口腔病历书写规范词汇中包含的词条
主诉非龋性疾病有横向刷牙史牙齿变色
要求美容牙齿有服四环素史有高氟地区生活史有外伤史
冷热酸痛无自觉症状釉质发育不全斑釉牙
四环素变色牙遗传性乳光牙畸形舌侧窝多生牙
先天性缺牙早萌迟萌磨损
锲状缺损牙根裂牙齿感觉过敏症牙外伤
根尖病持续痛剧烈痛咀嚼痛
跳痛牙伸长感牙梃出感有牙疮反复溢脓根尖病复诊疼痛减轻疼痛加剧面部肿胀加剧疼痛消失面部肿胀消退中面部肿胀减轻无不适
有创伤史自发痛伸长感挺出感
有牙疮溢脓发烧面部肿胀无疼痛
有疼痛面部肿张好转面部肿张不见好转冷热痛
遇酸甜食酸痛刷牙遇冷水酸痛呼吸遇冷风酸痛遇冷热刺激痛食物嵌塞撕裂痛遇热痛遇冷痛遇冷痛缓解
遇热痛加剧夜间痛放射痛不能定位
叩痛隐隐痛口臭刷牙出血
牙龈肿痛牙齿松动牙龈肿大无痛
情况好转仍又少量出血牙龈仍有肿痛伤口愈合良好颊侧颈部锲状缺损釉质表面有中央尖舌侧沟
舌侧窝颌面磨耗隐裂中央尖
白垩色黄褐色光泽度点状
窝状沟状云雾状小凹陷
边界请有黑点唇颊侧颈部锲状缺
损
跨过边缘脊
根尖区喇叭口根折颊瘘跨过边缘嵴探酸探痛松动活髓牙漂白术死髓牙漂白术脱敏法脱敏漱口水漱口脱敏牙膏刷牙
氟化钠糊剂涂布氢氧氧化钙水糊剂
涂布
氨硝酸银涂布生嚼大蒜
生嚼茶叶烧瓷套修复法金瓷套修复法加瓷边烤瓷牙修复法
玻璃离子修复瓷贴面覆盖法覆盖法氨硝酸银
氟化钠糊剂氢氧氧化钙水糊剂酚醛树脂液脱敏漱口水生嚼核桃脱敏牙膏树脂光固化覆盖法根管治疗
一次性根充棉捻氧化锌封每周复诊一次二小时后吃饭少嚼硬物棉捻干燥药味重
棉捻湿有臭味生理盐水冲洗双氧水加生理盐水交替冲洗
氯亚明冲洗复喃西林冲洗氢氧化钙加碘仿根
充
根充糊剂加牙胶尖
根充
塑化剂牙胶条封磷酸锌基羧酸锌粘固磷酸锌粘固氧化锌粘固复合树酯充填光固化充填银汞充填胲下淋巴结肿大近中邻面深龋远中邻面深龋近中邻颌面深龋远中邻颌面深龋舌侧深龋腭侧深龋
唇侧龋及髓颈部龋根尖区粘膜红肿根尖区
阴影边缘清白线波动感
慢性根尖肉芽肿急性根尖炎慢性根尖炎急性发
作
慢性根尖炎
慢性根尖脓肿慢性根尖囊肿切开排脓空管
橡皮条碘仿纱条引流去龋
去髓开放封物脱落封物完好根尖部不肿胀不充
血
颌下淋巴结肿大颌下淋巴结不肿大棉捻恶臭
棉捻药味重引流仍有脓液面部肿胀消退根尖部肿胀前庭沟变浅
根管糊剂加碘仿加
牙胶尖充填
磷酸锌封硵亚明冲洗呋喃西林冲洗
根管糊剂加牙胶尖根管糊剂去除棉捻去除引流条
半小时后可以吃东
西
小时后用对侧咀嚼小时后用双测咀嚼残根
残冠根尖阴影边界不清相应面部肿胀
舌侧龋腭侧龋颊侧龋颈部龋
牙体大面积缺损颊瘘形成唇瘘形成活力有无
松动度颌下淋巴结创伤性根尖周炎根尖牙周联合病变逆行性根尖周炎局部脓肿切开置橡皮条置碘仿纱条
卧床休息不用患侧咀嚼颌面龋舌面龋
腭面龋颊面龋浅龋深龋
远中邻面龋近颌面龋远颌面龋近中邻面龋
近髓探诊酸痛冷诊酸痛热诊酸痛
电活力测定一类洞制备二类洞制备三类洞制备
四类洞制备五类洞制备双层基羧酸锌基
氧化锌试补玻璃离子充填复合树脂充填充填物脱落
冷热诊无不适冷热诊刺激痛冷热诊剧烈痛慢性牙髓炎
急性牙髓炎去封物局麻下去冠髓
去根髓干尸剂根管糊剂充填一次性干尸颌面深龋近颌面深龋远颌面深龋颊面深龋
舌面深龋腭面深龋颈部深龋近切角深龋远切角深龋大面积缺损纵裂根尖无稀疏区根尖有阴影烧杯状固定修复体的基牙基牙倾斜
扪痛冷诊及髓息肉
变色活力恶臭咬颌痛
牙髓炎慢性牙髓炎急性发
作
修复体需要逆行性牙髓炎
牙髓坏死牙髓变性钙化变形
牙髓牙周联合病变牙内吸收牙胶条封口氧化性封口磷酸锌封口去龋净局麻下去冠髓去龋未净置砷剂盖随剂双层基干尸剂磷酸锌基去封
去砷牙槽骨呈水平向吸
收
牙槽骨呈纵向吸收口腔卫生情况
牙龈情况牙结石牙周袋牙齿松动度
毫米胲下淋巴结牙结石三度牙龈充血
水肿牙结石二度且溢脓牙结石一度
无出血妊辰期龈炎牙周萎缩边缘性龈炎
肥大性龈炎药物性牙龈增生单纯性牙周炎青少年牙周炎全口龈上洁治术全口龈下刮治术局部龈上洁治术局部龈下刮治术局麻下拔除翻瓣术龈切术植桩术
龈成形术调整咬颌牙周夹板固定断根术
