MNU -ST营养状态评估量表
患者姓名年龄性别科室住院号
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简易智能精神状态检查量表（MMSE）操作说明 Ⅰ.定向力（最高分：10分） 1.每答对一题得1分 星期几？几号？几月？什么季节？哪一年？ 2.请依次提问,每答对一题得1分 省？市？医院？科室？第几层楼 Ⅱ.记忆力（最高分：3分） 告诉被测试者您将问几个问题来检查他的记忆力，然后清楚、缓慢的说出3个相互无关的东西的名称（大约1秒钟说1个），说完所有的3个名称后，要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案。（答对1个得1分，最多得3分）。如果他们没能完全记住，你可以重复，但你重复的次数不能超过5次。如果5次后他们仍然未记住所有的3个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了。 “皮球”“国旗”“树木” Ⅲ.注意力和计算力（最高分：5分） 要求病人从100开始减7，之后再减7，一直减5次（即93，86，79，72，65）。每答对一个得1分，如果前次错了，但下一个答案是对的，也得1分。 正确的次数： Ⅳ.回忆能力（最高分：3分） 如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复一个得1分，最高3分。 “皮球”“国旗”“树木” Ⅴ.语言能力（最高分：9分） 1．命名能力（0－2分）：拿出你的手表给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出钢笔问他们同样的问题 2．复述能力（0－1分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次。这句话是“四十四只石狮子”，只有正确、咬字清楚的才记1分
3．三步命令（0－3分）：给被测试者一张空白平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示范。只有按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作记1分。 右手拿纸两手对折放在大腿上 4．阅读能力（0－1分）：在一张白纸上印有一行字“闭上您的眼睛”。要求被测试者读它并按要求做。只有他们确实闭上了眼睛才能得分。 5．书写能力（0－1分）：给测试者一张白纸，让他们自发的写出一个完整的句子。句子必须主语、谓语、宾语，并有意义。注意你不能给任何提示。 6．复写能力（0－1分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确的画出来。评分标准：五边形需画出5个清楚的角和5个边。同时，两个五边形交叉处形成四边形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。 简易智能精神状态检查量表（MMSE）
江苏省中医院
住院患者营养风险筛查NRS-2002评估 营养风险筛查（NRS 2002) 营养风险筛查是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 营养风险筛查方法： 第一步首次营养监测内容 以上任一问题回答“是”则直接进入第二步营养监测。所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。 第二步NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分。 1.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 2.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%-75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%-50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%-25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 3.年龄评分： 年龄＞70岁为1分，年龄≤70岁为0分 4.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
淄川区医院神经内科简易智能精神状态量表（MMSE ） 姓名：___________ 性别：_______ 年龄：_____ 教育水平：__________ 住院号：_______________ 床号：_______
一、操作说明 I. 定向力（最高分:10 分） 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如" 您能告诉我现在是什么季节",每答对一 题得一分. 请依次提问," 您能告诉我你住在什么省市吗"（区县街道什么地方第几层楼）每答对一题 得一分. II. 记忆力（最高分:3分） 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地 东西的名称（如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个）.说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.（答对1个得1分,最多得3分）.如果他 们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过 5 次.如果 5 次后他们仍未记住所有的 3 个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.（请跳过IV 部分"回忆能力"检查）. III. 注意力和计算力（最高分:5 分） 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次（即93,86,79,72,65）.每答对1个得1分,如果 前次错了，但下一个答案是对的，也得1分.IV.