下颌第三磨牙阻生临床路径
一、下颌阻生第三磨牙临床路径标准流程
（一）适用对象。
第一诊断为下颌第三磨牙阻生
行下颌阻生第三磨牙拔除术
（二）诊断依据。
根据《口腔颌面外科学》2008年底6版（人民卫生出版社）
1.大多数有下颌磨牙后区反复肿胀、疼痛的病史。
2.临床检查有下颌第三磨牙阻生的各种不同的临床表现。
3.影像学检查可见下颌第三磨牙未萌出或萌出位置不正。（三）治疗方案的选择。
根据《口腔颌面外科学》2008年底6版（人民卫生出版社）选择下颌阻生第三磨牙拔除术，其适应证为：
1.下颌阻生第三磨牙反复引起冠周炎者；
2.下颌阻生第三磨牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏；
3.引起下颌第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞；
4.因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收；
5.因正畸需要保证正畸治疗的效果；
6.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生第三磨牙；（四）标准治疗日为≤2天。
下颌阻生第三磨牙拔除后个别患者必要时留院观察一天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合下颌第三磨牙阻生。
2.患者同时具有其他疾病诊断，如在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备
1. 询问有无出血性疾病史
2.临床检查：检查第三磨牙萌出情况，判断下颌第三磨牙是否为拔出的适应症。
3.影像学检查（牙片机全景片）：检查分析下颌第三磨牙拔出的阻力。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟（另可根据是否为开放性损伤以及感染的程度决定抗菌药物的选用和预防性应用的时间）。
（八）手术日为就诊当日。
1.麻醉方式：全麻或局麻。
2.术中用药：青霉素类或其他类抗菌药物
3.术后用药：术后选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间根据手术的难易及感染的程度决定。
（九）治愈标准。
1.全身一般情况稳定。
2.拔牙创无疼痛，口腔内无异味。
3.Ⅱ/甲愈合。
（十）变异及原因分析。
需住院手术治疗的以下情况不进入该路径：
1.已引起牙源性囊肿或肿瘤；
2.因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶者。
二、下颌第三磨牙阻生临床路径表单
适用对象：第一诊断为下颌第三磨牙阻生
行下颌第三磨牙拔除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：
治疗日期：年月日复诊日期：年月日标准治疗次数：≤2次
40例下颌阻生第三磨牙拔除体会经验谈 发表时间：2018-03-30T15:02:05.663Z 来源：《医药前沿》2018年4月第10期作者：杨招团 [导读] 关于阻生牙临床治疗探讨。方法：选取40例来我院进行阻生牙确诊与预后治疗的患者，进行研究。（楚雄州妇幼保健院云南楚雄 675000） 【摘要】目的：关于阻生牙临床治疗探讨。方法：选取40例来我院进行阻生牙确诊与预后治疗的患者，进行研究，待到所有患者的阻生牙类型确诊后，给予相应的手术疗法进行干预。记录患者手术的各项数据，研究患者拔除阻生牙后的并发症、创口愈合等情况。结果：40例患者均属于下颌第三磨牙阻生，经过临床拔除治疗，有3例患者出现临牙的不适表现，治疗后的随访调查可知所有患者的创口均已经恢复正常。结论：阻生牙给患者身心带来的压力和痛苦较大，需要患者及时就诊治疗，同时医生也要熟练掌握阻生牙拔除的技巧，围术期对病患的病情进行严密的观察，预防并发症的出现，促进患者疾病的尽快康复。 【关键词】下颌；阻生牙；第三磨牙；拔除 【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）10-0397-01 我们口腔中的部分牙齿如果不能完全萌出，或者生长在别的区域，易导致牙龈等部位产生炎症，最终出现多类型的口腔疾病，因此需要及时拔除。一旦延误病情，阻生牙会使得患者无法正常的开口，引发周边正常牙齿的病变。因此出现阻生牙的患者，需要在牙齿刚萌出的早期阶段检查疾病，或者定期到医院检查口腔牙龈情况等方式，尽早发现阻生牙，医生在了解阻生牙的生长状态后，为患者制定有效的拔除预后方案。目前在临床此类牙齿生长情况的检查中，下颌第三磨牙阻生最为常见。基于此，本文选取确诊为该种阻生牙的40例患者，作为临床拔除治疗的研究对象，根据牙齿拔除的全过程，分析医生开展此类手术需要把握的重点内容。全文内容如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院在2015年1月—2018年1月，口腔科收治的生长有阻生牙的病患，共计40例来研究。经过医生的初诊和影像学检查结果的分析，可知所有的患者均符合下颌第三磨牙阻生的诊断标准。所有患者中男性和女性各自有22例、18例；病患的年龄差异较大，最小的为17岁，最大的为38岁，平均年龄为（26.8±3.1）岁；经诊断有12例患者属于近中阻生，14例患者为水平阻生，其余患者则为垂直阻生牙。 1.2 方法 医生根据患者第三磨牙阻生的不同类型，分别采用不同的拔牙术式进行处理。本次研究中，医生采用高速涡轮钻法拔除的病例数为31例，9例患者采用锤凿法。确定患者施行手术治疗阻生牙的方案后，医务人员对患者的口腔牙龈、牙槽进行消毒和麻醉处理。之后根据手术要求，在病患手术区内进行牙龈的切开、翻瓣、分牙、旋转、拔除、牙槽骨修整、止血等处理。在拔除术结束后，将患者口腔牙槽窝内的阻生牙残留物、血液进行清理；通过患者的静脉通道，给予患者抗生素和地塞米松磷酸钠注射液干预，预防患者术后发生并发症。 2.