患者授权委托书

处理医疗纠纷委托书授权书范本范本一：患者授权家属处理医疗纠纷委托书委托人（患者）：姓名：______________身份码：______________联系方式：______________受托人（家属）：姓名：______________与患者关系：______________身份码：______________联系方式：______________鉴于本人（患者）因______________（具体医疗事件或疾病名称）在______________（医疗机构名称）接受治疗期间，与医疗机构产生医疗纠纷，现特授权我的______________（家属称谓，如配偶、子女等）______________（家属姓名）作为我的合法代理人，全权代表我处理与该医疗纠纷相关的一切事宜。

具体授权范围包括但不限于：1. 与医疗机构进行协商、谈判，争取合理赔偿或解决方案。

2. 收集、整理与医疗纠纷相关的医疗记录、诊断报告、费用清单等证据材料。

3. 委托律师或法律机构，代为提起医疗纠纷诉讼或仲裁。

4. 签收与医疗纠纷相关的法律文书、赔偿协议等。

本授权自签字之日起生效，有效期至医疗纠纷得到圆满解决之日止。

委托人（患者）签字：______________日期：____年____月____日受托人（家属）签字：______________日期：____年____月____日注：本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份。

范本二：患者授权律师处理医疗纠纷委托书委托人（患者/家属）：姓名：______________身份码：______________联系方式：______________受托人（律师）：姓名：______________律师执业证号：______________律师事务所名称：______________联系方式：______________鉴于本人（患者/家属）因______________（具体医疗事件或疾病名称及医疗机构名称）产生的医疗纠纷，现特委托______________律师事务所的______________律师作为我的合法代理人，全权代表我处理与该医疗纠纷相关的一切法律事宜。

患者授权委托书兼承诺书尊敬的医院领导和医护人员：我，XXX（患者姓名），因患有XXX疾病，需要接受治疗。

本人出于对医院和医护人员的信任，特此授权我的亲属（授权人姓名）作为我的全权代表，代理我在治疗过程中的所有事宜。

一、授权范围1. 授权人具有为我做出医疗决策的权利，包括但不限于选择治疗方案、签署手术同意书、接受或拒绝医疗护理等。

2. 授权人具有获取我的医疗信息的权利，包括但不限于病历、检查报告、诊断结果等。

3. 授权人具有代表我签署各类医疗相关文件的权利。

4. 授权人具有代表我处理与治疗相关的其他事宜的权利。

二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至治疗结束。

在授权期限内，授权人应当遵守医院的规章制度，积极配合医护人员的治疗工作。

三、承诺内容1. 我承诺如实向医院和医护人员提供我的病情、病史和过敏史等信息，不隐瞒、不虚报。

2. 我承诺遵守医院的规章制度，遵循医护人员的建议，按照医嘱接受治疗。

3. 我承诺按时支付医疗费用，不拖欠、不逃避。

4. 我承诺尊重医护人员的工作，不干扰医院的正常工作秩序。

5. 我承诺在授权期限内，积极配合授权人处理与治疗相关的事宜。

四、法律责任1. 我知悉并同意，授权人在行使授权范围内的权利时，医院不承担任何法律责任。

2. 我知悉并同意，如因我提供的病情信息不实或违反医院规章制度，导致不良后果的，我应当承担相应的法律责任。

3. 我知悉并同意，如因授权人的行为导致不良后果的，授权人应当承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 本授权书一式两份，患者和授权人各执一份。

2. 本授权书未尽事宜，可由患者和授权人协商解决。

3. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人签名：_______________ 日期：____年__月__日患者签名：_______________ 日期：____年__月__日（注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行修改。

请在签署前咨询医院相关人员，以确保符合相关规定。

授权委托书
尊敬的医院/医生：
我，XXX（患者姓名），因身体原因需要接受治疗，特此授权我的亲属/朋友/律师（受托人姓名）作为我的授权委托人，代表我处理与我的医疗相关的事宜。

一、授权范围
1. 受托人拥有对我医疗事务的决策权，包括但不限于选择医院、医生、治疗方案以及签署医疗文件等。

2. 受托人有权了解我的医疗状况，与医生沟通并咨询我的病情、治疗方案及可能的风险等。

3. 受托人有权代表我签署相关的医疗文件，包括但不限于手术同意书、药物治疗同意书、检查同意书等。

4. 受托人有权代表我处理与医疗相关的费用支付、理赔等事宜。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年，即至____年__月__日止。

除非提前终止，否则授权期限自动延续。

三、终止授权
1. 我可以随时书面通知受托人和医院终止授权。

2. 如果受托人无法履行其职责或者存在利益冲突，我也可以随时书面通知终止授权。

四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，患者和受托人各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

3. 本授权委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

患者签名：____________
日期：____________
受托人签名：____________
日期：____________
（注：以上内容仅供参考，具体授权范围、期限和其他事项应根据具体情况调整。

