翻，未 能达到最佳效果； 【DHS操作步骤】参考坎贝尔骨科手术学第11版 1.体位 患者仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部置放衬垫、可透X光的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经； 另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足托上，保证可在一个较大的范围内外展，同样将患 肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢； 这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧，当然术前准备时就应已有合适的前后位和侧位的X线片以助证实； 2.复位方法进行骨折闭合复位，在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引，再内收内旋下肢，通常转子间骨折可在中立位或稍内旋位复位，对于转子间骨折牵引是最重要的一步，仔细调节牵引即可获得满意复
位，避免过度牵引以防止外翻； 透视检查前后位和侧位上的复位情况，应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况，在这个位置预测股骨颈与地面的相对关系，即前倾角； 3.铺单： 髋部皮肤先行肥皂水擦洗，然后用常规消毒液消毒； 髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单，小心置放布巾钳，以免叠加在骨折部影响术中透视； 用一个垂直的布单隔离C形臂透视机以免单独对其铺单，用一块透明的塑料贴膜直接贴在切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光透视机进行定位； 4.显露 做股骨近端外侧切口，切口自股骨大转子向远端延伸，切口长度根据使用的内固定长度而决定，于股外侧肌间隔分离股外侧肌时，仔细电凝止血股深动脉穿支； 5.插入导针 插入导针的平面根据所用钢板的角度来定，臀大肌骨性附着点的近侧及小粗隆尖有助于确定135° 钢板的进针点，它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处，一般在小粗隆尖水平进入（图52-13 ）。 如果选择角度较大的钢板，一般套筒角度每增加5度，进针点应向远端移动5mm 将尖端为的螺纹导针连接至电钻，当钢板的角度在打入导针以前已确定时，于股骨外侧皮质中线置放合适的角度固定导向器，以保证导针打入已设计好的平面，导向器务须与外侧皮质平齐且平行，以保证角度准确（图52-14，A）; 导针朝向股骨头的顶点，平行于股骨颈且位于股骨颈中心直达与软骨下骨的交叉点上，术中应证实侧位像上导针亦位于中心位置，避免在周边各个方向上向侧边偏移，因为只有确认导针在正侧位上 均位于中心位置，拧入的松质骨螺丝钉才能保证在关节下10mm勺安全位置，而不致从任何方向上 由关节腔内穿出';