结果 在本次研究中的40例患者阻生牙拔除术施行完毕后，可知所有病患的手术时间有着较大的差异，时间最短的为5分钟，最长可达120分钟；术后由于多种原因，40例中有少部分患者出现并发症或者其他的不良症状，经过医生的后续治疗，患者的病症均已经消失，且恢复良好；数据参见表。我院对本次接受拔除手术的患者，进行为期半年的术后随访调查，结果可知40例患者的拔牙创口恢复情况理想，无临牙根折和下颌骨骨折发生，病患基本处于创口恢复Ⅰ期，牙龈基本无肿痛的表现，病患可以正常的张口，智齿冠周炎获得极大的改善。 3.讨论 伴随着社会经济的发展，人们的生活水平日渐提高，对于饮食健康有着较多的重视，进食时多追求食物的精细度，因此致使很多人的牙齿咀嚼功能在逐渐退化，牙列与颌骨的长度之间存在不相适应的情况，出现阻生牙，如果任由该牙齿在病患的牙列位置肆意生长，会对患者的口腔健康造成极大的危害。因此需要及时选用手术方法，进行拔除处理。阻生牙在生长时，牙龈组织多会将其进行包裹，或者周围的牙齿会阻挡该牙齿的发育，使得阻生牙生长畸形情况明显，医生在拔除时面临着较多的困难，需要医生对病患的阻生牙生长情况有所了解，且在有着丰富拔牙经验的前提下开展手术疗法[1]。首先，在病患拔牙之前，医生需要对患者阻生牙的影像学图像进行准确的分析，分析阻生牙的生长位置、形态，与邻牙、神经管、牙根的关系等情况，以此在手术时可以尽快对病灶区域进行处理。其次，麻醉药物的选择。临床手术尽量不要选择含有肾上腺素的麻醉药品，该药物在使用后易提高患者干槽症发生率、引发心脏病等疾病[2]。大部分的下颌阻生第三磨牙患者需要在术中行牙龈切开拔除，因此医生在切开时，需要根据阻生牙的不同类型，分别选用远中切口、颊侧角型切口等方式来进行，或者两种切口同一手术中共同使用的方法，来处理患牙。切开后病患的阻生牙需要完全呈现在医生的手术视野中，该处的血液循环确保正常。最后，重视术后创口的处理工作。阻生牙拔掉后，在患者的牙槽窝中，存在着较多的碎屑、炎性肉芽等物质，如果清理不完全，易引发干槽症等情况，或者病患的食物残渣残留创口不能及时清理引起疼痛使得预后效果不好。因此医生在治疗该疾病时，需要对上述四个方面的内容多加重视，提高手术治疗的成功率。 【参考文献】 [1]余诗晴.部分冠切除联合正畸牵引分阶段拔除下颌阻生第三磨牙的临床病例报告[D].大连医科大学，2017.
第五节口腔颌面部炎症(Infections of Oral and Maxillo-facial Region) 、智齿冠周炎（Pericoronitis） 智齿（第三磨牙）牙冠周围的软组织炎症智齿冠周炎常发生于18-25岁的青年，是部队常见口腔疾病之一。 病因 第三磨牙萌出过程中或萌出困难时，牙冠的一部分被游离的牙龈部所覆盖，在牙冠与龈 瓣之间形成盲袋（龈袋），盲袋内经常有食物残渣和细菌存留。局部条件使细菌易于生长、繁殖。若感冒、疲劳或其他原因致机体抵抗下降，或由于局部创伤（如对颌牙咬伤）等因素，可诱发智齿冠周炎。因下颌第三磨牙萌出常缺乏足够位置而易形成阻生，故本病见于该牙。临床上常见的阻生情况有近中阻生、水平阻生和垂直阻生等。 临床表现 急性智齿冠周炎的主要症状为牙冠周围软组织肿胀疼痛。如炎症影响咀嚼肌，可引起不同程度的张口受限，如波及咽侧则出现吞咽疼痛,导致病员咀嚼、进食及吞咽困难。病情重者尚可有周身不适、头痛、体温上升、食欲减退等全身症状。 图3-15 冠周的盲袋及肿胀之龈瓣 检查可见下颌第三磨牙萌出不全、有龈瓣覆盖、盲袋形成。牙冠周围软组织红肿、龈瓣边缘糜烂、盲袋内有脓性分泌物（图3-15）。有时可形成冠周脓肿，出现颌面肿胀，同侧颌下淋巴肿，压痛。
急性冠周炎如未能彻底治疗，则可转为慢性，以后反复发作，甚至遗留瘘管。若炎症继续扩展，可发生下述各种并发症。例如蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿；或脓液沿下颌骨外侧骨面向流注，可在相当于下颌第一或第二磨牙颊侧形成脓肿或龈瘘（附图12）；也可向外扩展，形成颊部皮下脓肿，或穿破皮肤形成皮瘘。在临床上可见有颊部皮瘘的患者，应考虑有冠周炎的可能，防止误诊。冠周炎严重者，尚可并发颌周蜂窝织炎、下颌骨骨髓炎甚至全身性的感染。 治疗 智齿冠周炎的治疗主要是增强病员机体抵抗力，控制感染，促使炎症消散。急性期过后，应考虑对病源牙采用外科治疗，以防复发。 附图12下颌智齿冠周炎并发67间龈瘘 1．全身治疗 根据病情选用抗菌物或内服清热、解毒的中草药进行治疗。 2．局部治疗 智齿冠周炎的局部治疗很重要。每日可用1－3％过氧化氢溶液及生理盐水或其他灭菌溶液冲洗盲袋，然后点入3％碘甘油。另给复方硼砂液或呋喃西林液等含漱，一日多次。早期还可局部理疗、外敷中草药以助炎症吸收。针刺疗法可有镇痛、改善张口等作用。如脓腔形成，可切开引流。
下颌阻生第三磨牙拔除特点及操作 发表时间：2016-08-01T14:43:51.890Z 来源：《心理医生》2016年4期作者：王刚 [导读] 下颌第三磨牙位于下颌体后部与下颌升支交界处。此区域是颌骨薄弱环节。 王刚 （黑龙江省鹤岗市宝泉岭管理局中心医院黑龙江鹤岗 154211） 【摘要】目的：探讨下颌阻生第三磨牙拔除特点及操作方法。方法：对2014年1月～2015年10月收治的下颌阻生第三磨牙拔除的特点及操作方法进行分析。结果：拔牙时间10～45min，平均20min，拔牙功能率100%。拔牙后有局部轻度肿胀，疼痛张口受限，经消炎药物2～3天症状消失，无邻牙损伤术后出血及干槽症等并发症的发生。结论：制定手术方案的使手术的每个环节和步骤都具有针对性，提高手术动作的效率，尽力减小创伤，预防并发症，最终保障手术成功。 【关键词】下颌阻生第三磨牙拔除特点；操作 【中图分类号】R782.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0038-02 下颌第三磨牙位于下颌体后部与下颌升支交界处。此区域是颌骨薄弱环节。拔牙时，如使用暴力，有可能引起下颌角骨折。根据临床检查和X线检查，对阻生下颌第三磨牙进行拔除时阻力产生的来源和部位加以分析，并预先设想解除这些阻力的方式和途径是顺利完成阻生第三磨牙拔除的必要步骤和基础。