室内质控方案 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
1、目的：控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，确保常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。 2、适用范围：适合输血科所开展的室内质控的检验项目。 3、职责： 3.1组长和质控员：负责制定（或修订）室内质量控制方案。参加每月及每年质控总结，提供质量改进及解决质量难题的及时指导。组长负责组织人员具体实施。 3.2技术负责人：负责批准室内质控程序和室内质控规则。提供解决质量难题技术指导。由室技术负责人按规定执行并督促室内质控工作的运行。 3.3仪器操作人员：按规定分析相应质控物，按照1 2S 、1 3S 、2 2S 、R 4S 规则判断 结果是否失控。如有失控及时寻找原因并处理，同时填写《室内质控失控分析记录》，不能处理时报告质控负责人。 3.4质控员：全面负责本组室内质量控制，每日查看各检测系统的质控结果。审核、监督《室内质控失控分析记录》的填写；每周回顾IQC图，并将室内质控情况、存在的问题及解决方案作记录；实施分析、处理测定人员、审核人员提出的质量问题，不能处理时报告技术负责人；负责室内质控结果的月总结、年总结、管理及周期性评价。 4、室内质量控制管理程序： 室内质量控制是由实验室技术人员采用一系列统计学方法，连续评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的整个过程。室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一。 4.1开展室内质量控制前的准备工作 4.1.1 培训工作人员： 在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性，基础知识，一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训和提高，在实际工作中实验室应培养一些质控工作的技术骨干，如质控员、仪器操作者。 4.1.2 建立标准操作规程： 实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件做保障。如仪器的使用，维护操作规程，试剂，质控品，校准等的操作规程等 4.1.3 仪器的检定与校准： 对测定临床样本的各类仪器要按一定要求进行检定；校准时要选择合适的的标准品，如有可能，校准品应能溯源到参考方法或参考物质。 4.1.4 质控品的选择： 按照《质控品、校准品管理程序》执行。 4.2 质控品的准备、储存和分析：
建湖建阳眼科医院 社会评价工作实施方案 为进一步推进医院行风建设，提高服务质量和服务水平，更好地维护人民群众健康利益，树立医疗卫生行业新形象，遵照国家卫计委、省、市卫计委关于做好社会评价工作的要求，特制定我院社会评价工作实施方案。 一、指导思想 以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为目标，坚持以病人为中心，以人民群众满意作为医院一切工作的出发点和落脚点，充分发挥患者以及社会各界对医疗卫生服务的评价、监督作用，不断提升人民群众满意度。 二、评议范围 全院各临床科室、医技辅助科室、职能科室、后勤科室。 三、评议内容 医院定期收集院内外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医疗服务质量。按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，定期更新设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。详见《社会评价质量控制体系》。 四、评价方式 （一）问卷调查： 对门诊患者、出院患者、住院患者和社会群众进行满意度测评，采取随机测评的方式，了解医护人员的服务技术、态度、住院环境、
廉洁行医等各个方面情况，对测评中患者提出的意见和要求，进行实地调研，及时反馈，有效整改。 （二）出院病人随访： 设专人对出院患者进行电话回访，重点了解我院医务人员的服务态度、技术及有无行业不正之风等方面情况，听取意见和建议，及时进行反馈和整改。 （三）患者座谈会： 定期召开患者代表座谈会，了解患者对医院各方面服务的评价，听取意见和建议，及时进行反馈并督促整改。 （四）社会监督员： 定期召开监督员座谈会，不定期通过多种方式与社会监督员沟通，收集监督员反馈的意见并进行整改。 （五）设立意见箱和公布举报电话： 医院在门诊二楼侯诊大厅设立意见箱，由办公室专人负责开箱，对收集到的意见和建议，及时给予调查、处理、反馈。同时公布监督电话、医院网站及邮箱，随时接受社会各界和患者的监督。 五、基本原则 （一）坚持公平、公正、公开的原则，严密实施，严谨操作，严格要求。 （二）坚持标本兼治、纠建并举、综合治理、注重预防，既要切实解决损害群众利益的服务质量问题及行业不正之风问题，又要注重制度建设和体制机制创新。