尼龙丝结扎术钢丝结扎术上碘酚上碘甘油
要求拔牙残根状咬颌垫半小时吐掉二小时后吃东西按医嘱服药要求拔除疼痛难忍松动极度
冠壁缺损至龈下牙体裂开骨窿突骨尖
牙折牙周炎晚期不适复诊一周复诊
肿痛红肿溢脓不能吃饭
垂直位阻生近中斜位阻生水平阻生高位
中位低位埋伏复盖龈红肿
溢血探诊垂直阻生斜位阻生
冠周脓肿盲袋双氧水加生理
盐水交替冲洗
局麻下切开凿骨劈
牙挺出
刮爬复位
缝合上下牙前凸上下牙排列不齐重度
对颌牙伸长缺失太凸底位
排列不齐反颌深覆盖深覆颌间隙大有食物嵌塞阻生粘膜红肿
颌面严重磨耗粘膜情况良好牙槽骨低平牙槽骨丰满
基牙情况良好基牙向缺牙区倾斜基牙松动基牙扭转
不锈钢套制备钛瓷牙制备黄金瓷牙制备塑料牙制备
全瓷牙瓷贴面黄金冠不锈钢固定
桥制备钛瓷牙固定桥制备塑料牙固定桥制备金瓷牙固定桥制备假牙咀嚼不适烧瓷牙崩瓷烧瓷牙松脱不锈钢牙脱落
假牙咀嚼疼痛测正中颌试钢托试牙
送工厂加瓷修理临床光固化修补进口粘固剂粘固轻微疼痛
轻微酸痛崩瓷松脱冷热刺激痛
取模重做取模送修补临床修补根冠糊剂充填
顺利氧化锌粘上半口牙列缺损下半口牙列缺损余牙有松动余牙有倾斜余牙无不适不愿拔
基牙稳定基牙尚好牙周情况欠佳牙周情况良好
颌支托窝制备倾斜牙调整对颌伸长牙调颌胶托修复取模
钢托修复取模钛托修复取模弹性义齿修复取模隐形义齿取模金托修复取模黄金托修复取模不碎胶托取模
覆盖义齿修复取模即刻义齿修复模不能咀嚼太突出
太内倾上唇系带区下唇系带区左上颊
系带区右上颊系带区左下颊系带区右下颊系带区
左上颌结节区右上颌结节区上颌隆突区下颌隆突区
下颌磨牙后垫区粘膜破溃修复体边缘伸长颌关系过高
颌关系过低前牙覆盖大牙覆盖深压痛点修改
重做咬颌调整前牙重新排列由软到硬渐渐咀嚼上前牙区牙槽嵴上前牙区前庭沟左上前牙区牙槽嵴左上后牙区牙槽嵴左下前牙区牙槽嵴左下后牙区牙槽嵴左上颊沟上颌后缘区
右上前牙区牙槽嵴右上后牙区牙槽嵴右下前牙区牙槽嵴粘膜溃烂
咬颌高咬颌空咬颌不平衡卡环太松
修复体边缘过长修复体压力太大颌关系异常设计不合理
太拥挤太突颜色黑不均
畸形缺损扭转上前牙太突
上下前牙太突前牙稀疏四环素牙氟斑牙
过小牙异位牙扭转牙切缘
水晶瓷牙制备日本烧瓷牙制备美国烧瓷牙制备西德烧瓷牙制备
西德加瓷边烧瓷牙制备全瓷牙制备
水晶瓷牙戴钢底制
备
上半口缺失要求镶
牙
下半口缺失要求镶牙全口牙缺失要求镶
牙
拔牙后有骨刺骨凸
拔牙伤口长势良好一般未愈
下牙槽前突上牙槽前突有骨刺粘膜薄
粘膜厚上半口缺失下半口缺失全口缺失
拔牙术全口二次取模法齿槽修整术建议
月后待镶牙胶托修复钢托修复钛托修复
不碎胶托修弹性义齿修复即时义齿修复覆盖义齿修复黄金托修复测正中颌关系塑料牙拜尔牙
瓷牙进口牙拜尔复色
月后镶牙周后镶牙吸力弱咬颌平衡
上下前牙前突上下前牙内倾正中颌关系异常正中颌前伸
压痛点红肿压痛点糜烂吸力强太松
容易掉不能吃东西疼痛镶牙中
上前牙唇沟区左上颌牙槽嵴区左下颌牙槽嵴区左下颊沟区
左下口底区左下颌磨牙后垫区右下颊沟区
右下口底区右下颌磨牙后垫区上前牙牙槽嵴区下前牙唇沟区下前牙牙槽嵴区左上颊沟区右上颌颊沟区右下颌牙槽嵴区
扁平苔藓癣口腔颌面外科学口腔颌面外临床检
查
掌握口腔颌面外科
一般检查内容步骤
和方法
口腔颌面材料麻醉与镇痛口腔颌面部局麻操
作方法
牙及牙槽外科表面麻醉
冷冻麻醉拔牙适应症拔牙禁忌症牙槽骨修整术唇舌系带修整术阻生牙牙槽嵴增高术前庭沟加深术
骨隆突修整术口腔上颌窦瘘修补
术
种植外科
口腔种植的分子生
物学基础
口腔种植手术适应症禁忌症治疗程序
术前准备种植手术的并发症种植义齿的成功术
标准
口腔颌面部感染
冠周炎颌面部间隙感染下颌下口底
咬肌间隙感染化脓性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎急性淋巴结炎
颜部疖痈的临床特点及治疗原则全身并发症
慢性淋巴结炎的诊
断及鉴别诊断
婴幼儿颌骨骨髓炎
特异性颌骨感染颌骨结核梅毒颌面部放线菌病放射性骨坏死
口腔颌面部损伤口腔颌面部损伤的
急救处理原则