2014年1月～2015年10月收治的下颌阻生第三磨牙拔除的特点及操作方法分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的下颌阻生第三磨牙拔除患者100例，共中男54例，女46例，年龄17～50岁，平均年龄34岁。不完全埋伏阻生45例，近中完全埋伏阻生15例，水平不完全埋伏阻生10例，垂直不完全埋伏阻生12例，垂直完全埋伏8例。 1.2 方法 1.2.1麻醉一般采用下颌传导阻滞麻醉，可使用一次麻醉下牙槽神经、舌神经和颊神经的方法。易于拔除的垂直阻生且为融合根的下颌第三磨牙也可以使用阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。为减少术中出血、保持术野清晰建议将含有肾上腺素的局麻药注射于切开翻瓣区域，同时也解决了一次麻醉法易出现的颊神经麻醉不足的问题。 1.2.2切开翻瓣选用小圆刀或尖刀。常用的切口是角形切口。近中纵切口多起于第二磨牙的远中轴角[1]。如阻生第三磨牙埋伏位置偏颊侧近中，甚至位于第二磨牙远中根的颊侧，则近中切口可起于第二磨牙的近中轴角。为保证翻开的黏骨膜瓣基底有充足的血运，近中切口的方向向前下，在保证能够充分暴露术野的前提下，尽量不要超过前庭沟底。远中切口一般在磨牙后垫的中线，但切口的远中端要向颊侧偏转，这样可以避免损伤小血管引起出血，也可防止过度牵拉造成咽侧壁的撕裂。使用动力系统拔牙远中切口可适当向舌侧偏移，以暴露更多的骨面便于去骨。切开时要保证切透骨膜。 1.2.3去骨垂直阻生颊侧和远中去骨一般要达外形高点下。如需使用骨凿去骨，应在第二磨牙的远中颊侧骨皮质凿一纵向切痕，形成应力中断线，防止去骨线沿骨纹理前涉。凿骨应利用骨纹理，按去骨量的需要分层去骨。 1.2.4分冠和分根使用钻针截冠震动小，患者感觉相对舒适，截冠大小和位置控制精确，造成骨折的可能性小。截冠法要形成一定宽度的切割带，为挺出牙冠创造空间。截冠不彻底的位置一般易出现在牙槽窝底部和舌侧，在截开牙冠达到骨质时，持钻手感到的阻力会减小。同时要避免钻针深入骨质过多，防止损伤下牙槽神经。要控制钻针避免穿透舌侧骨板损伤舌神经。劈开法必须使用薄而锐利的双面凿。通常放在近中颊沟，对颊沟发育不明显的可以用钻磨出一沟槽[2]。 1.2.5拔出牙齿在解除邻牙阻力，部分消除冠、根骨阻力后，即可按照一般拔牙的方法和原理拔出第三磨牙，主要是使用牙挺，待牙齿基本脱位后是用牙钳拔出。使用牙挺要注意保护动作，可是用左手的手指(拔左侧第三磨牙用食指，右侧用拇指)同时触抵第二磨牙、第三磨牙和第三磨牙舌侧骨板，这样在感知两个牙齿的动度的同时，控制舌侧骨板的扩展程度，减小舌侧骨板骨折的几率，防止牙移位进入舌侧间隙。对分牙拔除的牙齿应当将所有牙片取出，临床上容易遗留的是近中冠，要将各部分牙片拼凑起来检查完整性。 1.2.6拔牙创处理牙齿拔除后要仔细清理牙槽窝内的碎片，刮除残余的牙囊。在垂直阻生牙的远中、水平阻生或近中阻生牙冠部的下方常存在肉芽组织，X线片显示为月牙形的低密度区。如探查为脆弱松软、易出血的炎性肉芽组织，应予以刮除；如已形成较致密的纤维结缔组织，探查有韧性感则对愈合有利，不必刮除。扩大的牙槽窝要复位，特别是舌侧骨板。大部分没有骨膜连接的骨片要取出。 1.2.7缝合近中纵切口较难缝合，操作中常发生牙龈撕裂。可先在近中创缘膜龈联合稍下处进针，控制缝针分多个小段弧形顺骨面穿出，放开持针器，自创缘顺缝针弧度缝针弧度提出针线，在从创缘进针缝合远中游离的黏骨膜瓣。远中切口从颊侧进针向舌侧缝合比较容易。远中切口不要严密缝合，以利于渗出物的排出，缓解术后肿胀。缝合完成后，压迫止血方法同一般牙拔除术。术后1～2日可局部冷敷。也可适当加压包扎。手术时间长、创伤大的可以给予抗生素预防感染。 2.结果 拔牙时间10～45min，平均20min，拔牙功能率100%。拔牙后有局部轻度肿胀，疼痛张口受限，经消炎药物2～3天症状消失，无邻牙损伤术后出血及干槽症等并发症的发生。 3.讨论 垂直阻生融合根的垂直阻生牙比较容易拔除，但多根或弯根牙拔除可能非常困难，甚至超过水平阻生牙拔除，故不可轻视垂直阻生牙的拔除，术前X线检查有利于对手术的预估。可使用牙挺自近中颊侧插入，操作牙挺将牙向远中、舌、牙合向挺动，挺松后以牙钳拔除。软组织覆盖多的可以切开，不要强行自龈片下拔除牙齿，如造成软组织撕裂则出血多、术后反应大，不如切开稳妥。低位的垂直阻生牙要翻瓣去骨，去骨应达外形高点下。临床上拔除垂直阻生牙困难，除根部阻力大外，常常是远中冠部骨阻力没有很好地解除，要探查远中，明确情况后加以解决[3]。近中阻生高位、邻牙阻力和根阻力不大时，多可直接挺出。保护时应压紧邻牙。如牙冠下方有新月形(非炎症性骨吸收)或三角形(常为炎症性骨吸收)间隙的存在，则更有利于牙挺的插入和施力。大多数近中阻生牙需要解除邻牙阻力。采用斜劈法是快速有效的方法。拔近中阻生牙牙挺使用的目标就是通过组合施力将牙由前倾变为直立。 水平阻生部分水平阻生牙的拔除与近中阻生牙相似。对于牙冠与第二磨牙接触紧密，邻牙阻力大的水平阻生牙，通过截冠解除邻牙阻力是必由之路。截冠缝隙宽度要充分考虑到牙冠后退让开第二磨牙远中高点以便挺出的距离。截冠断面要在骨边缘外至少1mm，以保证取
下颌第三磨牙拔除术术前风险评估研究 下颌第三磨牙拔除术术前风险评估研究 1以牙齿本身因素为主导 一直以来，对下颌第三磨牙拔除难度的评估主要以牙齿本身因素为主导，利用X线影像手段来确定其拔除难度。1988年，Pederson提出了下颌第三磨牙拔除难度指数，其主要的依据是通过牙齿的放射线检查确定第三磨牙与邻牙的关系、在颌骨内的深度以及与下颌升支的关系。根据下颌第三磨牙与第二磨牙长轴关系，主要分为4种：垂直、近中阻生、水平阻生、远中阻生。根据牙在骨内深度主要包括3种位置：水平A：牙的最高部位平行或高于水平面；水平B：牙的最高部位低于平面，高于第二磨牙颈部；水平C：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。根据牙与下颌支及第二磨牙的关系分为3类：第1类：在下颌支与第二磨牙之间有足够的间隙容纳第三磨牙牙冠；第2类：下颌支与第二磨牙之间的间隙不足以容纳第三磨牙牙冠；第3类：第三磨牙大部分或全部位于下颌支内。根据牙在X线片上的类型对其赋分，极难：7~10分；中等难度：5~6分；轻微难度：3~4分。Winter提出了3种假想线，能够大体估测牙齿位于颌骨内的深度，但这种方法很少被应用于临床；Pell等描述了一种可选择的拔牙难度评估方法，也是基于牙齿影像学特点，但是这种方法