XXXXX 人民医院 社会评价质量控制体系 一、质量控制目标 通过科学的评价方案设计，实现有效地信息收集、整理、分析，获得公众对医院环境、医疗质量、护理服务、后勤保障等方面的真实看法，为医院持续改进各项服务提供依据，实现社会公众对医院满意度的持续提升。 二、社会评价质量控制体系的构成 本体系由社会评价组织体系、标准体系、控制体系以及评价体系四个部分构成。 三、社会评价组织体系 实施“决策层——协调层——执行层”三级管理。 （一）社会评价工作领导小组由院领导班子及各职能部门负责人组成，负责对重大社会评价工作的决策、部署。 （二）领导小组办公室为社会评价工作领导小组的常设机构，办公室设在院党办。该办公室一方面负责对其它职能科室开展社会评价的统筹协调工作，同时负责部分社会评价工作，主要涉及科室间的社会评价和第三方社会评价两部分。 （三）院党办、院办、医务科、护理部、纪检室、客服办等部门作为社会评价的具体实施部门，根据职能分工分别开展社会评价工作。
四、社会评价标准体系 医院社会评价标准体系共有三级指标组成，其中包括一级指标 5项，二级指标23项，三级指标57项，涉及医院管理中患者及普通群众特别关心的几大类问题。 一级指标二级指标三级指标 门诊患者满意度 对医疗环境的感知 医院绿化 门诊导视标识 门诊环境卫生 信息发布 对门诊医护人员的感知 仪容仪表 文明用语 诊前服务流程体验 咨询服务 挂号、收费服务 候诊时间 诊中医疗服务医生态度 社会评价工作领导小组 纪 检 室 医 院 办 公 室
五、社会评价质量控制体系 社会评价质量控制体系根据社会评价的来源，结合实际工作经 验，设计出25个质量控制点，并分别由6个执行部门根据质量控制点设计或优化出相应的问卷调查表格。
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
临床实验室室内质控标准操作规程 （SOP文件） 一、目的：为了检测标本结果的准确、可靠、科学、有效，更 好的服务于临床。 二、使用范围：血液分析仪、尿液分析仪，血质控品、尿质控 品。 三、质控物的选择：尽量选择稳定性好、甁间差异小、无传染 性和基质、与检测样本一样、效期长的质控品。 四、浓度水平：中值 五、质控数量：足够量 六、质控频率：每天开机检测一次，每半年进行室间质量评价 活动的仪器进行对比一次。 七、质控规则：采用多规则质控方法：12s/13s/22s/R4S/10X 八、环境温度：室温15-20 九、质控操作 1.血质控品 （1）、质控品从冰箱取出，与室温平衡20-30分钟，将血质控品充分混匀。混匀方法：①质控品管口朝上置于操作者双手掌心，双手来回搓动10次，动作要连贯。②颠倒试管，试管口朝
下，将质控品样本置于操作者双手掌心，来回搓动10次。③重复①和②的步骤8次（共计2分钟左右）。④轻轻颠倒混匀1分钟左右。⑤管底朝上：确认管底无沉积物则说明己充分混匀。⑥要保证质控结果的准确性，首先要做好质控品的混匀操作，请特别注意混匀的操作方法。 (2)、立即上机，留存质控原始数据。 (3)、绘制质控图，每天的质控数据上质控图，根据先用的质控规则判断检查结果的有效性，如有失控发生，填写失控报告。 (4)、血液分析仪校准：在室内质控失控时进行仪器校准。方法：用原仪器厂家校准品进行校准，校准步骤：①将从冰箱 中取出校准物，室温放置15分钟，勿摇动。②在测定校准物前， 先测定两份正常人新鲜血液。③校准物瓶口朝上置双手掌心，双手来回搓动8次。④颠倒小瓶，使瓶口朝下置于双手掌心，来回 搓动8次。⑤重复3和4步骤8次（计2分钟左右）。⑥瓶底朝上， 确认瓶底无沉积物，说明己充分混匀。⑦用软纸拭净瓶口，轻轻打开瓶塞。⑧取瓶校准物在仪器上连续测定11次，放弃第一
XXXXX人民医院 社会评价质量控制体系 一、质量控制目标 通过科学的评价方案设计，实现有效地信息收集、整理、分析,获得公众对医院环境、医疗质量、护理服务、后勤保障等方面的真实看法，为医院持续改进各项服务提供依据，实现社会公众对医院满意度的持续提升. 二、社会评价质量控制体系的构成 本体系由社会评价组织体系、标准体系、控制体系以及评价体系四个部分构成。 三、社会评价组织体系 实施“决策层——协调层—-执行层”三级管理。 （一）社会评价工作领导小组由院领导班子及各职能部门负责人组成，负责对重大社会评价工作的决策、部署. (二）领导小组办公室为社会评价工作领导小组的常设机构，办公室设在院党办。该办公室一方面负责对其它职能科室开展社会评价的统筹协调工作，同时负责部分社会评价工作，主要涉及科室间的社会评价和第三方社会评价两部分。 (三）院党办、院办、医务科、护理部、纪检室、客服办等部门作为社会评价的具体实施部门,根据职能分工分别开展社会评价工作。
四、社会评价标准体系 医院社会评价标准体系共有三级指标组成，其中包括一级指标5项，二级指标23项,三级指标57项，涉及医院管理中患者及普通群众特别关心的几大类问题。
五、社会评价质量控制体系 社会评价质量控制体系根据社会评价的来源，结合实际工作经验,设计出25个质量控制点,并分别由6个执行部门根据质量控制点设计或优化出相应的问卷调查表格.