回忆能力（最高分:3分） 如果前次被测试者完全记住了 3 个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复 1 个得1 分.最高3分. V.语言能力（最高分:9分） 1. 命名能力（0-2 分） :拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力（0-1 分）:要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子" ，只有正确，咬字清楚的才记 1 分. 3. 三步命令（0-3 分） :给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作计 1 分. 4. 阅读能力（0-1 分）:拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看，要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力（0-1 分） :给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语，动词，并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略. 6. 结构能力（0-1 分）:在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确地画出来 评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时，两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋转可以忽略. 判定标准：最高得分为30分，分数在27-30分为正常，分数<27 为认知功能障碍. 痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE > 21分冲度,MMSE 10-20分;重度,MMSE < 9分二、使用指南 1 定向力：每说对一个记1 分，总共5 分。日期和星期差一天可计正常。月、日可以记阴历。如受访者少说了其中一个或几个（如忘记说月份、星期几等），调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内容。 2 记忆：要求患者记忆 3 个性质不同的样物件，要告诉受访者你可能要考察他/她的记忆力。调查员说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给 1 分，总共 3 分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者复述。重复学习最多 6 次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。 3 注意和计算： ①记分方式为0 或2 分，没有 1 分。调查员不能帮助受访者记答案，如受访者说20-3 等于
营养状况自我评估表 据权威机构研究表明，有40%-50%的住院病人存在营养不良。国外临床数据统计证实，营养不良的患者由于机体免疫力下降，容易感染，加速病情发展，并发症的发生率是营养正常患者的4倍，相应死亡率也明显提高。营养不良还会造成住院时间延长、增加住院费用。因此，住院病人的营养状况越来越不能忽视。 请把每题相应答案的分数填入文框内，最后累加得到营养评分总分。以下是一个简单的住院病人微型营养评定(mimi nutritional assessment, MNA)。 ●我每天要吃3种或3种以上不同的药0=是；1=否□ ●在过去3个月内，我曾生过一场大病或遭受过心灵重创0=是；1=否□ ●我有压痛或皮肤溃疡0=是；1=否□ ●我每天能吃到肉类、鱼类或禽类，每周至少两次吃到豆类或蛋类 0=是；1=否□ ●我每天能吃到半斤水果或蔬菜0=是；1=否□ ●我每日喝4杯以上液体（水、荼、果汁或牛奶）0=是；1=否□ ●我在近3个月内因为消化系统或咀嚼吞咽问题，吃的东西减少，食欲情况 0=明显没有欲；1=食欲较差；2=食欲尚好□ ●我每天能吃几顿饭（不包括点心）0=1顿；1=2顿；2=3顿或3顿以上□ ●我的进食情况0=完全需要他人帮助；1=自已进食，但有一定困难； 2=可自行进食，无需帮助□ ●我的活动能力 0=一直卧病在床；1=仅可下床活动；2=可以室外活动□ ●我的精神心理状态0=精神压力大，不堪重负；1=有一定精神压力，但可以承受；2=可自行进食，无需帮助□ ●近3个月我的体重下降情况0=大于3KG；1=不详；2=介于1和3KG之间； 3=没有下降□ ●我的体质指数即体重/〔身高（m）2为多少0=小于19；1＝介于19和21之间；2=介于 21和23之间；3=大于23 □ ●我在上臂中点（肱三头肌）处绕上臂一圈周长为多少0=小于22CM； 1=大于22CM □ ●我在小腿肚中点（腓肠肌）处绕小腿一圈周长为多少0=小于31CM； 1=大于31CM □ ●我觉得自己的营养状况0=存在营养不良；1=可能营养不良或不清楚；2=没有任何营养问 题□ ●与同年龄人相比，我的健康状况0=没他们好；1=差不多；2=比他们更好□
详细主观全面评价S G A 营养评估表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
病人自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表 科室住院号床号日期 姓名性别年龄岁临床诊断： 1-4项由病人填写 1、体重变化（两者累加） （1）已往及目前体重情形： 我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分, 一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤 体重下降（原-现/原x100%）____%；分值____ （≥10%4分；5%-10%3分；3%-5%2分；2%-3%1分；1%-2%0分；） （2）在过去二个星期内，我的体重是呈现： □减少（1）□没有改变（0）□增加（0） 