牙及牙槽骨损伤上颌骨骨折
下颌骨骨折颧骨颧弓骨折鼻骨骨折眶底骨折
骨折愈合的机理骨折愈合的特点创伤弹道颌面部火器伤的致伤因素
口腔颌面部肿瘤牙源性囊肿口腔颌面部囊肿牙龈瘤
血管瘤淋巴管瘤造釉细胞瘤口腔粘膜癌
唇癌舌癌肉瘤急性化脓性腮腺炎涎石病慢性涎腺炎粘液囊肿舌下腺囊肿
涎腺多形性腺瘤淋巴上皮病颞下颌关节疾病颞颌关节紊乱病颞颌关节前脱位颞颌关节成形术颞颌关节内强直关节外强直
原发性三叉神经痛周围性面瘫颜面疼痛面肌抽搐
舌咽神经痛唇腭裂颌骨育畸形牙颌面畸形
口腔颌面部后天资
畸形和缺损
颌面部整复手术游离皮片随意皮瓣
组织移植严格树立无菌观念无菌操作技术口腔局部麻醉技术智齿冠周炎牙槽脓肿干槽症口腔颌面部的囊肿颌周间隙感染口腔囊肿摘除术软组织伤清创术阻生牙拔除术
先天性单侧裂修补术根尖切除术
门诊严格执行拔牙
前三问三查制度
阻生牙拔除时要向
患者详细交待可能
发生的并发症并请
患者在
手术同意书上签字口腔修复学口腔正畸学固位稳定原理
全口义齿修复无牙颌的解剖生理
特点
口腔修复学是研究
用符合生理的人工
修复方法修复口腔
和颌面
部各种缺损和缺失
的科学
基础医学口腔解剖生理学口腔组织病理学生物材料学
生物力学等人造冠修复贴面修复技术制作印模和模型的技术
义齿支架的弯制技术中温和高温铸造技
术
烤瓷修复体的制作
技术
焊接技术
甲基丙烯酸甲酯类塑料用于修复体的使用技术间接贴面粘结修复
的基本技术
牙体缺损的修复牙体缺损病因
修复前的基本准备正确地恢复形态与
功能
嵌体铸造金属全冠
瓷熔附金属全冠铝核瓷全冠桩冠部分冠
暂时冠人造冠的设计牙体牙周支持组织
的应力分析
生物力学分析
咬合关系基牙可摘部分义齿固定义齿
固定可摘联合义齿人工牙基托支托
固位体连接体口腔预备制取印模
灌注模型转移颌位关系戴牙须知无牙颌的解剖标志
牙槽嵴口腔前庭口腔本部基托范围
合理的排牙有利于
固位的形态
颌位关系的记录颌位关系的转移人工牙的排列初戴复诊即时全口义齿单颌全口义齿
覆盖全口义齿粘结桥颌面部缺损修复种植义齿的生理学基础
种植义齿的优缺点和适应症种植义齿的修复方
法和步骤
口腔粘膜病口腔粘膜上皮组织
基底膜复合物固有层粘膜下层口腔粘膜的屏障功能
口腔单纯疱疹单纯疱疹病毒带状疱疹口腔念珠菌病手足口病急性假膜型急性萎缩型慢性肥厚型
口腔结核球菌性口炎口腔粘膜变态反应
疾病
药物过敏性口炎
接触性口炎血管神经水肿多形渗出性红肿复发性口疮
阿弗它性口炎复发坏死性粘液腺
周围炎
白塞病创伤性血疱及溃疡
放射性口炎口腔粘膜大疱类疾
病
自体免疫性疾病瘢痕性类天疱疮
口腔粘膜斑纹类疾病口腔粘膜大疱性类
天疱疮
口腔白色角化病白色海绵状斑痣
口腔白斑病口腔红斑病口腔扁平苔癣盘状红斑狼疮口腔粘膜肉芽肿性
疾病
唇炎营养不良性口角炎球菌性口角炎真菌性口角炎口角炎舌疾病地图舌
沟纹舌毛舌菱形舌舌乳头炎
萎缩性舌炎舌痛症系统疾病的口腔表
现
尖锐湿疣
艾滋病铅中毒铋中毒汞中毒
磷中毒口腔粘膜色素异常内源性色素沉着外源性色素沉着牙龈牙周膜牙槽骨涎腺
腮腺颌下腺舌下腺颞下颌关节
牙齿的发育牙胚蕾状期帽状期
钟状期氟牙症龋病菌斑
釉质龋超微结构牙本质龋牙骨质龋
牙髓病牙髓充血根尖周病根尖周炎
急性根尖周炎化脓性根尖周炎扩散途径慢性根尖周炎根尖囊肿牙周组织病牙龈病牙周炎
牙周变性牙周创伤骨纤维异常增殖症鼻唇囊肿
球状上颌囊肿牙源性腺样瘤肌上皮瘤粘液表皮样癌腺样囊性癌恶性多形性腺瘤腺淋巴瘤癌前病变
原位癌鳞状细胞癌乳头状瘤乳牙
年轻恒牙乳牙生理性牙根吸
收
深龋再矿化治疗盖髓术
切髓术干髓术去髓术根管治疗术根尖诱导成形术儿童牙外伤牙齿撞伤牙齿折断牙齿脱位儿童牙周组织病萌出性龈炎不洁性龈炎牙列拥挤性龈炎口呼吸增生性龈炎青春发育期龈炎卡它性龈炎
大仑丁性牙龈增生遗传性牙龈纤维瘤橡皮圈性急性牙周
炎
坏死性龈口炎
婴幼儿创伤性溃疡李一弗病贝氏口创创伤性溃疡
颌关系错颌溃疡翻起粘膜溃疡
颌平面歪边缘过长前牙形态不满意颌关系错误
全口加衬边缘修改痛点修改修改