也被一些研究者认为不可靠，且临床效益不高。许多临床医生通过对埋伏阻生第三磨牙分类进行风险难度评估，通常有4种常见的分类方式：牙齿倾斜角度、阻生程度、埋伏深度及萌出高度。有研究指出，影像学检查结果直接关系到下颌第三磨牙拔除术的难度，例如牙齿倾斜角度、第三磨牙与下颌支相对位置、牙周韧带宽度、第三磨牙与第二磨牙关系等。通过这些研究，反映了一个共同的事实，对于术前下颌第三磨牙拔除难度的评估主要集中于牙齿影像学特点的判断。 2以病人个体因素为主导 在目前的研究中，Gbotolorun等提出应综合考虑病人总体因素（性别、年龄、BMI指数）和牙齿本身因素（牙在颌骨的深度、牙根的形态），从而更好地预测牙齿的拔除难度。而Akin-bami等通过试点研究得出预防埋伏阻生下颌第三磨牙主要有两个因素，一个是下颌骨的长度，一个是牙弓长度和牙齿大小，并且指出较小的下颌骨、较窄的牙弓及体积较大的牙齿都是拔除埋伏阻生下颌第三磨牙的危险因素。还有涉及医生自身方面的一些研究，并提出对住院医生的专业技能进行客观结构化评估，其目的就是对下颌第三磨牙拔除术术前设计、术中执行等临床专业技能进行考查。有几项研究对下颌第三磨牙拔除术的手术时间进行了统计，从7.57~105分钟不等，手术时间的长短主要依赖于几个因素，包括医生的经验、手法及手术难度。而在我国，周宏志等从阻力分析
临床分类 手术操作：基本原则近中倾斜第三磨牙
第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类 手术的难易程度：A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。手术的难度随阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应 阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类，)米估计，同时也表明去骨量。因此，手术的原则主要取决于阻生深度。如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件： 1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。 2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。 3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位 4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。
5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根6．牙根不进入下颌管。 术前观察阻生牙远中牙槽嵴的情况。图a中，可直接拔除；图b中，则需去除远中骨壁或分根 去骨及分根的常规步骤 注：1．估计阻生深度；2．使用纺锤形的外科车针去除颊侧骨板的阻力；3．使用上述车针沿牙体长轴分根；4．车针末端必须到达根 例一
a第Ⅱ类，b分类中位阻生。左下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后区切开后，作近中切口，使用12号刀片沿牙龈扇贝状外形切透龈沟至牙槽嵴顶，避免将龈乳头切除。图中近中切口延长至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地显露磨牙后区的骨质 b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织 c使用纺锤形的车针( Komet - H162A.314)，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁
下颌第三磨牙阻生临床路径 一、下颌阻生第三磨牙临床路径标准流程 （一）适用对象。 第一诊断为下颌第三磨牙阻生 行下颌阻生第三磨牙拔除术 （二）诊断依据。 根据《口腔颌面外科学》2008年底6版（人民卫生出版社） 1.大多数有下颌磨牙后区反复肿胀、疼痛的病史。 2.临床检查有下颌第三磨牙阻生的各种不同的临床表现。 3.影像学检查可见下颌第三磨牙未萌出或萌出位置不正。（三）治疗方案的选择。 根据《口腔颌面外科学》2008年底6版（人民卫生出版社）选择下颌阻生第三磨牙拔除术，其适应证为： 1.下颌阻生第三磨牙反复引起冠周炎者； 2.下颌阻生第三磨牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏； 3.引起下颌第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞； 4.因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收； 5.因正畸需要保证正畸治疗的效果； 6.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生第三磨牙；（四）标准治疗日为≤2天。 下颌阻生第三磨牙拔除后个别患者必要时留院观察一天。