六、效果评估及持续改进 各责任部门根据社会评价质量控制点设计或修正问卷，进行满意度调查，并负责将调查结果汇总、分析、整理形成书面材料。对信息反馈中存在的问题进行验证，根据验证结果对汇报材料进行完善,确保反映的内容客观、真实、准确。
1.目的 室内质量控制是用来监测试验的分析性能，控制检验误差来源。监测不同时间HIV抗体检测实验之间的差异，及时发现实验偏差，确保检测结果的准确性。 2.适用范围 适用于艾滋病实验室HIV抗体血清学检测的质量控制 3.人员 检测人员：需经过培训，熟练掌握本专业知识。熟悉检测仪器的原理及性能； 掌握数据处理的能力和质量控制知识。考试合格后持证上岗。 复核人员：确保此操作程序被检测人员正确使用和解释。 4.实验室质控的意义 通过分析质控物来执行质量控制，用统计分析的数据来描述发现性能。 统计质量控制可监测到仪器、环境试剂、操作者的变异对检测过程及结果的影响，并判断检测结果能否接受（在控或失控）。 4.1通过室内质控，连续地评价实验室测定工作的可靠程度，判断报告是否可发出。 4.2通过室内质控，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。 （注：临床免疫学的“批”为一块板，以此为质控点点图） 5. 质控血清分 内部对照质控血清：试剂盒内提供的阳性和阴性对照血清，只能在同批号的试剂盒中使用。 外部对照质控血清：为了监控检测的重复性和稳定性以及试剂盒批间或孔间差异而设置的对照血清。包括强阳性、弱阳性和阴性对照血清，也可只设一个弱阳性对照。 6.ELISA试验室内部质控 6.1试剂盒的选择和评价：必须使用经卫生部生物制品检定所检定合格。 6.2仪器质控：包括移液器（加样枪），水浴箱（温箱），洗板机和酶标仪，
使仪器保持最佳工作状态。 6.3分析中质控：ELISA实验的结果受操作影响很大，每个步骤包括加样， 温育，洗涤，显色，酶标仪读数均应认真负责才能充分发挥ELISA的高灵敏，强特异的优点。 6.4 实验室每次进行HIV抗体检测时都要同时加入质控血清和待测标本，在完成不同时间累计20次质控血清检测后（使用相同批号的试剂）即可对第21次和之后的检测结果进行质量控制。 6.4.1将20次质控血清检测结果OD值与该次检测结果的C ut-off值相比（S/Co）。 6.4.2计算20次检测S/Co的均值(X)和标准差(S) 6.4.3绘制质控图 6.4.5从第21次检测开始将质控血清检测的（S/Co）值填入质控图，并判 断是否符合要求。 6.4.6判断标准：S/Co与均值的距离小于2S为合格。 一次超过2S但小于3S作为“告警” 一次超出3S、连续二次超出2S、3-5次连续处于一 侧的2S之内、5-7次连续偏向横轴的一侧，均为“失 控”。 6.4.7对于HIV抗体检测结果比值结果判断为“失控”的该次实验要重新 进行检测，所检测的血清标本结果无效。 6.5即刻法质控 只需连续3次，即可对第3次检测结果进行质控。方法如下： 6.5.1先将比值S/Co从小到大排列 6.5.2计算均值X和标准差S 6.5.3计算SI上限值和SI下限值：SI上限=（X最大值-X）/S SI下限=（X-X最小值）/S 6.5.4对照SI表，检查是否失控 6.5.5判断标准：
社会评价质量控制体系 病人对医院服务质量需求越来越高，而患者“满意度”是衡量医院服务质量， 评价医患关系的一项核心指标。 病人满意度是医院服务 质量中的重中之重， 获取患者对我们服务中的意见和建议是医院提高 服务质量的关键。我院采用随机抽样方法，于每个科室抽取 10 名住 院患者作为调查对象， 通过病人满意度调查问卷获取患者满意度及病 人对医院各项服务的建议和意见，为确保调查结果真实、可靠，特建立以下社会评价质量控制体系。 一、调查设计阶段 本次调查的目的旨在获取病人满意度及对医院各项服务的建议和 意见， 故我们在选取问卷时采用了 《三级综合医院评审标准实施指南》 中编入的调查问卷，问卷内容科学、易懂。在调查对象选取方面，为体现全院病患的普遍意愿，采用了经济、实用的抽样调查法，以科室为单位，各抽取 10 名住院病患为此次的调查对象。 二、严格选择和培训调查员 从主要的负责科室或部门选择调查员，并对调查员进行调查知识 培训，使调查员在帮助病人接受问卷调查时，无语言诱导及误导，使问卷内容兼具效度和信度，呈现病患的真实感受。 三、广泛宣传，争取调查对象的配合，提高应答率 在科室醒目位置摆放调查宣传标语、投诉方法、投诉流程、病人 意见建议箱等， 让病人充分理解调查目的， 积极配合调查员做口头询 问及服务问卷调查。
