护理文书质量P D C A Prepared on 22 November 2020
新余市人民医院妇科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表
科室名称 妇科
质量管理年
份 2015年9月01日
编号
质量管 理主题 加强护理文书书写质量
预期目标 护理文书书写正确率为100％
监测目标
时间 2015年8月01日 2015年9月01日 结果
护理文书书写不规范
护理文书质量提高
问题叙述 护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等 原因分析
护理文书质量低
输血记录单填写不漏评估人签
填写不完整漏项
漏入院时
制度执行不好
流程不严格
工作检查不够
责任心欠
对标准了解不
护士认知
评估单、输血发烧病人漏复试或降
药敏结果未及时记录
转入、新病人漏血压、体重
漏写大便次数
手术时间未及时记录
医嘱单
体温单
呼吸写错行或漏
引流量记录时间未更
医生打印不及时
医嘱护士、医生漏签
已回的特殊检查仍用铅笔
抽血漏签名医生重