（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合下颌第三磨牙阻生。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1. 询问有无出血性疾病史 2.临床检查：检查第三磨牙萌出情况，判断下颌第三磨牙是否为拔出的适应症。 3.影像学检查（牙片机全景片）：检查分析下颌第三磨牙拔出的阻力。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟（另可根据是否为开放性损伤以及感染的程度决定抗菌药物的选用和预防性应用的时间）。 （八）手术日为就诊当日。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：青霉素类或其他类抗菌药物 3.术后用药：术后选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间根据手术的难易及感染的程度决定。 （九）治愈标准。 1.全身一般情况稳定。
作者单位：第四军医大学口腔医学院正畸科 通讯作者：段银钟，E-mail ：duanyz @https://www.doczj.com/doc/8a7094803.html, ，电话：029-******** 拔除病变第一磨牙后上、下颌第三磨牙 正畸近移疗效比较 段银钟 李齐宏曾照斌 【摘要】目的 探讨拔除病变第一磨牙后上、下颌第三磨牙近移进行正畸治疗的效果。方法 收集20例第 一磨牙病变同时需要进行正畸治疗的患者，平均年龄18.6岁。根据患者口内情况将患者分为2组，每组10例。第一组上颌无明显拥挤，仅拔除病变的上颌第一磨牙，下颌拔牙或非拔牙矫治；第二组下颌无明显拥挤，仅拔除病变的下颌第一磨牙，上颌牙列拔牙或非拔牙治疗。全部病例均采用方丝弓矫治器，排齐整平牙列，关闭拔牙间隙，精细调整咬合关系。结果 20例患者都达到良好的矫治效果，双侧的磨牙、尖牙均达到良好的咬合关系。上颌第三 磨牙前移平均8.8个月，平均近移7.94mm ；下颌第三磨牙前移平均9.7个月，平均近移7.12mm 。结论上、下颌 由于存在骨质结构的差异，拔除无法保存的第一磨牙后，上颌第三磨牙近移比下颌磨牙较快。扶正簧的使用使倾 斜的下颌磨牙得以直立。 【关键词】第一磨牙；正畸；拔牙矫治；第三磨牙 【中图号】R783.5【文献标识码】A 【文章编号】1006-673X （2012）02-0087-03 Comparative study of the movement of upper and lower third molars after extraction of decayed first molars in orthodontics DUAN Yin-zhong ，LI Qi-hong ，ZENG Zhao-bin.Department of Orthodontics ，School of Stomatology ，The Fourth Military Medical University ， Xi'an 710032，China 【Abstract 】Objective To compare the effects of the mesial movement of upper and lower third molars after the decayed first molar extraction in orthodontics.Methods Twenty patients aged from 15to 32years ，with malocclusion and decayed first molars were selected.They were divided into two groups with 10cases in each group.The decayed maxillary first molars were extracted in group one and decayed mandibular first molars in group two.All patients were treated with Edgewise appliance.The procedure included leveling dentition ，closing extraction spaces and adjusting occlusal relationships.Results The treatment outcome in all patients was excellent with good occlusion and function.The upper third molar movement took an average of 8.8months with mesial movement of 7.94mm in average.The lower third molar movement took an average of 9.7months with mesial movement of 7.12mm in average.Conclusion Movement of upper third molars is faster than that of the lower third molars.Lower third molars sometimes need up-righting. 【Key words 】Decayed first molar ；Orthodontics ；Third molar 第一磨牙龋坏的发生率很高。有时到了正畸矫治的年龄时，第一磨牙已无法保存治疗，有的已经脱落 ［1］ 。在制定正畸治疗计划时，拔除病变的第一磨 牙是经常采用的方法［2］ 。但第三磨牙能否进入正 常牙列而发挥咀嚼功能，是临床上关注的问题。另 外，在上、下颌由于第三磨牙的位置和角度可能有所不同，上下颌骨的骨质结构也有差异，在前移第三磨牙治疗时，可能会影响治疗效果。本研究对第一磨牙拔除后，上、下颌第三磨牙正畸近移的疗效进行比较。 资料和方法 1.病例选择 本临床研究资料均来自第四军医大学口腔医院 正畸科门诊病例，共20例。第一组10例，上颌无明显拥挤，仅拔除病变的上颌第一磨牙，下颌拔牙或非拔牙矫治；第二组10例，为下颌无明显拥挤，仅拔除病变的下颌第一磨牙，上颌拔牙或非拔牙矫治。其中男8例，女12例，患者年龄15 32岁，平均18.6岁。两组临床研究病例选择标准：①上、下颌需拔除的第一磨牙均是有病变、无法保留的牙齿；②上、下颌第三磨牙的大小基本正常，无龋坏和病变；③上、下颌第三磨牙的牙根尖靠近第二磨牙的远中，牙冠向远中倾斜，且倾斜角度小于45?。 2．矫治方法 本研究选择的病例均装配方丝弓固定矫治器， 排齐整平依次换用不同规格的Ni-Ti 圆丝和方丝。第一组患者，拔牙间隙的关闭主要是通过上颌第二、