四、问卷收集及核查 由调查员对调查对象进行直接观察、口头询问，将答案填入调查表，并负责问卷收集及核查（包括完整性核查和逻辑检查），筛选调查问卷，确保问卷内容真实、可信。 五、数据的计算机录入与系统化 进行数据编码，运用 Epidata 软件建立录入数据库，由专业人员 采用数据双录入法，得出完整、准确和可靠的数据资料，并将其导入SPSS 软件，进行数据整理、分析，使之系统化、条理化。 六、数据呈现问题的阐述与分析 由专人对问卷得到的数据资料整合、分析，针对每一问题进行数 据统计，得到直观结果，并由此解析问题存在的根源，并制定改善措施，以期为改善全院服务质量提供参考依据。 5771001803090012095 579036822859633082 5771001803090012386 576137399735760696 5771001803090013594 578077579902515512 5771001803090012387 577164982601818051 5771001803090012138 572131192158918326 5771001803090012359 579036822361076053 5771001803090012356 576135286143791742 5771001803090012355 575087869704693279 17088100343355274 101229944325833379 17088100343355275 101866732938832008 17088100343356107 101581152501500522 17088100343356108 101000180059871732 17088100343354295 101074194142687017 17088100343356184 101878660869628802 17088100343356185 101775831174086674 17088100343356109 101086014373572846 17088100343356110 101152207216014916 17088100343355237 101027041605702709 17088100343355238 101229364861425414
输血相容性检测室内质控操作规程 目的】规范输血科各级检验人员室内质控操作程序，确保检验结果准确、可靠适用范围】适用于输血相容性检测项目。 职责】输血科全体员工均遵守执行。 （一）ABO 、RhD血型室内质控操作规程检验原理】 选择已知型别的红细胞和血清，根据其与在用试剂标准血清：抗A、抗B、抗D、ABO血型反定型红细胞及ABO血型抗原检测卡（微柱凝胶）阳性及阴性检测结果，通过每天或每批与待检标 本相同的试剂和方法进行检测，以监控实验室进行ABO、RhD血型检测过程中应用的试剂、设备 及实验流程，并评估实验结果的有效性。 主要试剂组成】 1. 质控品：样本1 A1 型RhD（+）红细胞 样本2 B 型RhD（+）红细胞 样本3 A 血清样本4 B 血清 样本5 O 型RhD（+）红细胞 样本6 RhD （- ）红细胞 2.血型鉴定试剂： 标准血清：抗A，抗B，抗D ABO 血型反定型红细胞：Ac，Bc，Oc ABO 血型抗原检测卡（微柱凝胶）主要仪器】卡式专用离心机 检验方法】首先将质控品、标准血清及ABO血型反定型红细胞从冰箱取出后平衡至室温。操 作步骤按不同检验方法（平板法、试管法、微柱凝胶法）具体如下： 1.平板法：在玻片上（或纸片上）按表1 加样各1 滴（50ul ），混匀（直径约20mm大小），前后缓慢摇晃玻片，2 分钟左右肉眼判读结果，并记录。 2.试管法：取13 支（95mm× 12mm或75mm× 12mm）试管做好标记，按表1加样各1滴（50ul ），混匀，离心（离心速度和时间可以选择转速1000rpm时间1 分钟或转速3400rpm 时间15 秒）， 判定结果，并记录。 表 1 平板法、试管法 ABO及 RhD 血型室内质控加样表 3. 柱凝胶法： 取4 张待检ABO血型抗原检测卡（微柱凝胶）做好标记。将样本1 分别加入第1 张卡的1-3 孔中各1滴（50ul ），将样本2分别加入第2张卡的1-3 孔中各1滴（50ul ），
社会评价质量控制体系与数据库病人对医院服务质量需求越来越高，而患者“满意度”是衡量医院服务质量，评价医患关系的一项核心指标。患者满意度是医院服务质量中的重中之重，获取患者对我们服务中的意见和建议是医院提高服务质量的关键。我院采用随机抽样方法，于每个科室抽取10名住院患者作为调查对象，通过病人满意度调查问卷获取患者满意度及病人对医院各项服务的建议和意见，为确保调查结果真实、可靠，特建立以下社会评价质量控制体系。 一、调查设计阶段 本次调查的目的旨在获取病人满意度及对医院各项服务的建议和意见，故我们在选取问卷时采用了《三级综合医院评审标准实施指南》中编入的调查问卷，问卷内容科学、易懂。在调查对象选取方面，为体现全院病患的普遍意愿，采用了经济、实用的抽样调查法，以科室为单位，各抽取10名住院病患为此次的调查对象。 二、严格选择和培训调查员 从主要的负责科室或部门选择调查员，并对调查员进行调查知识培训，使调查员在帮助病人接受问卷调查时，无语言诱导及误导，使问卷内容兼具效度和信度，呈现病患的真实感受。 三、广泛宣传，争取调查对象的配合，提高应答率 在科室醒目位置摆放调查宣传标语、投诉方法、投诉流程、病人意见建议箱等，让病人充分理解调查目的，积极配合调查员做口头询问及服务问卷调查。