2、饮食情况：（多选，选最高分） （1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比： □没有改变（0）□比以前多□比以前少（1） （2）我现在只吃： □比正常量少的一般食物（1）;□一点固体食物（2）; □只有流质饮食（3）;□只有营养补充品（3）; □非常少的任何食物（4）;□管灌喂食或由静脉注射营养（0） 3、症状：（多选，累计加分） 过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目） □没有饮食方面的问题（0）□没有食欲，就是不想吃（3）□口干（1）□恶心（1）□呕吐（3）□便秘（1） □腹泻（3）□口痛（2）□容易饱胀（1）□吞咽困难（2） □吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）□有怪味困扰着我（2） □疼痛（3）何处__________□其他（1）____如：忧郁、牙齿、金钱方面等4、身体状况：（单选，最符合项） 自我评估过去几个月来，身体状况处于： □正常，没有任何限制（0） □与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1） □感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2） □只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3） □绝大多数的时间躺在床上（3）
营养及饮食评估表 个人基本信息 姓名: 赵子龙年龄: 27 性别: 男出生日期:1979-12 身高: 176cm 体重: 59KG 劳动强度: 偏向于脑力，且较大 每天固定做运动的时间: 最多3小时/周 您的饮酒情况: 偶尔您的吸烟情况: 否 备注: 感觉太缺少锻炼了 饮食信息: 过敏食物(无/有) 无 是否素食者(否/是) 否是否喝牛奶: 是 1蛋类食物吃: 2 份/周(1份大约为1个鸡或鸭蛋或鹌鹑蛋6个，或蛋粉15克） 2肉类食物吃: 2 份/周(1份=100克猪肉，80克火腿、香肠，200克鸡或鸭肉) 3鱼、虾等水产类食物吃: 份/周（1份=鱼肉或虾肉50克） 4动物内脏类食物吃: 平均份/周(1份相当于猪肝鸡心等内脏类食物50克) 5豆类及豆制品类食物吃: 份/周(1份=2碗豆腐/6杯豆浆，1碗半豆腐干，半碗腐竹) 6淡色蔬菜吃平均份/天(常见的淡色蔬菜如白菜, 白萝卜, 圆白菜，西葫芦, 黄瓜等食用部分颜色较浅的蔬菜1份=200~250克） 7深色蔬菜吃: 平均份/天(常见的深色蔬菜如胡萝卜、菠菜、南瓜、番茄、空心菜、韭菜等食用部分颜色较深的蔬菜：1份200~250克） 8水果吃: 1 份/天(1份=1个中型苹果、桔子、橙；葡萄12颗、荔枝5颗、大约100克；西瓜半斤） 9饭或面食吃: 份/天(1份=2小碗饭或馒头1个, 烧饼油条2套、面大约100克、饭大约200克） 10以上的饭或面制品属于全谷类的有: 1 份/周(主要指五谷杂粮、麦片等) 11饭或面制品是用油炒或加油制成的有: 2 份/周(1份=炒饭、炒面,、炒米粉1碗或油条2套) 12根茎类食物吃: 份/天(根茎类食物包括土豆,玉米,白薯,芋头等：1碗=100克=2两) 13点心吃: 1 份/天(1份=面包1个、蛋糕1个、甜饼干15块；1份约2两点心）14平常有没有吃加果酱或蜂蜜的食物？ 1 份/周(1份=果酱或蜂蜜3汤匙) 15平常有没有喝咖啡、可可、茶、果汁等饮料？ 3 杯/周
淄川区医院神经内科简易智能精神状态量表（MMSE） 姓名：性别：年龄：教育水平：住院号：床号： 测评时间：年月日 定向力（10分）1、今年是哪一年 1 0 现在是什么季节？ 1 0 现在是几月份？ 1 0 今天是几号？ 1 0 今天是星期几？ 1 0 2、你住在哪个省？ 1 0 你住在哪个县（区）？ 1 0 你住在哪个乡（街道）？ 1 0 咱们现在在哪个医院？ 1 0 咱们现在在几楼？ 1 0 记忆力（3分）3、告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3 分） 皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 注意力和计算力（5分）4、100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答 案正确，只记一次错误） -7 1 0 -7 1 0 -7 1 0 -7 1 0 -7 1 0 回忆能力（3分）5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？ 皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 语言能力（9分）6、命名能力出示手表，问这个是什么东西？ 1 0 出示钢笔，问这个是什么东西？ 1 0 7、复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子） 1 0 8、阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去做！ 1 0 7、三步命令 我给您一张纸请 您按我说的去做。 用右手拿着这张纸 1 0 用两只手将它对折起来 1 0 放在您的左腿上 1 0
10、书写能力要求受试者自己写一句完整的句子 1 0 11、结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！ 1 0 测评总分测评医师