全科口腔医学电子杂志 Electronic Journal Of General Stomatology 2019 年 6月 第6卷/第18期V ol.6, No.18 Jun. 2019 154 下颌第二磨牙近中根（MM）1例 刘珊珊，刘梦桃，张庆鸿* （杭州梦桃口腔门诊部，浙江 杭州 310018） 【关键词】下颌；第二磨牙；中根 【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.18.154.01 下颌第二磨牙根管系统常为近中2根管，远中1根管，一般多为C 形分布。近中3根管较为少见，万方数据库查询至2019年5月仅有4篇报道。作者近日收治一例下颌第二磨牙近中三根管病例，现报道如下。 患者，男，58岁，浙江人氏。主诉：左下后牙咬物痛一周余。现病史：左下后牙龋洞，有疼痛史，常有食物嵌塞，近日疼痛不适，现到门诊要求处理。既往史：体检无特殊。检查：37近中邻合面大面积龋坏缺损，近中大量食物嵌塞，牙龈（+-）；可探及髓腔无痛，I 度松动，叩（＋），冷热（-）；X 片显示37根尖低密度影像，合面大面积透射影。诊断：慢性根尖周炎。治疗计划：37行完善根管治疗后建议桩核冠修复。处置：调合，去腐，开髓，探查根管口建立直线通道，探及近颊，近舌及远中根管三根管，氧化锌暂封FC 。一周后患者复诊诉疼痛明显缓解，37封存，龈无红肿，叩（-），无松动。去封，常规10号K 锉+15号K 锉疏通根管，2%双氧水＋0.9%生理盐水交替冲洗。VDW 测工作长度近颊15.5 mm ，近舌18 mm ，远中 18 mm 。常规手用ProTaper+EDTA 行根管预备，预备近中根时无意中发现近中中央有一较细的沟纹，探针及10号K 锉有卡住感。8号K 锉+EDTA 疏通+冲洗，工作长度17.5 mm （近中中央根管MM ）。合面观近中三根管呈一颊舌向直线且根管口独立分布，插针拍片确认4根管，近颊与远中为独立根管，近舌与MM 在根中1/3处汇合（2-1型）。近中3根管扩锉至F1，远中根管预备至F2。06大锥度4根牙胶尖拍片示主尖合适，隔湿+干燥+AH-PLUS 糊剂行冷侧压充填。常规垫底后涂第八代通用粘结剂光照，3MZ350光固化纳米树脂充填，X 片显示根充恰填，建议观察一周后修复治疗。 下颌第二磨牙根管变异较多，最典型的即为c 形根管。本病例中下颌第二磨牙牙根形态并非c 形，而是近中3根管，远中1根管，与下颌第一磨牙近中3根管分布（含MM 根管）相类似。 近年来，下颌第一磨牙近中根有3个根管越来越受到学者和临床医师的重视。临床上有多种因素可影响下颌第二磨牙MM 根管的定位和扩通，如髓石、碎屑等堵塞根管口， 根管细小弯曲等。在临床治疗中还存在口腔环境局限视野欠佳，以及医生经验丰富与否等因素。因此，容易被医师无意或有意遗漏。而且，MM 根管根据术前仅通过X 线片很难判断其存在，其定位及疏通仍依赖于术中探查，必要时可利用CBCT 扫描来进一步证实。而遗漏根管是根管治疗失败的原因之一，因此医师要仔细探查根管，以免遗漏影响患牙的预后。 本文编辑：刘欣悦 通讯作者：张庆鸿（1975-），男，博士，主任医师，研究方向：口腔医学，E-mail：zhangqinghongdoc@https://www.doczj.com/doc/8a7094803.html, 图1?下颌第二磨牙近中3根管（a内窥镜合面观，b术中4?k锉 根管探查，c探查x片d试尖片）
全网发布：2015-07-08 23:03 发表者：康非吾27841人已访问 同济大学附属口腔医院口腔颌面外科 临床分类 近中倾斜第三磨牙 第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类 手术的难易程度：A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。手术的难度随阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类，)来估计，同时也表明去骨量。因此，手术的原则主要取决于阻生深度。如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件： 1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。
2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。 3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位 4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。 5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根 6．牙根不进入下颌管。 术前观察阻生牙远中牙槽嵴的情况。图a中，可直接拔除；图b 中，则需去除远中骨壁或分根 去骨及分根的常规步骤 注：1．估计阻生深度；2．使用纺锤形的外科车针去除颊侧骨板的阻力；3．使用上述车针沿牙体长轴分根；4．车针末端必须到达根 例一 a第Ⅱ类，b分类中位阻生。左下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后区切开后，作近中切口，使用12号刀片沿牙龈扇贝状外形切透龈沟至牙槽嵴顶，避免将龈乳头切除。图中近中切口延长至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地显露磨牙后区的骨质