四、问卷收集及核查 由调查员对调查对象进行直接观察、口头询问，将答案填入调查表，并负责问卷收集及核查（包括完整性核查和逻辑检查），筛选调查问卷，确保问卷内容真实、可信。 五、数据的计算机录入与系统化 运用Microsoft Office软件建立录入数据库，进行数据整理、分析，使之系统化、条理化。 六、数据呈现问题的阐述与分析 对问卷得到的数据资料进行整合、分析，针对每一问题进行数据统计，得到直观结果，并由此解析问题存在的根源，并制定改善措施，为改善全院服务质量提供参考依据。
专科护理质量控制标准及评价细则分检查得标准与要求检查方法扣分标准值记录分 1．诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。现场查看。1处不符合要求扣1分。2．墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。 3．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。 4．物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。 5．护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。 6．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。 1．现场查看。 1.开诊前准备工作不到位1（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。 2．满意度调查。处扣1分。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。 3．实地询问病人。 2.无开诊仪式扣2分。（3）开诊前15分钟，为候诊病人进行开诊仪式，介绍就诊流程、门诊布局及相关健康宣教。 3.健康教育指导不到位1 处扣1分，无健康教育指（1）护理人员实行“首迎首问负责制”。导1处扣2分。（2）护士微笑迎接，主动询问病人需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室并维持就诊秩4.诊疗中不注意保护病人序。隐私扣5分。（3）简要询问病史，根据病人需求指导病人选择专家。 5.病情观察不及时扣5分。（4）分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生，安排6.日志填写不及时扣1分，就诊。不填写扣5分。（5）二次分诊到位，走廊候诊区不得有非就诊人员逗留。 50 7.漏报传染病1例扣10 （6）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。每诊室病陪人不超过3人。分，发现传染病后消毒隔（7）主动为病人提供帮助，老、弱、危重、特殊检查及治疗时至少一名人员护送。离
滁州市第一人民医院（南区）检验科 标准操作规程 为了监测和评价本室工作质量，保证检验报告的可靠性，随时了解并控制实验室检测精密度的变化，并监测其准确度的改变，提高本室工作中批间和日间标本检测的稳定性。 2.适用范围 免疫组室内质控标本的检测。 3.职责 本室检验人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质量控制
进行分析和处理。 4.室内质量控制管理程序 室内质量控制是由实验室工作人员采用一系列统计学的方法，连续评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验结果是否可发出的整个过程。室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一。 4.1 开展室内质量控制前的准备工作 4.1.1 人员 实验室专业技术人员须具有相应的专业学历，并取得相应的专业技术职务任职资格。资质、经历和能力必须能够满足相应岗位的要求。检验人员要加强专业继续教育，适应专业发展需求 4.1.2 项目及方法的选择和评价 检验项目及方法的选择，应能满足临床工作需要，须符合在卫生行政部门核准登记的医学检验诊疗科目，并应按照卫生部规定的检验项目及方法开展工作。目前要求选择的方法要符合卫生部《全国临床检验操作规程（第二版）》和/或经国家批准注册的厂家检验方法及程序。进一步应建立检验方法的选择和评审等程序，规范相关工作。 4.1.3 仪器设备 仪器要按照仪器操作规程定期检查并经常维护和保养，使仪器设备处于最佳状态下运转。对测定临床样本的各类仪器要按一定的要求进行校对，校准是要选择合适的标准品，如有可能，校准品应能溯源到参考方法或参考物质。 