一、操作说明 I. 定向力(最高分:10分) 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如"您能告诉我现在是什么季节 ",每答对一题得一分. 请依次提问,"您能告诉我你住在什么省市吗 "(区县街道什么地方第几层楼 )每答对一题得一分. II.记忆力(最高分:3分) 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个).说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.(答对1个得1分,最多得3分).如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.(请跳过IV部分"回忆能力"检查). III.注意力和计算力(最高分:5分) 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65).每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分. IV.回忆能力(最高分:3分) 如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分. V.语言能力(最高分:9分) 1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子",只有正确,咬字清楚的才记1分. 3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分. 4.阅读能力(0-1分):拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力(0-1分):给被测试者一张白纸,让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语,动词,并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略. 6.结构能力(0-1分):在一张白纸上画有交叉的两个五边形,要求被测试者照样准确地画出来.评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时,两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋转可以忽略. 判定标准：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍. 痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分二、使用指南1 定向力：每说对一个记1分，总共5分。日期和星期差一天可计正常。月、日可以记阴历。如受访者少说了其中一个或几个（如忘记说月份、星期几等），调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内容。 2 记忆：要求患者记忆3个性质不同的样物件，要告诉受访者你可能要考察他/她的记忆力。调查员说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给1分，总共3分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者复述。重复学习最多6次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。 3 注意和计算： ①记分方式为0或2分，没有1分。调查员不能帮助受访者记答案，如受访者说20-3等
住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 结果判断： 如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 2.最终筛查：评价结果由三部分分数构成 评分一：营养状态受损评分 评分二：疾病的严重程度评分
评分三：年龄超过70岁者总分加1 总分值=营养状态受损评分+疾病的严重程度评分+年龄评分 3.营养风险筛查结果评价： 总分≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养支持/治疗计划； 总分<3分：每周复查营养风险筛查。 注：使用说明 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
简易精神状态评价量表（MMSE）
I. 定向力(最高分:10分) 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如"您能告诉我现在是什么季节",每答对一题得一分. 请依次提问,"您能告诉我你住在什么省市吗"(区县街道什么地方第几层楼)每答对一题得一分. II.记忆力(最高分:3分) 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个).说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.(答对1个得1分,最多得3分).如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.(请跳过IV部分"回忆能力"检查). III.注意力和计算力(最高分:5分) 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65).每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分. IV.回忆能力(最高分:3分) 如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分. V.语言能力(最高分:9分) 1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子",只有正确,咬字清楚的才记1分. 3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分. 4.阅读能力(0-1分):拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力(0-1分):给被测试者一张白纸,让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语,动词,并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略. 6.结构能力(0-1分):在一张白纸上画有交叉的两个五边形,要求被测试者照样准确地画出来.评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时,两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋转可以忽略. 