b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织 c使用纺锤形的车针( Komet - ，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁 d 分牙前应认真确定分牙沟的位置：沿牙体长轴垂直（牙合）面至根分叉。用上述的车针分牙。切割至牙冠舌侧时应格外小心 e分牙已基本完成，远中牙片挺松后即可顺利取出 f 远中牙片取出后即可拔除近中部分。术后应注意牙槽嵴顶的高度。保留颊侧骨板很重要，它有利于牙槽窝和第二磨牙牙槽骨的完全重建 g 将皮瓣复位后，磨牙后区缝合2针，此处使用的是不可吸收的聚硅酮丝线(4—0)。第一、二磨牙之间缝合1针，以维持楔状隙内龈乳头的位置并确保迅速的愈合。轻压组织至少2 min，使骨膜和骨皮质、牙龈和牙骨质粘连复位。作用于软组织的压力还能排出气泡形成良好的血凝块
谈阻生下颌第三磨牙拔除体会 发表时间：2012-02-01T13:42:45.387Z 来源：《中外健康文摘》2011年第39期供稿作者：张兆舒 [导读] 下颌第三磨牙阻生率较高，约占52%。 张兆舒（云南省腾冲县人民医院云南腾冲 679100） 【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0047-02 【摘要】下颌第三磨牙阻生率较高，约占52%。阻生的下颌第三磨牙常因反复冠周等炎症，第二磨牙远中龋、食物嵌塞，下颌关节紊乱、颌骨囊肿、正畸及修复等需要及时拔除。由于下颌第三磨牙所处的解剖部位特殊，后有强大的下颌升支、前有第二磨牙阻挡，其冠根变异较大，视野不清等，于致拔除操作困难。拔除这类牙以往占时间较长，出血多、创伤大，断根历时更长。术后局部肿胀，开口受限，干槽症较其他牙常见。要避免术后并发症，首先就要减少创伤，缩短手术时间，减少唾液浸蚀暴露的骨面。术前仔细地了解评估阻力，掌握消除阻力的技术技巧，术者采用高速涡轮牙钻的准确切割加双骨凿的旋转力及轻击力，能短时高效消除邻牙阻力、冠根阻力、骨阻力，在结合增隙挺拔技巧使得拔牙时间大大减少，从而减少减轻术后并发症，实现省时、省力、顺利、安全拔除下颌阻生第三磨牙。【关键词】阻力阻生下颌第三磨牙拔除 1 资料和方法、步骤 2006年1月至2011年8月，门诊需要拔除下颌阻生第三磨牙患者509例，696颗牙。男性249例，女性260例。年龄18至68岁。 在没有全身拔牙禁忌情况下，行下齿槽神经阻滞麻醉显效后，常规消毒术区，对已经萌出可见发有沟的近中阻生牙、垂直阻生牙、远中阻生牙，用高速涡轮牙钻对准发育沟，并沿牙长轴方向磨深3至5毫米的沟槽后，把双面骨凿放置于沟底稍加旋转力，同时用骨锤轻击把牙分成近远中两半，彻底分离牙龈后，用直挺从劈缝中先挺出远中半牙，再挺出近中部分。若挺出时感觉阻力大，则从远中半牙的颊侧或和远中增隙后，再推旋挺出。对于前倾等阻生牙，当第二磨牙构成阻力时，应先利用高速牙钻准确的切割去除阻挡部分，然后再磨沟分裂离断拔除。对于可探不可视的低位前倾阻生牙、水平阻生牙，首先要设计颊侧近远切口，翻瓣去骨，去除邻牙阻挡部分。再磨切分割降解阻力后取除。对于舌侧阻生牙，可从舌侧切割分开挺拔出，若是舌向倾斜度较大者，可用冲击法脱出。清理搔刮牙槽窝，让其充满鲜血，缝合创口。对体质差，术前冠周炎，手术时间长或创伤大者，给以甲硝唑加螺旋霉素口服3天。 2 结果 从磨牙、劈牙到牙根取出，时间最长1例136分钟，最短时间0.7分钟。大于15分钟75例，小于 2.4分钟363例。 术中断根52例，8例遗留根尖未取，断根尖小2毫米。舌侧牙槽骨折断2例，牙龈撕裂1例，至第二磨牙松动拔出2例。术后出血6例，干槽症3例，反应性疼痛18例，颌面肿胀6例，张口受限10例，少部分2种于上并发症。 3 讨论 3.1医患沟通让患者对阻生牙拔除困难性和并发症有充分认识。现行的拔牙法使以往认为较难的牙也简单化了许多，消除患者的焦虑与恐惧。同时也要让患者有心理准备，使其更配合。 3.2术前对阻生牙的阻力要充分的评估下颌阻生齿的阻力来自软组织、骨组织、冠根及冠根变异、根骨粘连和邻牙阻力。下颌第三磨牙冠根变异较大，牙冠有可能是多尖庞大，根数目增多、根尖弯曲融合、肥大、粘连等。特别是在见其有颌骨骨骼肥大强壮，口内其他牙冠较大，牙周组织非常健康的青壮年、中年人的阻生牙阻力更大。术者也要有心理准备。 3.3消除阻生牙的阻力在对阻力有充分评估的基础上，正确准确地消除阻力是实现耗时短顺利拔牙术的关键。彻底分离软组织，尤其是低位的垂直阻生牙；多次分解降解冠根阻力，冠根分开，多根分为单根；消除邻牙阻力，当第二磨牙对第三磨牙构成阻挡时，可用高速涡轮牙钻准确的切割消除阻挡部分后，再作分离冠根取出；消除骨阻力，视冠根或断根被骨组织覆盖及阻挡的情况，用喷蒸溜的牙钻磨孔配合凿骨祛除骨阻挡而消除阻力。以不祛或少祛骨为佳，在多次分牙后可不祛骨者，尽量分牙而不祛骨，更有利创口愈合。 3.4避免术后并发症发生，出血和水肿，术中彻底分离软组织，忌粗暴撕裂等。找好支点防止机械滑脱刺伤。颊部的角形切口，远中部分不能太靠磨牙后垫的舌侧，舌侧组织疏松，太靠舌侧易出血和水肿。仔细清理创口，防止碎牙片、牙石等异物滞留在牙槽窝内，常规正确的压迫创口。部分患者须严密缝合，嘱遵守术后注意事项。 3.5干槽症实质是骨创感染，有关干槽症的病因目前认为主要是感染和创伤二因素，下颌第三磨牙位于口腔后部低位，唾液食物易滞留牙槽窝内，拔牙创又为感染创造条件。尤其是拔牙时间长，牙槽骨板致密无孔发白，骨面长时间暴露被唾液浸蚀，创伤较大的阻生齿，拔除后往往会引起干槽症。4例干槽症患者中，根骨粘连、根尖弯曲彭大、低位阻生各1例。 3.6术后反应性疼痛、肿胀、开口受限，多发生于术后5天内，少部分超过7天，反应的严重程度与手术的难度、创口大小、拔牙时间的长短、感染、体质、情绪心理因素及有效消毒措施有关。 3.7拔除第三磨牙的目的之一是保护第二磨牙。术中必须准确切割祛除构成损伤力的阻生牙的阻挡部分；牙挺的放置部位和支点正确；术者应根据试挺过程中阻力的大小不同，并把左手拇指置压于第二磨牙颌面，尤其是中低位水平或前倾阻生时。当第二磨牙远中根面暴露多达根中尖部；第二磨牙远中袋深、牙龈萎缩、松动度大于Ⅰ度，应特别小心谨慎。