4.1.4 质控品的选择 质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据物理性状可有冻干质控品，液体质控品，混合血清等；根据有无测定值可分为有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品。作为较理想的质控品至少应具备以下一些特征：①人血清基质，分布均匀；②无传染性；③添加剂和调制物数量少；④瓶间变异小；⑤冻干品其复溶后稳定，2—8℃时≧24小时，-20℃不少于20天，某些不稳定成分在复溶后前4小时的变异小于2%；⑥到实验室后应有1年以上的原载效期。全血质控品2—8℃储存，开瓶后一般可使用5—10天。在使用过程中要注意供货商的说明，对质控品的质量进行严密观察，不能使用质量发生重大变化的质控品。 4.2 室内质量控制的方法 一般来说，免疫室应将质控品与患者标本同时测定，并将质控结果标在质控图上，然后观察质控结果是否超过质控限，从而判断该批病人的检测结果是否失控。目前，国内最常用的是Levey-Jennings质控图，此图的优点是可以从两个角度观察误差，即观察批内误差和批间误差。 4.2.1 设定靶值 在开始室内质量控制时，首先应设定质控品的靶值。实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行测定。（1）先连续测定同一批的质控品20天，根据获得的20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇聚在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数
室内质控标准操作规程 1、目的：为检测、控制实验室测定工作的精密度、准确度、 提高常规测定的批间、批内的一致性。 2、适用范围：适用于输血科对血型血清学实验室检测的全 过程质控。 3、职责：输血科对所有工作人员负责血型血清学实验室检 测的全过程质控。 4、仪器设备： 4.1设备显微镜、普通离心机、试剂冷藏柜、移液器、冰箱、血液冷藏箱、数显恒温水浴锅、入出库血液工作站（计算机一套）。 4.2运行环境：温度应控制在18~27℃，湿度应保持在30~70％。 4.3 放置地点：交叉配血室配血区。 5. 原理：实验室室内质控质量控制的目的是为了获得可靠的测定结果。室内质控就是检测过程，以评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有导致不满意的原因。广义上室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动，从收集标本开始，直至报告测定结果，是保证高质量操作的必要措施。 6.试剂： 6.1试剂名称：凝聚胺试剂盒，抗球蛋白试剂、ABO反定型试剂、 A、B、O型试剂红细胞。
6.2试剂储存条件及有效期：储存温度为2~8℃,有效期详见说明书。 7.操作规程 7.1 人员的培训和职责做好质控的关键人员，通过培训，使其掌握质控的基础知识、一般方法，明确各自的职责。7.2实验室设备的维护及校准仪器要求定期维护、校准：强检的仪器要定期送计量检定部门检定：非强检的设备可以自检，自检的方法采取比对试验，包括室间质评、生产厂家的定期校准。 （1）冰箱温度范围：2~6℃，在冰箱中放置一盛有水的容器，其水量与所储存的血液成分量相当，至恒温后测定液体的温度。报警功能：高于6℃或低于2℃或切断电源应发出警报。用高于6℃的水浸泡警报器上的温差电偶，将会发出警报，切断电源时也应发出警报（1次/月）。 （2）低温冰箱温度范围：低于-20℃，在低温冰箱中放置一盛有40％异丙醇或酒精的容器，其量与所贮存的血液成分量相当，至恒温后测定液体的温度。报警功能：切断电源应发出警报。（1次/月） 7.3标本的控制；标本要求有唯一性标识。标本采集、运送、交接、处理、贮存、销毁和记录等环节上都要控制，并有追溯性。 （1）温度计温度波动性：±0.5℃，恒温后用计量检定合
XXX社Array会评价质 量控制体系 一、质量控制目标 通过科学的评价方案设计，实现有效地信息收集、整理、分析，获得公众对医院环境、医疗质量、护理服务、后勤保障等方面的真实看法，为医院持续改进各项服务提供依据，实现社会公众对医院满意度的持续提升。 二、社会评价质量控制体系的构成 本体系由社会评价组织体系、标准体系、控制体系以及评价体系四个部分构成。 三、社会评价组织体系 实施“决策层——协调层——执行层”三级管理。 （一）社会评价工作领导小组由院领导班子及各职能部门负责人组成，负责对重大社会评价工作的决策、部署。 （二）领导小组办公室为社会评价工作领导小组的常设机构，办公室设在院党办。该办公室一方面负责对其它职能科室开展社会评价的统筹协调工作，同时负责部分社会评价工作，主要涉及科室间的社会评价和第三方社会评价两部分。 （三）院党办、院办、运营部、医务部、护理部、工会等部门作为社会评价的具体实施部门，根据职能 分工分别开展社会评价工作。