判定标准：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍. 痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分 二、使用指南 1 定向力：每说对一个记1分，总共5分。日期和星期差一天可计正常。月、日可以记阴历。如受访者少说了其中一个或几个（如忘记说月份、星期几等），调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内容。 2 记忆：要求患者记忆3个性质不同的样物件，要告诉受访者你可能要考察他/她的记忆力。调查员说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给1分，总共3分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者复述。重复学习最多6次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。 3 注意和计算：
病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) PG-SGA 评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分. 1月内体重丢失 分数 6月内体重丢失 10%或更大 4 20%或更大 5~9.9% 3 10~19.9% 3~4.9% 2 6~9.9% 2~2.9% 1 2~5.9% 0~1.9% 0~1.9% 评分（Box 1） 工作表-2 疾病和年龄的评分标准 评分（Box 5） 工作表-3 代谢应激状态的评分 应激状态 无（0） 轻度（1） 中度（2） 高度（3） 发热 无 37.2~38.3℃ 38.3~38.8℃ ≥38.8℃ 发热持续时间 无 <72hrs 72hrs >72hrs 糖皮质激素用量（强的松/d ） 无 <10mg 10~30mg ≥30mg 评分（Box 6） 分类 分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 1 褥疮、开放性伤口或瘘 1 创伤 1 年龄≥65岁 1
工作表-4 体格检查 无消耗：0 轻度消耗：1+ 中度消耗：2+ 重度消耗：3+ 脂肪 眼窝脂肪垫三头肌皮褶厚度肋下脂肪0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 肌肉 颞肌肩背部胸腹部四肢0 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 体液 踝部水肿骶部水肿腹水0 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 总体消耗的 主观评估 0 1 2 3 评分（Box 7）工作表-5 PG-SGA整体评估分级 A级营养良好 B级 中度或可疑营养不良 C级 严重营养不良 体重无丢失或近期增加1月内丢失5%（或6 月10%）或 不稳定或不增加 1月内>5%（或6 月>10%）或 不稳定或不增加 营养摄入无不足或 近期明显改善 确切的摄入减少严重摄入不足 营养相关的症状无或近期明显改善 摄入充分 存在营养相关的症状 Box 3 存在营养相关的症状 Box 3 功能无不足或 近期明显改善 中度功能减退或近期 加重Box 4 严重功能减退或近期 明显加重Box 4 体格检查无消耗或慢性消耗但 近期有临床改善 轻~中度皮下脂肪和 肌肉消耗 明显营养不良体征 如严重的皮下组织消 耗、水肿
项目积分 定向力（10分）1、今年是哪一年 1 0 现在是什么季节？ 1 0 现在是几月份？ 1 0 今天是几号？ 1 0 今天是星期几？ 1 0 2、你住在哪个省？ 1 0 你住在哪个县（区）？ 1 0 你住在哪个乡（街道）？ 1 0 咱们现在在哪个医院？ 1 0 咱们现在在几楼？ 1 0 记忆力（3分）3、告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3 分） 皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 注意力和计算力（5分）4、100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答 案正确，只记一次错误） -7 1 0 -7 1 0 -7 1 0 -7 1 0 -7 1 0 回忆能力（3分）5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？ 皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 语言能力（9分）6、命名能力出示手表，问这个是什么东西？ 1 0 出示钢笔，问这个是什么东西？ 1 0 7、复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子） 1 0 8、阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！ 1 0 7、三步命令 我给您一张纸请 您按我说的去做。 用右手拿着这张 1 0 用两只手将它对折起来 1 0 放在您的左腿上 1 0 10、书写能力要求受试者自己写一句完整的句子 1 0 11、结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！ 1 0