文中出现的2例第二磨牙松动被拔出原因就在这里。 3.8当残留的断根小于或等于2mm，且无松动、根尖无炎症时，不妨碍拔牙创愈合，可及时果断终止手术，可有效的避免术后并发症的发生。 3.9注意舌侧骨板情况，一旦发生舌侧骨板断裂应立即手法复位，谨慎拔牙。因下颌阻生第三磨牙部位深在情况较复杂，解剖结构和部位特殊，其根尖相应的舌侧骨板位于下颌舌骨肌附着的最后部位与翼内肌附着最前部分交界处，易把牙齿推入口底间隙，发生严重并发症。 3.10在可视牙拔出术中应先磨切离断后，再分离牙龈粘骨膜，这样可以防止碎牙粉末、气、水、雾污染深层组织，有利于防止组织感染及气水肿产生。 总之，在对阻生下颌第三磨牙进行充分的术前阻力评估后，用高速涡轮牙钻准确的切割和施加在骨凿上的轻劈力巧妙的结合，避免了长时间磨牙的噪音及较重的敲击力对下颌关节等的损伤。根据不同的情况选择相应的器械，掌握挺拔技巧，根据阻力的大小变换牙挺的位置、方向及增隙后，能高效短时去除所有阻挡部分，消除阻力。实现了短时、省力、顺利、安全拔出各类阻生下颌第三磨牙。
下颌第三磨牙冠周炎 1 症状体征 1.慢性冠周炎慢性冠周炎因症状轻微，患者就诊数不多。盲袋虽有食物残渣积存及细菌滋生，但引流通畅，若无全身因素、咬伤等影响，常不出现急性发作。在急性发作时，症状即与急性冠周炎相同。慢性者如反复发作，症状可逐渐加重，故应早期拔除阻生牙，以防止发生严重炎症及扩散。 2.急性局限型冠周炎阻生牙牙冠上覆盖的龈瓣红肿、压痛。挤压龈瓣时，常有食物残渣或脓性物溢出。龈瓣表面常可见到咬痕。反复发作者，龈瓣可有增生。 3.急性扩散型冠周炎局部症状同上，但更严重、明显。有颊部肿胀、开口困难及咽下疼痛。Winter认为，由于龈瓣中含有颊肌及咽上缩肌纤维，可导致开口困难及吞咽疼痛。Kay认为开口困难的原因可能是：①因局部疼痛而不愿张口； ②由于炎症致使咀嚼肌组织张力增大，上颌牙尖在咬合时直接刺激磨牙后区的颞肌腱，引起反射性痉挛而致；③由于炎症时组织水肿的机械阻力使张口受限。耿温琦认为，如果炎症向磨牙后区扩散，可侵犯颞肌腱或翼内肌前缘，引起开口困难。 阻生的下颌第三磨牙多位于升支的前内侧，在升支前下
缘与牙之间形成一骨性颊沟，其前下方即为外斜嵴，有颊肌附丽。炎症常可沿此向前下方扩散，形成前颊部肿胀(以第一、二磨牙为中心)。 扩散型冠周炎多有明显的全身症状，包括全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘，还可有白细胞及体温升高。颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。 2 用药治疗 对于慢性冠周炎，应及时拔除阻生牙，不可姑息迁延。因反复多次发作，多形成急性扩散型而带来更多痛苦。 对急性冠周炎，应根据患者的身体情况、炎症情况、牙位情况、医者的经验，进行适当治疗。 1.保守疗法 (1)盲袋冲洗、涂药：可用2%过氧化氢或温热生理盐水，并最好用一弯针头(可将尖部磨去，使之圆钝)深入至盲袋底部，彻底冲洗盲袋。仅在盲袋浅部冲洗则作用甚小。冲洗后用碘甘油或浓台氏液或50%三氯醋酸涂入，后二者有烧灼性，效果更好。涂药时用探针或弯镊导入盲袋底部。 (2)温热液含漱：能改善局部血循环，缓解肌肉痉挛，促使炎症消散，使患者感到舒适。用盐水或普通水均可，温度应稍高，每1～2小时含漱1次，每次含4～5min。含漱时头应稍向后仰并偏患侧，使液体作用于患区。但在急性炎症扩
阻生第三磨牙拔除指南 临床分类 手术操作：基本原则 近中倾斜第三磨牙
第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类 手术的难易程度：A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。手术的难度随阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应 阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类，)米估计，同时也表明去骨量。因此，手术的原则主要取决于阻生深度。如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件： 1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。 2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。 3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位 4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。 5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根6．牙根不进入下颌管。
术前观察阻生牙远中牙槽嵴的情况。图a中，可直接拔除；图b中，则需去除远中骨壁或分根 去骨及分根的常规步骤 注：1．估计阻生深度；2．使用纺锤形的外科车针去除颊侧骨板的阻力；3．使用上述车针沿牙体长轴分根；4．车针末端必须到达根 例一
a第Ⅱ类，b分类中位阻生。左下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后区切开后，作近中切口，使用12号刀片沿牙龈扇贝状外形切透龈沟至牙槽嵴顶，避免将龈乳头切除。图中近中切口延长至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地显露磨牙后区的骨质 b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织 c使用纺锤形的车针( Komet - H162A.314)，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁 d 分牙前应认真确定分牙沟的位置：沿牙体长轴垂直（牙合）面至根分叉。用上述的车针分牙。切割至牙冠舌侧时应格外小心