四、社会评价标准体系 医院社会评价标准体系共有三级指标组成，其中包括一级指标5项，二级指标23项，三级指标57项，涉及医院管理中患者及普通群众特别关心的几大类问题。
社会评价质量控制体系根据社会评价的来源，结合实际工作经验，设计出25个质量控制点，并分别由6个执行部门根据质量控制点设计或优化出相应的问卷调查表格。
各责任部门根据社会评价质量控制点设计或修正问卷，进行满意度调查，并负责将调查结果汇总、分析、整理形成书面材料。对信息反馈中存在的问题进行验证，根据验证结果对汇报材料进行完善，确保反映的内容客观、真实、准确。 领导小组办公室负责定期收集各责任部门反馈的信息，对信息进行分类、汇总上报医院决策层，为决策层进行质量控制提供依据。 决策层根据上报材料，针对集中反映的问题召集相关部门负责人听取意见，及时整改，促进医院医疗质量和服务持续改进。 七、工作流程
加强临床实验室室内质控和室间质控评价，提高检验质量 检查前要准备的基本资料 1 工作人员基本情况表 2 检验科分组室情况 3 检验科检测仪器清单 4 开展检验项目清单 39-01实验室集中设置，统一管理 1 要求在检验科之外不能再设置实验室。各临床科室的实验室要统一到检 验科。（没做到扣3分）查有无小实验室：查医院有关文件 2 实验室布局及流程要符合感控及生物安全的要求。 查看：实验室的设置布局及流程 39-01建立完善临床实验室质量保证体系 （1）成立检验科质控管理小组 （2）检验科质量控制方案 （3）有年度质控计划及质控总结 （4）检验科有室内质控程序或方法。 （5）参加省级以上临检中心室间质评。 （三级医院参加卫生部） （6）有检验项目操作规程。 （7）有检验仪器操作规程。 （8）仪器设备定期校验标准检测。 （9）检验试剂使用管理符合规定。 39-02检验科的各项规章制度（部分） 1 各级人员职责 2 工作制度 3 质量管理制度 4 教育培训制度 5 安全制度 6 急诊检验制度 7 检验仪器管理制度 8 值班制度 9 剧毒药品安全管理制度和意外事件预案 10 消毒工作制度
11 档案管理制度 12 试剂采购及使用制度 13 感染管理制度 14 差错事故登记报告制度 15网络管理制度 39-02检测项目的标准操作规程 标准操作程规（SOP文件）的主要内容是： 1项目名称 2适用仪器 3方法及原理 4样本要求（种类、保存、预处理、样本量） 5试剂及配套品 6校准 7质控 8操作程序 9参考值范围 10 临床意义 11 参考文献 39-02检测项目的标准操作规程 检查：SOP文件的内容。 SOP文件的数量（要求所有检测项目） （不能用试剂使用说明书来代替） 39-02仪器设备的标准操作规程 标准操作程规（SOP文件）的主要内容： 1概述：适用范围，产品持点 2基本资料：生产厂家、型号、购进及使用日期。 3主要技术指标 4基本工作原理 5操作 6校准 7维护 39-02仪器设备的标准操作规程
实验室检测质量控制标准操作规程 Ⅰ.目的：建立实验室检测质量控制标准操作规程，保证实验室记录与报告数据及时、准确、可靠。 Ⅱ.范围：适用于所有临床试验。 Ⅲ.规程： 1．实验室质控要求： 1.1.实验室要建立观测实验指标的标准操作规程和质量控制程序，优化检测条 件。 1.2.实验室应用标准的方法学，遵从GCP，遵从当地法规。 1.3.规定实验室检查的观测项目、测定的次数和观测时间。 2．实验室检查符合质量控制要求。质量控制考核要点：实验室检验质量控制，实验室仪器操作质量控制，实验室仪器与设备质量控制，机构与所在医疗机构外实验室协作，标准品测定考核。实验室质控证明文件包括的几个方面：实验室环境条件，检验人员资质，仪器设备运行状态和质量控制，实验方法操作规程和质量控制，试剂的来源和管理。 3．特殊实验室检查项目标准操作程序：所采用的具体方法，包括试剂来源，标本收集方法，应用的仪器类别、型号、测试程序和方法等。 4．保证测定结果准确性的措施： 4.1.实验室条件，诸如仪器、检测环境、检测方法和操作人员的相对恒定。4.2.建立操作规程和操作卡片。 4.3.临床生化检验的室内质量控制，由专人负责，设立质量控制图。 4.4.针对特殊检查项目质控的措施 ①实验操作：质控血清及试剂现用现配，加样要准确，质控数值不超出 1.5SD～2SD，允许操作正常进行，记录每次质控数据，画出质控图、月终 统计，计算CV值，须小于3％。 ②室间控制：为减少室间的测量误差，最好统一试剂（同一厂家），同一质 控血清，以观察各室之间的测量差距，仪器不易统一，但必须保养到最佳
状态。经常进行仪器的自身校准。 ③临床试验应在同一时期进行，以减少季节给测量带来的误差。