一、操作说明 I. 定向力(最高分:10分) 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如"您能告诉我现在是什么季节 ",每答对一题得一分. 请依次提问,"您能告诉我你住在什么省市吗 "(区县街道什么地方第几层楼 )每答对一题得一分. II.记忆力(最高分:3分) 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球,国旗,树木,大约1秒钟说一个).说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们.被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.(答对1个得1分,最多得3分).如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次.如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了.(请跳过IV部分"回忆能力"检查). III.注意力和计算力(最高分:5分) 要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65).每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分. IV.回忆能力(最高分:3分) 如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分. V.语言能力(最高分:9分) 1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次.这句话话是"四十四只石狮子",只有正确,咬字清楚的才记1分. 3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分. 4.阅读能力(0-1分):拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力(0-1分):给被测试者一张白纸,让他们自发的写出一句完整的句子.句子必须有主语,动词,并有意义.注意你不能给予任何提示.语法和标点的错误可以忽略. 6.结构能力(0-1分):在一张白纸上画有交叉的两个五边形,要求被测试者照样准确地画出来.评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边.同时,两个五边形交叉处形成菱形.线条的抖动和图形的旋转可以忽略. 判定标准：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍. 痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分二、使用指南1 定向力：每说对一个记1分，总共5分。日期和星期差一天可计正常。月、日可以记阴历。如受访者少说了其中一个或几个（如忘记说月份、星期几等），调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内容。 2 记忆：要求患者记忆3个性质不同的样物件，要告诉受访者你可能要考察他/她的记忆力。调查员说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给1分，总共3分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者复述。重复学习最多6次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。 3 注意和计算： ①记分方式为0或2分，没有1分。调查员不能帮助受访者记答案，如受访者说20-3等于17，调查员不能说17-3等于多少？而只能说再减3等于多少。 ②要求患者从100连续减7。记分方式为0或2分，没有1分。调查员不能帮助受访者记
===医院营养评估表 床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期： 过去史/手术史： 营养史： 咀嚼/吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘天伤口/创口愈合不良：Y □ N□ 食物过敏：Y□ N□ 吸烟支/日* 年饮酒□ 两/日* 年 实验室检查结果： 相关药物治疗： 人体测量：身高： cm 体重： Kg IBW： Kg BMI： 饮食医嘱： 营养问题营养风险筛查（NRS2002) 病态状态营养状况指标 ●骨盆骨折、慢性疾病有并发症 者、肝硬化、慢性阻塞性肺病 （COPD)、长期血液透析、糖尿 病、一般恶性肿瘤 1分□ ●腹部重大手术、脑卒中、重症肺 炎、血液系统肿瘤 2 分□ ●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患 （APACHE﹥10分） 3 分□ ●3个月内体重减轻﹥5%或最近1个星 期进食量（与需要量相比）减少﹥ 25%-50% 1分□ ●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星 期进食量（与需要量相比）减少﹥ 50%-75% 2分□ ●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜ 18.5（或血清白蛋白＜30g/l）或最近1 个星期进食量（与需要量相比）减少 ﹥75%-100% 3分□ 年龄评估分：0分□ 1分□ 营养风险总评分：分 营养干预□推荐热卡 Kcal/day 蛋白质 g/kg/day □建议饮食医嘱： □建议/提供经口补充 □考虑EN： □安素 ml □能全力 ml □白普利 ml □瑞素 ml □瑞代 ml □瑞能 ml □白普素 ml □其他 □匀浆膳 ml □低蛋白型 ml □支链氨基酸型 ml □膳食纤维 g □谷氨酰胺 g 口水溶维生素 g 口微量元素 □水溶维生素 g 口微量元素 g
简易精神状态评价量表（MMSE
一、操作说明 I. 定向力（最高分:10 分） 首先询问日期, 之后再针对性的询问其他部分, 如" 您能告诉我现在是什么季节", 每答 对一题得一分. 请依次提问," 您能告诉我你住在什么省市吗"（区县街道什么地方第几层楼）每答对一题得一分. II. 记忆力（最高分:3 分） 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力, 然后清楚, 缓慢地说出3 个相互无关地东西的名称（如: 皮球, 国旗, 树木, 大约1 秒钟说一个）. 说完所有的3 个名称之后, 要求被测试者重复它们. 被测试者的得分取决于他们首次重复的答案.（答对1个得1分,最多得3分）. 如果他们没能完全记住, 你可以重复, 但重复的次数不能超过5 次. 如果5 次后他们仍未记住所有的3 个名称, 那么对于回忆能力的检查就没有意义了.（请跳过IV 部分"回忆能力"检查）. III. 注意力和计算力（最高分:5 分） 要求病人从100 开始减7,之后再减7,一直减5 次（即93,86,79,72,65）. 