在签署前，请咨询专业律师意见以确保符合相关法律法规。

）。

患者签名授权委托书尊敬的医院领导：我，XXX，身份证号：XXX，因身体原因需要接受治疗。

考虑到本人身体状况和行动不便，无法亲自办理相关手续，特此委托我亲信任命代理人，全权代表我办理与此次治疗相关的事宜。

一、授权范围1. 授权代理人代表我接受医院提供的医疗服务，并签署相关医疗文件；2. 授权代理人代表我办理医疗费用支付、报销等相关事宜；3. 授权代理人代表我参加医院组织的各类讲座、咨询等活动；4. 授权代理人代表我向医院提出意见和建议，维护我的合法权益；5. 授权代理人代表我处理与此次治疗相关的其他事宜。

二、授权期限自签署之日起至本次治疗结束之日止。

三、授权代理人1. 姓名：XXX2. 关系：XXX3. 身份证号：XXX4. 联系方式：XXX四、特殊声明1. 授权代理人应在授权范围内行事，并严格遵守医院规章制度；2. 授权代理人应诚实守信，不得利用授权事项谋取不正当利益；3. 授权代理人应妥善保管相关医疗资料，确保隐私安全；4. 在授权期限内，未经我本人同意，授权代理人不得将授权事项转委托给其他人；5. 本授权书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

五、签字盖章授权人（签名）：____________授权日期：____________代理人（签名）：____________代理人日期：____________特此说明，以上内容系我本人真实意愿，特此授权。

授权人签名：____________授权日期：____________代理人签名：____________代理人日期：____________此授权书具有法律效力，特此声明。

（注：以上内容仅供参考，实际填写时，请根据个人情况进行修改和完善。

）。

住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。

受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。

其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。

特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。

本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。

委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。

患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。

患者授权委托书精选15篇患者授权委托书1患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）：_______受委托人：______________________年_______月_______日患者授权委托书2患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的'诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________签字时间：年月日____时____分签字地点：患者授权委托书3委托人（患者）姓名：性别：年龄：床号：身份证号码：电话号码：住址：受委托人姓名：性别：年龄：与患者关系：与委托人关系：身份证号码：委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的.医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX（患者姓名），因身体状况需要接受治疗，现委托我亲爱的妻子/丈夫/子女/父母（受托人姓名）代为处理我在治疗期间的一切医疗事务。

一、授权范围1. 受托人代表我签署各项医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案、手术同意书等。

2. 受托人有权决定我接受的医疗措施，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

3. 受托人代表我参加医院的各项会议，包括但不限于病情讨论会、治疗方案评估会等。

4. 受托人代表我处理与我的医疗事务相关的其他事宜。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我康复出院之日止。

三、授权人声明1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意受托人代为处理我的医疗事务。

2. 我承诺提供的病情信息真实、准确、完整，以便受托人更好地为我处理医疗事务。

3. 我明白并同意，受托人在处理我的医疗事务时，应当遵循医生的建议和医院的规章制度。

4. 我承诺承担因提供的病情信息不真实、不准确、不完整而产生的所有后果。

四、受托人声明受托人声明：1. 我充分了解并同意本授权委托书的内容，知道并同意代为处理患者的医疗事务。

2. 我承诺在处理患者的医疗事务时，尽最大努力维护患者的利益，遵循医生的建议和医院的规章制度。

3. 我明白并同意，如因我在处理患者医疗事务时产生的后果，我愿意承担相应的法律责任。

授权人签名：_____________ 受托人签名：_____________授权日期：_____________以上内容系本人真实意愿，特此声明。

声明人：_____________声明日期：_____________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

根据《中华人民共和国民法典》第163条规定，代理包括委托代理和法定代理。

本授权委托书为委托代理，受托人代为处理患者的医疗事务，但不得违背患者的意愿。

患者在康复出院后，有权撤销本授权委托书，并要求受托人停止处理其医疗事务。

授权委托书尊敬的医院工作人员：我，×××，身份证号：××××××××××××××××，因身体健康原因，需要接受贵院的治疗。

在此，我特此委托我的亲属（或朋友、律师）×××（身份证号：××××××××××××××××）作为我的授权代理人，代表我处理与我的住院治疗相关的事宜。

一、授权范围1. 授权代理人可以代表我参加医院的各类会议，包括但不限于病例讨论会、治疗方案评估会等。

2. 授权代理人可以查阅、复印我的病历资料和检查报告，以便更好地了解我的病情和治疗情况。

3. 授权代理人可以与医生、护士等医疗人员沟通交流，了解我的治疗方案、用药情况及病情变化，并在必要时提出意见和建议。

4. 授权代理人可以代表我签署各类医疗同意书、手术同意书、知情同意书等与治疗相关的文件。

5. 授权代理人可以处理与我的住院治疗相关的其他事宜，包括但不限于费用支付、保险理赔等。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我出院之日止。

若我需继续接受治疗，授权期限自动延长，具体延长期限由授权代理人、医院和我共同协商确定。

三、授权代理人的权利和义务1. 授权代理人应认真履行代理职责，维护我的合法权益。

2. 授权代理人应按照我的意愿和医院的治疗方案，为我做出最佳决策。

3. 授权代理人不得滥用代理权，不得损害我的利益。

4. 授权代理人在行使代理权时，应遵循诚实、信用、公平的原则。

四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。