第四章社会评价 随着医学模式的转变，促使政府和医疗服务提供者越来越重视患者的体验和需求，于是病人满意度测评的研究应运而生。自20世纪70年代起，国外研制了许多病人满意度测评量表，但各量表侧重点不同，产生的国家及语言文化背景不同，缺乏权威性和可比性。本标准的社会评价包括有“病人满意度测评”与“院外同行专家测评”两部分。 第一节医院社会评价的概述 一、目的 在《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施过程中，将病人满意度测评 与院外同行专家测评作为医院评审中的一个重要测量工具和服务质量的评价标准，对评审的结果起到重要作用，同时各医院也应将医院社会评价作为医院管理中的一个重要测量工具和服务质量的评价标准。 在医院作为医院服务监管、投诉管理、顾客满意度和医德医风测评的专职职 能部门，在顾客满意度测评管理职能上，病人服务中心主要负责满意度量表设计和改进、数据库建立和维护、数据收集方法选择、数据录入、数据统计、分析评估、过程监控管理、结果反馈等工作。 将循证医学( EBM)和卫生技术评估(HTA)的原理和方法，运用到测评指标的 初筛中。形成的调查量表，并连续5 年在某地区16 所三级甲等医院中应用，取得连贯的数据；同时还推荐由广东省中医院病人服务中心主任夏萍主要起草的“住院病人满意度测评量表”。2011 年3 月该课题研究成果荣获中国医院协会2009·2010年医院管理科研课题项目一等奖。 制定本标准的目的是提供一个更具有针对性和适用性的住院病人满意度测 评量表，使医院能够更加科学、规范地开展住院病人满意度测评工作，持续改进医院服务质量。 在社会评价项目中除了“病人满意度测评”外，还包括，由本区域（乃至全国）的院外同行专家对该医院医疗技术能力与质量进行公开同行的“院外同行专家测评”。 二、地点 医院领导安排的小型会议室，以及调查现场。 三、医院参加人员 医院负责“社会评价”工作的主管人员； 医院负责协调“医院评审”工作的人员。 四、评审组成员 管理评审员，同时也可以医疗、护理评审员在上述项目评审过程中，向患者 了解对服务的体会与满意程度调查及过程。 五、涉及的标准/问题
三台县人民医院 护理质量管理评价标准 护理部 二0一四年十二月 备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100% 4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100% 5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100% 8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100% 9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100% 13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100% 16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100% 20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》
急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分 标准与要求分 值 检查方法扣分标准 得 分 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求 扣1分。 （二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时 扣5分。 2.抢救措施不到位 扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符 合要求扣5分 5.其它1处不合 格扣1分。 （三）服务质量 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。 （2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 （5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。 （8）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作 不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指 导、不宣教扣2分， 指导及宣教不到位 扣1分。 3.对就诊患者观 察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满 意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合 标准扣1分。 （四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度 落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不 到位1处扣1分。