每答对1 个得1 分, 如果前次错了,但下一个答案是对的, 也得1 分. IV. 回忆能力（最高分:3 分） 如果前次被测试者完全记住了3 个名称, 现在就让他们再重复一遍. 每正确重复1 个得1 分. 最高 3 分. V. 语言能力（最高分:9分） 1. 命名能力（0-2 分）: 拿出手表卡片给测试者看, 要求他们说出这是什么之后拿出铅笔问他们同样的问题. 2. 复述能力（0-1 分）: 要求被测试者注意你说的话并重复一次, 注意只允许重复一次. 这句话话是"四十四只石狮子", 只有正确, 咬字清楚的才记1 分. 3. 三步命令（0-3 分）: 给被测试者一张空白的平纸, 要求对方按你的命令去做, 注意不要重复或示范. 只有他们按正确顺序做的动作才算正确, 每个正确动作计1 分. 4. 阅读能力（0-1 分）: 拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看, 要求被测试者读它并按要求去做. 只有他们确实闭上眼睛才能得分. 5. 书写能力（0-1 分）: 给被测试者一张白纸, 让他们自发的写出一句完整的句子. 句子必须有主语, 动词, 并有意义. 注意你不能给予任何提示. 语法和标点的错误可以忽略. 6. 结构能力（0-1 分）: 在一张白纸上画有交叉的两个五边形, 要求被测试者照样准确地画出来评分标准: 五边形需画出5 个清楚地角和5 个边. 同时, 两个五边形交叉处形成菱形. 线条的抖
微型营养评估（ MNA) 记录表 营养筛检分数1. 既往 3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少? 0= 食欲完全丧失 1= 食欲中等度下降 2= 食欲正常 2. 近 3 个月内体重下降情况 0= 大于 3kg 1=1~3kg 2= 无体重下降 3= 不知道 3.活动能力 0= 需卧床或长期坐着 1= 能不依赖床或椅子，但不能外出 2= 能独立外出 4. 既往 3 个月内有无重大心理变化或急性疾病? 0= 有 1= 无 5.神经心理问题 0= 严重智力减退或抑郁 1= 轻度智力减退 2= 无问题 2 2 6. 身体质量指数BMI(kg / m ) ：体重 (kg)/ 身高 (m) 1 = 19~ 小于21 2=21~小于23 3= 大于或等于23 筛检分数 (小计满分14) : >12 表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价 <11 提示可能营养不良，请继续以下评价 一般评估分数7.独立生活 ( 无护理或不住院 )? 0= 否 1= 是 8.每日应用处方药超过三种 ? 0= 是 1= 否 9.褥疮或皮肤溃疡 ? 0= 是 1= 否 10. 每日可以吃几餐完整的餐食? 0=1 餐 1=2 餐 2=3 餐
一般评估分数11.蛋白质摄入情况 : *每日至少一份奶制品 ? A)是 B)否 *每周二次或以上蛋类 ? A)是 B)否 *每日肉、鱼或家禽 ? A) 是 B)否 0.0= 0 或 1 个“是” 0.5= 2 个“是” 1.0= 3 个“是” 12. 每日食用两份或两份以上蔬菜或水果? 0= 否 1 = 是 13.每日饮水量 (水、果汁、咖啡、茶、奶等 ): 0.0= 小于 3 杯 0.5= 3~5 杯 1.0= 大于 5 杯 14.进食能力 : 0= 无法独立进食 1= 独立进食稍有困难 2= 完全独立进食 15.自我评定营养状况 : 0= 营养不良 1= 不能确定 2= 营养良好 16.与同龄人相比 ,你如何评价自己的健康状况 ? 0.0= 不太好 0.5= 不知道 1.0= 好 2.0= 较好 17.中臂围 (cm): 0.0= 小于 21 0.5= 21~22 1.0= 大于等于 22 18.腓肠肌围 (cm): 0= 小于 31 1= 大于等于31 一般评估分数（小计满分16）： 营养筛检分数（小计满分14）： MNA 总分（量表总分30）： MNA 分级标准 : 总分≥ 24 表示营养状况良好 总分 17— 24 为存在营养不良的危险 总分 <17 明确为营养不良
病人自评 - 主观全面评定（PG-SGA）评定量表 科室姓名 住院号 性别年龄 床号日期 岁临床诊断： 1-4 项由病人填写 1、体重变化（两者累加） （ 1）已往及目前体重情形： 我目前的体重约 _____公斤 , 我的身高约 ______公分 , 一个月前我的体重大约 _____公斤 ; 六个月前我的体重大约 _____公斤 体重下降（原 - 现/ 原 x100%） ____ % ；分值____ （≥ 10% 4 分； 5%-10% 3分； 3%-5% 2分； 2%-3% 1分； 1%-2% 0分；）（2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：□ 减少（ 1）□没有改变（ 0）□增加（ 0） 2、饮食情况：（多选，选最高分） （ 1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比： □没有改变（ 0）□比以前多□比以前少（ 1） （ 2）我现在只吃： □比正常量少的一般食物（ 1）; □一点固体食物（ 2）; □只有流质饮食（ 3） ; □只有营养补充品（ 3）; □非常少的任何食物（ 4）; □管灌喂食或由静脉注射营养（0）3、症状：（多选，累计加分） 过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目） □没有饮食方面的问题（ 0）□没有食欲，就是不想吃（ 3）□口干（ 1）□恶心（ 1）□呕吐（ 3）□便秘（ 1） □腹泻（ 3）□口痛（ 2）□容易饱胀（ 1）□吞咽困难（ 2）□吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）□有怪味困扰着我（2）□疼痛（ 3）何处？ __________ □其他（ 1）____ 如：忧郁、牙齿、金钱方面等4、身体状况：（单选，最符合项） 自我评估过去几个月来，身体状况处于： □正常，没有任何限制（0） □与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1） □感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2） □只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3） □绝大多数的时间躺在床上（3） 病人签名：A项评分：_____________