调颌戴牙测中颌关系第一周只戴不嚼食第二周可吃软食第三周可吃普食第四周可吃硬食遇冷热酸
一次性物品不锈钢方丝弓技术不锈钢直丝弓技术陶瓷直丝弓技术舌侧托槽全景片头颅侧位定位片颞颌关节片
咬颌片连体式牙科治疗机连体式牙科综合治
疗机
牙科治疗机
牙科综合治疗机轻便牙科椅高速涡轮机台式牙钻机
立式牙钻机技工打磨机技工抛磨机无油空气压缩机超声波洁牙机洁牙机喷砂洁牙机喷砂机
光固化机齿科点焊机银汞调和器焊接枪
石膏打磨机石膏震荡机内窥镜高温高压灭菌器消毒盒灭菌袋封口机封口机喷砂枪真空成形机全自动根管长度测
量仪
根测仪根管长度测量仪牙锉支架
牙锉唇形钳加热牙胶充填系统根充仪根管马达手机养护机
手机清洗注油机手机清洗机蒸馏水机隐形义齿机
隐形义齿型盒种植机藻酸盐搅拌机穿腮式拔牙钳
拔牙钳洁治器刮治器双头探针
刻度探针牙周袋探针峨眉骨凿牙骨凿
阻生牙骨凿牙釉凿牙骨锤牛骨锤
金属柄牙挺牙挺牙根尖挺丁字挺
大手柄牙挺牙龈刀牙龈剪双头锐匙
牙刮匙扁柄刮匙牙龈分离器双头剔挖器
粘固粉调刀粘固粉玻璃调板塑料调刀粘固粉充填器双头汞合金充填器单头汞合金充填器汞合金充填器根管充填器
研光器去冠器牙骨锉牙周锉
牙骨膜分离器牙科镊残根镊枪状镊
热气冲头水冲头银汞调缸水银壶
口镜头口镜柄一次性口镜口腔检查盘
一次性口腔检查盘一次性方盘高速车针钨钢车针
金钢砂车针牙体牙体预备车针备牙
备牙车针破冠车针破冠高速车针低速车针
钨钢低速车针拔髓针洗髓针神经针
针柄扩大针扩大锉镍钛扩大针
镍钛扩大锉机用扩大锉镍钛根扩混合锉
机用扩孔钻牙胶尖充填针螺旋药输送针牙胶尖盒
根管锉根管锉盒塑料车针消毒盒综合铝盒
铝盒车针盒根管测量台介质测量台
牙胶尖测量器扩大针测量器牙托保持器盒夹石针
夹砂纸针吹火管熔锡锅技工榔头
布轮带柄毛刷抛光杯抛光刷
穿腮式技工钳叠腮式技工钳卡环钳穿腮式梯形钳三德钳日月钳牙托梗牙托梗钳
金冠破除钳咬骨钳活动牙托局部牙托
有孔牙托无孔牙托网状牙托网状局部牙托不锈钢咬合器咬合器全口咬合器解剖式咬合器煮牙盒压榨器成形片夹颌平面板
牙弓夹板自攻自断螺纹钉前牙根管桩根管桩
后牙根管桩钛合金根管桩不锈根管桩玻璃纤维根管桩钻针金冠剪石膏剪石膏调刀
石膏锯石膏切刀银汞雕刻刀光固化雕刻刀树脂修正器
牙胶尖充填器电蜡勺牙椅附加台牙椅
刚玉牙模微型钛接骨板微型钛接骨螺钉纯钛内固定板钛板钛板螺钉钛金属接骨板钛金属接骨螺钉钛金属接骨牙龈线器蜡型工具双头刻度探针根管探针树脂充填针垫底器械研磨器
结扎丝绷紧器垂直加压器修整器全口合成树脂牙二层色树脂牙多层色复色牙硬质树脂牙塑钢牙
沪鸽牙贴面牙片牙片牙托粉
牙托水热凝牙托粉热凝牙托水自凝牙托粉
自凝牙托水自凝高分子量仿生牙托
粉
白合金片
银合金焊无缝冠切牙冠尖牙冠
合金助焊剂结扎软丝金刚砂片矽离子
打磨材硬铅软铅喷砂粉
玻璃离子粘固剂玻璃离子粘固粉玻璃离子粘固液玻璃离子水门汀
银粉玻璃离子非创伤性玻璃离子
水门汀
易混合型玻璃离子
粘固剂
磷酸锌粘固粉
磷酸锌粘固液聚羧酸锌聚羧酸锌水门汀白合金粉
丁香油粘固粉暂封补牙条补牙条红蜡片
薄蜡片花纹蜡片蜡片蜡线条
卡环蜡网状蜡嵌体蜡打样膏
打样粉弹性打样膏弹性打样粉藻酸盐印模材印模材烤瓷藻酸盐印模材兰馨藻酸盐印模材变色龙印模材芳淳藻酸盐印模材琼脂印模材琼脂输送器寒天恒温器加聚硅橡胶印模材自动混合注射枪硬石膏超硬石膏
包埋料通用包埋料支架包埋料支架包埋液烤瓷包埋料烤瓷包埋液磷酸包埋料磷酸包埋液铸模粉牙胶棒杜拉菲勒卡瑞斯玛
纳米陶瓷修复材料光固化树脂复合体补充装临时冠
酸蚀剂树脂枪窝沟封闭剂银汞胶囊
曲面断层可调磨锥状螺纹种
植体
锥状螺纹种植体愈合螺丝
先锋钻棘轮单向扳手六方连杆六方基桩
空心取骨环钻骨孔测试器支抗钛钉加蜡牙线
玻璃纤维桩压龈线排龈线牙龈分离膏窝洞窝洞处理剂碘仿根管清洁糊剂扩大液扩大凝胶多聚甲醛干髓材料失活剂
光固化塑化液脱敏凝胶极固宁
柯伯脂含氟涂膜氟化泡沫明胶海绵抛光膏
牙周塞治剂木馏油光纤高速手机种植减速手机直机弯机手机夹头车绳
吸唾管三用枪舌侧扣口外弓
杭州奥杰矫形丝镍钛合金圣玛特