微型营养评价（mini nutritional assessment，MNA） （一）评价内容 1、人体测量评定（Anthropometric assessment）： （1）体质指数（Body Mass Index，BMI） 0=BMI＜19； 1= 19 ＜BMI＜21； 2= 21 ＜BMI＜23； 3= BMI≥23。 （2）上臂中点围（mid arm circumference in cm，MAC） 0=MAC ＜21； = 21 ＜MAC＜22； 1= 1 MAC＞22。 （3）小腿围（Calf circumference in cm，CC） 0=CC＜31； 1=CC≥31 （4）近3个月体重丢失（Weight loss during last three months） 0=大于3kg； 1=不详； 2= 介于1至3kg； 3= 体重无丢失。 2、整体评定（Global evaluation）： （1）病人是否独居？0=否；1= 是。 （2）每日服用超过3种药物？0=否；1= 是。 （3）在过去的3个月内病人是否遭受心理应激和急性疾病？0=否；1= 是。 （4）活动能力 0=卧床；1=可下床但不能外出活动；2=可外出活动。 （5）是否有精神/心理问题？ 0=重度痴呆；1=轻度痴呆；2=无精神/心理问题 （6）是否有压痛或皮肤溃疡？ 0=否；1= 是 3、膳食评定（Dietetic evaluation）： （1）每日食用几餐正餐？ 0=1餐；1= 2餐；2= 3餐。 （2）病人的消费情况？ 每日至少1次消费：是/否； 每周食用2次或更多豆类或蛋类：是/否； 每日食用肉类、鱼类或禽类：是/否。 0=1个是；=2个是；1=3个是。 （3）病人是否每日食用2次或更多水果或蔬菜？0=否；1= 是。 （4）该病人在过去的3个月内是否因为食欲减退、消化问题、咀嚼或吞咽等导致摄食减少？ 0=食欲严重降低；1=食欲中度下降；2=没有变化。 （5）每日消费几杯饮料？ 0=少于3杯；=3~5杯；1=多于5杯
姓名： 性别： 年龄： 时间： 住院号： 体重： 身高： 诊断： 营养评价 主观全面评价方法（SGA ，Subjective Global Assessment） 评分 1.过去6个月内体重丢失 (A)无变化或增加；(B)<5%；(C)>5%过去体重 Kg，现在体重 Kg;身高 m 根据既往半年和两周的体重变化情况给予评分，尤其重 视近两周来的变化，若最近体重稳定或有增加，应加分 1 2.饮食情况 (A)没有变化；(B)饮食减少；(C)饮食不进或只能吃流质 2 3.胃肠道症状 这些症状必须持续2周或更长，偶尔一两次症状不予考虑 (A)无或轻度食欲不振；(B)恶心、呕吐；(C)有较严重的恶心、呕吐或腹泻。 3 4.日常活动能力改变 (A)轻度活动能力减退；(B)活动能力减退但能起床走动；(C)卧床休息 4 5.疾病的应激状况(A)无应激；恶性肿瘤属低度应激；(B)伴有低度发热或慢性腹泻属中度应激；(C)伴有高热或大量出血属高度应激 5 6.三头肌皮褶厚度评价脂肪营养＝ mm (A) >8mm；(B) <8mm；(c) <6.5mm 左臂自然下垂，左肩峰至尺骨鹰嘴中点上2cm处，以左手拇指及食指将皮肤连 同皮下组织捏起，然后从拇指下测量1cm左右之皮脂厚度 6 7.臂肌围的测定(骨骼肌储备)＝ cm (A)相当于文献值的80～ 90％；(B)60一80％，(C) <60％所测部位与测定三头肌皮褶厚度的部位相同,臂肌围(cm)=上臂围（cm) 一0.314*三头肌皮脂厚度（mm)。臂肌围的文献值：男25.3cm，女23.2cm。 7 8.踝部，骶部水肿 (A)无水肿，(B)轻度，(C)重度。8 有五项以上属于C组或B组，可定位重度或轻中度营养不良 评价结果： Nutritional risk screening (NRS 2002): BM I＝W/H2＝ Kg/m2 营养状态 评分 疾病严重程度 正常营养状态 0 无0正常营养需要量 3个月体重丢失＞5%；或前一周摄食量为正常需要量的50%~75% 1 轻度1 能离床活动，营养需要量轻度提高,经口摄食即可维持营养需要；如：髋关节骨折，慢 性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者。 2个月体重丢失＞5%；一般情况差，BMI=18.5～20.5； 或前一周摄食量为正常需要量的25%~50% 2 中度2 需要卧床，营养需要量中度增加，可以通过人工营养维持营养需要。如： 腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤。 1个月体重丢失>5%，或3个月体重下降>15%； 一般情况差，BMI＜18.5；或前一周摄食量为正常需要量的0%~25% 3 重度3 机械通气的重症监护患者。营养需要量显著增加, 通过人工营养可使蛋 白质分解和氮丢失明显减少，但营养状况不能恢复。如：颅脑损伤，骨 髓移植，大于APACHE10分的ICU患者。 年龄＞70岁者，加1分 NRS2002评分＝疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分＝ 营养危险指数 NRI＝1.519×血清白蛋白（g/L）+41.7×(当前体重/平常体重)= ；平常体重= Kg 正常：＞100；轻度营养不良：97.5－100；中度：83.5－97.4；重度：﹤83.4 预后营养指数PNI(%)=158-16.6×ALB(g/dL)-0.78×TSF(mm)-0.20×TFN(mg/dL)-5.80×DHST= ALB:血清白蛋白= ；TSF:三头肌皮摺厚度= ；TFN :血清转铁蛋白= ； DHST:迟发性超敏皮肤反应(non-reactive: DH=0; ﹤5mm:DH=1; >5mm:DH=2)。PNI<40:low risk,PNI>50:high risk。 预后炎症营养指数 PINI=AAG(mg/dL)×CRP(mg/dL)÷ALB(g/L)÷PALB(mg/dL)= AAG:α1酸性糖蛋白= ；CRP:C反应蛋白= ；ALB:白蛋白= ；PALB:前白蛋白=