埃蒙迪有研亿金螺旋扩弓器
口腔门诊病历书写规范3篇 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 7、诊断 8、处置 9、签名 一、病历书写总要求 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页 1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为"否认"。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 三、主诉 1、部位+症状+发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 四、现病史 主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况 五、既往史、家族史、全身情况 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况 六、检查一般检查 1、皮肤 2、淋巴结 3、头部
4、眼 5、耳 6、鼻 7、咽喉 六、检查口腔专科检查 1、检查内容： 额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织 2、检查原则： 应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病 l主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 l拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 l正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 l必要的牙髓活力检测。 l正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊： 详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求
1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
一级医疗机构设置标准-口腔门诊部 设置标准 口腔诊所设置标准 口腔诊所设置基本标准 一、至少设口腔综合治疗椅1台。 二、人员 医师。 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注 册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。 2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口 腔医师。 3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具 有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。 护士。 1．至少有1名注册护士。 2．每增加3台口腔综合治疗台，至
少增加1名注 册护士。 三、房屋 设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30 平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。 诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平 方米。 房屋设置要符合卫生学布局及流程。 四、设备 基本设备。 光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌 设备。 急救设备。 氧气瓶、开口器、牙垫、口腔通气道、人工 呼吸器。 每口腔综合治疗台单元设备。
牙科治疗椅1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。 其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服 务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。 五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。 六、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 2016年11月19日口腔诊所设置基本标准 口腔诊所设置基本标准 一、至少设口腔综合治疗台1台。 二、人员 医师。 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4．术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。 检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。， 既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊 的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松 软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度 刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应 迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度，严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1 天，依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7 代表第一次手术后7 天，分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 （6:00~14:00），连续3 天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4 小时测量1 次；体温在38.9~38℃者，每日测量4 次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3 次（6:00~14:00~18:00） 至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温 以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温 用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红 圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
慢性牙周炎书写病历 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4．术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。 检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。 既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并
可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审